Ишемия нижних конечностей — симптомы и лечение

Ишемия нижних конечностей — симптомы и лечение

Что такое ишемия нижних конечностей? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Захарова Д.С., сосудистого хирурга со стажем в 8 лет.

Над статьей доктора Захарова Д.С. работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Лада Родчанина

Определение болезни. Причины заболевания

Ишемия нижних конечностей — это хроническое патологическое состояние, которое характеризуется дефицитом кислорода в тканях ног. Его основными признаками являются боль и дискомфорт в мышцах, вынуждающие человека делать передышки во время ходьбы.

Недостаток кислорода в тканях ног возникает в связи с нарушением кровотока в артериях.

На долю всех сердечно-сосудистых заболеваний 18 % приходится на патологии магистральных и периферических артерий нижних конечностей. Они встречаются примерно у 3-4 % населения, а в пожилом возрасте — у 5-10 % [7] .

Самыми частыми причинами ишемии являются такие заболевания артерий ног, как:

(хроническое прогрессирующее сужение просвета артерии атеросклеротическими бляшками);
• эндартериит и тромбангиит (воспалительные заболевания артерий);
• тромбоз (сужение или закупорка артерии сгустками крови);
• травма стенки артерии.

Более чем в 97 % случаев основной причиной ишемии ног является атеросклероз артерий нижних конечностей [1] . Это заболевание развивается в результате воспаления и нарушения работы эндотелия — клеток внутреннего слоя артерий. Оно сопровождается появлением атеросклеротических бляшек (скоплением холестерина и других образований в слое артерии) и приводит к изменению движения крови по сосудам.

Естественное течение атеросклероза артерий ног приводит к локальным осложнениям — кровоизлиянию в ядро атеросклеротической бляшки, образованию язв, атероматозу (появлению «биологического мусора» в центре бляшки), кальцинозу, тромбозу, что клинически усугубляет ишемию, приводит к трофическим язвам и угрожает потерей конечности [2] .

Пусковым механизмом атеросклероза могут стать любые факторы риска:

; ; (более 5 ммоль/л) и липопротеидов низкой плотности (более 3 ммоль/л.);
• сахарный диабет;
• пожилой возраст (старше 60 лет);
• повышенный уровень гомоцистеина и фибриногена в плазме крови;
• постменопауза;
• малоподвижный образ жизни и ожирение;
• мужской пол;
• нарушение рациона питания;
• стресс, эмоциональное напряжение.

Морфологические признаки атеросклероза в разной степени есть у большинства людей. Наличие факторов риска усугубляет прогрессирование атеросклероза и ускоряет развитие ишемии.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы ишемии нижних конечностей

Симптомы ишемии ног зависят от степени тяжести состояния.

Бессимптомное течение

Ишемия не проявляет себя, если стенозы (сужения) и изменения кровообращения незначительны. Однако бессимптомное течение в клинической практике врача встречается редко, так как пациент приходит на осмотр уже при наличии проявлений.

При этом атеросклероз может оставаться бессимптомным в течение всей жизни человека, поэтому он может не подозревать о наличии атеросклеротических поражений в организме.

Перемежающаяся хромота

Перемежающаяся хромота — это дискомфорт или боль в ногах, которые возникают при ишемии во время физической нагрузки (например, ходьбы) и заставляют человека остановиться и передохнуть [11] .

К проявлением перемежающейся хромоты можно также отнести:

• ороговение и ломкость ногтей;
• отсутствие волосяного покрова;
• онемение пальцев и стопы;
• снижение температуры кожи.

При этом состоянии кровоток в зоне ишемии может обеспечить мышечные ткани кислородом, но только во время покоя — в условиях нагрузки кислорода уже не хватает [10] . При этом анатомические изменения значительны, объёмная скорость кровотока и перфузионное давление (разница между артериальным и внутричерепным давлением) снижены.

Критическая ишемия конечности

В связи со значимым поражением перфузионное давление в ноге критически снижено, а компенсаторные механизмы не в состоянии предотвратить дефицит кислорода в тканях. Это приводит к болевому синдрому. Он представлен выраженной болью в покое, которая плохо снимается наркотическими анальгетиками, особенно в ночное время. При диабетической нейропатии боль может быть незначительной.

На фоне этого состояния возникают язвы на ногтевых фалангах пальцев, в пяточной области и между пальцами. Они могут быть инфицированы и сопровождаться целлюлитом и воспалением лимфоузлов.

Язвы имеют рваные края. Их дно покрыто фибринозным налётом. Такие гангренозные изменения чаще поражают кончики пальцев, при отсутствии инфекции могут привести к мумификации и редко — к самопроизвольной ампутации [12] . В итоге при естественном течении, неадекватном лечении или его отсутствие критическая ишемия ведёт к потере конечности [13] .

Острая ишемия конечности

Это состояние характеризуется резким снижением кровоснабжения конечности, которое угрожает её жизнеспособности. Оно возникает внезапно на фоне мнимого «полного благополучия», часто приводит к гангрене.

Основные причины критической ишемии:

• атеротромбоз — 41 % случаев;
• эмболия (закупорка сосуда) — 36 % случаев;
• тромбоз протезов и зон эндоваскулярных вмешательств (операция на сосудах без выполнения разрезов) — до 16 % случаев [32] .

Первые признаки острой ишемии: боль в поражённой конечности, чувство онемения, похолодания, парестезии (мурашки). Кожа становится бледной, позже дополняется синюшным оттенком. При крайней степени ишемии наблюдается «мраморный рисунок». Температура кожи резко снижена, особенно в области стопы и голени. Возникают выраженные расстройства чувствительности, снижается мышечная сила в поражённой конечности (парез), или человек полностью теряет способность двигаться (паралич).

Болезненность при пальпации икроножных мышц является неблагоприятным признаком, который характерен для субфасциального отёка — признака тяжёлой ишемии.

Дальнейшее развитие мышечной контрактуры (болезненного сокращения мышц) свидетельствует о необратимом отмирании конечности и является предтечей гангрены [14] .

Патогенез ишемии нижних конечностей

Артерии несут обогащённую кислородом кровь к тканям. После газообмена кровь по венам обратно возвращается в сердце и лёгкие, где кровяные тельца вновь обогащаются кислородом.

Особым участником кровоснабжения является эндотелий. Он является высокоактивным эндокринным органом и контролирует кровоток. Выделяя определённые медиаторы, эндотелий влияет на тонус мышечной стенки сосудов, вязкость и свёртывание крови, отмирание и появление гладкомышечных клеток, растворение тромбов и процесс воспаления [3] . Его дисфункция приводит к появлению атеросклероза и, как следствие, к ишемии нижних коненостей.

Точная причина нарушения работы эндотелия пока неизвестна. В последние годы предпочтение отдаётся воспалительной теории. Так, признаки неспецифического воспаления прослеживаются, начиная с начальных стадий атеросклероза до момента дестабилизации бляшки и развития тромботических осложнений [6] .

Факторы риска, указанные в первом разделе, способствуют повреждению эндотелия и усиленному повреждению клеток в ходе окисления. В итоге нарушается баланс между защитными и повреждающими функциями, блокируется противовоспалительное действие молекул оксида азота [4] . Активируются рецепторы тромбоцитов, которые способствуют образованию тромбов. Свободные радикалы и цитокины лейкоцитов стимулируют пролиферацию (размножение) гладкомышечных клеток стенки артерии. Организму становится сложно препятствовать тромбообразованию, нарушается микроциркуляция.

Прогрессирование атероматозных бляшек (скоплений лишнего холестерина) увеличивает сосудистое сопротивление, снижает капиллярный кровоток и разницу между артериальным и внутричерепным давлением. Турбулентный (вихревой) поток крови приводит к дальнейшему развитию атеросклероза и полной закупорке артерии.

При полной закупорке артерии основная роль в компенсации кровотока переходит к мышечным коллатералям — обходным путям кровотока, которые обеспечивают переток крови к ниже расположенным тканям.

При снижении перфузионного давления ниже 20-30 мм рт. ст. наступает выраженная нехватка кислорода, в мышечных тканях накапливаются продукты метаболизма, кислотность среды увеличивается, тем самым разрушаются нервные окончания, приводя к болям и проблемам с питанием тканей [19] . С нарушением микроциркуляции крови и отсутствием газообмена в тканях наступает критическая ишемия [5] [16] .

Классификация и стадии развития ишемии нижних конечностей

Классификация хронической ишемии основывается на выраженности перемежающейся хромоты. В России принята классификация Покровского А.В. Она предусматривает наличие четырёх стадий заболевания [17] .

В основу классификации острой ишемии по Савельеву В.С. положены клинические проявления. Каждой степени ишемии характерны свои симптомы. По мере возрастания степени тяжести ишемии появляются новые симптомы с сохранением предыдущих. Течение может быть стабильным и регрессирующим (ухудшающимся) [10] [32] .

Осложнения ишемии нижних конечностей

У трети пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей в течение пяти лет после диагностирования болезни развивается критическая ишемия. В течение года она может привести к ряду серьёзных осложнений: 35 % больных грозит ампутация, 18 % — смерть, и только 45 % пациентов удаётся избежать инвалидизации.

В стране ежегодно выполняют около 30 тысяч ампутаций. При высоких ампутациях летальность достигает 8,9-21,1 %, а пятилетняя выживаемость — 45 % [8] .

Ишемия конечностей — серьёзная социальная проблема. Это связано с её высокой частотой, тяжестью течения и прогрессированием, которое приводит к инвалидизации людей трудоспособного возраста [9] .

У пациентов с атеросклерозом периферических артерий высокий риск поражения артерий, снабжающих кровью миокард и головной мозг, а, следовательно и развития инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). Риск инфаркта миокарда у пациентов с перемежающейся хромотой повышается на 20-60 %, а вероятность ОНМК — на 40 %. При этом ежегодная смертность от ОНМК у пациентов с перемежающейся хромотой составляет 4-6 %.

Диагностика ишемии нижних конечностей

Диагностика требует уточнения истории болезни и анализа жалоб, осмотра, физикального обследования и инструментальной диагностики.

Первичная диагностика

На наличие заболеваний артерий ног будут указывать следующие факторы:

1. Данные анализа жалоб и истории болезней:
2. нарушение ходьбы;
3. боль в состоянии покоя;
4. наличие поражений других артериальных бассейнов.
5. Результаты осмотра и физикального исследования:
6. изменения пульсации, замеченные при пальпации (систолическое дрожание, аускультативный шум);
7. незаживающая язва на ноге;
8. гангрена пальцев;
9. бледность, изменение температуры кожного покрова, отсутствие волос, слабое развитие мускалутуры.

Дифференциальная диагностика

В большинстве случаев нужно дифференцировать заболевания периферических артерий с нейрогенной перемежающейся хромотой, которая возникает на фоне сдавления нервных корешков на выходе из позвоночного канала.

При появлении язвенно-некротических осложнений врач проводит обследование, чтобы отличить ишемические язвы от венозных и нейропатических. Артериальные язвы, если работа нервов не нарушена, будут болезненными и чувствительными.

Инструментальная диагностика

Измерение лодыжечно-плечевого индекса — неинвазивный метод обследования артерий конечностей. Его суть заключается в измерении систолического артериального давления на плечевых артериях и артериях стопы после лежания на кушетке в течение 10 минут. Данное исследование достаточно достоверно, поэтому его можно использовать как метод первой линии.

Индекс ≤ 0,9 указывает на заболевания нижних конечностей. Высокие значения говорят о повышенном тонусе артерий, который характерен пациентам с сахарным диабетом и/или хронической болезнью почек [10] . При пограничном значении требуется тест с нагрузкой.

Тредмил-тест с измерением лодыжечно-плечевого индекса позволяет анализировать изменения кровотока при физической нагрузке. Этот метод актуален при пограничных значениях индекса. Если показатели исследования после беговой дорожки в пределах нормы, то рассматриваются альтернативные диагнозы.

Ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) — метод диагностики первой линии. Он позволяет оценить анатомию поражения, движение крови по сосудам и морфологию, а также проверить результаты лечения. Для определения характера поражения используется измерение степени стеноза и критерии качественного и количественного анализа спектра кровотока.

При значимом стенозе увеличивается систолическая скорость кровотока и изменяется контур спектра. В стороне от стеноза регистрируется магистрально изменённый кровоток: в 75-90 % случаев он приобретает коллатеральный тип [33] .

КТ-ангиография необходима для уточнения анатомии поражения и планирования операции. С этой целью внутривенно вводится контрастное вещество. Изображение моделируется из серии поперечных сканирований.

Йодсодержащее контрастное вещество повышает риск развития дисфункции почек и (редко) аллергических реакций [10] .

Инвазивная ангиография необходима в том случае, если неинвазивные методы обследования не помогли установить диагноз. Данный метод проводится в условиях рентген-операционной. Он предназначен для анализа локализации поражения и определения метода лечения [10] .

Лечение ишемии нижних конечностей

Лечение ишемии ног направлено на купирование симптомов, вызванных поражением артерий, снижение риска развития осложнений и их профилактику. Успех лечения зависит по большей части от самого пациента и соблюдения назначений врача.

Липидоснижающая терапия

Лечение статинами улучшает прогноз заболеваний артерий ног и способствует сохранению конечности [19] . Благодаря такой терапии уровень липопротеидов низкой плотности должен стать меньше 1,8 ммоль/л или снизится минимум на 50 %, если исходный показатель этого соединения находится в пределах 1,8-3,5 ммоль/л [21] .

Как показали наблюдения, статины позволили снизить общую смертность и частоту сердечно-сосудистых событий [20] .

Антигипертензивная терапия

Приём препаратов, снижающих артериальное давление, уменьшает риск развития событий, связанных с ухудшением состояния конечностей. Согласно действующим европейским рекомендациям по лечению артериальной гипертонии, целевой уровень артериального давления должен быть меньше 140/90 мм рт. ст. [22] .

Антиагреганты

Антиагреганты — это препараты, которые препятствуют формированию тромбов с помощью торможения процессов «склеивания» тромбоцитов. Они применяются для профилактики развития критической ишемии и сердечно-сосудистых осложнений.

Антиагреганты следует рекомендовать симптомным и оперированным пациентам с заболеваний артерий ног [10] . К этим препаратам относятся аспирин, клопидогрел и тикагрелор.

Аспирин в низких дозах доказано позволяет у пациентов с симптомами ишемии снизить риск развития таких серьёзных осложнений, как нефатальный инфаркт миокарда и инсульт [23] .

Клопидогрел и тикагрелор, согласно исследованиям, превосходят аспирин в отношении снижения риска смертности среди пациентов с заболеваниями артерий ног и сахарным диабетом [24] .

Лечение осложнений со стороны стопы

Пациентам с заболеваниями артерий ног и сахарным диабетом необходимо:

1. Правильно оценивать предъязвенные состояния: наличие трещин кожи и мацераций (расчёсов) может стать предпосылкой к нарушениям питания тканей ног.
2. Ежедневно делать ванны с мыльным раствором, следить за чистой кожи, выполнять элементарные гигиенические процедуры.

Эти простые манипуляции помогут снизить вероятность появления язв и избежать ампутации [25] .

Лечение сахарного диабета

Сахарный диабет увеличивает риск прогрессирования ишемии, повышает риск ампутации и смерти пациента [26] [27] . Поэтому диабетикам обязательны приём сахароснижающих препаратов и/или инсулинотерапия, контроль уровня глюкозы в крови и гликированного гемоглобина (соединение гемоглобина с глюкозой).

Лечебная физкультура

Тренировочная ходьба — это эффективный метод лечения симптомов перемежающейся хромоты. Она увеличивает скорость, дистанцию и продолжительность прогулок без боли. Благоприятный эффект наблюдается через 3-6 недели.

К основным биомеханическим принципам достижения пользы от ЛФК относятся:

• развитие коллатеральных (обходных) притоков крови;
• оптимизация биоэнергетики мышечной ткани;
• улучшение текучести крови, способности эритроцитов быть невосприимчивыми к факторам образования тромбов [28] .

Лекарственное лечение перемежающейся хромоты

Некоторые препараты позволяют увеличить дистанцию безболевой ходьбы [29] [30] . Одним из таких лекартсв является цилостазол. Он рекомендуется пациентам с ишемией не только для увеличения дистанции ходьбы, но и для улучшения качества жизни [10] .

Также доказана эффективность алпростадила и илопроста. Внутривенное вливание этих препаратов рекомендуется для лечения боли, которая возникает в состоянии покоя, и стимуляции регенерации язв у пациентов с критической ишемией [30] .

Хирургическое лечение ишемии

Оперативное восстановление проходимости кровотока конечности — наиболее оптимальный метод купирования ишемии ног, вызванной морфологическими изменениями артерий.

Реконструктивные операции на артериях возможны у большинства пациентов с заболеваниями артерий ног. При этом некоторым больным выполняются повторные реконструкции.

Вопросы, связанные с показаниями и противопоказаниями к операции, зависят от многих факторов. Они решаются индивидуально с сердечно-сосудистым хирургом.

Возможные оперативные вмешательства:

1. Эндоваскулярные процедуры — восстановление сосудов без разрезов:
2. транслюминальная баллонная ангиопластика — введение в артерию тонкой трубки с маленьким баллоном, который позволит расширить русло сосуда;
3. стентирование — помещение в просвет сосуда упругого металлического каркаса, расширяющего просвет артерии.
4. Открытые операции:
5. шунтирование синтетическими сосудистыми и/или аутовеными протезами — создание дополнительного обходного пути кровоснабжения;
6. открытая и/или закрытая эндартерэктомия — удаление атеросклеротических бляшек;
7. пластика заплатами.
8. Гибридные операции — проводятся при многоэтажном и сочетанном поражении артерий, сочетают в себе технологии рентген-операционной и традиционной хирургии.

Нетрадиционные методы восстановления кровотока мало доказаны и несут, скорее, историческую ценность. Они могут использоваться только как «последний шанс» спасения конечности.

Прогноз. Профилактика

Адекватное лечение, соблюдение рекомендаций врача, наблюдение и анализ динамики заболевания сердечно-сосудистым хирургом дают большие шансы на благоприятный исход, позволяют улучшить качество жизни и снизить риск инвалидизации.

Прогноз сохранения нижних конечностей зависит от анатомии поражения артерий, симптомов ишемии, тяжести сопутствующих заболеваний и наличия воспринимающего дистального русла [10] .

Методы профилактики ишемии заключаются в избегании факторов риска заболеваний артерий ног.

Отказ от курения и алкоголя

Результаты исследований доказывают, что риск смерти, инфаркта миокарда, инсульта и ампутации выше у пациентов с ишемией, продолжающих курить [18] . Чтобы помочь в борьбе с этой пагубной привычкой, во многих медицинских организациях работают кабинеты отказа от курения табака. Также существуют препараты, способствующие отказу от курения.

Соблюдение низкохолестериновой диеты

Следует избегать приёма жирной, жареной и солёной пищи; включить в рацион овощи и продукты, богатые клетчаткой, ненасышенными жирными кислотами, флавоноидами (антиоксидантов) и витаминами. Рацион должен быть обогащён продуктами, содержащими витамины группы В и фолиевую кислоту.

Избавление от лишнего веса и физическая активность

Избыточная жировая ткань вызывает нарушает метаболизм липидов и приводит к артериальной гипертензии. Как показали современные исследования, на организм отрицательно влияют провоспалительные адипокины — гормоны жировой ткани. Эти субстанции ведут к нарушению работы эндотелия и прогрессированию атеросклероза [35] .

Контроль артериального давления

По данным Фрамингемского исследования, которое длилось почти 65 лет, гипертония увеличивает риск развития перемежающейся хромоты в 2,7 раза. Причём этот риск зависит от степени гипертонической болезни [22] .

Контроль уровня сахара в крови

Нарушение переносимости глюкозы повышает риск заболеваний артерий в три раза у мужчин и в восемь раз у женщин [31] . В связи с этим необходимо правильно организовывать свой рацион, избегать большого количества быстрых углеводов (сладкого, выпечки). По возможности стоит заменить все продукты с сахарозой на фрукты.

Диспансерное наблюдение при сопутствующих заболеваниях

Повышенный уровень С-реактивного белка — маркера острого воспаления — связан с заболеваниями артерий. Доказано, что его концентрация выше у пациентов, которым в дальнейшем диагностировали атеросклероз артерий нижних конечностей, и ещё выше у больных, которым проведена операция [10] .

Ишемия нижних конечностей

Ишемия нижних конечностей является относительно распространенным и потенциально опасным заболеванием. Многие недооценивают серьезность заболевания, которое при отсутствии должного лечения может привести к ампутации нижних конечностей.

Причины ишемии нижних конечностей

Ишемическая болезнь нижних конечностей похожа на стенокардию. Заболевание возникает при нарушении кровообращения в удаленных от сердца частях тела. Ишемия нижних конечностей по сути тот же атеросклероз, то здесь речь идет о скоплении жиров в стенках артерий, тем самым их сужении их. Таким образом, артерии не могут доставлять достаточное количество кислорода в целевой орган, особенно во время физических упражнений. Факторами риска для ишемии являются фактические факторы риска атеросклероза — курение, диабет, гипертония и т. д.

Симптомы ишемии ног

Вначале болезнь никак не проявляется, артерии постепенно сужаются, а пациент вообще не знает о своей болезни. На втором этапе пациент начинает жаловаться на усталость ног при ходьбе. Во время движения потребность в кислороде увеличивается, а узкие артерии не могут транспортировать его в достаточном количестве. При недостатке кислорода в сосудах нижних конечностей возникает боль, именно это состояние называется ишемией. Боли в ногах заставляют человека ограничивать движение, а в обездвиженном состоянии конечностям не требуется кислород. Ситуация повторится, при нагрузках снова увеличится потребность в кислороде, а после прохождения определенного расстояния появляется боль. В случае отсутствия лечения состояние ухудшается, больной начинает еще меньше ходить. На более продвинутой стадии состояние очень болезненное, тогда боль в ногах появляется даже при их недвижимости.

Последние стадии и самые тяжелые фазы называются — критической ишемией конечностей. Пациент не только испытывает боль в состоянии покоя, но и начинается нехватка кислорода. На ногах образуются раны и язвы, ткани становятся восприимчивы к бактериальной инфекции, а инфекция может еще больше осложнить состояние и вызвать гангрену.

Существует также очень серьезная форма ишемии, известная как синдром Лериша. Для синдрома Лериша характерно большое сужение артерий, как правило, в нижней части брюшной аорты до ее разветвления на артерии, питающие нижние конечности.

Диагностика ишемии

При первичном осмотре врач слушает пациента и интересуется природой боли в ногах, особенно его, интересует расстояние, которое пациент может пройти. Особое внимание, доктор уделяет большим артериям нижних конечностей, обнаруживая закупорки и сужения, а также уровню холестерина в крови. После измерения кровяного давления на руках и ногах врач приступает к ультразвуковому исследованию кровеносных сосудов. Более точные данные предоставляют обследования с помощью компьютерной томографии и ангиографии. Перечисленные исследования точно показывают суженные и закрытые артериальные участки.

Профилактика

Профилактика ишемии нижних конечностей аналогична профилактике атеросклероза, это — здоровый образ жизни, лечение диабета и гипертонии.

Осложнения

Ключевое осложнение ишемической болезни — это внезапный разрыв артерии, это последствие аналогично инфаркту миокарда в сердце. Может случиться так, что на пораженном месте внезапно образуется сгусток крови и закупорит артерию. При закупорке артерии конечность теряет все запасы кислорода вне зависимости от состояния покоя или движения. Появляется внезапная резкая боль в ноге, которая не проходит длительное время, а затем исчезает пульс. Кроме того, нога становится бледной и холодеет, останавливается кровоток. При возникновении таких симптомов надо срочно вызвать скорую помощь. При своевременном обращении к доктору имеется вероятность того, что врачу удастся удалить сгусток с помощью различных методов, специальных препаратов, хирургическим путем или с помощью аспирации. Если долгое время бездействовать, то врачи ничем не смогут помочь пациенту и конечность будет ампутирована.

Лечение

На первых стадиях заболевание лечится очень просто — пациент регулярно проходит обследование и проводит профилактические меры. Принимаются препараты для свертывания крови, чтобы предотвратить внезапное блокирование артерии сгустком крови — используются лекарства, содержащие ацетилсалициловую кислоту, такие как Аспирин, Анопирин, Годасал или препараты, содержащие клопидогрель, такие как Плавикс, Тромбекс, Зилт.

Кроме того, назначают медикаменты, снижающие уровень холестерина и медикаменты для снижения кровяного давления. Терапевтическая помощь заключается в проведении ангиографии, которая показывает сужение кровеносных сосудов и позволяет увеличить их ангиопластику. Тем не менее, возможны и сосудисто-хирургические вмешательства. На поздних стадиях заболевания ампутация нижней конечности часто является основным вариантом лечения.

Ишемия нижних конечностей

Термин «критическая ишемия» принято использовать для пациентов, чье неблагоприятное состояние сохраняется в течение 2-х и более недель. В классификации Фонтейна-Покровского, ишемия относится к 3-4 стадиям артериальных патологий.

В научной литературе течение заболевания ассоциируют с прогнозом онкологических больных.

1. Порядка 25% пациентов с данным диагнозом умирает.
2. 30% лишается конечности в ходе ампутации.
3. 75% погибает от инсульта или инфаркта миокарда в течение нескольких последующих лет.
4. Лишь 55% больных сохраняют обе конечности при условии своевременного врачебного вмешательства.

Как правило, некрозом поражаются нижние отделы ног, лишаясь кислорода и питательных веществ, транспортируемых током артериальной крови. Развивающаяся гангрена требует срочного оперативного вмешательства, заключающегося в удалении пораженной части конечности. В противном случае, она ведет к скорому летальному исходу.

Причины и факторы риска

Основными причинами критической ишемии нижних конечностей становятся:

• Облитерирующий атеросклероз – сосудистые просветы перекрываются холестериновыми (атеросклеротическими) бляшками; – артерия закупоривается кровяным сгустком (тромбом) в месте его первичного образования или последующего перемещения (эмболия);
• Эндартериит – сохраняется воспалительный процесс, провоцирующий спазм сосудов;
• Тромбангиит, или болезнь Бюргера – происходит воспаление, поражающее артерии и вены малого и крупного калибра;
• Диабетическая ангиопатия (поражение сосудов, вызванное декомпенсированным сахарным диабетом);
• Механические травмы крупных артерий.

Этапы развития и клиническая картина

1. На фоне воспалительных и диабетических поражений сосудов происходит постепенное сужение их просветов и последующая закупорка тромбами или атеросклеротическими бляшками. В связи с этим существенно нарушается питание нижних конечностей.
2. Сначала организм пытается компенсировать дефицит питательных веществ и кислорода, активируя работу более мелких обходных сосудов. Именно этот процесс влечет за собой развитие первых тревожных симптомов – острых болей в ногах и перемежающейся хромоты при преодолении дистанции не более 30-35 м.
3. Далее возникают застойные отечные явления, которые еще больше нарушают крово- и лимфоток, сдавливая артерии. Нервные окончания воспаляются, усугубляя и без того выраженный болевой синдром. Теперь он характерен для больного и в состоянии полного покоя, даже сна.
4. При неминуемом срыве компенсации наступает пик критической ишемии. Если в этот момент не происходит экстренного врачебного вмешательства, начинается некроз (отмирание) тканей. Гангренозную конечность следует ампутировать, в противном случае, летальный исход неминуем.

Симптомы ишемии нижних конечностей достаточно специфичны:

· Острые боли в мышечной ткани ноги в состоянии покоя;

· Перемежающаяся хромота (вынужденная остановка движения ввиду сильной боли в икроножных мышцах);

· Дефицит кровоснабжения ног, сопровождающийся их онемением, охлаждением и покалыванием;

· Формирование трофических язв, преимущественно в области стоп и пальцев ног;

· Наличие некротических (отмерших) тканей;

· Почернение или посинение кожи в местах поражения;

· Признаки разложения тканей пальцев или стоп;

Болевой синдром настолько интенсивен, что не может быть купирован при помощи привычных болеутоляющих средств. Во время активного прогрессирования патологии, больным удается снять боль путем смены положения тела и опущения ног. Некоторые пациенты спят со спущенными с кровати конечностями. При этом нарушается отток венозной крови, она накапливается в тканях и сильнее сдавливает сосуды, что провоцирует ускоренное появление язв и некроза.

Перемежающаяся хромота – еще одно явное клиническое проявление данной патологии. Она характеризуется острой болью в икроножных мышцах при пешем прохождении незначительных расстояний. Острый приступ заставляет больного остановиться на передышку, после чего боль постепенно отступает. Подобный признак можно отметить после прохождения километровой дистанции, и это уже является веской причиной для обращения к специалисту, поскольку «безболезненные» расстояния быстро сокращаются ввиду прогрессирования болезни.

Учитывая крайне опасные последствия критической ишемии нижних конечностей, при появлении любого симптома вы должны в неотложном порядке обратиться к ангиологу или флебологу.

Терапевтические меры

Тактика лечения подбирается врачом строго в индивидуальном порядке, в зависимости от степени поражения конечностей и порога развития ишемии.

На ранних стадиях патологии пациенту обязательно назначаются щадящие физические нагрузки, позволяющие добиться улучшения кровоснабжения тканей. Комплекс упражнений для лечебной гимнастики подбирается специалистом, поскольку некорректно организованная зарядка может ухудшить текущее состояние.

Обязателен отказ от курения, т.к. оно является провоцирующим и усугубляющим фактором развития ишемии нижних конечностей.

Если болезнь была вызвана диабетом или другими аутоиммунными расстройствами, назначается профилактическая терапия, направленная на их компенсацию.

Ключевым аспектом лечения патологии является нормализация кровообращения в наиболее удаленных отделах нижних конечностей – голени и стопе. Для раскрытия обходных путей, по которым артериальная кровь могла бы поступать к указанным участкам, применяются консервативные терапевтические методы – физиотерапия и назначение определенных препаратов.

Среди приоритетных направлений медикаментозного лечения выделяют:

1. Купирование болевого синдрома (в частности, путем введения эпидуральной анестезии);
2. Нормализация реологии при помощи капельного или внутривенного введения определенных разжижающих средств, профилактика тромбообразования и формирования атеросклеротических отложений;
3. Заживление трофических язв;
4. Улучшение оксигенации в кровяной среде;
5. Терапия смежных сердечных и сердечно-мозговых патологий.

Терапия критической ишемии практически никогда не обходится без реконструктивного хирургического вмешательства. Реваскуляризация является необходимой мерой в достижении благоприятного прогноза без ампутации фрагмента конечности.

Применяются следующие методы:

• Баллонная ангиопластика со стенированием – искусственное расширение просвета сосуда с последующей фиксацией его здоровой формы;
• Эндартерэктомия – открытое иссечение атеросклеротических бляшек со стенки пораженного сосуда;
• Шунтирование (протезирование) – фиксация шунта на определенном участке сосуда, восстанавливающая нормальный кровоток ниже закупоренного участка. При окклюзии бедренной артерии выполняется бедренно-подколенное шунтирование; если при этом поражена и подколенная артерия, показано бедренно-берцовое шунтирование.

Лечебные мероприятия предполагают улучшение качества жизни пациента, регулярный мониторинг состояния его артериального русла путем УЗ-сканирования, включение в режим поддерживающей и общеукрепляющей терапии

Хочу выразить благодарность и отметить работу высококвалифицированного специалиста — Кучерявого Юрия Александровича Хочу выразить благодарность и отметить работу высококвалифицированного специалиста — Кучерявого Юрия Александровича Хочу выразить благодарность и отметить работу.

Источник https://probolezny.ru/ishemiya-nizhnih-konechnostyay/

Источник https://xn--b1ageeb2cgid.xn--p1ai/blog/ishemiya-nizhnih-konechnostey

Источник http://angiodoctor.ru/chto-my-lechim/ishemiya-nizhnih-konechnostej/