Ортопедия в лечении дцп

Детский церебральный паралич (ДЦП): симптомы, диагностика и лечение

Термином детский церебральный паралич принято обозначать группу симптомокомплексов, проявляющихся нарушениями в двигательной сфере. Эти нарушения возникают вследствие повреждения центральной нервной системы. ДЦП может протекать в легкой, малозаметной форме или иметь тяжелое течение, требующее постоянного лечения.

ДЦП относится к болезням нервной системы и по МКБ 10 заболеванию присвоен код G80, имеются и подпункты, обозначающие форму паралича. ДЦП относится к не прогрессирующим заболеваниям нервной системы, но при отсутствии лечения ребенок будет сильно отставать в развитии как умственном, так и в физическом от своих сверстников.

Реабилитационные мероприятия, начатые в раннем детстве, позволяют добиться отличных результатов, естественно все зависит и от формы болезни. Дети с детским церебральным параличом в основном доживают до старости и могут иметь своих детей.

Причины возникновения ДЦП

По статистике от 6 до 12 детей на каждую тысячу новорожденных рождаются с диагнозом ДЦП и многие думают, что это заболевание передается по наследству, однако непосредственной причиной развития ДЦП у плода является патологическое нарушения структур головного мозга, приводит к этому состоянию недостаточное поступление кислорода. Риск развития ДЦП повышается под влиянием следующих провоцирующих факторов:

  • Инфекционных заболеваний матери на протяжении всей беременности, к ним прежде всего относят вирус герпеса, цитомегаловирус, токсоплазмоз.
  • Неправильное развитие отделов головного мозга при внутриутробном развитии плода.
  • Несовместимость крови матери и ребенка – резус – конфликт, приводящий к гемолитической болезни новорожденных.
  • Хроническая гипоксия плода во время беременности и самих родов.
  • Эндокринологические и острые соматические заболевания матери.
  • Тяжелые роды, затяжная родовая деятельности, травмы ребенка, полученные при прохождении через родовые пути.
  • В раннем перинатальном периоде ДЦП может быть вызвано токсическим поражением организма тяжелыми ядами, инфекционными болезнями, захватывающими отделы и кору головного мозга.

Большая роль в развитии ДЦП отводится кислородному голоданию мозга, которое возникает при неправильном расположении в теле матки плода, затяжных родах, обвитии шейки пуповиной. У большинства детей выявляется влияние сразу нескольких факторов, один из которых считается ведущим, а другие усиливают его негативное влияние.

Формы ДЦП и их характеристика

  • Гиперкинетическая форма выставляется в том случае, если у малыша присутствует непостоянный мышечный тонус, в разные дни он может быть повышенным, нормальным или сниженным. Обычные движения неловкие, размашистые, наблюдаются непроизвольные движения конечностей, гиперкинезы мышц лица. Нарушения в двигательной сфере часто сопровождаются патологиями речи и слуха, при этом умственная деятельность у таких ребятишек находится на среднем уровне.
  • Атонически-астатическая форма развивается преимущественно при поражении мозжечка и лобных долей. Характеризуется чрезвычайно низким тонусом мышц, что не дает ребенку удерживаться в вертикальной позе. Умственное развитие протекает с небольшой задержкой, но в ряде случаев у детей определяется олигофрения.
  • Спастическая диплегия является наиболее распространенной формой. Функции мышц нарушены с обеих сторон, причем нижние конечности поражены больше. У детей с раннего возраста формируется образование контрактур, выявляется деформация многих суставов и позвоночника. Психическое и речевое развитие задерживается, часто выявляется косоглазие, патологии речи, ребенок с данной формой при соответствующих реабилитационных мероприятиях становится социально адаптированным.
  • Спастический тетрапарез (тетраплегия) является одной из самых тяжелых форм ДЦП, заболевания обусловлено значительными аномалиями поражения большинства отделов головного мозга. Парез наблюдается во всех конечностях, мышцы шеи могут быть постоянно расслаблены, у таких детей умственное развитие чаще всего ниже среднего. Почти в половине случаев тетрапарез сопровождается припадками эпилепсии. Дети с данной формой редко могут передвигаться самостоятельно, понимание окружающего мира у них затруднено из-за проблем с речью и слухом.
  • Атактическая форма – редкая, при ее развитии наблюдаются нарушения в координации всех движений и удерживании равновесия. Ребенок часто имеет тремор кистей рук, из-за чего не может выполнять обычные действия. Задержка развития умственной деятельности в большинстве случаев умеренная.
  • Спастико-гиперкинетическая форма (дискинетическая форма) выявляется сочетание непроизвольных движений, повышенного мышечного тонуса и парезов с параличами. Умственное развитие на соответствующем возрасту уровне, такие детки с успехом заканчивают не только школу, но и институты.
  • Правосторонний гемипарез относится к гемиплегической форме, при которой поражается одна из сторон полушария. Повышен тонус мышц конечностей с одной стороны, развиваются парезы и контрактуры. Больше всего страдают мышцы руки, отмечаются непроизвольные движения верхней конечности. При этой форме может быть симптоматическая эпилепсия, нарушения в психическом развитии.

Признаки и симптомы

Симптомы мышечных патологий при ДЦП зависят от области и степени поражения головного мозга.

Основные признаки представлены следующими нарушениями:

  • Напряжением разных групп мышц.
  • Спастическими непроизвольными сокращениями мышц в конечностях и во всем теле.
  • Патологическими нарушениями при ходьбе.
  • Ограничением общей подвижности.

Кроме этих признаков у детей выявляются патологии зрительной, слуховой и речевой функции, нарушения психической и умственной деятельности. Признаки болезни зависят и от возраста малыша. ДЦП не прогрессирует, так как поражение является точечным и по мере взросления ребенка не захватывает новые участки нервной ткани.

Видимость ухудшения течение заболевания объясняется тем, что симптоматика менее заметна в то время, когда малыш еще не ходит и не посещает дошкольные учреждения.

Рассмотрим признаки ДЦП у грудного ребёнка:

  • У новорожденных с ДЦП можно обратить внимание на то, что малыш двигает только конечностями одной стороны тела, противоположные обычно прижаты к телу. Новорожденный ребенок с детским церебральным параличом при попытках попасть сжатым кулачком в рот отворачивает голову в противоположную сторону. Также возникают трудности при попытках мамы раздвинуть ножки в стороны или повернуть головку малыша.
  • Один месяц. В один месяц можно обратить внимание на то, что малыш до сих пор не улыбается, не может удержать даже на несколько секунд головку, отсутствует фокусирование взгляда на определенном объекте. Малыш беспокойный, нередко затруднен сосательный и глотательный рефлекс, часто бывают судороги и непроизвольные вздрагивания.
  • 3 месяца. У детей с ДЦП в три месяца может наблюдаться сохранность абсолютных рефлексов, то есть тех, которые есть при рождении, но в норме должны исчезать к трем месяцам. Это шаговые движения, когда малыш, опираясь на ножки, способен сделать несколько шагов. Также ладонный рефлекс – при нажатии пальчиками на ладошку ребенок непроизвольно открывает рот. В три месяца малыш также при нормальном развитии уже пытается переворачиваться, а в положении лежа уверенно держит головку.
  • 4 месяца. Малыш в 4 месяца уже должен осознанно реагировать на маму, произносить звуки, улыбаться, активно двигать ручками и ножками, брать игрушку и рассматривать рядом находящиеся предметы. Ребенок с ДЦП будет вялым, при плаче может выгибать тело дугой, предметы берет исключительно одной рукой.
  • 6 месяцев. В полгода своей жизни большинство малышей произносят отдельные слоги, могут самостоятельно переворачиваться, хорошо держат головку, глотают с ложки или кружки, пытаются ползать. На маму и родственников ребенок реагирует по-разному. О наличии каких либо нарушений говорит не только гипертонус мышц, но также и их слабость, постоянное беспокойство малыша, плохой сон.
  • 9 месяцев. В 9 месяцев ребенок с ДЦП не проявляет интереса к ходьбе, плохо сидит, заваливается на бок, не способен долго удерживать предметы. При нормальном развитии в этом возрасте малыш уже должен подниматься, передвигаться по кроватке или с поддержкой взрослых по комнате. Ребенок уже узнает любимые игрушки, пытается назвать их, произнося отдельные звуки или слоги.

Разумеется, что не все признаки задержки развития являются симптомами детского церебрального паралича. Но родители должны помнить, что только от них зависит, как ребенок будет жить в дальнейшей жизни – по статистическим данным более половины выявленных и пролеченных детей с ДЦП на первом году жизни в дальнейшем лишь немногими нарушениями отличаются от сверстников.

Диагностика

Методы диагностики ДЦП

При диагностике врачу необходимо не только осмотреть ребенка и провести ряд диагностических процедур, но и нужно выяснить, как протекала беременность и роды. ДЦП необходимо дифференцировать с другими заболеваниями, часто если наблюдается ухудшение уже освоенных навыков, то это свидетельствует совершенно о других патологиях. При обследовании опираются на данные МРТ, компьютерной томографии.

Во время беременности можно выявить с помощью УЗИ аномалии развития головного мозга, но утверждать, что у ребенка будет ДЦП врачи не станут. По выявленным нарушениям можно только предположить появления задержки развития у малыша после рождения и на основании этого провести соответствующее обследование. Насторожить также должно наличие герпесной и цитомегаловирусной инфекции.

Лечение

Лечиться необходимо сразу после установки диагноза и лучше всего, если весь комплекс терапевтических мероприятий будет осуществлен на первом году жизни. Нервные клетки ребенка на первом году жизни способны полностью восстанавливаться, в старшем возрасте возможна только реабилитация и адаптирование ребенка к общественной жизни.

ЛФК при ДЦП

Специальная группа физических упражнений необходима ребенку ежедневно. Под влиянием занятий уменьшаются мышечные контрактуры, формируется стабильность психоэмоциональной сферы, укрепляется мышечный корсет.

Ребенка из положения лежа нужно стимулировать опираться на твердую опору ступнями.

Из положения лежа на животе нужно тянуть малыша за ручки вверх, совершая пружинящие движения во все стороны.

Ребенок на коленях, мама должна встать сзади и зафиксировав ножки малыша, стараться добиться того, чтобы он передвигался вперед.

Комплексы упражнений нужно подбирать совестно с врачом, их результативность зависит во многом от настойчивости родителей.

На видео показан копмплекс упражнений ЛФК для деток с ДЦП:

Массаж

Массаж при ДЦП не рекомендуется начинать ранее полутора месяцев и выполнять его должен только специалист. Неправильный выбор техники массажа может привести к повышению тонуса мышц. Правильно проводимые курсом массажи позволяют облегчить восстановление функций, обладают общеукрепляющим и оздоравливающим воздействием.

Комплекс упражнений при ДЦП

Медикаментозное лечение

Из лекарственных препаратов назначают нейропротекторы – Кортесин, Актовегин, миорелаксанты. Широко используются витаминные комплексы и препараты, улучшающие метаболические процессы в организме. В некоторых случаях назначается седативная терапия.

Препараты ботулинотоксина вводятся локально в мышцы с повышенным тонусом детям со спастическими нарушениями. Токсины расслабляют мышцы и расширяют диапазон их движения. Препараты действуют на протяжении трех месяцев и далее необходима их повторная инъекция. Использовать ботулинотоксины рекомендуется для лечения тех детей, которые имеют ограниченную группу нарушений. К ботулинотоксинам относят Ботокс, Диспорт

Логопедическая работа при ДЦП

Занятия с логопедом для детей с ДЦП очень важны. Правильная постановка речи является залогом его дальнейшего успешного обучения и общения со сверстниками. Занятия подбираются исходя из формы речевого нарушения при ДЦП.

Операции при ДЦП

Хирургическое вмешательство при ДЦП проводят детям старшего возраста при отсутствии эффекта от проводимой терапии. Оперативные вмешательства чаще всего направлены на лечение контрактур, что помогает ребенку стать более активным при движениях.

Тейпирование

Тейпирование – это фиксирование на несколько дней на определенном участке тела специального пластыря. Его предназначение сводится к уменьшению болей и увеличению подвижности затронутого участка тела. При помощи кинезиотейпов корректируются направления движений, улучшается циркуляция крови, увеличивается выносливость мышц.

Новые и нестандартные методы лечения

С каждым годам появляются все новые методики лечения детского церебрального паралича, одни из них действительно оказываются эффективными, другие помогают только ограниченному числу больных.

Остеопатия

Это ручное воздействие на различные участки тела с целью восстановления двигательных нарушений. Остеопатия позволяет улучшить циркуляцию крови в головном мозге, восстанавливает естественные связи между нервными окончаниями и регулируемыми с их помощью мышцами.

Технику остеопатиии знает только квалифицированный специалист, поэтому нужно рассмотреть все варианты клиник, прежде чем принять решения о лечении остеопатией ДЦП у своего ребенка.

Лечение стволовыми клетками.

Трансплантирование в организм ребенка стволовых клеток позволяет стимулировать восстановление нервной ткани и таким образом начинают в нормальном режиме функционировать поврежденные участки мозга. Введение стволовых клеток оказывается эффективным, даже если подобное лечение начато только в подростковом возрасте.

Иппотерапия

Лечебная верховая езда. ЛВЕ помогает усилить физическую активность ребенка, способствует восстановлению двигательных функций, формирует новые навыки. Общения с лошадьми полезно и для психоэмоционального состояния ребенка – малыши с ДЦП, прошедшие курс ипотерепии, становятся гораздо спокойнее, меньше переживают о своем состоянии, учатся адаптироваться в обществе.

Ахиллопластика

Направлена на уменьшение мышечных контрактур. После проведения операции расширяется объем движений, хирургическое вмешательство проводят не ранее 4-5 лет.

Оборудование для детей с ДЦП

    • Коляски необходимы детям, которые не могут самостоятельно передвигаться. Разработаны специальные коляски для дома и прогулок, современные модели имеют электропривод, что обеспечивает удобство их использования. Коляска PLIKO относится к прогулочным, она легкая по весу и также просто складывается. Коляска разработана с учетом нормального физиологического положения ребенка с ДЦП. Прогулочная коляска «Лиза» благодаря конструктивным особенностям может использоваться и для детей – подростков.
    • Ходунки требуются в том случае, если ребенок ходит, но не может удержать равновесие. С помощью ходунков дети не только обучаются хождению, но и учатся координировать свои движения.
    • Тренажеры – к этой группе можно отнести любое приспособление, помогающее малышу развивать свою активность и учиться определенным навыкам.
    • Велосипеды при ДЦП трехколесной конструкции и с рулем, не соединенным с педалями. На велосипеде должно быть крепление для тела, голеней и кистей рук, необходима ручка для толкания. Закрепления на педалях ног позволяет развивать движения в ногах, укрепляет мышцы.
    • Велотренажеры укрепляют мышцы ног, способствуют закреплению двигательных навыков, формируют выносливость. Занятия на велотренажере помогает и укрепить иммунитет
    • Иппотренажеры – приборы, имитирующие все движения лошади во время ее ходьбы или бега. То есть на иппотренажере тело ребенка раскачивается назад, вперед и в стороны. Иппотренажеры позволяют укрепить мышцы спины, формируют красивую осанку, улучшают гибкость в суставах.
    • Костюмы для лечения ДЦП разработаны как космические скафандры, то есть тело в них находится в невесомости. Используемый для костюмов материал способствует плотному закреплению тела и одновременному расслаблению мышц, что позволяет ребенку делать первые шаги. Пневмокамеры в костюме надуваются и стимулируют работу разных групп мышц, передавая от них импульсы в кору головного мозга.

    • Ортопедическая обувь и ортезы необходимы для подавления гиперкинезов и развития контрактур. Зафиксированные в нужном положении конечности учатся функционировать правильно и при этом уменьшается риск развития деформации скелета. Обувь и ортезы для каждого ребенка подбираются индивидуально.
    • Вертикализаторы и платформы. Вертикализатор – это особое устройство, позволяющее ребенку удерживать тело в вертикальном положении без посторонней помощи. В вертикализаторе есть фиксаторы для спины, стоп, коленных суставов. Вертикализаторы позволяют наладить правильную работу внутренних органов, способствуют умственному развитию и адаптации.

    Реабилитация

    Реабилитация при ДЦП необходима для лучшей физической активности ребенка, его адаптации в социальной сфере, для овладения всеми необходимыми навыками. Мероприятия, способствующие реабилитации подбираются исходя из возраста малыша, степени нарушения его двигательной активности, гипотонуса или гипертонуса мышц.

    • Метод Лоскутовой основан на восстановлении респираторного дыхания и на проведение разнообразных движений, благодаря чему снимается внутреннее напряжение, повышается эластичность мышц и суставов.
    • Метод Войта основан на активизации работы мозга путем совершения рефлекторных движений. Занятия проводятся совместно с родителями, их задача до 4-х раз в день выполнять с ребенком предложенные упражнения. Целью методики является закрепление каждого движения, начиная от простого к сложному.

    Центры реабилитации и специализированные санатории

    Лечение ребенка с ДЦП лучше всего начинать с посещения специализированных центров, где не только верно установят диагноз, но и проведут реабилитационные мероприятия. Таких центров на сегодняшний день достаточно как в нашей стране, так и за рубежом.

    В России

    reabilitaciya-pri-dcp

    В Москве – ГАУ «МНПЦ Реабилитации инвалидов с ДЦП» – тел. (499)179-14-99. К услугам центра относится осуществление реабилитационных мероприятий по отечественным технологиям. Центр «Преодоление» занимается физической, медикаментозной и социальной реабилитацией подростков, начиная с 14 лет, получить консультацию можно по тел. +7(495)789-49-09.

    В Санкт-Петербурге – Центр комплексной реабилитации и развития ребенка ул. Опочинина, д.6, тел. +7 (812) 939-26-56. «Динамика» – школа-центр № 616, реабилитация детей-инвалидов с ДЦП, Курляндская ул., д. 29А, +7 (812) 251-12-91.

    В Самаре – Самарский терапевтический комплекс «Реацентр» 443052, Заводское ш., 31, тел. (846) 205-03-43.

    В Рязани – ГКУЗ «Рязанский центр восстановительного лечения и реабилитации для детей с органическим поражением центральной нервной системы и детским церебральным параличом». Рязань, ул. Урицкого, д.7к.1, 8-(4912)44-36-46.

    В Новосибирске – «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии», ул. Фрунзе,17, тел. 8(383) 363-31-31, 8(383) 363-32-46.

    В Анапе – филиал МЦ CORTEX, тел. +7 (86133) 2-45-48, +7 (928) 206-25-26. Санаторий «Анапа» Краснодарского края. Тел. 8 (86133) 5-68-52, 5-67-31, 5-63-75, 5-65-81.

    В Казани – «Алан Клиник», тел. 843 – 555-6-333.

    В Тюмени – Областной реабилитационные центр для детей и подростков с ограниченными возможностями «Родник», тел. 8(3452) 77-21-17, 8(3452) 77-20-48

    В Евпатории – Евпаторийский детский клинический санаторий (ЕДКС), тел. +3 (06569) 3-05-64, (06569)3-14-00.

    За рубежом

    В Китае – Хэйлундзянский университет китайской медицины. В Харбине центр ДЦП «Датун», государственный военный госпиталь – тел. 8(1086)-1524-2626-706.

    В Германии – реабилитационный центр «IMC Kliniken Koln GmbH», тел. +49 (228) 377-36-90.

    В Чехии преимущественно деток с ДЦП лечат на курорте г.Теплицы. Узнать всю информацию можно по тел. 8—10—420 775 034 589.

    Ортопедия в лечении дцп

    Сайт издательства «Медиа Сфера»
    содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

    • Издательство «Медиа Сфера»
    • (бесплатный номер по вопросам подписки)
      пн-пт с 10 до 18
    • Издательство «Медиа Сфера»
      а/я 54, Москва, Россия, 127238
    • Издательство
    • «Медиа Сфера»

    Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова, Курган

    Центр восстановительной медицины и реабилитации для детей с психоневрологической патологией «Надежда», Тюмень

    ГБУЗ «Курганская областная детская клиническая больница имени Красного Креста», Курган

    ФГБУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова» МЗ РФ, Курган

    Центр восстановительной медицины и реабилитации для детей с психоневрологической патологией «Надежда», Тюмень

    Центр восстановительной медицины и реабилитации для детей с психоневрологической патологией «Надежда», Тюмень

    Результаты многоуровневых одномоментных ортопедических операций и ранней реабилитации в комплексе с ботулинотерапией у пациентов со спастическими формами церебрального паралича

    Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2015;115(4): 41‑48

    Попков Д.А., Змановская В.А., Губина Е.Б., Леончук С.С., Буторина М.Н., Павлова О.Л. Результаты многоуровневых одномоментных ортопедических операций и ранней реабилитации в комплексе с ботулинотерапией у пациентов со спастическими формами церебрального паралича. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2015;115(4):41‑48.
    Popkov DA, Zmanovskaia VA, Gubina EB, Leonchuk SS, Butorina MN, Pavlova OL. The results of single-event multilevel orthopedic surgeries and the early rehabilitation used in complex with botulinum toxin treatment in patients with spastic forms of cerebral palsy. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2015;115(4):41‑48. (In Russ.)
    https://doi.org/10.17116/jnevro20151154141-48

    Цель исследования — оценка двигательных возможностей у детей с детским церебральным параличом (ДЦП) через 1 год после одномоментных многоуровневых ортопедических вмешательств на нижних конечностях в комплексе с ранним реабилитационным лечением, включая ботулинотерапию. Материал и методы. Изучены результаты оперативного ортопедического лечения у 55 пациентов с ДЦП в возрасте от 5 до 17 лет (средний — 11,9±2,5 года) после многоуровневых операций с ранним началом функциональной реабилитации курсами по 1,5 мес с перерывом в 6—8 нед в течение 9—12 мес в комплексе с однократным введением диспорта в послеоперационном периоде. Выполнено 74 оперативных вмешательства, 140 эпизодов ботулинотерапии дозами ботулотоксина в среднем 10 ЕД на кг массы тела в мышцы нижних конечностей. Результаты. Зарегистрировано достоверное уменьшение болевого синдрома по шкале интенсивности боли в послеоперационном периоде с 8,6±1,2 до 4,3±1,1 балла (р

    Детский церебральный паралич (ДЦП) является наиболее частой причиной тяжелой физической инвалидизации в детстве [1—4]. Несмотря на многообразие консервативных методов лечения этого заболевания, значимым является формирование контрактур, деформаций конечностей и скелета, что неизбежно приводит к необходимости ортопедической хирургической коррекции данных осложнений [5—8]. Современная концепция оперативного лечения ортопедических осложнений ДЦП включает выполнение многоуровневых вмешательств, направленных на одномоментную (за время одной операции) коррекцию всех имеющихся ортопедических осложнений и сопровождающихся единым реабилитационным периодом для обеих нижних конечностей [6, 7, 9—13]. Одним из сдерживающих факторов ранней и комплексной послеоперационной реабилитации является болевой синдром, устранение которого может повысить эффективность проводимых мероприятий и ускорить восстановление двигательных возможностей пациента с ДЦП [14, 15]. В то же время многочисленные исследования последних лет показывают, что препараты ботулинического нейротоксина типа А, кроме прямого миорелаксирующего действия, обладают антиноцицептивным эффектом, что может значительно улучшать качество жизни пациента с ДЦП и повышать его мотивацию к движению [16, 17].

    Цель исследования — оценка двигательных возможностей у детей с ДЦП через год после одномоментных многоуровневых ортопедических вмешательств на нижних конечностях в комплексе с ранним реабилитационным лечением, включая многоуровневую ботулинотерапию.

    Материал и методы

    Представлен анализ наблюдения 55 детей со спастическими диплегическими формами ДЦП, 29 мальчиков и 26 девочек, в возрасте 5—17 лет (средний — 11,9±2,5 года), которые прошли одномоментное многоуровневое хирургическое вмешательство и последующее реабилитационное лечение с многоуровневой ботулинотерапией. Оперативное вмешательство выполнялось на базе Российскoго научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова в период с января 2013 г. по январь 2014 г. Реабилитация в послеоперационном периоде осуществлялась на базе Курганской областной детской клинической больницы имени Красного Креста и Детского психоневрологического лечебно-реабилитационного центра «Надежда», Тюменская область.

    У всех детей, включенных в исследование, была установлена спастическая форма ДЦП с уровнем двигательного развития по шкале глобальных моторных функций (GMFCS) II—IV. Им было проведено оперативное хирургическое вмешательство на двух и более анатомических областях одновременно — на обеих нижних конечностях или последовательно (с интервалом не более 6 нед) так, чтобы реабилитационный период был единым для обеих конечностей. Обязательным условием включения в исследование было проведение ранней комплексной реабилитации курсами по 1,5 мес с перерывом в 6—8 нед в течение 9—12 мес после операции в сочетании с однократным введением препарата ботулинического нейротоксина типа А-диспорт.

    Эффективность лечения определяли по результатам ортопедического и неврологического осмотров больного, включавших оценки мышечного тонуса по модифицированной шкале спастичности Ашворта [18], объема движений суставов пораженных конечностей при помощи гониометрии [19, 20], интенсивности боли по адаптированной визуальной шкале боли (АВШ) для детей старше 4 лет, которым предъявляли изображения лиц, выражения которых наиболее точно отражают интенсивность боли в данный момент [21]. Помимо клинических и рентгенологических методов исследования [17, 22, 23], для количественной оценки параметров ходьбы по Эдинбургской шкале [24] использовалась видеосъемка одновременно двумя видеокамерами в ортогональных проекциях ходьбы пациентов (без или со вспомогательными средствами). Распределение типов походки у пациентов, способных к самостоятельному вертикальному передвижению, производилась по классификации J. Rodda и H. Graham [25, 26]. Изменения способности к передвижению проводили при помощи опросника Жиллета [27, 28]. Распределение детей с ДЦП исследуемой группы по уровню двигательного развития и типам походок отражено в табл. 1 и 2.

    Таблица 1. Распределение детей с ДЦП по уровню двигательного развития по шкале GMFCS

    Таблица 2. Распределение детей с ДЦП по типам походки

    Оперативные вмешательства у детей проводились под эндотрахеальным наркозом в сочетании с центральной регионарной (пролонгированной эпидуральной) анестезией. Общая профилактика интраоперационной кровопотери проводилась за счет контролируемой гиперволемической гемодилюции, медикаментозного гемостаза и физических методов. Послеоперационная аналгезия в течение первых 48 ч осуществлялась постоянной инфузией через катетер в эпидуральное пространство 0,2% раствора наропина.

    При выполнении корригирующих остеотомий проводился остеосинтез средствами, обеспечивающими первичную стабильность положения костных фрагментов, позволяющих раннее начало нагрузки и реабилитационные мероприятия. Для фиксации фрагментов при выполнении деротационно-варизирующих остеотомий применялся блокируемый накостный остеосинтез [13, 23, 29, 30]. Для фиксации костных фрагментов после корригирующих надмыщелковых остеотомий бедра применялись пластины дистальные бедренные с угловой стабильностью. Фиксация при деторсионных остеотомиях выполнялась с помощью пластин LCP Synthes, остеосинтез на стопе проводился с применением резьбовых спиц [10, 30, 31]. Техника вмешательств на мягких тканях была однотипной и определялась четкими показаниями [13, 30]. С целью ранней активизации пациента предпочтение отдавалось апоневротомиям вместо удлинения мышц в сухожильной части. Таким образом, соблюдался принцип применения методик хирургического лечения, обеспечивающий возможность ранней функциональной реабилитации. В случае последовательного вмешательства интервал между операциями не превышал 5 нед (в среднем — 25,4 дня). Ранняя реабилитация осуществлялась путем нагрузки оперированной конечности со 2—3-й недели послеоперационного периода и ранней пассивной и активной мобилизации суставов с 1—3-й недели. Последующий комплекс реабилитационных мероприятий включал массаж, лечебную физкультуру, корригирующие укладки, ортезирование, электростимуляцию ослабленных мышц, иглорефлексотерапию курсами по 1,5 мес с перерывом в 6—8 нед в течение 9—12 мес после операции.

    Диспорт применялся однократно внутримышечно через 2—3 мес после операции и снятия гипсовых повязок по мере восстановления мышечной силы оперированных сегментов. Для проведения инъекции 500 ЕД диспорта разводили в 2,5 мл 0,9% раствора натрия хлорида таким образом, чтобы в 1 мл раствора содержалось 200 ЕД препарата. Раствор вводили в мышцу в 1 или 2 точки. Инъекции делали без обезболивания быстро, чтобы предотвратить стресс у детей.

    При проведении оперативных вмешательств — деротационно-варизирующей, деторсионной или надмыщелковой корригирующей остеотомий бедренной кости, а также после тено- и апоневротомий m.psoas, тено- и апоневротомий аддукторов бедра и m. gracilis, проксимальной тенотомии m. rectus femoris, пересадке дистального сухожилия m. rectus femoris и удлинении сгибателей коленного сустава дети жаловались на болезненность в паховой области, по передневнутренней поверхности бедра и подколенной области при пассивном сгибании и разгибании в тазобедренном суставе, внутренней и наружной ротации, абдукции бедер и разгибании коленного сустава. Мышцами-мишенями при проведении ботулинотерапии были задние мышцы бедра: m. semitendinosus, m. semimembranosus, m. gracilis, приводящие мышцы бедра (m. adductor brevis, m. adductor longus, m. adductor magnus), m. rectus femoris.

    При проведении оперативных вмешательств — подтаранном артроэрезе, удлинении пяточной кости, подтаранном или трехсуставном артродезе стопы, пересадке сухожилий на стопе, апоневротомии икроножных мышц, удлинении ахиллова сухожилия боль у прооперированных детей провоцировалась пассивными движениями — разгибанием коленного и сгибанием-разгибанием голеностопного суставов и локализовалась в подколенной области и по задней поверхности голени. Мышцами-мишенями при проведении ботулинотерапии были: caput mediale m. gastrocnemii, mm. tibialis posterior et anterior.

    Всем пациентам с ДЦП под общей анестезией было выполнено 74 оперативных вмешательства. В 36 случаях вмешательство было двусторонним, у 19 пациентов операции проводились последовательно на конечностях с интервалом не более 5 нед. Всего в рамках данных вмешательств было использовано 346 хирургических приема, в среднем — 4,68 на операцию (табл. 3).

    Таблица 3. Перечень выполненных приемов хирургического лечения

    Суммарная доза диспорта составила 100—380 ЕД, т. е., от 4 до 15 ЕД/кг. Общую допустимую дозу рассчитывали с учетом массы тела больного и перераспределяли ее в зависимости от выбранных для инъекций мышц. В мышцы-аддукторы бедер было проведено 48 инъекций, в прямую мышцу бедра — 12, в подвздошно-поясничную мышцу — 14, в мышцы-сгибатели голени — 48, в мышцы сгибатели и разгибатели стопы — 18 инъекций (всего 140 инъекций) (табл. 4).

    Таблица 4. Использованные суммарная и расчетная дозы диспорта

    Анализ полученных данных проводился с использованием программ для статистической обработки данных Microsoft Office Excel 7.0 и SPSS 17.0. Данные представлены в виде среднего (М) и его стандартного отклонения (SD). При анализе качественных признаков использовались число наблюдений, процентные соотношения. После проверки гипотезы о нормальности распределения по критерию Колмогорова—Смирнова уровень значимости различий, сравниваемых средних определяли с помощью t-критерия Стьюдента. Для тестирования межгрупповых различий частот в несвязанных выборках применяли критерий χ 2 . Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался при р

    Результаты

    При анализе результатов ботулинотерапии по АВШ отмечено уменьшение интенсивности болевого синдрома, что позволило начать активную функциональную реабилитацию на 10—14-й день раньше обычного срока. В результате ботулинотерапии коэффициент интенсивности боли снизился с 8,6±1,2 до 4,3±1,1 (р<0,001) (табл. 5).

    Таблица 5. Динамика показателей интенсивности боли по АВШ Примечание. * — р

    В результате анализа походки через 9—12 мес было выявлено улучшение большинства параметров опорной и неопорной фаз шага у пациентов с использованием или без использования вспомогательных приспособлений (рис. 1 и 2; табл. 6 и 7).

    Таблица 6. Динамика параметров ходьбы в опорную фазу шага через 9—12 мес Примечание. * — р

    Таблица 7. Динамика параметров ходьбы в неопорную фазу шага через 9—12 мес Примечание. * — р

    Рис. 1. Пациент 7 лет, спастическая диплегия. Верхний ряд изображений — моменты цикла шага до лечения (III тип походки по Rodda, но с использованием вспомогательных средств и посторонней помощи); нижний ряд — цикл шага через 1 год после многоуровневого одновременного вмешательства на обеих нижних конечностях и проведения реабилитационного лечения (самостоятельное передвижение, правильная артикуляция в тазобедренных и голеностопных суставах, некоторое ограничение угла максимального сгибания в коленном суставе в не опорную фазу шага).

    Рис. 2. Пациент 15 лет, спастическая диплегия. Верхний ряд изображений — моменты цикла шага до лечения (V тип походки по Rodda, самостоятельное передвижение); нижний ряд — цикл шага через 11 мес после многоуровневого одновременного вмешательства на обеих нижних конечностях и проведения реабилитационного лечения (самостоятельное передвижение, правильная артикуляция в тазобедренном, коленном и голеностопном суставе левой нижней конечности, легкое ограничение тыльной флексии в правой стопы объясняет первичный контакт всей стопой справа в начале опорной фазы и рекурвационную компенсаторную установку в правом коленном суставе в одноопорный период).

    Данные количественной оценки параметров походки свидетельствуют, что у большинства детей с IV типом походки произошло увеличение разгибания в коленных и тазобедренных суставах и практически компенсировалась избыточная тыльная флексия в голеностопных суставах. Интересно также отметить, что через 1 год после операции преобладание умеренного уменьшения пикового сгибания в коленном суставе в неопорную фазу шага сочеталось с увеличением функциональных способностей. Все это способствовало формированию более выпрямленной общей позиции тела при ходьбе.

    Согласно опроснику Жиллетта, функциональные возможности улучшились на 1 уровень у 28 (50,9%) пациентов, на 2 уровня — у 2 (3,6%) пациентов, отсутствовало увеличение функциональных способностей — у 25 (45,5%). Стоит отметить, что суммарный балл оценки динамики функциональных возможностей у прооперированных детей через 12 мес увеличился с 4,54±1,2 до 5,16±1,6 (р=0,018) (табл. 8).

    Таблица 8. Динамика функциональных способностей к передвижению через 12 мес (опросник Жиллетта) Примечание. * — р=0,018 значение по t-критерию Стьюдента.

    Среди послеоперационных осложнений было отмечено у 1 (1,8%) больного формирование подкожной гематомы с расхождением краев раны (после удлинения аддукторов) и заживлением вторичным натяжением, у 3 (5,4%) — формирование фликтен из-за сдавления конечности гипсовой повязкой, у 2 (3,6%) — отмечены случаи нейропатии седалищного нерва и его ветвей по типу нейропраксии, возникших после маневра избыточного разгибания при удлинении сгибателей коленного сустава. У 2 (3,6%) произошла миграция спиц Киршнера при коррекции вальгусной девиации I пальца стопы, что потребовало преждевременного их удаления, но при уже наступившей консолидации костных фрагментов. У 1 (1,8%) отмечена несостоятельность швов при дублировании связки надколенника (операция низведения надколенника), что было восстановлено во время повторной операции.

    Обсуждение

    В настоящее время оперативное лечение ортопедических осложнений ДЦП заключается в выполнении многоуровневых одномоментных оперативных вмешательств, преимуществами которых является как одновременное устранение патологического положения и деформаций нижних конечностей, что сокращает количество операций, так и снижение нагрузки лечебных мероприятий на социальную жизнь пациента [5, 6, 12, 22, 23, 25, 26]. Имеется консенсус в определении одномоментных многоуровневых оперативных вмешательств (SEMLS) как выполнение хирургических процедур на сухожильно-мышечном аппарате и/или костях двух и более анатомических областей во время одного оперативного вмешательства при одной госпитализации, сопровождающейся единым реабилитационным периодом [11]. Допускается, что оперативное вмешательство может быть выполнено последовательно на двух конечностях (особенно когда выполняются реконструктивные вмешательства в области крупных суставов), с перерывом в 3—6 нед, но во время одной госпитализации. Таким образом, реабилитационный период остается единым для обоих оперативных вмешательств [2, 9, 10]. В нашем исследовании оба эти подхода имели место: при двусторонних формах поражения — в 36 случаях, при последовательном — в 19 случаях с перерывом не более 5 нед. Следует отметить, что среднее количество хирургических процедур на одну операцию составило 4,68, это близко к данным E. Godwin и соавт. [32], которые приводят среднее количество процедур на операцию при одномоментных многоуровневых вмешательствах — 5,45.

    При общем согласии в отношении многоуровневых одномоментных вмешательств существуют тем не менее различия в выборе оптимального возраста их выполнения: некоторые авторы предлагают хирургические вмешательства у детей младшего возраста — 4—6 лет [6, 32], другие — в возрасте 8—12 лет [7, 13, 26, 33]. В нашем исследовании возраст пациентов варьировал от 5 до 17 лет, и мы полагаем, что начало оперативного лечения детерминировано в первую очередь развитием ортопедических осложнений, возникновение которых зависит от эффективности проведения профилактического медикаментозного, физиотерапевтического и консервативного ортопедического лечения.

    Еще к одному из принципов одномоментных многоуровневых оперативных вмешательств у пациентов ДЦП мы относим использование методик оперативного лечения, а также материалов остеосинтеза, обеспечивающих возможность ранней пассивной и активной мобилизации суставов оперированной конечности, включая полную осевую нагрузку [17,23]. Достигается это применением апоневротомий вместо удлинений сухожильной части мышц, использованием первично стабильного остеосинтеза, адаптированного к условиям остеопороза (накостные пластины с угловой стабильностью), раннее рассечение гипсовых повязок, использование ортезных изделий уже в раннем послеоперационном периоде [6, 11, 13, 34].

    Применение указанных принципов позволило увеличить двигательные способности у наших пациентов в 54,5% случаев. Отмечено улучшение и по многим параметрам походки. В частности, наблюдалось увеличение, вплоть до нормализации, разгибания в коленных и тазобедренных суставах, уменьшение до нормализации избыточной тыльной флексии в голеностопных суставах в опорную фазу шага, а также увеличение клиренса шага. Сходные результаты получены авторами других исследований [6, 8, 9, 22, 25, 26, 34], посвященных многоуровневым одномоментным вмешательствам, эффективность которых была подтверждена в лаборатории количественного анализа ходьбы.

    Мы не склонны, как и другие авторы [37], считать, что оперативное ортопедическое лечение способно изменить уровень двигательной активности GMFCS. Скорее всего, при улучшениях двигательных способностей ребенка после операции речь идет о возвращении его к исходному уровню, который характеризовал пациента до развития ортопедических осложнений, снизивших его функциональные способности [35]. Именно с этой точки зрения важно правильно оценить функциональный класс ребенка задолго до развития ортопедических осложнений, реализуя данную задачу только на основе современного стандарта наблюдения за детьми с ДЦП с мультидисциплинарной командой специалистов [3, 36—38]. Тем не менее в литературе можно встретить мнение о возможностях модификации ортопедической операции уровня двигательной активности по системе GMFCS [32].

    Следует указать на важность объективной оценки результатов хирургического лечения у детей с церебральным параличом, где в настоящее время «золотым» стандартом является количественный анализ кинематических, кинетических и электромиографических данных походки [8, 17, 28, 39]. Показано, что при отсутствии объективного количественного анализа, результаты оперативного ортопедического лечения у детей с ДЦП переоцениваются авторами [11]. Разработанная для стран, где врачи не имеют доступа к количественному анализу ходьбы, Эдинбургская шкала была валидизирована сопоставлением с данными Лаборатории анализа ходьбы [17, 20]. Это дало возможность считать результаты проведенного нами исследования достаточно объективными и сопоставимыми.

    Успешный исход любого ортопедического хирургического вмешательства во многом зависит от того, насколько рано начинаются реабилитационные мероприятия в послеоперационном периоде, насколько эти мероприятия являются комплексными и, как правильно поставлены цели этой терапии с позиций собственной мотивации пациента к восстановлению утраченного движения, сначала в результате ортопедических осложнений, а затем — пусть и временно — в результате оперативного вмешательства [11, 40]. Комплексное консервативное лечение, включающее ортезное сопровождение, кинезиотерапию, ботулинотерапию, способствует сохранению и количественному развитию функциональных возможностей пациента с ДЦП [17, 19, 39]. Сдерживающим фактором эффективной ранней и комплексной послеоперационной реабилитации является болевой синдром, устранение которого может значительно повысить эффективность проводимых мероприятий и ускорить восстановление двигательных возможностей пациента с ДЦП [14, 15]. Многочисленные исследования последних лет показали, что препараты ботулинического нейротоксина типа, А обладают наряду с прямым миорелаксирующим действием, антиноцицептивным эффектом, что может значительно улучшить качество жизни пациентов и повысить их мотивацию к движению [16, 41]. В нашем исследовании впервые на группе пациентов с ДЦП, прошедших многоуровневые ортопедические хирургические вмешательства, однократно в послеоперационном периоде были применены низкие дозы препарата ботулинического нейротоксина типа, А с антиноцицептивным эффектом. Эффективный контроль болевого синдрома у пациентов с ДЦП в послеоперационном периоде позволил ускорить сроки начала функциональной реабилитации, темпы наращивания нагрузок во время занятий, и повысить мотивационный компонент пациентов с ДЦП в восстановлении утраченной активности.

    Необходимо признать, что в нашем исследовании отсутствует оценка отдаленных результатов лечения — через 5 и более лет. Однако известно, что эффект от многоуровневых одномоментных вмешательств остается положительным в период наблюдения, превышающий 5-летний срок [32].

    Одновременное устранение порочных положений и деформаций конечностей при выполнении многоуровневых одномоментных оперативных вмешательств у детей с ДЦП сокращает количество операций и снижает нагрузку лечебных мероприятий на социальную жизнь пациента. Применение вышеуказанных принципов оперативного вмешательства в нашей серии позволило значимо улучшить параметры походки и увеличить двигательные способности пациентов в 54,5% случаев. Выполнение многоуровневых одномоментных ортопедических операций у пациентов с ДЦП требует применения адаптированных методов оперативного вмешательства, обеспечивающих возможность ранней пассивной и активной мобилизации суставов оперированной конечности, включая полную осевую нагрузку.

    Эффективный контроль болевого синдрома у пациентов с ДЦП с применением многоуровневой ботулинотерапии дозами, ниже стандартно рекомендуемых инструкцией по применению препарата (до 10 ЕД на кг массы тела), в послеоперационном периоде позволяет ускорить сроки начала функциональной реабилитации, темпы наращивания нагрузок во время занятий и повысить мотивационный компонент пациентов с ДЦП в восстановлении утраченной активности.

    Детский церебральный паралич (ДЦП) — симптомы и лечение

    Что такое детский церебральный паралич (ДЦП)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Морошек Екатерины Александровны, детского невролога со стажем в 15 лет.

    Над статьей доктора Морошек Екатерины Александровны работали литературный редактор Юлия Липовская , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Лада Родчанина

    Морошек Екатерина Александровна, детский невролог, реабилитолог - Екатеринбург

    Определение болезни. Причины заболевания

    Детский церебральный паралич (ДЦП) — это заболевание, при котором движения у ребёнка ограничены или отсутствуют, а поддержание вертикальной позы и ходьбы затруднено. Часто сопровождается сниженным интеллектом, задержкой речи и эпилепсией.

    ДЦП формируется в результате пороков развития головного мозга до рождения или сразу после. Причины, которые мешают развиваться головному мозгу, патологически воздействуют на плод во время беременности или на мозг новорожденного ребёнка в первые недели жизни.

    Ребёнок с ДЦП

    В России распространённость зарегистрированных случаев ДЦП составляет 2,2-3,3 случая на 1000 новорождённых. По данным ВОЗ распространенность в мире 1-2 случая на 1000 новорождённых [1] .

    Моторные нарушения при церебральных параличах часто сопровождаются:

    • сенсорными дефектами: нарушением зрения, нарушением восприятия своего тела в пространстве (снижается или отсутствует понимание, где находится рука, нога), снижением или повышением реакции кожных рецепторов;
    • нарушениями когнитивных и коммуникативных функций: когнитивный дефицит проявляется интеллектуальной недостаточностью от лёгких проявлений до тяжёлой умственной отсталости; проблемы с коммуникативными функциями проявляются трудностями с общением внутри семьи, в группе детского сада и школы. Затруднения могут быть связаны как с двигательным дефицитом, так и с отсутствием речи и её понимания.
    • судорожными приступами и поведенческими нарушениями – как правило ДЦП характеризуется лёгкими поведенческими нарушениями, часто в виде аутоагрессии (ребёнок царапает себя, кусает, бьётся головой о стену). Физическая агрессия направленная на окружающих людей, порчу имущества. Присутствуют стереотипные движения — раскачивания, повторение одних и тех же действий руками, повторение одинаковых заученных фраз.

    Определяющим синдромом клинических нарушений при церебральном параличе является синдром двигательных расстройств [1] .

    Единой причины формирования ДЦП не существует. Как правило, это комплекс факторов, которые повлияли на развитие и созревание головного мозга плода и ребёнка. Условно все факторы можно разделить на три основные группы:

    1. Пренатальные (или внутриутробные) — недоношенность плода, низкий вес при рождении, многоплодная беременность, тяжелый токсикоз, TORCH-инфекции: токсоплазмоз, сифилис, гонорея, ВИЧ-инфекция, гепатит, краснуха,цитомегаловирусная и герпетическая инфекция, которые протекают в скрытой форме у матери во время беременности. Также к пренатальным факторам относятся кровотечения, приём токсических лекарственных препаратов (некоторых антибиотиков и гормональных препаратов, цитостатиков, барбитуратов, сульфаниламидных препаратов), слабость шейки матки, эпилепсия у матери и обострение имеющихся хронических заболеваний.
    2. Интранатальные (проявляющиеся в процессе родов) — гипоксия плода (нехватка кислорода в тканях и органах), обвитие пуповиной, затяжные роды, длительный безводный период, родовая травма, наложение акушерских щипцов.
    3. Постнатальные (первые два года жизни) — искусственная вентиляция лёгких после рождения, эпилептические приступы, инфекции центральной нервной системы, затянувшаяся желтуха, черепно-мозговая травма [3] .

    Обвитие плода пуповиной

    Резус-конфликт также может стать причиной ДЦП, но только если помимо него были другие причины развития патологии.

    Чем больше неблагоприятных факторов воздействовало на плод во время беременности и на ребёнка после рождения, тем выше риск формирования ДЦП. Например, гипоксия мозга плода на протяжении всей беременности может привести к недостаточному развитию головного мозга как структурно, так и функционально. К моменту рождения в головном мозге могут сформироваться кисты, которые в последующем будут играть роль очага, провоцирующего эпилепсию. Недоразвитость двигательных путей (нервов, которые отвечают за совершение движений) приводит к патологии двигательной функции.

    Гипоксия плода

    В процесс могут быть вовлечены зоны мозга, которые отвечают за речь. Формируется системное недоразвитие речи в виде моторной или сенсомоторной дисфазии — нарушения речи с поражением корковых центров. Если повреждены моторные зоны, ребёнок понимает обращённую речь, но не может говорить (дизартрия). Если повреждены сенсорные зоны, ребёнок не понимает обращённую речь, проговаривает случайные слова. При смешанных формах может отсутствовать как способность воспринимать речь, так и разговаривать.

    При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

    Симптомы детского церебрального паралича

    Клиническое проявление ДЦП у детей зависит от формы заболевания и может характеризоваться самыми разными патологическим изменением мышечного тонуса:

    • миатонией (сниженнием мышечного тонуса);
    • выраженной спастичностью (повышенным мышечным тонусом);
    • тяжелыми гиперкинезами (неконтролируемыми неестественным движениями по типу червеобразных, выкручивающих, размашистых и других движений);
    • дистоническими атаками (непроизвольными часто повторяющимися резкими сокращениями мышц, которые приводят к вынужденному положению, часто очень болезненному: например, ребёнок может выгибаться дугой в сторону спины и оставаться в этом положении некоторое время, затем расслабляться и снова возвращаться в это положение).

    Сниженный тонус

    Ранние признаки формирования ДЦП можно наблюдать с рождения. По мере созревания и роста ребёнка они могут модифицироваться и проявляться по разному. К ранним признакам относятся:

    • задержка редукции врожденных рефлексов — когда врожденные рефлексы ( асимметричный шейный тонический рефлекс, симметричный шейный тонический рефлекс и лабиринтный рефлекс) не угасают своевременно к 3 месяцам , а сохраняются. Это неблагоприятно, так как их сохранность приводит к формированию патологических поз. Н апример, при повороте головы в сторону происходит выпрямлении руки той стороны, в которую повернулась голова, и сгибание ноги с той же стороны. Это не даст ребёнку осуществлять переворот со спины на живот и не позволяет развивать навыки. Как правило, родителям сложно увидеть эти симптомы: их яркое проявление встречается реже, чем небольшие остаточные явления. Заметить их способен врач-невролог на плановом приёме во время динамического наблюдения за ребёнком в первый год жизни;
    • задержка или отсутствие развития установочных рефлексов (лабиринтный установочный, цепные шейные установочные). Эти рефлексы помогают ребёнку бороться с гравитационными силами и вертикализироваться — удерживать голову, подниматься на предплечья, садиться, вставать и ходить;
    • нарушение мышечного тонуса — тонус очень сниженный, ребеночек лежит в позе «лягушки», как «кисель»; либо мышцы очень напряжены — ручки чаще в кулаках, согнуты в локтевых суставах, ножки напряжены;
    • задержка двигательного развития;
    • задержка психического и речевого развития;
    • повышение сухожильных рефлексов — этот симптом определяет невролог на приёме, когда стучит молоточком в области локтевого сгиба и под коленкой;
    • появление патологических синкинезий — содружественных движений, сопутствующих активному двигательному акту, например, сжимание ладони в кулак правой руки приводят к такому же движению в левой руке;
    • формирование патологических установок — сгибательно-пронаторная установка рук ( рука согнута в локтевом суставе и предплечье завернуто внутрь, ребёнок не может выпрямить руку и развернуть ладонью вверх) , приводящая установка бедра ( когда ноги сведены в тазобедренных суставах или перекрещены как «ножницы»).

    Редукция рефлексов

    Если доношенный ребенок к 3 месяцам не удерживает голову, к 6 месяцам не переворачивается, к 10 месяцам не ползает и не сидит, то обязательно нужно обратить на это внимание, не ждать пока он наверстает упущенное, а сразу обращаться к детскому неврологу.

    Основные клинические симптомы уже сформированного церебрального паралича [1] :

    • мышечная слабость;
    • мышечная спастичность;
    • нарушение контроля сокращения-расслабления мышц агонистов и антагонистов;
    • задержка угасания примитивных рефлексов;
    • задержка или нарушение развития реакций поддержания позы;
    • сенсорные проблемы, в том числе нарушение мышечно-суставной чувствительности. При нарушении мозг как будто не может определить, в каком положении находится конечность и тело;
    • апраксия — нарушение целенаправленных движений и действий;
    • патологические биомеханические компенсаторные механизмы — движение осуществляется в основном поверхностными мышцами , а не глубокими, как это было бы правильно;
    • когнитивные нарушения: трудности в понимании речи даже на бытовом уровне, выполнении простых инструкций, сниженный интеллект;
    • задержка речевого развития, нечёткое звукопроизношение, отсутствие речи, трудности понимания обращенной речи;
    • судорожные приступы.

    Патогенез детского церебрального паралича

    Патогенез формирования ДЦП — это сложный процесс внутриутробного и родового поражения мозга, который влечет за собой и многообразие клинических проявлений. Патоморфологические изменения в нервной системе многообразны. У 30–40 % детей имеются аномалии развития мозга:

    • микрогирия — аномалия развития головного мозга, характеризующаяся малыми размерами мозговых извилин при увеличенном их числе;
    • пахигирия — редкий порок развития центральной нервной системы, характеризующийся наличием относительно небольшого количества широких и плоских извилин в коре больших полушарий головного мозга;
    • гетеротопии — атипичная локализация тканей или частей органов;
    • недоразвитие различных отделов.

    Дистрофические изменения мозговой ткани являются следствием глубоких циркуляторных расстройств — недостаточно питания в тканях мозга из-за недостаточного кровотока мозга. Они проявляются диффузным или очаговым глиозом (смертью мозговых нейронов и замена их на неспецифическую рубцовую ткань), кистозной дегенерацией, атрофией коры больших полушарий, порэнцефалией (кистозными полостями в тканях мозга), отложениеми солей.

    Глиоз

    Наряду с описанными изменениями могут обнаруживаться недостаточно сформированная оболочка нервных проводников, нарушение разделения нервных клеток и их аксонов, патология межнейрональных связей и сосудистой системы мозга и другие изменения.

    В основе патокинеза двигательных нарушений при ДЦП лежит аномальное распределение мышечного тонуса, что обусловлено перерывом центрального влияния на клетки переднего рога спинного мозга, растормаживанием сегментарного рефлекторного аппарата, нарушением реципрокной (перекрестной) иннервации, из-за чего формируется патологический двигательный стереотип [2] .

    Классификация и стадии развития детского церебрального паралича

    В настоящее время наиболее употребима Международная классификация форм ДЦП [1] . Она включает три основные группы:

    1. Спастические формы: мышцы неэластичные (спастические) и слабые. Ригидность иногда затрагивает различные части тела (диплегия, тетраплегия, гемиплегия).
    2. Дискинетические формы (атетоидные): расстройство произвольного контроля мышц, нарушающее поддержание правильной позы тела. Для дистонии характерны вязко-пластический мышечный тонус и дистонические позы (например, в положении лежа ребёнок расслаблен и спокоен, стоит ему начать совершать произвольное движение, например, дотянуться до предмета — тонус сразу начинает меняться, руки “не слушаются”, ребёнок долгое время тянется к предмету и промахивается), замедленные повторяющиеся движения, то быстрые, то медленные. Мышечные сокращения могут быть болезненными.
    3. Атаксическая форма: плохая координация, слабость мышц, проблемы с контролем и координацией движений, особенно при ходьбе.

    Также выделяют смешанные формы ДЦП. При смешанных формах наблюдаются одновременно умеренное повышение мышечного тонуса и изменение его на слабый тонус при смене положения тела, иногда в сочетании с движениями, которые ребёнок не может контролировать (размахивание рук, червеобразные движения пальцев, открывание рта) .

    Формы ДЦП

    Выделяют три стадии заболевания: ранняя, начальная остаточная (резидуальная) и остаточная.

    • В ранней стадии патология, возникшая у плода при внутриутробном поражении мозга или поражении в процессе родов, могут вызывать ощутимые нарушения регуляции тонуса мышц и подавлять врожденные двигательные рефлексы. Выявляется отчётливый гипертензионный синдром (повышение внутричерепного давления, которое характеризуется головной болью и раздражительностью) и судороги. Со стороны двигательной системы отмечается угнетение всех или части врожденных рефлексов: защитного — нет поворота головы в сторону, рефлекса опоры — нет выпрямления ног, хватательного рефлекса, ползания и других. Судорожный синдром может наблюдаться с первых дней жизни. Очень рано, иногда к концу второго года жизни, формируется функциональный кифоз или кифосколиоз в поясничном и грудном отделах позвоночника. Одним из наиболее тяжелых симптомов в отношении прогноза являются торсионные спазмы (медленное сокращение мышц, вытягивающее ноги, руки и туловище), которые приводят к вынужденному положению (чаще скручиванию туловища или переразгибанию туловища).

    • Вторую стадию заболевания, в зависимости от причин ДЦП, рассматривают как начальную резидуальную или начальную резидуально-хроническую. Она начинается сразу после того, как проходят острые проявления. Эта стадия характеризуется тем, что установочные рефлексы не формируются или формируются недостаточно. У детей с ДЦП появление рефлексов задерживается до 2-5 лет и более, либо они не формируются совсем, в то время как тонические рефлексы продолжают нарастать. Показателен отрицательный симптом Ландау: здоровый ребенок, поддерживаемый на весу в горизонтальном положении, примерно с полугода начинает поднимать голову, разгибать туловище и выносить руки вперед; ребенок с ДЦП не может этого сделать и повисает на руках врача. Нарастают патологические содружественные движения. Проявляются контрактуры — ограничения в подвижности суставов.

    • Третья стадия заболевания, условно называется конечной резидуальной стадией. Для неё характерно окончательное оформлением патологического двигательного стереотипа, организация контрактур и деформаций. Психические и речевые расстройства становятся явно заметны. Дети в ряде случаев могут сохранять способность самостоятельно или с поддержкой передвигаться, учатся писать, могут самостоятельно ухаживать за собой. Быстро нарастает фиброзное перерождение мышц, суставов и связок [3] [6] .

    Осложнения детского церебрального паралича

    Детский церебральный паралич осложняется в первую очередь формированием ортопедических деформаций в виде контрактур суставов, подвывихов и вывихов тазобедренных суставов и деформациями позвоночника [10] .

    У детей, которые не могут самостоятельно передвигаться и часто находятся в лежачем состоянии, сохраняется высокий риск развития пневмонии, инфекций мочевыделительной системы, нейрогенных запоров, аспирации верхних дыхательных путей слюной и пищей. Эти особенности развиваются из-за низкой подвижности. Дыхание ослаблено, грудная клетка не работает так, как у здоровых детей, которые постоянно активны.

    При недостаточном уходе и подвижности ребенка от сильной мышечной спастичности могут возникать пролежни — повреждение целостности кожи. Когда ребенок долго лежит в одном положении, кости под действием силы тяжести давят на мягкие ткани (мышцы, жир, кожа). Их питание (кровообращение) нарушается, и они отмирают. Профилактикой пролежней является частая смена положения, использование различных валиков и подушек, которые подкладывают под опасные места — крестец, пятки и коленные суставы.

    Пролежни

    Диагностика детского церебрального паралича

    Дети первого года жизни, особенно рожденные раньше срока, требуют особого внимания со стороны врача невролога. Если ребёнок родился раньше срока, то при оценке нервно-психического развития необходимо учитывать степень недоношенности, коррегировать возраст (из фактического возраста вычитать то количество недель, которое он «не досидел» в утробе), но при этом не надеятся, что при наличии отклонений ребёнок сам компенсирует разницу. Родители объективно не могут оценить все факторы, влияющие на развитие ребёнка, и определить риск формирования ДЦП. На динамическом осмотре малышей невролог уже в первый месяц жизни может выставить риски формирования заболевания.

    Головной мозг нужно обязательно обследовать с помощью нейросонографии (УЗИ головного мозга, НСГ). Она проводится у детей в период, пока остаётся незакрытым родничок (до 1,5 лет жизни), и показывает структурные изменения головного мозга.

    При необходимости проводят МРТ головного мозга. Магниторезонансная томография — исследование, которое позволяет получить информацию о функции и строении мозга, выявить патологию и посмотреть, как болезнь протекает в динамике. По сравнению с НСГ, на МРТ лучше визуализируется структура мозга, что позволяет найти очень мелкие патологические образования.

    ЭНМГ (электронейромиография) позволит провести дифференциальную диагностику поражения центральной нервной системы от периферической и других нейромышечных заболеваний (спинальная мышечная атрофия, миопатиия, миастения и другие).

    Часто требуется консультация генетика, особенно при нормальном акушерско-гинекологическом анамнезе и родах, чтобы правильно поставить диагноз и прогноз заболевания.

    Также требуется проведение ЭЭГ с целью определения эпилептической активности головного мозга [9] .

    Для контроля развития тазобедренных суставов необходимо проводить рентгенографию тазобедренных суставов в прямой проекции с расчетом индекса Реймерса. Это индекс миграции головки бедренной кости из вертлужной впадины, который показывает наличие подвывиха и определяет тактику ведения пациентов ортопедом (врач решает, оперировать или не оперировать в случае отклонений).

    Лечение детского церебрального паралича

    Для лечения ДЦП важно раннее начало, индивидуальный подход, непрерывность и преемственность на разных этапах (когда каждый специалист поддерживает и улучшает результаты, достигнутые предыдущим врачом). Лечение сочетают с учебно-воспитательной работой, эрготерапией (медицинской реабилитацией, обучающей пациента восстанавливать или приобретать бытовые навыки, трудотерапией). Необходимо включать в работу членов семьи ребёнка для соблюдения принципа непрерывности [5] .

    Лечение ДЦП

    Можно выделить неско лько основных подходов к лечению ДЦП:

    1. Метод функциональной терапии — кинезиотерапия, ЛФК, АФК, аппаратная кинезиотерапия, функциональные техники массажа.
    2. Консервативное ортопедическое лечение — ортезирование, гипсование, постуральный менеджмент (использование технических средств реабилитации — вертикализаторов, опоры для сидения).
    3. Лекарственное лечение оральными антиспастическими препаратами.
    4. Препараты ботулинического токсина, которые относятся к группе местных миорелаксантов и снижают спастичность. Препарат расслабляет ту спастичную мышцу, в которую был введен при инъекции. Системного действия не имеют, то есть, не влияют на внутренние органы и головной мозг, а действуют только в месте введения.
    5. Интратекальное (введение в под оболочку костного мозга) баклофена с помощью помпы — постоянное введение в пространство между твердой оболочкой спинного мозга и желтой связкой с помощью помпы в организм пациента препарата «Баклофен», который обладает системным действием и расслабляет все спазмированные мышцы. Большой минус препарата — необходимость обеспечивать контроль за дозой и пополнением помпы. Установка помпы доступна только в крупных федеральных и территориальных клиниках.
    6. Ортопедическая хирургия включает большое количество различных операций, которые направлены на удлинение мышц, восстановление тазобедренного сустава при вывихе, формирование правильного свода стопы и полной опоры на стопу, восстановление более ровной осанки при сколиозах.

    Лечебные подходы применяют в зависимости от степени тяжести ДЦП и возраста ребёнка. Функциональная терапия, консервативное ортопедическое лечение и постуральный менеджмент могут быть использованы с самого раннего возраста. Ботулинотерапия обычно применяется с 2-х летнего возраста. Применение этих подходов в сочетании с непрерывным длительным лечением и коррекцией всех коморбидных (сопутствующих) нарушений обеспечивает высокую эффективность комплексного лечения. Оральные антиспастические препараты при ДЦП часто применяют ограничено из-за развития системных побочных эффектов.

    При лечении ботулиническим токсином типа А (БТА) максимальная возможность модификации заболевания отмечается в возрасте 2-5 лет. В более старшем школьном возрасте ботулинотерапия помогает решить локальные двигательные проблемы, уменьшить боль от длительных спазмов, облегчить уход за пациентами с тяжелыми двигательными нарушениями, а также удерживать тело в положении сидя или стоя [8] .

    Кинезотерапия — метод обучения и восстановления двигательной активности ребенка по средствам многократных повторений физиологических движений с учётом онтогенеза двигательных навыков. Наиболее эффективными методами являются Войта-терапия, Бобат-терапия, PNF-терапия [7] .

    Неотъемлемой частью реабилитационного процесса детей с ДЦП является психолого-логопедическая помощь и социальная адаптация. Она заключается в о бучении детей навыкам речи, общения с другими детьми, окружающими, развитии мелкой моторики, обучении навыкам самообслуживания.

    Ортопедическое лечение помогает устраненить контрактуры и деформации, а также создать рациональное положение ребенка. Лечение включает специальные лечебные укладки в часы отдыха и сна, этапную коррекцию контрактур с помощью гипсовых шин и циркулярных повязок. Большое значение имеет профилактика вторичных деформаций и контрактур у детей в период бурного роста в 5-7 лет и затем с 12-15 лет, когда отмечается тенденция к образованию и рецидиву контрактур.

    При стойких контрактурах проводят оперативное лечение, но не ранее чем в 3-летнем возрасте, так как до этого происходит активный костный рост и при раннем оперативном лечении могут возникать рецидивы из-за роста ребенка. В современной нейроортопедии стараются как можно дольше отсрочить оперативное лечение, чтобы не вызвать откатов в дальнейшем.

    Ходунки, тутор, опора для сидения для детей с ДЦП

    В послеоперационном периоде продолжается разработка оптимальных положений тела и конечностей, рациональных компенсаторных приспособлений, освоение навыков самообслуживания. Существенное значение имеет протезно-ортопедическое обеспечение — подбор и адаптация специальных вспомогательных устройств, которые помогают скорректировать позу: вертикализаторов, опор для сидения, ходунков, туторов, аппаратов на нижние конечности и туловище [7] .

    Прогноз. Профилактика

    Прогноз при ДЦП определяется формой паралича. Для оценки перспектив реабилитационного лечения и социальной адаптации решающую роль играет состояние интеллекта и речевых функций пациента, а также наличие сопутствующих синдромов.

    Наиболее тяжелые двигательные расстройства, сочетающиеся с умственной отсталостью, развиваются при двойной гемиплегии. В таких случаях большинство больных являются нетрудоспособными. Анализ наблюдения за состоянием ребёнка и течением болезни после установления диагноза показывает, что большинство больных ДЦП после окончания школы являются трудоспособными. Однако не везде им уделяется должное внимание, и не всегда больные выполняют назначения врачей, что приводит к рецидивам контрактур [10] .

    Профилактика ДЦП возможна с момента рождения ребенка и заключается в ранней реабилитации. В зависимости от тяжести можно как предотвратить формирование ДЦП, так и улучшить исход, если невозможно полностью нивелировать заболевание.

    Оценка моторных функций при ДЦП

    С целью прогнозирования исхода ДЦП на всю последующую жизнь применяют систему классификаций больших моторных функций (GMFCS) [1] . Система классификации больших моторных функций при церебральном параличе основана на оценке движений, при её использовании обращают внимание на умение пациента сидеть и передвигаться. Определяют пять уровней в классификации:

    Источник https://cdc-nv.ru/articles/nevrologiya/1573-detskij-tserebralnyj-paralich-dtsp-simptomy.html

    Источник https://www.mediasphera.ru/issues/zhurnal-nevrologii-i-psikhiatrii-im-s-s-korsakova/2015/4/071997-72982015048

    Источник https://probolezny.ru/detskiy-cerebralnyy-paralich/

    Читать статью  Ортопед или ревматолог: к кому обратиться с болями в суставах
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: