Эндометрит - симптомы и лечение

Лечение хронического эндометрита в прегравидарной подготовке женщин с невынашиванием беременности

Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Издательство «Медиа Сфера»

(бесплатный номер по вопросам подписки)
пн-пт с 10 до 18

Издательство «Медиа Сфера»
а/я 54, Москва, Россия, 127238

Издательство
«Медиа Сфера»

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Оптимизация ведения пациенток с привычным невынашиванием беременности и хроническим эндометритом на этапе прегравидарнойподготовки

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2017;17(5): 29‑34

Аршакян А.К., Зароченцева Н.В., Титченко Ю.П., Меньшикова Н.С. Оптимизация ведения пациенток с привычным невынашиванием беременности и хроническим эндометритом на этапе прегравидарнойподготовки. Российский вестник акушера-гинеколога. 2017;17(5):29‑34.
Arshakian AK, Zarochentseva NV, Titchenko IuP, Men’shikova NS. Optimization of the management of patients with recurrent miscarriage and chronic endometritis at the stage of pregravid preparation. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2017;17(5):29‑34. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/rosakush201717529-34

Цель исследования — определение вирусных агентов в эндометрии у пациенток с привычным невынашиванием беременности и хроническим эндометритом и возможности улучшения репродуктивного прогноза у данных пациенток на фоне применения противовирусной иммуномодулирующей терапии. Материал и методы. Под наблюдением находились 50 пациенток с привычным невынашиванием беременности и хроническим эндометритом в возрасте от 21 года до 39 лет. Всем пациенткам проведены клинико-диагностическое обследование, бактериологическое исследование микрофлоры влагалища, цервикального канала и полости матки, диагностика урогенитальных инфекций методом полимеразной цепной реакции, ультразвуковое исследование с допплеровским картированием, гистологическое исследование биоптатов эндометрия. Результаты. Выявлена высокая частота инфекций, передаваемых половым путем, и вирусных инфекций (герпетическая, цитомегаловирусная и папилломавирусная). Бактериологический контроль в подгруппе пациенток, получавших наряду с антибиотикотерапией иммуномодулирующий препарат на основе аллоферона-альфа, выявил 100% эрадикацию бактериальной микрофлоры и снижение вирусной нагрузки до клинически незначимых уровней. Заключение. Применение противовирусного иммуномодулирующего препарата на основе аллоферона-альфа в комплексе с антибактериальной терапией у пациенток с хроническим эндометритом и привычным невынашиванием беременности достоверно в большем проценте наблюдений ведет к благоприятному исходу лечения.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Хроническое воспаление эндометрия (хронический эндометрит — ХЭ) — одно из часто встречающихся, но не всегда верно и вовремя диагностируемых заболеваний репродуктивной системы. При этом частота невынашивания беременности, которое нередко бывает как причиной, так и его следствием, стабильно высокая и составляет 15—25% исходов всех беременностей, по данным ВОЗ. Несмотря на полиэтиологичность, одним из основных факторов привычного невынашивания беременности являются персистирующая вирусная и бактериальная инфекции [1—5]. Недооценка роли микробного агента, как одного из ведущих причин ХЭ, вводит в заблуждение клиницистов и не способствует эффективному лечению [6—8]. Циркулируя в эндометрии, микробные агенты вызывают аутоиммунное воспаление эндометрия. Согласно отечественным исследованиям [3, 9, 10], распространенность ХЭ у пациенток с бесплодием и невынашиванием беременности колеблется от 1 до 70%. Такой разброс обусловлен как отсутствием единой концепции построения морфологического диагноза, так и несостоятельностью существующих диагностических тест-систем. Проведенное итальянскими учеными в марте 2008 г. исследование с участием 2190 женщин с различной патологией репродуктивной системы, включая бесплодие, внематочную беременность, аномальные маточные кровотечения, выявило ХЭ у 438 (20%) пациенток [11].

Современные ученые склоняются к мнению, что основным «виновником» любого воспаления является такая белковая единица, как инфламмасома. Инфламмасомы возбуждаются при увеличении капсазы-1, вызывают образование провоспалительных цитокинов и тем самым обеспечивают воспалительный ответ [12].

В развитии нарушений генеративной функции немаловажную роль играют иммунологические изменения в организме на фоне хронического воспаления, такие как увеличение количества макрофагов в эндометрии, медиаторный и клеточный дисбаланс в эндометрии. Поэтому применение противовирусных иммуномодулирующих препаратов при лечении данных больных является доказанной необходимостью.

Цель исследования — определение вирусных агентов в эндометрии у пациенток с привычным невынашиванием беременности и ХЭ и возможности улучшения репродуктивного прогноза у данных пациенток на фоне противовирусной иммуномодулирующей терапии.

Материал и методы

Всем 50 пациенткам с привычным невынашиванием беременности и ХЭ (основная группа) в возрасте от 21 года до 39 лет проведено полное клинико-диагностическое обследование для уточнения генеза невынашивания беременности и подбора восстановительного лечения перед последующей беременностью. Наряду с общеклиническими исследованиями проводились бактериологические: исследование качественного и количественного состава микрофлоры влагалища, цервикального канала и полости матки; диагностика урогенитальных инфекций методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени с использованием тест-систем производства ФГУН «ЦНИИЭ» Роспотребнадзора (Москва), включающих определение хламидий, микоплазм, уреаплазм, вируса простого герпеса (ВПГ) 1-го и 2-го типов, цитомегаловируса (ЦМВ) и вируса Эпштейна—Барр (ВЭБ), вируса папилломы человека (ВПЧ) высокого канцерогенного риска (ВКР); ультразвуковое исследование с допплеровским картированием до лечения и после него на 5—7-й и 22—24-й дни цикла; пайпель-биопсия эндометрия на 7—11-й день менструального цикла до лечения и после него; гистологическое исследование биоптатов эндометрия, взятых на 7—11-й день менструального цикла до лечения и после него.

На этапе лечения больные были разделены на две подгруппы по 25 пациенток в каждой. Пациенткам 1-й подгруппы с 1-го дня менструации через день наряду с антибиотикотерапией назначался противовирусный препарат на основе аллоферона-альфа.

Пациенткам 2-й подгруппы проводилась антибактериальная и противовирусная иммунокорригирующая терапия с учетом результатов посевов из полости матки и цервикального канала.

Для статистической обработки полученных результатов использовали систему Statistica.

Результаты и обсуждение

Среди обследованных пациенток нарушение менструальной функции имелось у 44%: олигоменорея — у 10%, перименструальные кровянистые выделения — у 26%, аномальные маточные кровотечения — у 8%.

Следует отметить, что клинических проявлений ХЭ у большинства пациенток не отмечалось, что соответствует сложившемуся мнению о латентном, первично-хроническом течении воспалительного процесса в эндометрии.

Пациентки с привычным невынашиванием беременности на фоне ХЭ соматически были отягощены хроническими заболеваниями мочевыделительной системы, желудочно-кишечного тракта, дыхательной системы, что свидетельствует о низком индексе здоровья и иммунодепрессии как факторах, способствующих возникновению инфекционно-воспалительных заболеваний половых органов (персистенция бактериальных и вирусных инфекций приводит к снижению специфической и неспецифической сопротивляемости организма, развитию аутоиммунных процессов). Кроме того, неблагоприятным фактором для формирования репродуктивной функции у данных пациенток явилось проведение большого количества общехирургических полостных операций в препубертатном периоде, в том числе аппендэктомий.

В ходе исследования у обследованных пациенток выявлена высокая частота хронических воспалительных заболеваний шейки матки (100%), хронического воспаления придатков матки (14%), которые также могли явиться провоцирующими факторами для прерывания беременности. Однако при лабораторном обследовании не у всех пациенток с ХЭ удалось выявить инфекционный агент в эндометрии, что, вероятно, связано с инфицированием нижележащей стромы.

При диагностике отделяемого из цервикального канала и полости матки при ХЭ был выявлен почти весь спектр инфекций, передаваемых половым путем (ИППП).

В посевах из цервикального канала преобладали Enterococcus faecalis (28%) и Enterobacter spp. (26%), кишечная палочка (20%), Staphylococcus saprophyticus (14%). Кроме того, выявлены Staphylococcus agalactiae (12%), Staphylococcus carnosus (2%), Staphylococcus halmophilus (2%), вирус генитального герпеса (44%), цитомегаловирусная инфекция — ЦМВ (22%), вирус папилломы человека — ВПЧ (48%), вирус Эпштейна—Барр (12%), Ureaplasma urealyticum (32%), Mycoplasma genitalium (24%), Chlamydia trachomatis (4%), Gardnerella vaginalis (52%), а также грибы рода Candida (58%) (рис. 1).

Рис. 1. Микрофлора отделяемого из цервикального канала (ц/к) и полости матки (п/м) у пациенток с привычным невынашиванием беременности и хроническим эндометритом.

В посевах из полости матки преобладала вирусная (ВПГ 1-го и 2-го типов — 14%; ВПЧ — 12% и ЦМВ — у 2%) и грибковая флора (Candida albicans — 8% и Candida glabrata — 4%), также выявлены Mycoplasma genitalium (8%); Ureaplasma urealyticum (6%); Staphylococcus carnosus (8%); Enterobacter spp. (4%), Staphylococcus haemophilus (4%); Escherichia coli (8%), Enterococcus avium (4%), Staphylococcus warneri (2%), Staphylococcus epidermalis (2%); Enterococcus faecalis (20%); Candida (albicans/glabrata; 12%) (см. рис. 1).

Нужно отметить, что процент выявления условно-патогенной флоры в цервикальном канале был выше, чем в полости матки; вероятнее всего, это обусловлено защитным характером цервикальной слизи для условно-патогенной флоры, препятствующей восхождению инфекции. Полученные нами данные [13] совпадают с мнением ученых о том, что у пациенток с ХЭ почти в 2 раза сократилась частота выявления бактериальных возбудителей с 71 до 37%, в то время как определение вирусных агентов как этиологического фактора возросло почти на 1/3.

Исследование интерферонового статуса у наших пациенток выявило нарушение выработки интерферонов у 90%. Так, недостаточность выработки α-интерферонов различной степени наблюдалась у 26 (52%) обследуемых и γ-интерферонов — у 19 (38%).

Всем пациенткам в I и II фазы цикла проводилось ультразвуковое исследование органов малого таза, включающее трехмерную эхографию и трехмерную допплерометрию матки и эндометрия. Дополнительно пациенткам с привычным невынашиванием беременности проводилось ультразвуковое исследование в двухмерном режиме. При двухмерной эхографии в I фазу менструального цикла наличие гиперэхогенных образований диаметром 0,1—0,3 см, представляющих собой очаги фиброза и кальциноза базального слоя эндометрия, выявлено у 27 (54%) пациенток, асимметрия передней и задней стенок эндометрия и истончение М-эха — у 12 (24%), истончение эндометрия (менее 0,8 см) на 22—24-й день менструального цикла при нормальных размерах желтого тела (1,9—2,5 см) — у 11 (22%).

С целью выявления патологии эндометрия нами дополнительно были обследованы 25 пациенток (группа сравнения) в возрасте от 19 до 27 лет с нормальным уровнем гормонов в I и II фазах менструального цикла, без ИППП, эндокринной и соматической патологии.

При трехмерной эхографии в основной группе объемы тела матки и эндометрия в I фазу менструального цикла составили соответственно 38,2±1,1 и 3,4±0,3 см 3 , во II фазу — 39,0±1,5 и 3,3±0,4 см 3 . В группе сравнения в I фазу менструального цикла они составили 38,5±1,2 и 4,2±0,56 см 3 , во II фазу — 40,53±2,6 и 6,03±0,91 см 3 соответственно (табл. 1). Исключение составили 3 (6%) пациентки с гиперплазией эндометрия, объемы тела матки и эндометрия которых были больше полученных нами средних чисел.

Читать статью Кольпит (Вагинит)

Таблица 1. Параметры трехмерной эхографии у обследованных пациенток Примечание. * — здесь и в табл. 2: различие показателей основной группы и группы сравнения достоверно (р<0,05).

В I фазу показатели индекса васкуляризации (VI) матки и эндометрия у пациенток основной группы соответствовали 1,05±0,2 и 0,63±0,05 против показателей группы сравнения соответственно 1,97±0,1 и 1,85±0,09; индекса кровотока (FI) у пациенток основной группы 23,3±2,5 и 20,5±2,7 против показателей группы сравнения 32,3±2,0 и 30,5±2,23; васкуляризационно-поточный индекс (VFI) основной группы 0,43±0,03 и 0,4±0,1 против показателей группы сравнения 0,68±0,09 и 0,6±0,18.

Во II фазу цикла индекс васкуляризации матки и эндометрия у пациенток основной группы составил 1,52±0,1 и 0,9±0,16 против 2,83±0,18 и 2,41±0,12 у пациенток группы сравнения; индекс кровотока у пациенток основной группы 25,0±1,4 и 19,0±1,5 против 35,4±1,6 и 32,6±1,8 у пациенток группы сравнения; васкуляризационно-поточный индекс основной группы 0,57±0,02 и 0,5±0,09 против 0,9±0,01 и 0,78±0,09 у пациенток группы сравнения (табл. 2).

Таблица 2. Параметры трехмерной допплерометрии у обследованных пациенток

При оценке полученных данных выявлено достоверное снижение показателей васкуляризации всей матки и эндометрия у пациенток с ХЭ по сравнению с показателями у здоровых пациенток (группа сравнения). Полученные данные свидетельствовали о выраженных дисциркуляторных процессах на фоне длительно текущего воспалительного процесса.

Для оценки состояния эндометрия пациенткам проводились офисная гистероскопия со взятием биоматериала и дополнительно пайпель-биопсия эндометрия на 7—11-й день менструального цикла. Четких гистероскопических критериев диагностики ХЭ в отличие от острого нет. Результаты морфологического исследования биоптатов, полученных при офисной гистероскопии, были сопоставимы с результатами гистологического исследования, полученными при проведении пайпель-биопсии эндометрия. В то же время при офисной гистероскопии «симптом клубники» — единичные или множественные очаги гиперемии со светлым точечным центром — были выявлены только у 4 (8%) пациенток, полипы эндометрия — у 7 (14%), синехии у 3 (6%), перегородки в полости матки — у 2 (4%). По мнению F. Polisseni и соавт. [14], чувствительность гистероскопии при диагностике заболевания составляет 16,7%, а специфичность — 93,2%. Важнейшим признаком ХЭ при гистероскопии являются микрополипы, отек и гиперемия слизистой оболочки матки [15].

Морфологическое исследование эндометрия позволило выявить отек стромы и лимфоидную инфильтрацию эндометрия с гранулоцитами, располагающимися в базальном слое и во всех отделах функционального слоя слизистой оболочки, у 100% пациенток; изменения железистого компонента по типу «спрессованных желез» — у 82%; инфицированную слизь с плазматическими клетками, лейкоцитами и лимфоцитами между фрагментами эндометрия — у 78%, скопления гистиоцитов вокруг спиральных артериол — у 58%, склероз и фиброз стромы — у 52%; кроме того, выявлены фиброзные полипы и простая очаговая гиперплазия эндометрия у 8 и 6% пациенток соответственно (рис. 2, а, б).

Рис. 2. Деструкция эндометриальных желез в пайпель-биоптатах с хроническим эндометритом: а — разнообразные по калибру и строению эпителия железы возле участка склероза эндометрия, ×100; б — «спрессованные» железы, вверху — обычная железа с многослойным расположением ядер эпителиоцитов, ×640. Окраска гематоксилином и эозином.

В комплексном лечении пациенток 1-й подгруппы наряду с антибиотикотерапией (моксифлоксацин 400 мг 1 раз в сутки в течение 14 дней) с 1-го дня менструации всем назначался противовирусный иммуномодулирующий препарат на основе аллоферона-альфа согласно схеме через день по 1 мл подкожно, всего 6 инъекций, затем через 3 нед от последней инъекции по 1 мл подкожно 1 раз в неделю еще 3 нед (всего на курс лечения 9 инъекций).

Пациенткам 2-й подгруппы проводилась антибактериальная терапия (моксифлоксацин 400 мг 1 раз в сутки в течение 14 дней) вместе со специфической противовирусной терапией (препараты интерферонов и ацикловир) по показаниям, с учетом результатов обследования.

С целью нормализации микробиоценоза влагалища всем назначался интравагинально трибиотик, содержащий культуры лактобактерий Lactobacillus casei rhamnosus Doderleini, по 1 вагинальной капсуле 2 раза в сутки в течение 7 дней или по 1 капсуле ежедневно в течение 14 дней.

Через 3 мес терапии проводилось контрольное обследование. Бактериологический контроль микрофлоры из эндометрия после лечения выявил 100% эрадикацию бактериальной микрофлоры и снижение вирусной нагрузки до клинически незначимых уровней у всех пациенток 1-й подгруппы и лишь у 11 (44%) из 25 пациенток 2-й подгруппы.

Анализ восстановления менструальной функции на фоне различных схем лечения выявил более выраженный положительный эффект при использовании в терапии противовирусного иммуномодулирующего препарата на основе аллоферона.

У пациенток 1-й группы по результатам 3D-допплерометрии в 70% наблюдений отмечалось повышение индексов внутриматочного кровотока и васкуляризации (табл. 3).

Таблица 3. Динамика показателей 3D-допплерометрии в обследованных группах до лечения и после него Примечание. * — различие показателей в 1-й и 2-й подгруппах после лечения (р<0,05).

Морфологические признаки эндометрита после лечения исчезли у 92% пациенток 1-й подгруппы, и гистоструктура эндометрия стала соответствовать нормальной средней стадии пролиферации. Только у 1 (4%) пациентки 1-й подгруппы наблюдалась неполноценность щеточной каймы и у 2 (8%) — изменения желез по типу «спрессованных».

В то же время во 2-й подгруппе морфологические признаки эндометрита сохранялись у 10 (40%) пациенток, неполноценность щеточной каймы — у 8%, изменения железистого компонента — у 20%, у 4 (16%) больных сохранялась воспалительная инфильтрация в миометрии; склероз и фиброз стромы — у 3 (12%) пациенток.

С целью продолжения прегравидарной подготовки пациенток применялся микродозированный дроспиренонсодержащий комбинированный контрацептив с левомефолатом кальция в течение 3—6 мес с последующей коррекцией недостаточности лютеиновой фазы назначением препарата прогестерона — дидрогестерона.

Таким образом, высокая частота выявления вирусных инфекций (ВПГ 1-го и 2-го типов — у 44%, ЦМВ — у 22%, ВЭБ — у 12%, ВПЧ ВКР — у 48%) у пациенток с привычным невынашиванием беременности и ХЭ, а также снижение продукции α-интерферонов (44%) и γ-интерферонов (40%) определяют необходимость применения не только антибактериальной, но и противовирусной и иммуномодулирующей терапии.

Выводы

1. Полученные данные позволяют с уверенностью утверждать, что включение в комплексную терапию пациенток с привычным невынашиванием беременности и хроническим эндометритом отечественного противовирусного препарата локального иммуномодулирующего действия на основе аллоферона-альфа способствует купированию клинических симптомов, нормализации морфологической и эхографической картины эндометрия, элиминации возбудителя и нормализации показателей иммунного статуса.

2. Предложенная нами комбинированная тактика является доступной, более эффективной и может быть использована на этапе прегравидарной подготовки у пациенток с привычным невынашиванием беременности и хроническим эндометритом.

Эндометрит — симптомы и лечение

Что такое эндометрит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Делеске Инны Александровны, гинеколога со стажем в 11 лет.

Над статьей доктора Делеске Инны Александровны работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Лада Родчанина

Делеске Инна Александровна, гинеколог, гинеколог-эндокринолог - Волгоград

Определение болезни. Причины заболевания

Эндометрит — это воспаление внутреннего слоя матки (эндометрия), которое приводит к изменению его функций. Возникает в результате заражения этой области микробами, вирусами и грибковыми инфекциями.

Эндометрит — одно из наиболее распространенных гинекологических заболеваний. По данным зарубежных источников, распространенность эндометрита составляет 20% в популяции, отечественные авторы указывают до 60-70%, чаще всего болеют женщины репродуктивного возраста [9] [11] . Стабильный рост заболеваемости отмечается последние 20-30 лет [1] [10] . Часто встречается в сочетании с ранним началом половой жизни, отсутствием контрацепции, абортами, наличием хронических воспалительных заболеваний нижнего отдела репродуктивного тракта. [7] [8] .

Эндометрит и норма

Эндометрит часто является причиной бесплодия, привычного невынашивания (два и более выкидыша в анамнезе), нарушения менструального цикла, осложнений беременности, родов и послеродового периода, неудачных попыток ЭКО, гиперпластических заболеваний эндометрия и сексуальных проблем [1] .

Чем эндометрит отличается от эндометриоза

Эндометриоз — это разрастание эндометриоидной ткани. Эндометриоз может поражать полость матки, её оболочки, маточные трубы, яичники, брюшину и области вне половых органов. Эндометритом же называют воспаление внутреннего слоя матки.

Причины эндометрита

В женском репродуктивном тракте присутствуют различные микроорганизмы, среди которых преобладают Lactobacillus spp. Эндометрит чаще ассоциирован с чрезмерным размножением бактерий Enterobacter, Enterococcus, Streptococcus, Staphylococcus, Ureaplasma, Mycoplasma.

Эндометрит вызывают также вирусные инфекционные агенты: вирус герпеса, цитомегаловирус, вирус папилломы человека, энтеровирусы и аденовирусы.

Возможен эндометрит специфической этиологии: гонорейный, туберкулезный, актиномикотический (грибковая инфекция) и неспецифический. [8] [7] [10] .

Риск развития эндометрита увеличивают:

манипуляции в полости матки — аборты, выскабливания, метросальпингография (контрастное рентгенологическое исследование полости матки и проходимости фаллопиевых труб), введение внутриматочного контрацептива, инсеминация (введение спермы), ЭКО;
заболевания мочевыделительной системы;
операции на органах малого таза;
послеродовые гнойно-воспалительные осложнения;
другие гинекологические заболевания (хронический сальпингоофорит, цервицит, гиперплазия эндометрия, полип эндометрия);
частая смена половых партнеров;
незащищенные половые связи;
предшествующие прерывания беременности;
кесарево сечение до 28 недель гестации;
длительный безводный период в родах;
ручное отделение плаценты;
инвазивные исследования для пренатальной диагностики;
длительное ношение внутриматочного контрацептива.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы эндометрита

Воспаление может протекать в острой и хронической форме. Чаще всего симптомы эндометрита появляются на четвёртый день после инфицирования. При острой форме эндометрита отмечаются общие симптомы воспаления, такие как слабость, быстрая утомляемость, повышение температуры тела, изменения в общем анализе крови (сдвиг лейкоцитарной формулы влево и повышение СОЭ).

К локальным симптомам острого эндометрита можно отнести:

периодические умеренные или острые тянущие боли внизу живота, иногда отдающие вниз спины и в пах;
жидкие гноевидные выделения из половых путей с неприятным запахом (возможно с примесью крови);
диспареуния (боль при половом акте).

При отсутствии правильного и своевременного лечения эндометрита в течении 10 дней возможен переход в хронический воспалительный процесс. При этом держится повышенная температура, появляются новые симптомы:

нарушение менструального цикла, мажущие кровянистые выделения в середине цикла;
привычное невынашивание беременности;
серозно-гнойные выделения из половых путей;
ноющие боли внизу живота;
боль во время секса [3][5][8] .

Читать статью Хронический эндометрит и беременность

Течение острого послеродового эндометрита более тяжёлое, проявляется в следующих симптомах:

повышение температуры тела до 38-39 °C ;
озноб, потливость, тахикардия;
умеренные тянущие боли внизу живота;
лохии (послеродовые кровянистые выделения с примесью слизи), мутные или гнойные с неприятным запахом;
матка болезненная и увеличена.

Лохии

Эндометрит при беременности

Эндометрит препятствует имплантации плодного яйца, из-за чего оно может отторгнуться полностью или возникнет нарушение процессов имплантации. В дальнейшем это может привести к выкидышу или замершей беременности.

Если воспалительный процесс усиливается, может развиться хориоамнионит — воспаление плаценты, которое приводит к разрыву плодных оболочек, излитию околоплодных вод и преждевременным родам.

Чтобы избежать возможных осложнений, женщинам с хроническим эндометритом при планировании беременности необходимо пройти комплексное лечение.

Патогенез эндометрита

На начальном этапе воспаления инфекционный агент (бактерии, вирусы или грибки) внедряется в слизистую оболочку матки. Начинается выработка медиаторов воспаления, которая приводит к нарушению микроциркуляции крови в его очаге. Миграция лейкоцитов в зону повреждения, активация нейтрафилов и макрофагов ведёт к активной выработке цитокинов и перекиси водорода, запуску перекисного окисления липидов с повреждением мембран клеток. В это время на фоне повышенной выработки цитокинов и факторов роста происходит деградация матрикса клеток. Нарушение микроциркуляции крови приводит к развитию локальной ишемии и гипоксии ткани, которые затем активируют процессы склерозирования. При длительной стимуляции иммунной системы происходит её истощение и появление аутоиммунных реакций.

В 95% случаев эндометрит является первичным — патогенные микроорганизмы попадают в полость матки восходящим путём, при половом контакте или гинекологических манипуляциях . В 5% случае эндометрит носит вторичный характер: инфекция попадает в эндометрий гематогенным путем, либо же лимфогенным или нисходящим путём (с верхних отделов репродуктивного тракта).

При длительности воспалительного процесса более 2 месяцев можно расценивать его как хронический процесс. Развиваются изменения в структуре и функции ткани, происходит нарушение пролиферации (деления клеток) и физиологической циклической трансформации эндометрия. В связи с этим возможно нарушение нормальной имплантации эмбриона при беременности.

Существует аутоиммунная теория патогенезе хронического эндометрита. Она говорит о том, что при длительном воздействии инфекционного агента на иммунную систему происходит вторичное повреждение эндометрия. При этом нарушается процесс апоптоза (запрограммированной гибели клетки) [11] .

Классификация и стадии развития эндометрита

Эндометрит можно разделить на острую и хроническую форму.

Острый эндометрит возникает при абортах, диагностических манипуляциях, выскабливании, развивается быстро, воспаление сопровождается острыми или ноющими болями и повышением температуры. Наиболее частый путь инфекции при нём — восходящий. Распространение инфекции из влагалища в верхние отделы репродуктивного тракта происходит при несостоятельности барьера шейки матки. Воспаление может локализоваться в эндометрии, а также переходить на миометрий. При несвоевременном и неполноценном лечении возможно развитие пельвиоперитонита (воспаление оболочки брюшины в области малого таза).

Отдельно выделяется острый послеродовый эндометрит — начинается на 2-4 сутки после родов, ему может предшествовать хориоамнионит (инфицирование оболочек плода и жидкости).

Строение матки

При хроническом эндометрите симптоматика сглажена. Характерны периодические обострения и рецидивы после переохлаждения и воспаления другой локализации урогенитального тракта.

По клиническим проявлениям эндометрит подразделяется на клиничеcки выраженную и субклиническую форму.

По характеру воспалительного процесса эндометрит можно разделить на:

Катаральную форму (поражение поверхностных слоев слизистой оболочки матки и выделение слизистого экссудата).
Катарально-гнойную форму.
Гнойную форму.
Некротическую форму.
Гангренозную форму.

По морфологическим признакам:

Атрофический эндометрит — наблюдается атрофия желез эндометрия, фиброз стромы, инфильтрация лимфоидными элементами;
Кистозный эндометрит — сдавление протоков желез фиброзной тканью, образование кистозных элементов в эндометрии;
Гипертрофический эндометрит — характеризуется гипертрофией желез эндометрия в результате хронического воспаления [5] .

Осложнения эндометрита

Осложнения у эндометрита могут быть достаточно серьёзными.

Метротромбофлебит (тромбоз тазовых вен) развивается через 2-3 недели от начала заболевания эндометритом. Пациентки отмечают общие симптомы воспаления, сохраняющуюся повышенную температуру тела, тянущие или острые боли внизу живота, выделения из половых путей [1] [2] .

Параметрит — воспаление околоматочной клетчатки. После внедрения инфекционного возбудителя в параметрий возможно образование диффузного воспалительного инфильтрата. При отсутствии лечения происходит нагноение и переход в хроническое течение. При переходе на всю клетчатку развивается пельвиоцеллюлит (воспаление клетчатчки малого таза) [2] [9] [10] .

Параметрит

Пельвиоперитонит — воспаление выходит за пределы матки, в процесс вовлекаются листки брюшины. Пациентки отмечают резкое повышение температуры, симптомы интоксикации, тошноту, рвоту, интенсивные боли внизу живота (основная локализация ниже пупка), симптом раздражения брюшины ( резкое усиление боли в животе при быстром надавливании и снятии руки).

Сальпингоофорит — воспалительный процесс в маточных трубах и яичнике. Наиболее частые осложнения при несвоевременном лечении: пиовар (гнойное воспаление яичника) и туюоовар (формирование единого гнойного конгламерата из воспаленного яичника и маточной трубы). Все вышеперечисленные осложнения требуют оперативного лечения [2] [9] [10] .

Сальпингоофорит

Другими осложнениями могут быть бесплодие, нарушение менструального цикла, выкидыши, внематочная беременность, спаечный процесс в малом тазу [1] [2] [3] .

В некоторых случаях возникает септический шок — угрожающее жизни осложнение, в условиях которого критически нарушается кровоснабжение тканей и клеточный метаболизм. Главные симптомы сепсиса — высокие показатели температуры тела, симптомы интоксикации, снижение давления и тахикардия, изменения в общих анализах крови, обильное потоотделение, спутанность сознания [8] [9] .

Диагностика эндометрита

Диагностика хронического эндометрита должна быть основана на комплексном подходе анализа жалоб пациентки, анамнеза, симптомов, результатов эхографических исследований, лабораторной диагностики, данных морфологического исследования эндометрия и иммунного статуса.

Пайпель-биопсия эндометрия

Хронический эндометрит диагностируют прежде всего с помощью морфологического исследования [8] .

Гистологический материал получают при выскабливании стенок полости матки под контролем гистероскопа или пайпель-биопсии. Пайпель-биопсия — это получение гистологического материала с помощью тонких канюль при аспирации (удалении) эндометрия. Данный метод имеет большую диагностическую ценность в амбулаторных условиях.

Пайпель-биопсия

Критериями хронического эндометрита является наличие очаговых или диффузных лимфоидных инфильтратов, склероз стенок спиральных артерий, фиброз стромы и наличие плазматических клеток. При этом к абсолютным признакам хронического эндометрита относят плазматические клетки.

Микробиологическое исследование

Микробиологические посевы используются для выявления возбудителя воспалительного процесса.

Иммуногистохимическое исследование

Иммуногистохимическое исследование при эндометрите заключается в исследовании биоптата слизистой оболочки матки с целью определения мембранного белка, который является маркером плазматических клеток. Информативность гистологического исследования при этом возрастает до 85-90%, можно установить и иммунный характер повреждения эндометрия [5] [7] [8] .

УЗИ при эндометрите

При эхографии (УЗИ) хронический эндометрит определяют по:

изменениям в структуре эндометрия;
участкам повышенной эхогенности различной формы и величины в зоне М-Эхо;
наличию сниженной эхогенности в эндометрии;
наличию жидкости в полости матки;
присутствию мелких кальцинатов 1-3 мм в эндометрии;
участкам фиброза в эндометрии разной степени;
наличию внутриматочных синехий.

Внутриматочные синехии

Гистероскопия при эндометрите

При гистероскопии определяются следующие признаки хронического эндометрита: гиперемия слизистой оболочки матки, неровномерная толщина эндометрия, полипообразные образования, кровоизлияния, очаговая гиперплазия эндометрия.

Гистероскопия

Лечение эндометрита

Лечение эндометрита на первом этапе заключается в устранении бактериального или грибкового возбудителя, а для эндометрита вирусной этиологии — снижении вирусной нагрузки [7] . Для этого проводят комплексное лечение, включающее в себя антибактериальную терапию, анаэробные средства, противовоспалительные и противовирусные лекарственные средства [5] [6] [8] .

Второй этап заключается в восстановлении рецептивности эндометрия и его функциональности. Успешное восстановление рецепторного аппарата эндометрия должно происходить без снижения пролиферации (размножения, разрастания) клеток. Устраняются последствия ишемии, склеротические процессы, восстановливается отток крови. Длительность и объёмы терапии зависят от тяжести воспалительного процесса и сопутствующей гинекологической патологии. После проведения основных этапов лечения необходим курс реабилитации (физио-терапевтическое лечение) [7] [8] [10] .

Иммуностимулирующую терапию применяют при комплексном лечении хронического эндометрита, если выявлена вирусная инфекция: вирус папилломы человека, герпеса, Эпштейна — Барр, цитомегаловирус.

Гормональную терапию используют для подготовки эндометрия, чаще всего перед ЭКО. Для применения гормональных препаратов необходимо гистологическое подтверждение патологии эндометрия.

Контрольные критерии эффективности терапии хронического эндометрита:

допплерометрическое исследование сосудов матки с ЦДК во 2 фазу менструального цикла;
определение ангиогенных факторов;
клиническое улучшение.

Рекомендации по диагностике и лечении эффективны лишь у половины больных, а частота рецидивов остается на уровне 25 % [13] .

Прогноз. Профилактика

При своевременном и полноценном лечении прогноз благоприятный. Пациентки отмечают улучшение состояния в течении двух суток. При запоздалом лечении эндометрита возможно развитие септического шока.

Эндометрит: симптомы и лечение у женщин

Эндометритом называется воспаление слизистой оболочки матки, которое начинается из-за паразитирования микроорганизмов: они повреждают слизистую, активируют иммунную систему и мигрируют в область воспаления. Есть несколько видов таких «вредителей»:

бактерии — наиболее частый виновник эндометрита. Выделяются специфичные и неспецифичные возбудители: к первым относятся хламидии, уреаплазмы, бледная трепонема сифилиса, микобактерии туберкулеза, ко вторым — синегнойная и кишечная палочка, стрептококки, стафилококки;
грибки: чаще заболевание вызывают так называемые актиномицеты на фоне сниженного иммунитета;
определенные виды вирусов;
зачастую к развитию болезни приводит столкновение сразу нескольких возбудителей.

Симптомы и лечение эндометрита связаны со сложностью заболевания. При тяжелом течении эндометрита (помимо стандартного воспаления) развивается гнойный процесс. Гной образуется из погибших «бойцов» в борьбе за здоровье организма — микроорганизмов и лейкоцитов — и значительно утяжеляет течение заболевания. Иногда у больных проявляется пиометра — состояние, при котором полость матки заполняется гноем.

Возбудители проникают в матку двумя путями: восходящим и нисходящим. В первом случае бактерии попадают в полость из влагалища через шейку матки. Нисходящий путь бывает гематогенным или лимфогенным: иными словами, если в организме уже запущен какой-то воспалительный процесс, возбудитель попадает в матку через кровь или лимфу.

На развитие и течение воспаления влияет ряд провоцирующих факторов:

Механическое повреждение (травмы) слизистой: аборты, выскабливание дна матки, кесарево сечение, вагинальные обследования с введением гинекологических инструментов.
При менструации отторгается поверхностный слой эндометрия и формируется раневая (уязвимая) поверхность. К развитию эндометрита приводит и незащищенный секс во время месячных: заражение проходит по восходящему пути.
Снижение местного или общего иммунитета на фоне врожденного или приобретенного иммунодефицита: прием иммунодепрессантов, ВИЧ, гиповитаминоз, нарушения питания. В этом случае возможно как восходящее, так и нисходящее заражение.

Читать статью Можно ли вылечить поликистоз яичников

Другие, не менее опасные факторы — появление в полости матки остатков плаценты после кесарева сечения или родов, а также наличие там децидуальной (отпадающей) ткани, сгустков крови, плодного яйца. Поэтому аборт (особенно в нестерильных условиях) и выскабливание могут привести к воспалению.

Симптомы эндометрита матки

Лейкоциты — клетки иммунной системы — вырабатывают медиаторы воспаления простагландины. Этот процесс проявляется в ряде симптомов:

у пациенток наблюдается отек, так как повышается проницаемость стенок сосудов, и потому плазма крови выходит в межклеточное вещество;
боль появляется из-за того, что простагландины раздражают чувствительные нервные окончания и сдавливают их вследствие отека;
застой крови усиливается в области воспаления из-за сужения (спазма) венозных сосудов и ухудшения оттока крови. Внешне реакция проявляется в виде покраснения воспаленного участка;
в попытках защититься организм вырабатывает антитела и увеличивает активность лейкоцитов, из-за чего поднимается температура. Подъем только на 0,1° С может усилить активность нашего иммунитета в 10 раз.

При эндометрите проявляется острое либо хроническое воспаления: первое характеризуется яркой симптоматикой, второе нередко протекает бессимптомно. Острый воспалительный процесс чаще связан с воздействием сразу нескольких микроорганизмов. Реже слизистая оболочка поражается изолированно: обычно воспаляется мышечная оболочка матки наравне с развитием миоэндометрита.

При остром эндометрите симптомы проявляются на 3-4 день: повышается температура, наблюдается слабость, головная боль и боль внизу живота, гнойные и (или) кровянистые выделения. Острая стадия длится от 8 до 10 дней и полностью проходит при правильном и своевременном лечении. Если же этого не произошло, острая форма может перетечь в хроническую.

Хронический эндометрит легко не заметить: часто женщины узнают о заболевании только на приеме у гинеколога или при планировании беременности. Наиболее яркий симптом заболевания — нарушение менструального цикла. Температура у пациенток обычно нормальная, иногда бывают ноющие боли в пояснице и внизу живота. Поэтому окончательный диагноз ставится только на основе гистологического исследования эндометрия.

При обсуждении репродуктологии важнее говорить о хроническом эндометрите (ХЭ). Острая патология замечается почти сразу и потому оперативно устраняется. А вот хроническая фаза требует долгого лечения в течение нескольких месяцев, ведь при такой форме заболевания эндометрий сильно видоизменяется, не может трансформироваться и обновляться.

Чаще всего болезнь проявляется у женщин от 26 до 35 лет. Национальный центр контроля заболеваемости сообщает, что каждый год в США регистрируют около 1 млн воспалительных заболеваний органов малого таза. В России такие диагнозы ставятся от 28 до 34 % пациенток гинекологии. При хроническом эндометрите часто развивается бесплодие или привычное невынашивание беременности: до 65 % и до 70 % случаев соответственно. Плодное яйцо не может прикрепиться к измененному эндометрию, из-за чего беременность не наступает или протекает неудачно.

Клинические проявления хронического эндометрита таковы:

аномальные маточные кровотечения и выделения из половых путей;
синдром тазовых болей;
диспареуния (болезненный половой акт);
бесплодие и/или неудачные ЭКО, привычное невынашивание беременности;
преждевременные роды.

Однако единого мнения насчет клинической картины хронического эндометрита не существует. Даже при явных симптомах невозможно понять, какова глубина функциональных и структурных изменений эндометрия.

Лечение эндометрита у женщин разного возраста

Симптомы и лечение эндометрита у женщин мало связаны с возрастом. После 40 лет острый эндометрит обычно проявляется более ярко: на это влияют изменения гормонального фона из-за предстоящего климакса. Переход острой формы в хроническую в этом возрасте происходит намного быстрее, однако формат лечения в 25 и 45 лет не различается.

Борьба с заболеванием — сложная, но важная задача, особенно у женщин, переживших выкидыш или неудачное ЭКО. Чтобы поставить точный диагноз и подобрать индивидуальное лечение, врачи МЦРМ собирают детальный анамнез. Необходимо выяснить информацию о менструальной функции, течении и исходе беременностей, абортах и выкидышах. Это позволит верно диагностировать патологию и подготовить эндометрий к беременности с помощью специально подобранных препаратов.

В комплексное лечение входят антибиотики широкого спектра с высокой способностью проникновения в клетку, а также (в зависимости от вида возбудителя) противогрибковые (антимикотики) и противовирусные препараты, местные комбинированные лекарства, системная энзимотерапия (применение ферментов) и физиотерапия в момент реабилитации. Для профилактики кандидоза на фоне антибиотиков назначаются противогрибковые препараты.

Следующий этап — гормональная терапия: комбинированные оральные контрацептивы. Во вторую фазу цикла при планировании беременности врач назначает прогестерон. Лечение начинается с первого дня менструации.

Перед назначением препаратов в нашей клинике проходит комплексная диагностика:

ультразвуковое исследование органов малого таза;
гистероскопия — осмотр внутренней оболочки матки (в сочетании с лапароскопией или изолированно);
исследование эндометрия (получение материала во время гистероскопии, раздельного диагностического выскабливания или аспирационной биопсии);
иммуногистохимическое и микробиологическое исследование эндометрия;
ПЦР (фемофлор-скрининг): метод выявит патогенную микрофлору и причины развития воспалительного процесса.

После диагностики мы подбираем индивидуальное лечение. На первом этапе необходимо уничтожить инфекционного агента, на втором — восстановить функционал эндометрия: благодаря лечению устраняются повреждения, завершается регенерация, восстанавливается локальная гемодинамика (движение крови в сосудах) и активность рецепторов эндометрия.

В стенах клиники мы много лет разрабатывали схемы, которые помогают наиболее эффективно бороться с заболеванием. Прежде всего на весь период лечения (два-три менструальных цикла) прописываются следующие препараты:

Монофазные комбинированные оральные контрацептивы (Ярина, Джес, Жанин, Фемоден и др.).
Витаминотерапия: Фемибион, Ангиовит или Элевит (одна капсула в сутки).
Иммунотерапия: Вобэнзим — три капсулы три раза в день за 30 минут до приема пищи.

Препараты в первый месяц лечения:

1. При обнаружении патогена по результатам фемофлор-скриннинга с первого дня менструального цикла назначается антибактериальная либо противовирусная терапия — в зависимости от вида возбудителя. Если в результате фемофлор-скрининга патоген не найден, антибиотики пить не нужно!

2. Также важна поддержка нормальной флоры желудочно-кишечного тракта и влагалища, поэтому:

первый и последний дни приема антибиотиков назначается Дифлюкан: 150 мг перорально.
Препараты, регулирующие равновесие кишечной микрофлоры, на выбор:
- Бифиформ — одна капсула 3 раза в день во время еды в течение трех недель,
- Аципол — две капсулы 3 раза в день на протяжении трех недель,
- Энтерол — по одной капсуле 2 раза в сутки 10 дней.
- Лактожиналь — по одной свече во влагалище на ночь в течение двух недель;
- Лактагель — по одному тюбику во влагалище на протяжении двух недель;
- Вагинорм-С — одна вагинальная капсула в течение 12 дней.
Препараты во второй месяц лечения:

1. Активная иммунотерапия: 10 дней после менструации принимается Генферон — 250 тыс. ед. два раза в сутки интравагинально.

2. Препараты, которые активируют обмен веществ в тканях, улучшают трофику (питание клеток) и стимулируют процесс регенерации: Актовегин — одно драже 3 раза в сутки перед приемом пищи на протяжении 30 дней.

3. Физиотерапевтические методы благоприятно влияют на пораженные ткани, помогают снять воспалительные процессы, улучшить состояние сосудов и эндометрия.

В третий месяц лечения важно закрепить результат: лучше всего отправиться на санаторно-курортное лечение. Можно поехать в «Балтийский Берег» в Зеленогорске (50 км от центра Санкт-Петербурга): там работают врачи-партнеры, сопровождающие наших пациентов на месте. Специалисты будут знать всё о вашем диагнозе и дадут своевременный совет. Стоимость индивидуальной программы составляет от 2060 рублей в сутки.

Хронический эндометрит и беременность

Как уже было сказано ранее, при хроническом эндометрите часто наблюдается бесплодие или привычное невынашивание беременности. Необходимо, чтобы слой эндометрия постоянно регенерировался: только тогда зародыш будет успешно имплантирован в матку. При хроническом эндометрите регенерация невозможна из-за воспалительного процесса, поэтому плодное яйцо не может закрепиться на эндометрии.

Даже если это происходит, беременность редко оказывается успешной: риск выкидыша сохранится на протяжении вынашивания. Такую беременность сопровождают нарушения и осложнения: в частности, возбудители заболевания могут поразить ткани плода, что приведет к его гибели.

Нарушение развития эмбриона — еще одно возможное последствие беременности при эндометрите. Поврежденному эндометрию не хватает поступления крови из-за застоя: ткань не получает кислород, витамины, питательные вещества и не передает их эмбриону. Из-за этого ребенок может родиться с патологиями. Кроме того в несколько раз повышается вероятность рождения раньше срока, может нарушиться формирование плаценты, так что при планировании беременности следует немедленно начать лечение этого заболевания.

В общей сложности выкидыши и бесплодие из-за хронического эндометрита связаны сразу с несколькими причинами:
- Нарушение морфологии эндометрия, из-за чего оплодотворенная яйцеклетка не закрепляется в матке и выходит вместе с выделениями — в таком случае женщина может даже не знать, что была беременна.
- Проблемы с синтезом прогестерона: этот гормон поддерживает состояние беременности, утолщая эндометрий и подготавливая слизистую матки. При хроническом эндометрите прогестерон вырабатывается слабо, а беременность прерывается на раннем сроке.
- Мужские сперматозоиды инактивируются уже при зачатии. При воспалении фагоцитарные клетки организма уничтожают чужеродные тела, за которые принимают и сперматозоиды.
Поэтому перед планированием беременности необходимо пройти полный курс лечения от эндометрита: в таком случае вероятность забеременеть может возрасти до 100 %. В случае с ЭКО основная проблема связана именно с закреплением половых клеток в матке, поэтому для эффективности стоит сделать несколько попыток подсадить оплодотворенную яйцеклетку. Помимо приема препаратов необходимо поберечь себя: постараться исключить стрессы, ограничить физическую нагрузку и не поднимать тяжести.

Источник https://www.mediasphera.ru/issues/rossijskij-vestnik-akushera-ginekologa/2017/5/1172661222017051029

Источник https://probolezny.ru/endometrit/

Источник https://www.mcrm.ru/encyclopedia/articles/vse-o-besplodii/endometrit/
Похожие записи: