Рак пищевода

Рак пищевода 4 стадии

Рак пищевода 4 стадии диагностируется у каждого третьего больного, самое активное лечение оставляет этим пациентам немного шансов на долгую жизнь. Особенность пищеводной карциномы — высока агрессивность при запоздалом выявлении.

Рак пищевода

На рак пищевода среди всех злокачественных болезней приходится едва ли 3%, заболевает им 9-10 человек из 100 тысяч. В последнее десятилетие частота рака пищевода практически не увеличивается, но и не уменьшается. Опухоль, как правило, развивается у 65-летних мужчин, у женщин на 4 года позже. Это преимущественно мужская патология — женщины болеют в 3.5 раза реже, поскольку ведущая причина развития рака — небрежение собственным здоровьем.

Ранний опухолевый процесс без метастазов в лимфоузлы обнаруживается всего лишь у каждого пятого, подавляющее большинство приходит к врачу с распространенным процессом, когда радикальное лечение технически не выполнимо. Возможности хирургии ограничены даже при 1-2 стадии рака, потому что рядом с пищеводной трубкой располагаются трахея, дуга аорты, грудной проток и сердце, а сформированный из желудка или толстой кишки «новый» орган трудно приживается.

Причины развития опухоли

Доказана связь злокачественных процессов в слизистой оболочке пищевода с постоянным раздражающим действием горячей пищи или токсичных продуктов, к примеру, жевательных наркотиков — наса или бетеля. На пищеводном здоровье отражаются курение и алкоголь, под их влиянием поддерживается хроническое воспаление слизистой с усиленной пролиферацией и развитием дисплазии.

Высока вероятность злокачественного новообразования при частой сегодня ГЭРБ из-за грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. симптом которой — заброс содержимого желудка в пищевод. Недостаточность замыкания пищеводно-желудочного мышечного жома приводит к постоянному забросу едкого из-за соляной кислоты желудочного содержимого и хроническому воспалению — эзофагиту с переходом через стадию дисплазии в рак.

Вероятность рака возрастает в 30 раз при смещении слизистой желудка в нижний пищеводный отдел, что именуется пищеводом Барретта и считается предраковым процессом.

Классификация и стадии

Самый частый морфологический вариант опухоли пищевода — плоскоклеточный рак, железистый или аденокарцинома встречается только в 3-5% случаев, другие клеточные варианты крайне редки.

Анатомически пищевод подразделяется на два отдела: шейный и грудной, последний дополнительно делят на верхний, средний и нижний. По частоте развития рака лидирует зона перехода пищевода в желудок — там формируется почти половина всех новообразований, в средней части — чуть больше трети карцином, остальное — в шейном отделе.

Разделение по стадиям рака следующее:

• 0 стадия — дисплазия высокой степени или уже карцинома in situ высокой степени дифференцировки;
• 1 стадия рака всегда без метастазов в лимфоузлы, подгруппа «1А» — малая агрессивность (высокая дифференцировка) клеток, при минимальном поражении слизистой оболочки, стадия усугубляется до «1В» при той же степени злокачественности с большей глубиной проникновения в толщу стенки или при такой же поверхностной опухоли, но большей злокачественности;
• 2 стадия «А» — это глубокое поражение стенки и низкая агрессивность в верхнем и среднем отделах грудной части пищевода или в нижней части рак умеренной и низкой дифференцировки. Высокая агрессивности при том же распространении карциномы в верхнем и среднем отделе пищеводной трубки — уже «2В» стадия, а также меньшая глубина вовлечения стенки с поражением 1-2 лимфоузлов;
• 3 стадия карциномы с тремя подкатегориями от «А» до «С» всегда предполагает метастазы в лимфоузлах или вовлечение в конгломерат рядом располагающихся органов;
• 4 стадия устанавливается при любом местном процессе разной агрессивности с прорастанием метастазов в другие органы.

Особенности рака пищевода на 4 стадии

Рак пищевода 4 стадии проявляется обширным опухолевым поражением пищевода и соседних органов при небольшом числе метастазов в других органах.

Злокачественный процесс в пищеводе распространяется поэтапно. Первоначально раковая опухоль разрастается по пищеводным стенкам, сужая просвет, затем проникает в средостение и вовлекает его органы. Далее присоединяется распространение по лимфатическим сосудам, довольно поздно клетки разносятся кровью, поэтому отдаленные метастазы находят, как правило, при существенном поражении органа и вовлечении соседних структур средостения. Отдаленные метастазы чаще появляются в печени, редко в легочной ткани, костях и мозге.

Симптомы

На ранней стадии рака симптомов практически нет, первые признаки болезни появляются при существенном сужении пищеводной трубки. Часто на симптом сужения — дисфагию не обращают внимания, проталкивая застревающие кусочки еды большим количеством жидкости. Трудности с прохождением пищи тянутся несколько месяцев, пациент ограничивает себя в еде и худеет. Дисфагии сопутствует обильная выработка слюны, позже присоединяется гнилостный запах изо рта из-за застоя пищи над сужением и рвота только что съеденным. Проходимость может улучшиться при распаде опухоли, сузившей просвет.

Прорастание в трахею проявится кашлем с мокротой, содержащей частички пищи. На этом этапе присоединяется высокая температура и симптомы воспаления бронхолегочной системы.

Диагностика

• Первое исследование — эндоскопия пищевода (ЭГДС) с биопсией опухоли.
• Эндо-УЗИ (эндосонография) позволит определить степень поражения пищеводной стенки и расположенных рядом органов и лимфатических узлов.
• Рентген пищевода с барием выявит свищи в трахею.
• КТ грудной полости покажет локализацию метастазов в лимфоузлах и вовлечение в конгломерат соседних структур.
• КТ брюшной полости поможет найти метастазы.
• Бронхоскопия показана при подозрении на вовлечении в опухолевый процесс трахеи и бронхов, во время исследования можно пропунктировать подозрительные на рак лимфоузлы.
• При любых сомнениях в распространенности заболевания необходима МРТ. Вся визуализация обязательно выполняется с контрастом.

Лечение

Без хирургии нет радикального лечения, дефект пищевода замещается отрезком толстой кишки или созданной из желудка трубкой, при метастазах в лимфоузлы до или после проводится химиотерапия.

При невозможности операции единственный выход — облучение с химиотерапией.

При 4 стадии основной метод воздействия — химиотерапия. При выраженной дисфагии до химиотерапии стентом или лазером восстанавливают проходимость пищевода. При плохом самочувствии ограничиваются активной симптоматической терапией.

Прогноз

При минимальном раке 100% выживаемость, при 1 стадии заболевания 5 лет проживает 85%.

Только каждый 5 пациент с 2-3 стадиями карциномы переживет пятилетку, дополнение операции химиотерапии увеличивает группу до 27%. Такие же результаты дает химиолучевое лечение.

Добиться положительных результатов лечения карциномы пищевода на поздних стадиях — крайне сложно, основное направление повышения выживаемости — раннее обнаружение опухоли при эндоскопическом обследовании, а также модификация образа жизни при эзофагите и ГЭРБ. Специалисты нашей Клиники знают, как повысить качество диагностики и помочь при предраковых процессах, какая химиотерапия даст наилучший результат.

Рак пищевода

Рак пищевода представляет собой опухоль злокачественного характера, происходящую из эпителиальных клеток пищевода. Заболевание берет начало с внутреннего слоя, то есть слизистой оболочки, а затем распространяется наружу, преодолевая подслизистый и мышечный слои.

Существует два основных вида такого заболевания:

• Плоскоклеточный рак. Он возникает из клеток, составляющих слизистую оболочку пищевода. Чаще всего встречается в зоне шеи, а также двух верхних третей грудной клетки.
• Аденокарцинома, другими словами – железистый рак. Чаще всего диагностируется в нижней трети пищевода. Вначале происходит замещение железистого эпителия плоскоклеточным (при пищеводе Барретта).

Статистика

Это одно из самых агрессивных злокачественных заболеваний. Рак пищевода занимает 8-е место по смертности во всем мире. В соответствии с данными Международного агентства по изучению рака, в 2018 году заболеваемость – 7,49 случая на 100 000 человек в год, а смертность – 6,62. Расчеты же Росстата Минздрава России говорят, что заболеваемость составляет 5,6 случая на 100 000 человек. Среди мужчин – 9,43 на 100 000, среди женщин – 2,29 на 100 000.
Наиболее часто заболевание диагностируется в так называемом «азиатском поясе», то есть от северной части Ирана, через Среднюю Азию и до центральных регионов Японии и Китая, также захватывая Сибирь. Во много это объясняется особенностями рациона людей, проживающих в этих районах.

Чаще всего (до 80% случаев) новообразование находится в нижне- и среднегрудном отделах пищевода. С частотой 10-15% случаев диагностируется рак шейного отдела пищевода.

Факторы риска

Основные факторы риска возникновения и развития такой болезни:

• мужской пол, потому что мужчины чаще подвержены вредным привычкам – курению и употреблению спиртного в больших количествах;
• возраст – чем он больше, тем выше риск, лишь 15% пациентов были младше 55-ти лет;
• избыточная масса тела;
• курение и злоупотребление спиртным;
• употребление очень горячих напитков и еды;
• пищевод Барретта (когда в нижней части пищевода возникает клеточное перерождение, вызываемое кислотным повреждением хронической формы);
• рефлюкс;
• ахалазия (когда нарушена запирательная функция отверстия между желудком и пищеводом);
• рубцы в пищеводе, приведшие к его сужению;
• синдром Пламмера-Винсона (для такого синдрома характерна триада, то есть три вида нарушений одновременно: нарушенная глотательная функция, суженный пищевод, железодефицитная анемия);
• контакт с химикатами.

Примерно у 1/3 заболевших диагностирован ВПЧ (вирус папилломы человека).

Риск заболеть этим видом рака можно снизить, если разнообразно питаться, не пить крепкий алкоголь, а при наличии синдрома Барретта отслеживать изменения в слизистой оболочке.

Скрининг этого заболевания не проводится. Однако при повышенном риске появления рака пищевода рекомендуется проходить эндоскопическое исследование, при необходимости с биопсией подозрительной зоны.

Симптомы

Обычно рак пищевода обнаруживается на поздних стадиях, когда терапия уже осложнена, или случайно.

Наиболее частая симптоматика включает следующее:

• Дисфагия. Этот симптом представляет собой нарушенную функцию глотания. Пациенты описывают свое состояние как ощущение «комка в горле». Заболевшие начинают уменьшать порции пищи, избегают твердой еды. На поздних стадиях возможно употребление только жидкой пищи.
• Повышенное слюноотделение. Больше слюны в ротовой полости начинает вырабатываться для того, чтобы помочь продвинуться пищевому комку через суженный просвет пищевода.
• Дискомфорт и боль в грудине. Эти симптомы не всегда относятся к раку пищевода, они могут вызываться межреберной невралгией, стенокардией, гастроэзофагеальным рефлюксом. Поэтому не являются специфическими.
• Снижение массы тела. При затрудненном глотании и общей слабости заболевший человек начинает отказываться от еды, поэтому похудение часто сопровождает рак пищевода.

Есть и более редкие симптомы:

• кашель;
• икота;
• хриплый голос;
• рвота;
• костные боли (при наличии метастазов);
• пищеводное кровотечение (после того как кровь проходит по ЖКТ, стул окрашивается в черный цвет);
• как следствие кровотечения – анемия (человек становится бледным, слабым, быстро утомляется, испытывает постоянную сонливость).

Важно! Наличие подобных симптомов еще не означает рак. Однако нужно обязательно обратиться к врачу и обследоваться.

Классификация рака пищевода

По области возникновения:

• внутригрудной отдел пищевода;
• шейный отдел (от нижней границы перстневидного хряща до входа в грудную полость);
• верхняя грудная зона (от входа в грудную полость до области бифуркации трахеи);
• средняя грудная область (проксимальная часть пищевода распространяется от зоны бифуркации трахеи до соединения пищевода с желудком);
• нижняя грудная область (дистальная часть пищевода примерно 10 см в длине, включая абдоминальную часть пищевода, распространяется от зоны бифуркации трахеи до соединения пищевода и желудка).

По характеру роста опухоли:

• в просвет пищевода (экзофитный);
• язвенный (эндофитный);
• круговая форма (инфильтративный склерозирующий).

По степени дифференцировки новообразования:

• степень не определена – Gx;
• высокодифференцированное образование – G1;
• умеренно дифференцированное – G2;
• малодифференцированное – G3;
• недифференцируемое – G4.

Стадии рака пищевода

Предлагаем ознакомиться с таблицей стадирования заболевания:

Диагностика

Диагностирование осуществляется инструментальными и лабораторными методами.

Рентгенография с бариевым контрастом. Пациент принимает внутрь сульфат бария, который обволакивает стенки пищевода. Это позволяет увидеть на снимке рельеф стенок и обнаружить сужение просвета. На ранней стадии рак может иметь вид небольших круглых выпуклостей, то есть бляшек. На поздней стадии развития новообразование принимает вид большой опухоли неправильной формы, которая может вызывать сильное сужение пищевода. Рентгенография также позволяет диагностировать трахеопищеводную фистулу, то есть когда из-за разрушения новообразованием стенки пищевода на всю толщину пищевод начинает сообщаться с трахеей.

Рентгенодиагностика рака пищевода

Эндоскопическая картина аденокарциномы

Эндоскопическая картина плоскоклеточного рака

Лабораторные исследования

• Клинический анализ крови. Позволяет выявить анемию, которая возникает из-за кровотечения или скудного рациона.
• Биохимический анализ крови. Он показывает состояние внутренних органов, а именно почек, печени и др.
• Анализ на онкомаркеры СА 19-9, РЭА.
• Исследование биоматериала, взятого во время биопсии. В нем определяют рецепторы белка HER2. При их наличии против новообразования можно использовать таргетную терапию.

Лечение

Основной метод лечения – хирургическая операция, однако комплексный подход позволяет улучшить результаты. Поэтому различные методики комбинируются.

Хирургическое лечение

В ходе операции удаляют пищевод целиком или его часть, все зависит от распространенности и локализации патологического процесса.

Когда опухоль находится в шейном отделе, удаляют большую часть пищевода. После этого желудок поднимают и подшивают к оставшейся части пищевода. Кроме того, вместо удаленной части методом пластической операции может быть использована часть толстой или тонкой кишки. При возможности выполнения резекции шейного отдела пищевода может быть выполнена пластика кишкой с микрососудистым анастомозом сосудов на шее.

При локализации опухоли в шейном отделе пищевода с большим распространением приходится выполнять операцию в объеме: удаления фаринголарингоэктомии с одномоментной пластикой пищевода желудочным трансплантатом, с пришиванием его к корню языка.

Хирургическое вмешательство по удалению части пищевода с последующим замещением трансплантатом может быть проведено открытым способом или методом торакоскопии и лапароскопии.

При любом типе вмешательства удаляют регионарные лимфоузлы, которые потом исследуют в лаборатории методом гистологии. Если в них обнаруживаются раковые клетки, то после операции пациенту прописывают лучевое лечение или химиотерапию в комбинации с ЛТ.

Также существуют паллиативные операции. Их проводят для того, чтобы пациент мог питаться, если из-за опухоли он не может глотать. Этот тип вмешательства называется гастростома, то есть введение через переднюю брюшную стенку в желудок специальной трубки для питания.

Лучевая терапия

Применяется ионизирующее излучение с целью уничтожения клеток новообразования. Такая терапия может проводиться:

• Тем пациентам, которым по состоянию здоровья нельзя делать операцию. В этом случае облучение, обычно вместе с химиотерапией, представляет собой основную методику лечения.
• При локализации опухоли в области шейного отдела пищевода химиолучевая терапия является первым этапом комбинированного метода лечения.
• Перед операцией вместе с химиотерапией. Это нужно, чтобы уменьшить опухоль и обеспечить ее лучшее удаление (называется «неоадъювантная терапия»).
• После хирургического вмешательства вместе с химиотерапией. Таким образом воздействуют на остаточную опухоль, которую нельзя было увидеть во время операции (носит название «адъювантная терапия»).
• Для облегчения симптоматики при распространенном раке пищевода. Позволяет снизить интенсивность болевого синдрома, устранить кровотечение и трудности с глотанием. В данном случае это паллиативная терапия.

Разновидности лучевого лечения:

• Наружное (дистанционное). Источник ионизирующего излучения находится на расстоянии от пациента.
• Контактное (называется «брахитерапия»). Источник излучения эндоскопическим методом размещается как можно ближе к новообразованию. Ионизирующие лучи проходят малое расстояние, поэтому достигают опухоли, но мало затрагивают расположенные рядом ткани. Лечение позволяет уменьшить новообразование и восстановить проходимость.

Дозное распределение, получаемое при дистанционной конформной лучевой терапии и внутрипросветной брахитерапии

Химиотерапия

Данная методика представляет собой введение в организм препаратов, затормаживающих жизнедеятельность опухолевых клеток или уничтожающих их. Лекарственные средства принимаются внутрь или вводятся в вену, после чего попадают в кровоток и достигают почти всех областей организма.

Химиотерапия осуществляется циклами. Это связано с тем, что действие препарата направлено на те клетки, которые постоянно делятся. Введение повторяется через определенное число дней, что связано с клеточным циклом. Циклы химиотерапии, как правило, имеют продолжительность 2-4 недели, больным обычно показано несколько циклов.

Как и облучение, химиотерапия показана в адъювантном и неоадъвантном режимах. Также она применяется, чтобы облегчить симптоматику тем больным, у которых рак распространен и не поддается хирургическому лечению.

• «Цисплатин» и «5-фторурацил» («5-FU»);
• «Паклитаксел» и «Карбоплатин»;
• «Цисплатин» совместно с «Капецитабином»;
• схема ECF: «Эпирубицин», «Цисплатин» и «5-FU»;
• схема DCF: «Доцетаксел», «Цисплатин» и «5-FU»;
• «Оксалиплатин» совместно либо с «Капецитабином», либо с «5-FU»;
• «Иринотекан».

Таргетная терапия

Направлена на блокировку роста новообразования путем воздействия на определенные мишени, то есть на те молекулы, которыми определяются деление и рост опухоли. Если в биоматериале, взятом методом биопсии, находят такие белковые молекулы, то может быть эффективна именно таргетная терапия.

Паллиативные методы

При проведении паллиативной терапии применяют следующие методики:

• Бужирование, то есть расширение пищевода.
• Установку стентов эндоскопическим методом. Стенты – это полые цилиндры, которые устанавливаются в просвет пищевода, чтобы обеспечить проходимость пищи.

Стентирование рака пищевода

Лечение рака пищевода изменяется в зависимости от стадии

0 стадия

Опухоль на этой стадии – это не истинный рак. В ней содержатся аномальные клетки. Такое состояние называют «дисплазией», это разновидность предраковых заболеваний. Аномальные клетки имеют вид раковых, но встречаются только во внутренней оболочке пищевода (эпителии), они не растут в глубокие слои пищевода.

Обычно применяются эндоскопические методики лечения:

• PDT, или фотодинамическая терапия;
• RFA, то есть радиочастотная абляция;
• EMR, эндоскопическое удаление опухоли слизистой оболочки (после этого обеспечивается длительное наблюдение с применением эндоскопии, чтобы вовремя заметить рецидив, если он возникнет).

I стадия

Новообразование затрагивает мышечную или собственную пластинку слизистой, но не поражает другие органы и лимфоузлы.

• Рак T1. Заболевание на ранней стадии, когда оно находится только в небольшой зоне слизистой и не достигло подслизистой основы (новообразования Т1а), может быть удалено путем эндоскопической резекции в рамках слизистой или подслизистого слоя. Иногда медики рекомендуют хирургически удалить часть пищевода, а затем провести облучение и химиотерапию.
• Рак Т2. Опухоль затрагивает мышечную пластинку слизистой. Таким пациентам перед операцией проводятся химиотерапия и облучение. Исключительно хирургическое удаление рекомендовано, только когда новообразование менее 2 см в размере.

Когда рак локализуется в зоне шеи, вместо операции в качестве основного метода лечения могут быть рекомендованы облучение и химиотерапия.

II и III стадии

На второй стадии опухоль распространяется на главный мышечный слой пищевода либо его наружную оболочку. Также новообразование поражает 1 или 2 расположенных рядом лимфоузла.

При третьей стадии новообразование прорастает на наружную оболочку пищевода, может распространяться на соседние органы, им поражены регионарные лимфоузлы. Рекомендовано комбинированное лечение, которое включает операцию и предваряющие ее химиотерапию либо химиотерапию в сочетании с облучением. Если по состоянию здоровья для пациента есть риск не пережить операцию, то химиотерапия в сочетании с облучением становится основным методом лечения.

IV стадия

Рак затрагивает отдаленные лимфоузлы, есть метастазы в отдаленных органах (легких, печени). На такой стадии основная цель лечения – как можно более долгий контроль над распространением и размером новообразования. Пациентам проводится симптоматическое лечение для облегчения боли, восстановления возможности питаться и др. Применяется лучевая терапия и химиотерапия.

Профилактика

Чтобы предупредить такое заболевание, нужно исключить алкоголь и курение, контролировать массу тела. Если у человека присутствует повышенный риск развития этого типа рака (это такие патологии, как пищевод Барретта, ахалазия кардии, стриктуры пищевода, хронические эзофагит), то он должен регулярно обследоваться с обязательным применением эндоскопии.

Важно! Если рано диагностировать рак пищевода, то его можно вылечить с вероятностью от 85% до 100%.

Когда лечение рака завершено, нужно регулярно проходить контрольные обследования:

• После радикального лечения, сочетающего хирургию, химиотерапию и лучевую терапию: в первые 2 года – каждые 3-6 месяцев, в следующие 3-5 лет – каждые 6-12 месяцев, затем – каждый год.
• Тем, у кого был обнаружен ранний рак и кто подвергся эндоскопическому удалению слизистой: в первый год – каждые 3 месяца эндоскопическое обследование, во 2-й и 3-й годы – каждые полгода, затем – каждый год.

Авторская публикация:
Бекяшева Зоя Салаватовна
Ординатор хирургического отделения опухолей головы и шеи
НМИЦ онкологии им Н.Н. Петрова

Под научной редакцией:
Раджабова Замира Ахмедовна
Заведующий отделением опухолей головы и шеи, врач-онколог, научный сотрудник, доцент, кандидат наук
НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова

Что вам необходимо сделать

Если вы хотите узнать побольше о бесплатных возможностях ФБГУ НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова Минздрава России, получить очную или заочную консультацию по диагностике и лечению, записаться на приём, ознакомьтесь с информацией на официальном сайте.

Если вы хотите общаться с нами через социальные сети, обратите внимание на аккаунты в ВКонтакте и Одноклассники.

Рак пищевода симптомы признаки метастазы плоскоклеточный народное лечение

Рак пищевода – злокачественное заболевание, исходящее из его слизистой оболочки. Рак является наиболее частым заболеванием пищевода. Болеют преимущественно мужчины (3:1), у женщин рак пищевода не входит в список 10 наиболее распространённых онкологических заболеваний. Учитывая анатомическую структуру пищевода, самой частой формой рака пищевода в мире является плоскоклеточный рак.

На втором месте — аденокарцинома пищевода — рак, исходящий из железистого эпителия.

Анатомия пищевода

Пищевод представляет собой полую мышечную трубку, которая соединяет глотку и ротовую полость с желудком. Стенка пищевода построена из слизистой оболочки, подслизистой основы, мышечной и адвентициальной оболочек. Мышечная оболочка пищевода состоит из двух слоев: наружного продольного и внутреннего циркулярного. В верхней части пищевода мышечная оболочка образована поперечно-мышечными волокнами. Примерно на уровне одной трети пищевода (считая сверху) поперечно-полосатые мышечные волокна постепенно заменяются гладкомышечными. В нижней части мышечная оболочка состоит только из гладкомышечной ткани.

Слизистая оболочка покрыта многослойным плоским эпителием, в подслизистой оболочке находятся слизистые железы, открывающиеся в просвет органа.

В пищеводе слизистая оболочка кожного типа. Эпителий многослойный плоский неороговевающий, лежит на тонковолокнистой соединительной ткани — собственном слое слизистой оболочки, состоящем из тонких пучков коллагеновых волокон; содержит также ретикулиновые волокна, соединительнотканные клетки. Собственный слой слизистой оболочки вдаётся в эпителий в виде сосочков.

Особенностью пищевода является отсутствие у него серозной оболочки, наружной слой представлен адвентицией, рыхлой соединительной тканью. Лишь в нижней трети пищевод, точнее его абдоминальный отдел, покрыт серозой.

Распространенность рака пищевода

Примерно 80% всех случаев рака пищевода диагностируются в развивающихся странах, где доминирующей гистологической формой является плоскоклеточный рак. В то же время аденокарцинома, за редким исключением, встречается только в индустриально развитых странах.

Для заболеваемости раком пищевода характерна выраженная географическая вариабельность со 100- и более кратной разницей между высшими и низшими показателями. Самая высокая заболеваемость (>150) отмечена в Иране и других странах т.н. Каспийского пояса, а именно, в некоторых районах Туркменистана и Казахстана, прилегающих к Каспийскому морю, а также в Каракалпакии, причем в этих эндемических по раку пищевода регионах заболеваемость высока как среди мужчин, так: и среди женщин. Заболеваемость раком пищевода в Муйнакском районе Каракалпакии составляет 126 – среди мужчин и 150 — среди женщин. Другие очаги высокой заболеваемости – некоторые регионы Китая. Высокая заболеваемость отмечается также в Зимбабве среди чернокожих мужчин (19). В развитых странах относительно высокая заболеваемость раком пищевода (>10) регистрируется во Франции (Кальвадос –17) и в США среди чернокожих мужчин (11).

В России заболеваемость раком пищевода относительно невысока и сравнима с аналогичными показателями в других странах Европы. Однако в некоторых регионах, например в Якутии, заболеваемость раком пищевода значительно выше. Очень высокая частота развития рака пищевода (более 150) отмечается среди малочисленных народов Севера и Дальнего Востока России. Смертность от рака пищевода коррелирует с показателями заболеваемости и имеет те же географические особенности.

Заболеваемость раком пищевода снижается в большинстве стран мира, в том числе и в России. Однако в ряде развитых стран за последние годы наметился рост заболеваемости аденокарциномой кардиального отдела пищевода, которая, но данным ряда канцер-регистров, составляет более 50% всех случаев рака пищевода.

При раке пищевода 5-летняя выживаемость колеблется в пределах 5–12% и остается без изменения в течение двух десятилетий.

Причины и факторы риска

Этиология рака пищевода имеет региональные особенности, а также зависит от локализации и гистологического типа опухоли. Основными факторами риска плоскоклеточного рака пищевода в развитых странах являются курение табака и чрезмерное потребление алкогольных напитков. Для аденокарциномы кардии, наряду с этими двумя факторами, важное значение имеет гастроэзофагеальный рефлюкс, который приводит к постоянному раздражению и повреждению слизистой оболочки кардии, ее метаплазии и дисплазии.

Этиология рака пищевода в регионах с очень высокой заболеваемостью до конца не ясна. Скорее всего, очень высокий риск развития рака пищевода в эндемических регионах, а именно в Иране, Центральной Азии и Китае, связан с дефицитом овощей и фруктов и, соответственно, витаминов и других микроэлементов в питании. Кроме того, предполагают, что риск развития рака пищевода повышен в связи с употреблением очень горячих напитков – чая в Иране и Центральной Азии и мате – в Южной Америке. Высказаны предположения о возможной роли орального потребления некоторых форм табака, например бетеля, а также опия. Рассматривается роль ВПЧ и загрязнения продуктов питания канцерогенными грибами.

Развитее плоскоклеточного рака пищевода связано также с другими его заболеваниями, такими как:

• стриктуры (сужение пищевода) на фоне употребления агрессивных жидкостей или длительного пищеводно-желудочного рефлюкса,
• ахалазия кардии,
• склеродермия,
• синдром Пламмера-Вильсона (развитие пищеводных мембран у женщин с железодефицитный анемией).

У пациентов с таким заболеванием как гиперкератоз (ладоней и стоп), имеющего аутосомно-доминантный тип наследования, к 45 годам плосколеточный рак пищевода развивается у 50% больных, а к 55 годам – у 95%.

Рак пищевода симптомы

Ранние формы рака протекают бессимптомно, поскольку для появления затруднения проглатывания пищи (дисфагии) необходимо сужение просвета пищевода менее 15 мм.

К сожалению, более половины пациентов (60%) к моменту установления диагноза имеют распространённую стадию заболевания.

Основными симптомами при раке пищевода являются:

• Дисфагия.
• Боли при проглатывании пищи.
• Спрыгивание съеденной пищей (регургитация).
• Боли и дискомфорт в грудной клетке.
• Чувство инородного тела в пищеводе.
• Осиплость голоса (при вовлечении в процесс возвратного гортанного нерва).
• Появление увеличенных лимфоузлов на шее.
• Снижение массы тела.

Для плоскоклеточного рака характерно развитие местно-распространённого процесса с вовлечением в опухоль прилегающих жизненно-важных анатомических структур, таких как аорта, трахея, главные бронхи, сердце.

Метастазирование плоскоклеточного рака пищевода происходит лимфогенным путём с развитием отдалённых метастазов в печени, легких, костях.

Диагностика

1. Основными диагностическими инструментами у больных плоскоклеточным раком пищевода является рентгенография пищевода с барием (выявление злокачественной стриктуры пищевода, ее протяженности и степени сужения пищевода) и эндоскопическое исследование пищевода и желудка с проведением биопсии новообразования.
2. С целью установления стадии заболевания, исключения отдалённых метастазов и оценки местной распространенности процесса необходимо проведение МСКТ органов грудной клетки и брюшной полости с внутривенным контрастированием.
3. С целью оценки глубины инвазии опухоли проводят эндосонографическое эндоскопическое исследование (одномоментное проведение эндоскопии и ультразвукового исследования).
4. У больных с раком пищевода средней трети необходимо проведение фибробронхоскопиидля исключения вовлечения в опухолевый процесс трахеи и главных бронхов.
5. ПЭТ/КТ (с 18F-дезоксиглюкозой) мало информативна для определения состояния первичной опухоли (Т) и регионарных лимфатических узлов (N), но по сравнению с КТ демонстрирует более высокую чувствительность и специфичность в обнаружении отдаленных метастазов; ПЭТ/КТ рекомендуется выполнять в том случае, если у пациента нет отдаленных метастазов по данным КТ.

Классификация

Плоскоклеточный рак пищевода как и все злокачественные опухоли классифицируют и стадируют в соответствие с международной классификацией TNM (8-ой пересмотр).

Система стадирования рака пищевода по TNM (UICC, 8‐е издание)

Первичная опухоль

Тх Первичная опухоль не может быть оценена;

Т0 Нет признаков первичной опухоли;

Tis Карцинома in situ/дисплазия высокой степени;

Т1 Прорастание опухоли в собственную пластинку или подслизистый слой;

Т1а Опухоль вовлекает собственную пластинку или мышечную пластинку слизистой оболочки Т1b Опухоль прорастает подслизистый слой;

Т2 Прорастание мышечного слоя;

Т3 Прорастание адвентиции;

Т4 Прорастание прилегающих структур;

Т4а Плевра, брюшина, перикард, диафрагма, вена azygos;

Т4b Прилежащие анатомические структуры: аорта, позвонки, или трахея.

Регионарные лимфатические узлы

Nx Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены;

N0 Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах;

N1 Поражение 1–2 регионарных лимфатических узлов;

N2 Поражение 3–6 регионарных лимфатических узлов;

N3 Поражение 7 и более регионарных лимфатических узлов.

Отдаленные метастазы

М0 Отдаленных метастазов нет;

М1 Отдаленные метастазы есть.

Регионарными являются следующие группы лимфатических узлов:

• прескаленные;
• внутренние яремные;
• верхние и нижние шейные;
• шейные околопищеводные;
• претрахеальные (билатеральные);
• лимфатические узлы корня легкого (билатеральные);
• верхние параэзофагеальные (выше v. azygos);
• бифуркационные;
• нижние параэзофагеальные (ниже v. azygos);
• задние медиастинальные;
• диафрагмальные;
• перигастральные (правые и левые кардиальные, лимфатические узлы, вдоль малой кривизны, вдоль большой кривизны, супрапилорические, инфрапилорические, лимфатические узлы вдоль левой желудочной артерии).

Категория pN0 может быть установлена только после лимфодиссекции с патоморфологическим изучением не менее 7 удаленных лимфоузлов (при отсутствии в них метастазов).

Рак пищевода лечение

Основным методом лечения является хирургический. Лишь при невозможности хирургического лечения (отказ пациента или функциональные противопоказания) проводится химиолучевая терапия в самостоятельном варианте.

При росте опухоли в пределах слизистой оболочки (T1) возможно выполнение эндоскопической резекции в пределах слизистой оболочки или подслизистого слоя. Эндоскопическая резекция является методом выбора при РП in situ и при тяжелой дисплазии. Кроме того, метод успешно применяется при опухолях пищевода, не выходящих за пределы слизистой оболочки, у больных, имеющих значительный риск хирургических осложнений. При этом 5-летняя выживаемость достигает 85–100%.

Виды операций

• Основным видом операции при РП является трансторакальная субтотальная резекция пищевода с одномоментной внутриплевральной пластикой стеблем желудка или сегментом толстой кишки с билатеральной двухзональной медиастинальной лимфодиссекцией из комбинированного лапаротомного и правостороннего торакотомного доступов (операция типа Льюиса).
• При локализации опухоли в верхнегрудном или шейном отделах возможно выполнение трансторакальной резекции пищевода с анастомозом на шее (операция типа Мак Кейна).
• В некоторых клиниках в качестве альтернативы выполняются трансхиатальные резекции пищевода, которые не могут претендовать на радикальность. Они не должны применяться у пациентов раком грудного отдела пищевода, поскольку из лапаротомного доступа невозможна адекватная медиастинальная лимфодиссекция выше бифуркации трахеи.
• Другим путем уменьшения частоты хирургических осложнений является минимально инвазивная (торако-лапароскопическая) или гибридная (торакотомия + лапароскопия или торакоскопия + лапаротомия) эзофагэктомия или роботассистированная резекция пищевода.

Выбор метода хирургического лечения при опухоли пищеводно-желудочного перехода определяется ее локализацией согласно классификации Зиверта:

• при I типе выполняется операция Льюиса или операция Гэрлока в зависимости от размеров опухоли, в исключительных случаях (при невозможности торакотомии) – трансхиатальная резекция пищевода;
• при II типе выполняется чресплевральная проксимальная резекция (операция Гэрлока) либо чрезбрюшинная проксимальная резекция с широкой диафрагмотомией и высоким анастомозом в средостении (у соматически отягощенных больных);
• при III типе выполняется чрезбрюшинная проксимальная резекция или гастрэктомия.

При клинической стадии II-III вариантами лечения являются:

• предоперационная ХТ + хирургическое лечение;
• предоперационная химиолучевая терапия + хирургическое лечение;
• хирургическое лечение;
• самостоятельная химиолучевая терапия.

Химио и лучевая терапия

Результаты хирургического лечения РП данных стадий остаются неудовлетворительными, 5 лет переживают лишь около 20% больных. В целях улучшения результатов лечения используются различные сочетания лекарственной и лучевой терапий (предоперационная ХТ, предоперационная химиолучевая терапия, самостоятельная химиолучевая терапия).

При клинической стадии IVa (Т4 или множественные метастазы в регионарных лимфатических узлах средостения) основным методом лечения является самостоятельная химиолучевая терапия. Однако вовлечение перикарда, плевры, легкого и диафрагмы не исключает возможности хирургического лечения в случае объективного ответа на предоперационную терапию.

Основными задачами лечения больных РП с отдаленными метастазами являются улучшение качества жизни путем устранения симптомов, обусловленных ростом опухоли, и увеличение продолжительности жизни. Оценка эффективности различных режимов ХТ этой категории больных затруднена в связи с отсутствием рандомизированных исследований, особенно при плоскоклеточном раке. По этой же причине сложно оценить и тот выигрыш, который дает ХТ по сравнению с симптоматической терапией.

Химиотерапия рекомендуется пациентам в удовлетворительном общем состоянии (по шкале ECOG 0–2 балла) при отсутствии выраженной (III–IV степени) дисфагии, затрудняющей адекватное питание пациента. В последнем случае на первом этапе показано восстановление проходимости пищевода (стентирование, реканализация). При дисфагии I–II степени ХТ позволяет добиться уменьшения степени ее выраженности у ряда больных уже к концу первого курса.

Наиболее эффективными препаратами при обоих гистологических вариантах являются цисплатин, фторпиримидины, таксаны.

При плоскоклеточных раках стандартным режимом ХТ остается комбинация цисплатина с инфузией 5‐фторурацила или капецитабином, частота объективных эффектов при использовании подобных режимов составляется около 35%, а продолжительность жизни не превышает 6–8 мес. Карбоплатин уступает цисплатину по непосредственной эффективности, что ограничивает его применение вне программ химиолучевой терапии.

Применение таксанов возможно в составе двухкомпонентных схем с цисплатином или трехкомпонентных комбинаций (с цисплатином и фторпиримидинами). В последнем случае ценой большей токсичности удается повысить объективный эффект до 48%, однако к удлинению продолжительности жизни это, по-видимому, не приводит.

Паллиативное лечение

Наиболее частым симптомом РП является дисфагия. Необходимость в ее устранении может возникать на всех этапах лечения. Для устранения дисфагии используются различные методы:

• эндоскопические процедуры (баллонная дилатация, электро-, аргонно-плазменная или лазерная деструкция, фотодинамическая терапия),
• лучевая терапия (дистанционная или брахитерапия),
• постановка внутрипросветных стентов.

Эндоскопические процедуры дают быстрый, но кратковременный эффект и подходят в тех случаях, когда в ближайшее время будет начато лечение с предполагаемой высокой эффективностью (хирургическое, лекарственное, лучевое).

В том случаях, когда излечение больного невозможно, оптимальными вариантами коррекции дисфагии является брахитерапия, стентирование пищевода или дистанционная лучевая терапия.

Паллиативная химиолучевая терапия не имеет явных преимуществ по сравнению с ЛТ (без ХТ) и сопряжено с большей токсичностью. По результатам исследования стентирование пищевода позволяет быстрее достичь желаемых эффектов, однако при большем сроке наблюдения в сравнении с брахитерапией частота осложнений (миграция стента, боли, перфорация, желудочно-пищеводный рефлюкс) оказалась выше, а частота полного купирования дисфагии – несколько ниже. При развитии пищеводно-бронхиальных или медиастинальных свищей постановка покрытых стентов позволяет купировать данные осложнения у 70–100% больных.

Наблюдение

Активное наблюдение показано больным для раннего выявления рецидива в пищеводе с целью выполнения хирургического вмешательства либо рецидива в средостении с целью проведения химиолучевой терапии. Объем обследования зависит от стадии болезни и предшествующего лечения:

Стадия I (после эндоскопических резекций слизистого/подслизистого слоя) и стадии II–III (после химиолучевой терапии, имеется перспектива для эзофагэктомии в случае рецидива):

• ЭГДС – каждые 3–4 мес. в течение первых двух лет, каждые 6 мес. – в течение третьего года, далее ежегодно до общей продолжительности наблюдения 5 лет.
• КТ органов грудной клетки и органов брюшной полости – каждые 6 мес. в течение первых 2 лет, далее – ежегодно до общей продолжительности наблюдения 5 лет;

Стадия I–III (после хирургического лечения):

• КТ органов грудной клетки и органов брюшной полости – каждые 6 мес. в течение первых 2 лет, далее – ежегодно до общей продолжительности 5 лет.

Другие методы обследований у остальных категорий пациентов рекомендуется выполнять при наличии клинических показаний. Выполнение ПЭТ/КТ и определение маркеров в сыворотке крови для наблюдения за пациентами не рекомендуется.

Хирургическое лечение в отделении торакоабдоминальной хирургии и онкологии РНЦХ

Лечение в отделении проводится по программам ОМС, ДМС, ВМП, а также на коммерческой основе.
Читайте, как попасть на лечение в отделение торакоабдоминальной хирургии и онкологии РНЦХ.

Для записи на консультацию позвоните по телефонам:

Отправьте заявку на консультацию, заполнив форму на нашем сайте и прикрепив необходимые документы.

Источник https://www.euroonco.ru/oncology/onkologiya-zhkt/rak-pishhevoda/rak-pishchevoda-4-stadii

Источник https://nii-onco.ru/vidy/rak-pishhevoda/

Источник https://surgery-first.ru/chto-my-lechim/zabolevaniya/ploskokletochnyj-rak-pishhevoda/