Артрит коленного сустава у детей — симптомы и лечение
Методы лечения заболевания суставов у детей Медикаментозное устранение артрита у ребенка Заболевание составов ревматоидного типа у деток Физиотерапевтическое устранение артрита у детей Ревматоидный и реактивный артриты у детей
Артрит – патология в основном пожилого возраста. Однако иногда наблюдаются случаи заболевания у детей, чаще всего у школьников. Детский артрит коленного сустава в большинстве случаев является ревматоидным, и возникает после перенесенной ангины. Заболевание необходимо лечить как можно раньше. Несвоевременное и неполноценное лечение может привести к тяжёлым последствиям в будущем.
Причины
Артрит, развивающийся в детском возрасте, в большинстве случаев имеет инфекционное происхождение. Выделяют два типа такого артрита, которые несколько различаются по механизму развития и причинам:
- Ревматоидный. Этот артрит является следствием перенесенной стрептококковой ангины. Также на его развитие оказывает влияние аутоиммунный процесс. Организм малыша вырабатывает антитела против суставной ткани, в результате чего начинается воспаление;
- Реактивный. Это следствие хламидийной или микоплазменной инфекции. Такой артрит коленного сустава у детей встречается реже. В этом случае сустав подвергается воздействию антител, образовавшихся для уничтожения инфекции.
К развитию артрита коленного сустава у ребёнка предрасполагают некоторые факторы – переохлаждение, снижение иммунитета, наследственность.
Проявления
Симптомы артрита коленного сустава у детей практически не отличаются от таковых у взрослых. Основные признаки – это боль и нарушение функции конечности. Реактивный и ревматоидный артрит имеют несколько отличий в клинической картине.
Реактивный
Проявления болезни начинаются через 3-4 недели после перенесенной инфекции. Сначала ребёнок жалуется на боль в колене. Она появляется при совершении движений, ходьбе. По мере развития заболевания болевые ощущения имеются и в покое. Боль носит ноющий или тянущий характер, умеренной интенсивности.
Сустав увеличен в размере по сравнению со здоровым. Кожа над ним красная и горячая на ощупь, из-за отека выглядит натянутой. При ощупывании коленного сустава отмечается усиление болей.
Интересно!
Чаще поражается один коленный сустав, но через некоторое время после воспаления одного процесс может переходить на другой.
Заболевание длится 1-2 недели, затем самостоятельно проходит или развивается хроническая форма.
Ревматоидный
Это заболевание может развиваться через две недели после перенесенной ангины, либо через больший промежуток времени. В последнем случае проследить связь между ангиной и артритом бывает довольно сложно. Ревматоидный артрит колена у ребёнка развивается не сразу. Первоначально страдают мелкие суставы кистей и стоп. Позднее воспаление переходит на более крупные суставы, в том числе и коленный.
Ревматоидный артрит – хроническое заболевание. Оно протекает с периодами ремиссии и обострения. Вместе с тем наблюдается постепенное прогрессирование патологии с каждым обострением.
Основной симптом артрита колена у ребёнка – боли. Первоначально они наблюдаются лишь при значительной физической нагрузке, по мере прогрессирования болезни беспокоят ребёнка постоянно.
Поражение коленного сустава имеет и внешние проявления, которые наблюдаются в период обострения. Колено опухшее, кожа над ним красная и горячая. Ощупывание колена вызывает усиление болей. В период ремиссии выраженных изменений нет.
На заметку!
При ревматоидном артрите поражение суставов симметричное, то есть страдают оба колена одновременно.
Длительное течение болезни приводит к образованию деформаций коленных суставов. Они приобретают неестественную форму. Ноги становятся малоподвижными, изменяется походка.
Диагностика
При появлении указанных жалоб ребёнка должен осмотреть педиатр, ортопед, ревматолог. Диагностика артрита включает общий осмотр, проведение лабораторных и инструментальных методов исследования:
- Из лабораторной диагностики имеет значение определение ревматоидного фактора в крови. Общий анализ крови изменяется незначительно, только в период обострения завышаются воспалительные показатели. Определенное значение имеет исследование суставной жидкости. Она изменяет свой состав, становится мутной, содержит большое количество белка;
- Наиболее информативным методом инструментальной диагностики является рентгенологическое исследование. С его помощью определяется степень изменения суставных структур. При необходимости более точной диагностики применяют компьютерную томографию.
Реактивный артрит у ребенка не сопровождается ярко выраженными изменениями. В развитии ревматоидного артрита выделяют несколько стадий, которые определяют по данным рентгенологического исследования:
- Первая стадия характеризуется незначительным отеком суставных структур. Видимых деформаций не обнаруживается;
- На второй стадии появляются единичные костные эрозии (узуры) по краям суставной щели;
- Для третьей стадии характерно увеличение количества узур, сужение расстояния между костными поверхностями сустава;
- Четвёртая стадия характеризуется образованием деформаций и неподвижных костных сращений – анкилозов.
Важно!
Четвёртая стадия артрита является необратимой. Ребёнок становится инвалидом из-за нарушения функции конечности.
Методы лечения
Лечение артрита коленного сустава у детей осуществляется в зависимости от причины его возникновения. Главным принципом терапии является максимально раннее начало. Чем быстрее будет начато лечение, тем ниже риск развития осложнений и лучше прогноз. Осуществляется лечение медикаментозными и немедикаментозными методами, при необходимости используется хирургическое вмешательство.
Диета и режим
Специальная диета при артритах не требуется. В период обострения показано лёгкое питание. Исключается жирное мясо, консервированные продукты, мясные и рыбные деликатесы, газированные напитки. Рацион состоит из фруктов и овощей, отварного мяса.
В период обострения показан постельный режим. Он продолжается до исчезновения болевого синдрома в покое.
Медикаментозное лечение
Терапия реактивного и ревматоидного артрита проводится разными препаратами.
Реактивный артрит необходимо лечить на фоне основного заболевания. Для подавления хламидийной и микоплазменной инфекции назначают антибиотики из группы макролидов. Препараты применяют в соответствующих возрасту дозировках. Для устранения болевых ощущений и воспалительного процесса используют группу НПВС – Ибупрофен, Диклофенак, Мелоксикам. Лучшая переносимость наблюдается у Ибупрофена. Курс лечения продолжается две недели.
Лечение ревматоидного артрита более сложное. Оно проводится несколькими группами лекарственных препаратов. Их назначают поочередно, смена группы проводится в случае неэффективности предыдущей.
НПВС — базовая группа средств для лечения артрита. Назначают их на длительное время. Переносимость препаратов хорошая. Используют НПВС для приёма внутрь и для нанесения на коленный сустав в виде мазей или кремов.
Глюкокортикоиды. Препараты этой группы обладают более выраженным противовоспалительным и противоотечным эффектом. Для приёма внутрь используют Метипред — один раз в неделю. Существует также суспензия для введения непосредственно в полость коленного сустава — Дипроспан.
Цитостатики. Препарат Метотрексат назначают при тяжёлом течении артрита. Он подавляет быстрый рост тканей, замедляя образование деформаций.
Пеницилламин. Замедляет образование коллагена и предотвращает рост спаек в коленном суставе.
Кроме специфических препаратов, назначают витаминно-минеральные комплексы, хондроитин, кальций.
ЛФК и массаж
Эти методы лечения применяют в периоды ремиссии артрита. Цель массажа и гимнастики – снизить риск развития осложнений, замедлить процесс деформирования суставов.
Лечебный массаж улучшает микроциркуляцию в околосуставных тканях, устраняет мышечный спазм. За счёт усиления кровотока улучшается питание хрящевой и костной ткани, нормализуется процесс обмена веществ.
Лечебная гимнастика позволяет вернуть коленному суставу гибкость и эластичность, восстанавливает объём движений. Выполняется ежедневно, уделять процедуре достаточно 15 минут. Примерный комплекс упражнений при артрите коленного сустава:
- Пробежка по кругу или на месте;
- Вращение согнутым коленным суставом;
- Махи ногами вперёд и назад;
- Ходьба с высоким подниманием коленей;
- Медленные приседания.
Упражнения выполняют до появления дискомфорта в коленях.
Физиопроцедуры
Активно используются в лечении артрита у ребенка, как в период ремиссии, так и во время обострения. Физиопроцедуры способствуют нормализации кровообращения, облегчению болевых ощущений, подавлению воспалительного процесса. В период ремиссии применяются следующие методы:
- Магнитотерапия;
- Парафиновые и озокеритовые аппликации;
- Импульсные токи;
- Ультрафиолетовое облучение;
- Электрофорез.
Во время обострения у ребёнка применяют только ультрафиолетовое облучение до покраснения кожи над коленным суставом.
Домашние средства
Использовать рецепты народной медицины для лечения коленного артрита у ребёнка можно только по разрешению педиатра. Наиболее безопасными являются компрессы, используемые для облегчения болевых ощущений. Пример наиболее простого средства – капустный компресс. Свежий капустный лист немного разминают и прикладывают к коленному суставу ребенка. Фиксируют тканью и оставляют на несколько часов.
На заметку!
Народные средства могут быть только вспомогательными в лечении артрита. Нельзя отказываться от медикаментозного лечения, даже если домашние средства эффективно облегчают боль.
Хирургическое лечение
Применяют редко, только при развитии тяжёлых деформаций. Выполняют артропластику, а если коленный сустав у ребенка полностью разрушен, то используют эндопротезирование.
Последствия и прогноз
Осложнения заболевания связаны с образованием деформаций. Из-за них теряется функция конечности, и ребёнок может стать инвалидом. При своевременном лечении прогноз относительно благоприятный. Реактивный артрит протекает легче и заканчивается полным выздоровлением в большинстве случаев. Ревматоидное воспаление является хроническим и приводит к необратимым изменениям.
Артрит у ребёнка развивается нечасто. Если заболевание все же появилось, его определяют по наличию болевого синдрома и нарушению функции конечности. Быстрота развития осложнений определяет необходимость как можно более раннего лечения.
Образ жизни при ревматоидном артрите
Ревматоидный артрит-серьезное хроническое заболевание, протекающее с периодами обострений, ремиссии. Обострение может протекать тяжело, с сильными болями и ограничением движений. Обострение ухудшает общее состояние больного и приводит к ограничению трудоспособности. Периоды ремиссии могут быть как продолжительными, так и ограниченными по времени. В этот период явления воспаления могут стихать, или присутствовать незначительно.
Социальная значимость ревматоидного артрита высока, вследствие высоких показателей нетрудоспособности и инвалидизации. А страдает данным заболеванием примерно 1-2% населения земного шара. Женщины болеют в 1,5-2 раза чаще мужчин. Болезнь может начаться в любом возрасте, но чаще после 40 лет. Поэтому проблема ревматоидного артрита крайне актуальна. Сегодня мы не будем рассматривать методы его трудного лечения в период обострения, а изучим возможности продлить ремиссию, как правильно организовать жизнь и быть активным даже с таким диагнозом.
На приеме у врача
Особенности питания при ревматоидном артрите
Питание при ревматоидном артрите имеет лечебное значение. На разной стадии заболевания диета подбирается индивидуально. Но существуют и общие рекомендации. Принципы составления диеты основаны на:
- восстановлении оптимальной массы тела,
- выведении токсинов,
- избавлении организма от излишней жидкости.
Желательно не употреблять, даже в умеренном количестве, следующие продукты:
- отдельные виды орехов, особенно арахис и миндаль,
- жирные сорта рыб,
- свинину,
- колбасу и колбасные изделия,
- коровье молоко,
- мюсли,
- цитрусовые и фрукты и овощи оранжевой окраски,
- сдобные изделия,мед,мороженое, варенье,
- кетчупы, соусы,
- маринованные продукты,
- острую пищу,
- крепкий чай и кофе,
- необходимо ограничить соль,
- пищу с повышенной кислотностью: щавель, шпинат, сельдерей,
- необходимо употреблять ограниченно:баклажаны, картофель, помидоры,
- газированные напитки и алкоголь исключаются.
Приготовление пищи предпочтительно на пару, или в отварном виде. При этом количество приемов ее 5-6 раз в день.
Что же необходимо включать в рацион: очень приветствуется рыба морская, или речная, но только нежирных сортов; из мясных продуктов лучше употреблять птицу, кролика, не мороженную телятину. Не рекомендуются мясные супы, лучше овощные. Масла лучше употреблятьрастительные:подсолнечное, оливковое, кукурузное.
Не рекомендуются консервы и консервированные соки, но свежевыжатые соки употреблять можно, так же как свежеприготовленные морсы,компоты. Рекомендованы крупы в виде каш- овсяная,гречневая, пшенная, рисовая, перловая, кукурузная. А самое главное, много овощей, свежих и приготовленных; зелень,фрукты, ягоды,семечки. В период обострения нужна низкокалорийная диета, максимальное число калорий-1800; белки ограничиваются до 80 г. в день.Потребление жиров ограничено 70 г. Употребление жидкости -1 л в день.
Диета в период ремиссии такова( стол № 10): белки -100 г, некрепкий чай и кофе ( с лимоном, сливками), продукты с повышенным содержанием витамина D, кальция, фосфора.
Лечебная физкультура
Физические упражнения разрешаются пациенту только после стихания острой фазы процесса. Начинать нужно с простейших движений в суставах: сгибания- разгибания, движения вверх- вниз и в стороны. Но делать эти упражнения необходимо 3-4 раза в день по 30-40 минут. Гимнастика допустима активная и пассивная. Движения стимулируют улучшение обмена веществ, восстановление связочного и мышечного аппарата, уменьшают отложения солей .Далее, после некоторого восстановления движений, можно и нужно заниматься йогой, плаванием. Занятия йогой приводят в равновесие внутренние энергии организма, циркуляция жидкостей выводит токсины.
Поддерживающая терапия в период ремиссии
Лечение и профилактику обострений в период ремиссии можно проводить в домашних условиях, можно получить санаторно-курортное лечение. Роль лечебной гимнастики в этот период усиливается, движения необходимо максимально восстановить. Так как в острую фазу процесса произошло уменьшение суставной жидкости и изменилось ее качество (она стала содержать элементы воспаления, раздражающие ткани), необходимо в первую очередь восстановить ее количество и состав. Если не провести этого лечения, то, при нагрузке во время гимнастики, участки костей будут травмироваться. И это может спровоцировать новое обострение.
Лечение в этом периоде проводится в виде внутрисуставной инъекции с введением в полость сустава заменителей синовиальной жидкости. Препарат вводится , как правило, однократно, в клинике, в условиях асептики и антисептики. После местного обезболивания лекарство вводится в полость сустава.
Выбор препарата для эндопротезирования
Заменители синовиальной жидкости имеют разные характеристики.
Первая группа препаратов производится на основе гиалуроновой кислоты, вторая- синтетические вещества- биополимеры.
Вещества первой группы, гиалуронаты, вырабатываются из животного сырья, поэтому сродни организму, схожи по вязкости, но есть и неприятные последствия. Органическое вещество легко разрушается ферментами организма., поэтому долго не сохраняется. Лучшие препараты этой группы сохраняются в суставе от полугода до года. Кроме того, препараты животного происхождения могут вызывать аллергические реакции. Их не стоит применять у пациентов с другими видами аллергии.
Вторая группа препаратов- синтетическая, представляет собой длинные молекулы полимеров. Они интактны, не разрушаются ферментами, не отторгаются и не вызывают аллергических реакций. Именно поэтому находятся в организме гораздо дольше ( от года до трех лет). Вязкий биополимер заполняет суставную полость и дает возможность человеку активно и безболезненно двигаться, заниматься лечебной физкультурой, разрабатывать поврежденные болезнью суставы.Такой синтетический полимер, как Нолтрекс, содержит в составе еще и активные ионы серебра, значительно уменьшающие воспалительные изменения в суставе.
Итак, несмотря на развитие медицины, ревматоидный артрит не имеет выясненной причины возникновения, нет единого метода лечения и профилактики. Однако, соблюдение описанных требований помогает улучшить состояние больного, избежать, или уменьшить число рецидивов. При этом, конечно, нужно укреплять общее состояние организма, иммунитет, избавиться от вредных привычек, контролировать массу тела, своевременно санировать инфекционные очаги организма и наблюдаться врачом. В этом случае возможна достаточно комфортная и мобильная жизнь пациента.
Лечение ревматоидного артрита
Методы лечения ревматоидного артрита: базисная терапия, противовоспалительные средства разных групп, методы физического и механического воздействия на иммунную систему, местное лечение, физиотерапевтическое лечение, диета.
Основным средством лечения ревматоидного артрита считаются так называемые базисные препараты. Поэтому именно с базисных препаратов мы начнем наш разговор о методах лечения артрита.
Считается, что базисные препараты воздействуют на основание болезни, ее «базис». Применяются эти средства с прицелом на будущее, в расчете на их способность прерывать развитие заболевания. Но нужно иметь в виду, что в отличие от противовоспалительных средств и гормонов, базисные препараты не дают сиюминутного положительного эффекта, то есть они не устраняют симптомов болезни в первые дни и недели их применения. Как правило, базисные препараты способны подействовать не раньше, чем через месяц, — и в этом их существенный недостаток.
Кроме того, практически ни один базисный препарат не способен дать гарантированного стопроцентного результата. То есть притормаживают развитие артрита и со временем дают улучшение многие из базисных препаратов, но насколько выраженным будет это улучшение, не сможет заранее предсказать ни один, даже самый многоопытный ревматолог. Потому правильный подбор базисной терапии во многом зависит не только от опыта врача, но и от его интуиции. Тем не менее свои характерные достоинства и недостатки есть у любого базисного препарата, и о них мы сейчас побеседуем.
Базисная терапия ревматоидного артрита
В настоящее время в качестве базисной терапии используют чаще всего препараты трёх групп: соли золота, антималярийные лекарства, и антимикробный препарат сульфасалазин.
1. Цитостатики (иммунодепрессанты).
Цитостатические препараты, или так называемые иммунодепрессанты (метотрексат, арава, ремикейд, азатиоприн, циклофосфан, хлорбутин, циклоспорин, и другие), были заимствованы ревматологами у онкологов. По мнению большинства современных ревматологов цитостатики — лучшая группа базисных препаратов для лечения не только ревматоидного, но и псориатического артрита.
В онкологии эти препараты применяются для торможения деления клеток, в том числе раковых. Причем онкологическим больным цитостатики назначаются в огромных дозах, что приводит к большому количеству осложнений. В связи с этим и врачи, и больные очень настороженно относятся к применению цитостатиков, опасаясь тяжелых побочных эффектов.
Однако когда речь идет о применении этих препаратов в лечении артрита, опасность явно преувеличивается, ведь в артрологии цитостатики используются в значительно меньших дозах, чем в онкологии. Дозы цитостатиков при лечении артритов примерно в 5-20 раз меньше доз, используемых при лечении опухолей!
Такие небольшие количества иммунодепрессантов редко вызывают побочное действие, а вот терапевтический эффект чаще всего бывает значительным. Использование цитостатиков помогает, как минимум, 70-80% больных, причем наибольшую пользу лекарства приносят страдающим быстро прогрессирующей тяжелой формой ревматоидного артрита.
Побочные явления возможны у 15-20% пациентов и редко бывают тяжелыми. Чаще всего это аллергические сыпи, ощущение «мурашек» на коже, расстройство стула и умеренные нарушения мочеиспускания. Все эти проявления обычно исчезают сразу после отмены препаратов. Другие побочные эффекты, о которых можно узнать из аннотации к препаратам, случаются при приеме «противоартритных доз» цитостатиков нечасто.
Тем не менее, во избежание осложнений, необходимо контролировать состояние больного, принимающего иммунодепрессанты. Раз в месяц нужно исследовать мочу, и главное — раз в две недели делать анализ крови, взятой из пальца, чтобы вовремя заметить возможное угнетение кроветворения. Раз в три месяца необходимо проверять «печеночные показатели» в крови, взятой из вены. Если же все в порядке и пациент легко переносит цитостатическую терапию, можно ждать явного улучшения самочувствия уже через 2–4 недели после начала лечения.
В настоящее время ревматологи чаще всего используют для лечения ревматоидного артрита 3 цитостатических препарата:
Метотрексат — пожалуй, лучший из лучших базисных препаратов для лечения ревматоидного и псориатического артритов. На сегодняшний день он считается «препаратом выбора» при этих заболеваниях. Для базисного лечения ревматоидного артрита метотрексат принимают только 1 раз (по 10-20 мг) в неделю.
В первый раз выбирают конкретный день, скажем, понедельник, и с этих пор на протяжении всего курса лечения метотрексат принимают только по понедельникам. Терапевтический эффект обычно проявляется через 5-6 недель от начала приема метотрексата и достигает максимума обычно за полгода-год.
Внимание! В день приема метотрексата желательно обойтись без употребления нестероидных противовоспалительных препаратов. Во все остальные дни противовоспалительные препараты можно использовать смело.
Арава, или лефлуномид. Считается, что по эффективности и переносимости арава не уступает метотрексату и сульфасалазину. Хотя по моим наблюдениям, она все-таки переносится несколько хуже метотрексата.
В целом арава рекомендуется больным, у которых артрит протекает очень активно, и тем, кто плохо переносит метотрексат. А еще араву иногда назначают тем пациентам, которым метотрексат помогает слабо — поскольку бывает так, что порой арава помогает больным, для которых метотрексат оказался неэффективным (и наоборот, часто бывает так, что метотрексат пациенту помогает хорошо, а арава — нет).
Терапевтический эффект обычно проявляется через 4-6 недель от начала приема аравы и может нарастать в течение 4-6 месяцев.
Ремикейд, он же инфликсимаб, и препараты схожего действия. Новый быстродействующий и довольно эффективный базисный препарат.
Его применяют в тех случаях, когда другие базисные препараты, в частности метотрексат, не дают должного эффекта. А еще ремикейд применяют в тех случаях, когда необходимо снизить дозу принимаемых кортикостероидных гормонов, или при очень высокой активности артрита.
К сожалению, ремикейд пока весьма дорого стоит. Тем не менее, несмотря на высокую стоимость, применение ремикейда потихоньку набирает обороты — в силу того, что ремикейд действует быстрее многих других базисных препаратов.
Однако применять ремикейд надо с большой осторожностью. Очень часто он переносится больными тяжелее, чем арава или метотрексат, и чаще дает побочные эффекты.
До начала лечения ремикейдом необходимо выявить и пролечить все имеющиеся у пациента инфекции, в том числе скрытые, и пролечить все абсцессы. Ведь если этого не сделать, применение ремикейда может спровоцировать сильнейшее обострение недолеченных инфекционных процессов вплоть до развития сепсиса.
Кроме того, во время лечения ремикейдом рекомендуется применять антиаллергические препараты, чтобы предотвратить возможные аллергические реакции (они бывают довольно часто).
Еще во время лечения необходимо использовать надежные методы контрацепции, чтобы не допустить возникновения беременности — ремикейд категорически противопоказан беременным, а также кормящим матерям (на время терапии следует воздержаться от кормления грудью). Грудное вскармливание разрешается не ранее, чем через 6 месяцев после окончания лечения ремикейдом!
Другие цитостатические препараты, такие как азатиоприн (имуран), хлорбутин, циклофосфан (эндоксан) и циклоспорин (имуспорин, консупрен, сандиммун, экорал), при ревматоидном артрите применяются редко, поскольку они переносятся пациентами гораздо тяжелее, чем метотрексат, арава и ремикейд и гораздо чаще дают различные побочные эффекты. Из-за «тяжести» перечисленных препаратов, из-за их плохой переносимости и высокой частоты побочных эффектов, эти лекарства применяют только в крайних случаях, при неэффективности остальных базисных препаратов.
2. Антималярийные препараты (делагил и плаквенил).
Антималярийные препараты делагил (он же хлорохин, резохин, хингамин) и плаквенил (он же гидроксихлорохин, гидрохлорин) с давних пор использовались инфекционистами для лечения тропической лихорадки (малярии).
Однако в XX в. на них обратили внимание и ревматологи. Они заметили, что при очень длительном применении делагил и плаквенил способны влиять на активность ревматоидного процесса, постепенно уменьшая воспаление в суставах.
К сожалению, со временем выяснилось, что эти препараты действуют очень медленно: лечебный эффект развивается только спустя полгода — год непрерывного приема лекарства. Эффективность делагила и плаквенила тоже оказалась невысокой. Это одни из самых слабых из всех современных базисных препаратов.
Но у них есть важное достоинство — хорошая переносимость и малое количество побочных эффектов.
Хотя эффективность этих препаратов не очень велика и действуют они медленно, мы вынуждены использовать их и поныне, поскольку ощущаем относительный дефицит антиревматоидных средств.
Ведь иногда возникают ситуации, когда другие базисные средства безуспешно перепробованы и отменены из-за неэффективности или выраженного побочного действия. Тогда-то и приходится использовать пусть слабые, но все же обладающие специфическим антиартритным действием делагил и плаквенил.
По мнению большинства ведущих современных ревматологов, базисную терапию нужно начинать с антималярийных средств только тогда, когда ревматоидный артрит протекает очень мягко, и нет необходимости в более сильных лекарствах, обладающих лучшим лечебным действием, но способных провоцировать многочисленные побочные эффекты.
Ведь в отличие от них антималярийные препараты практически безвредны. Лишь в редких случаях при длительном применении делагил или плаквенил могут провоцировать развитие побочных реакций.
3. Сульфаниламиды (сульфасалазин и салазопиридазин).
Сульфасалазин и салазопиридазин — антимикробные препараты, успешно применяемые в базисной терапии ревматоидного артрита. По силе лечебного действия сульфаниламиды совсем немного уступают препаратам золота и метотрексату, вполне сопоставимы по эффективности с Д-пеницилламином, и явно превосходят по силе действия такие препараты, как делагил и плаквенил.
Главным преимуществом сульфаниламидов перед остальными базисными препаратами является их хорошая переносимость — сульфасалазин и салазопиридазин почти не дают осложнений даже при долгом применении.
При длительном приеме побочные эффекты развиваются только у 10-20% больных, и эти побочные эффекты практически никогда не бывают тяжелыми.
Умаляет достоинства сульфаниламидных препаратов лишь медленное развитие их лечебного эффекта. Некоторое улучшение состояния при лечении сульфаниламидами обычно отмечается лишь после трех месяцев терапии, а «пик формы» достигается спустя 6-12 месяцев от начала лечения.
Итак, существует 3 основных группы базисных препаратов для борьбы с ревматоидным артритом. Все они имеют свои достоинства, и, к сожалению, свои недостатки, которые мы только что рассмотрели. Самый частый вопрос, который задают пациенты по поводу базисной терапии и который нередко обсуждается больными в Интернете, касается потенциальной вредности базисных препаратов.
Так, один из самодеятельных «специалистов», явно не разбирающийся в проблеме, с возмущением заявил на одном из Интернет-форумов: «Что же за лекарства такие назначают врачи, если они имеют столько побочных эффектов — одно лечат, другое калечат?»
Вот уж действительно, до чего велико желание некоторых недалеких людей видеть во всем чуть ли не заговор врачей. Но может они правы, и нам действительно не нужно назначать пациенту никаких лекарств вообще, и базисных препаратов в частности? Пусть себе болеет и мучается?
Если отбросить досужие измышления недалеких критиков, факты выглядят так: по многочисленным наблюдениям ученых и врачей (и по моим наблюдениям тоже), чем позже больному назначают базисную терапию, тем для него хуже — болезнь протекает гораздо тяжелее, с многочисленными осложнениями, и чаще заканчивается фатальным исходом. И наоборот, если базисные препараты назначены пациенту вовремя, в первые месяцы болезни, нам часто удается добиться существенного улучшения самочувствия больного, а иногда получается даже и вовсе прервать развитие болезни.
Хотя, безусловно, подбор базисной терапии — дело серьезное. И мы обязаны учитывать возможность развития побочных эффектов. А потому лечащий врач, как говорится, должен постоянно держать «руку на пульсе» и регулярно контролировать состояние пациента.
Еще желательно, чтобы пациент был максимально информирован о том, какие осложнения может вызвать принимаемое лекарство, и сообщал врачу о любых настораживающих реакциях. Именно с целью дать вам максимум информации о принимаемых лекарствах и их возможных побочных реакциях я и писал эту главу.
Но все же: какой базисный препарат предпочесть в каждом конкретном случае? Вот на этот вопрос может ответить только ваш лечащий ревматолог. Только он знает (во всяком случае, должен знать), когда и какое базисное средство следует применить для того или иного пациента.
Хотя недостаток базисных средств как раз в том и состоит, что врачам бывает трудно со стопроцентной вероятностью угадать, даст ли лекарство должный терапевтический эффект. Ответ на этот вопрос можно получить только через месяц-другой от начала применения препарата. И если препарат не действует, то приходится его менять и снова пару месяцев ждать результата.
Таким образом, на подбор базисной терапии порой уходит от 4 до 6 месяцев. Срок, безусловно, чрезвычайно долгий для болеющего человека, но приходится смиряться — другого выбора у нас нет. Но мы можем попытаться улучшить состояние пациента на этот «срок ожидания» с помощью методов физического и механического воздействия на иммунную систему, с помощью противовоспалительных средств, и с помощью местного воздействия на суставы. О них разговор пойдет дальше.
Противовоспалительные средства разных групп
1. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).
Как средство первой помощи при суставных болях чаще всего используют «классические» нестероидные противовоспалительные препараты — диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, пироксикам, индометацин, мовалис, бутадион и др. Нестероидные противовоспалительные препараты при ревматоидном артрите эффективно снижают воспаление в суставах и уменьшают болевые ощущения.
Без сомнения, эти препараты способны существенно облегчить жизнь больного, но вылечить ревматоидный артрит с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов невозможно. Их применяют не для того, чтобы вылечить артрит, а для временного снижения воспаления и боли в суставе.
То есть они не могут остановить развитие болезни, а применяются исключительно симптоматически. И как только пациент прекращает их принимать, болезнь постепенно возвращается.
Тем не менее, поскольку человеку, болеющему ревматоидным артритом, очень трудно обойтись без нестероидных противовоспалительных препаратов, и принимать НПВП при артрите приходится долго, поговорим о том, как их лучше использовать.
Начинать лечение следует с наименее токсичных препаратов. То есть с тех, которые быстро всасываются и легко выводятся из организма. К таким препаратам относятся диклофенак, ибупрофен, кетопрофен и их производные, а также селективный противовоспалительный препарат мовалис.
Индометацин, пироксикам, кеторолак и их аналоги выводятся из организма дольше, считаются более «тяжелыми» препаратами, поэтому их стараются назначать реже, в основном тем пациентам, у которых меньше риск развития побочных эффектов со стороны почек, сердечно-сосудистой системы и желудка. Кроме того, учитывая, что у пожилых людей индометацин может вызывать развитие психических нарушений, его назначают, как правило, только пациентам молодого или среднего возраста.
Второй критерий выбора — эффективность препарата. Обычно лечебный эффект от применения нестероидных противовоспалительных средств развивается быстро, в течение первых трех — семи дней лечения. Если за это время улучшения от приема используемого противовоспалительного препарата не наступило, его надо поменять на другой.
При этом одним из самых эффективных противовоспалительных препаратов считается диклофенак. Правда, многих пациентов, да и врачей, отпугивает чересчур подробная аннотация к препарату. Особенно та ее часть, где пунктуально перечислены все возможные осложнения и побочные эффекты к лекарству. Большинство людей, прочитавших аннотацию, думают, что у них обязательно возникнут все перечисленные осложнения.
Между тем, диклофенак ничуть не вреднее аспирина, который многие пьют не задумываясь. Просто аннотация к диклофенаку написана честнее и подробнее. А перечисленные побочные эффекты возникают далеко не у всех людей, даже годами принимающих диклофенак или его аналоги.
2. Кортикостероидные гормональные препараты (кортикостероиды).
Для оказания быстрой помощи страдающим ревматоидным артритом многие врачи, особенно зарубежные, помимо нестероидных противовоспалительных препаратов, не задумываясь назначают противовоспалительные кортикостероидные гормоны: преднизолон (он же медопред), триамцинолол (он же кеналог, полькортолон, триамсинолол, кенакорт), дексаметазон, метилпреднизолон (он же метипред, медрол, депо-медрол), бетаметазон (он же дипроспан, флостерон, целестон).
Среди наших врачей бытует два полярно разных взгляда на использование гормональных кортикостероидных препаратов. Одни врачи однозначно приветствуют их использование в лечебных целях, а другие полностью отвергают и игнорируют. В результате пациенты, старающиеся быть в курсе веяний «медицинской моды», находятся в полном недоумении: полезны такие гормоны при артрите или вредны, можно их использовать или нет? Что же, давайте порассуждаем вместе.
С одной стороны, применение таких гормонов почти всегда способствует явному улучшению состояния пациента. Сразу уменьшается боль в суставах, исчезает утренняя скованность, пропадают или уменьшаются слабость и ознобы. Естественно, такой быстрый результат вызывает у любого пациента чувство благодарности к врачу. А в условиях платной медицины эта благодарность часто подкрепляется материально — за такое облегчение пациент готов платить деньги, причем немалые, — что является главным стимулом западной и современной платной медицины.
К сожалению, пациентам, принимающим кортикостероидные гормоны, часто невдомек, что они получают достаточно мощный удар по всем системам организма. Ведь кортикостероиды — гормоны стресса. И пока пациент принимает такие гормоны, ему хорошо. Но стоит их отменить или снизить дозу, болезнь накинется на человека буквально с удвоенной или утроенной силой.
Вы спросите: может быть, тогда стоит не отменять гормоны, а продолжать принимать их постоянно? Нет, это не выход. То, что со временем кортикостероиды перестают так же хорошо снимать боль, как в начале их применения, это полбеды. Хуже всего, что постепенно «накапливаются» побочные эффекты от их использования.
Таких побочных эффектов немало — кортикостероиды способствуют развитию симптомокомплекса Иценко-Кушинга, при котором происходит задержка натрия и воды в организме с возможным появлением отеков и повышением артериального давления. Кроме того, такие гормоны повышают уровень сахара в крови вплоть до развития сахарного диабета, способствуют увеличению веса тела, снижают иммунитет, провоцируют у некоторых пациентов появление язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, повышают риск образования тромбов.
При длительном приеме кортикостероидов могут произойти появление угрей, лунообразного лица, нарушения менструального цикла, развитие геморрагического панкреатита. У некоторых пациентов развиваются реакции со стороны нервной системы: появляются бессонница, эйфория, возбуждение (в некоторых случаях даже с развитием психозов), судороги по типу эпилепсии. К тому же при длительном применении лекарственные кортикостероиды подавляют выработку организмом своих естественных гормонов.
В результате рано или поздно наступает момент, когда из-за побочных эффектов пациент вынужден отказаться от приема кортикостероидных гормонов. Но сделать это не так-то просто. Организм уже не может обойтись без поступления кортикостероидов извне, и быстрое снижение их дозы приводит к резкому ухудшению самочувствия и обострению суставных болей.
Поэтому уменьшать дозы потребляемых гормонов приходится постепенно, по несколько миллиграмм в неделю. И окончательная их отмена отдаляется на несколько месяцев. Но даже при таком постепенном уменьшении дозы гормонов процесс редко проходит безболезненно для организма.
Так что, прежде чем назначить пациенту гормонотерапию, врач должен трижды взвесить, чего будет больше от такого лечения — вреда или пользы. С моей точки зрения, гормоны следует назначать только при высокой активности артрита, при «зашкаливании» в анализах воспалительных показателей (например, повышении СОЭ, или РОЭ, выше 40 мм/час, при сильном повышении уровней С-реактивного белка, серомукоида и других показателей), особенно если воспаление не сбивается нестероидными противовоспалительными препаратами, и сопровождается сильнейшими болями и слабостью заболевшего.
Так что, прежде чем назначить пациенту гормонотерапию, врач должен трижды взвесить, чего будет больше от такого лечения — вреда или пользы. С моей точки зрения, гормоны следует назначать только при высокой активности артрита, при «зашкаливании» в анализах воспалительных показателей (например, повышении СОЭ, или РОЭ, выше 40 мм/час, при сильном повышении уровней С-реактивного белка, серомукоида и других показателей), особенно если воспаление не сбивается нестероидными противовоспалительными препаратами, и сопровождается сильнейшими болями и слабостью заболевшего.
И, конечно, гормоны однозначно следует назначать при развитии ряда так называемых системных осложнений артрита — синдроме Фелти, синдроме Стилла, ревматической полимиалгии и др. То есть, с одной стороны, врач не имеет права назначать гормоны всем подряд, но и не должен отказываться от их применения в тех случаях, когда они действительно необходимы.
Ведь в некоторых ситуациях применение гормонов может, без преувеличения, спасти пациенту жизнь. Поэтому подходить к вопросу об их применении нужно крайне взвешенно, и, естественно, необходимо учитывать еще и наличие противопоказаний к гормональному лечению.
Местное лечение
1. Внутрисуставное введение кортикостероидных гормонов
Чаще всего в сустав при артритах вводят препараты кортикостероидных гормонов: кеналог, дипроспан, гидрокортизон, флостерон, целестон, метипред, депо-медрол. Кортикостероиды хороши тем, что они быстро и эффективно подавляют боль и воспаление при отеке и припухании сустава. Именно быстрота, с какой достигается лечебный эффект, — причина того, что кортикостероидные инъекции завоевали особую популярность среди врачей.
Введение кортикостероидных гормонов в сустав помогает больному пережить период особо острого воспаления отдельных суставов. Такие внутрисуставные инъекции могут существенно облегчить жизнь больному даже в особо тяжелых случаях ревматоидного артрита. Но обычно лечебного эффекта от инъекции хватает всего на 3-4 недели. Затем воспаление вновь начинает понемногу нарастать.
То есть такие инъекции ни в коей мере не являются панацеей. Тем более, что их нельзя делать слишком часто — иначе гормоны начнут оказывать отрицательное воздействие на весь организм.
Поэтому интервалы между такими процедурами должны быть не меньше 7-10 дней. А в один сустав в сумме, даже с большими интервалами, нежелательно делать больше 5-8 гормональных уколов. Ведь слишком частые введения гормонов провоцируют нарушение структуры связок сустава и окружающих его мышц, постепенно вызывая «разболтанность» сустава и деструкцию хряща.
2. Лазерная терапия
Этот метод оказывает при ревматоидном артрите мягкий противовоспалительный эффект. Применяется лазеротерапия и как отдельный метод лечения ревматоидного артрита, и в сочетании с базисной терапией.
Существуют два способа воздействия лазерным излучением на организм больного. В острой фазе ревматоидного артрита лазером облучают не суставы пациента, а область локтевой вены — то есть излучение воздействует на кровь, циркулирующую внутри организма. Считается, что после облучения крови лазером в организме происходят разнообразные положительные сдвиги: нормализуется иммунитет, улучшается кровоснабжение органов и тканей, уменьшается любое воспаление и подавляются очаги инфекции.
В хронической фазе болезни (при нормализации анализов и температуры тела) лазером воздействуют непосредственно на суставы больного ревматоидным артритом. Делается это при условии, что у пациента нормальные анализы и температура тела. Улучшение после лазеротерапии отмечается у 80% больных, хотя в начале курса лечения происходит кратковременное обострение заболевания.
В целом наиболее благоприятные результаты отмечаются у пациентов с вялотекущей, мягкой формой ревматоидного артрита. При тяжелых формах болезни лазер малоэффективен. Курс лечения состоит из 15-20 процедур, проводимых через день.
Противопоказаниями к применению лазера являются опухолевые заболевания, болезни крови, гиперфункция щитовидной железы, инфекционные заболевания, физическое истощение, кровотечения, инфаркт миокарда, инсульт, туберкулез, цирроз печени, гипертонический криз.
3. Криотерапия — воздействие местным охлаждением
Криотерапия является одним из лучших местных методов лечения ревматоидного, псориатического и реактивного артритов, а также болезни Бехтерева. Криотерапия с успехом применяется как в острой, так и в хронической фазе ревматоидного артрита. Лечение это практически безвредное и почти не имеет противопоказаний, но требует регулярности. Улучшение после криотерапии отмечается более чем у 80% больных ревматоидным артритом.
Существуют два основных аппаратных метода криотерапии: сухая криотерапия (воздействие воздухом сверхнизкой температуры, в частности применение криосаун), и «жидкая криотерапия» — воздействие на организм струей жидкого азота.
При «жидкой криотерапии» на пораженные суставы или спину направляют струю жидкого азота под давлением, азот моментально испаряется и быстро охлаждает место воздействия. В результате такой процедуры удается добиться выраженной ответной реакции со стороны организма и пораженных суставов — уменьшается воспаление и отечность суставов, улучшается кровообращение и обмен веществ, снижаются болевые ощущения. Курс лечения включает 8-12 процедур, проводимых ежедневно или через день.
При правильном воздействии криотерапия жидким азотом почти не имеет противопоказаний и может быть использована даже для лечения пожилых, ослабленных больных. Ее нельзя применять лишь при синдроме Рейно, некоторых аритмиях, и непосредственно сразу после инфаркта или инсульта.
Во время сухой криотерапии раздетого пациента на очень короткое время помещают в специальное помещение — криосауну, куда подается очень холодный воздух. Сухая криотерапия оказывает меньшее локальное воздействие на отдельные воспаленные суставы пациента, но, равно жидкой криотерапии, хорошо действует на общее состояние больных ревматоидным артритом — особенно в том случае, когда у пациента воспалена сразу большая группа суставов.
Однако, при прочих равных условиях, сухая криотерапия в коммерческих медицинских центрах стоит, как правило, значительно дороже жидкой криотерапии, поскольку требует более сложного и дорогостоящего оборудования.
4. Лечебные мази и кремы
Лечебные мази и кремы часто рекламируются как средства, гарантирующие исцеление от суставных заболеваний. Однако при артрите лечебные мази способны принести больному лишь небольшое облегчение.
Обычно при ревматоидном артрите используют мази на основе нестероидных противовоспалительных веществ (индометациновая, бутадионовая, долгит, вольтарен-гель, фастум-гель и др.). К сожалению, они действуют не так эффективно, как хотелось бы — ведь кожа пропускает не более 5-7% действующего вещества, а этого явно недостаточно для развития полноценного противовоспалительного эффекта.
Но зато эти мази почти никогда не вызывают тех побочных эффектов, которые случаются от внутреннего применения нестероидных противовоспалительных средств. То есть они практически безвредны.
Физиотерапевтическое лечение ревматоидного артрита
Массаж и любые физиотерапевтические процедуры, за исключением криотерапии и лазера, при ревматоидном артрите проводятся только тогда, когда минует обострение артрита, и показатели крови придут в норму. Ведь физиопроцедуры и массаж оказывают стимулирующее действие на организм, которое полезно при артрозах, но при артритах способно усиливать воспаление суставов.
Поэтому физиотерапию и массаж делают исключительно при нормальной температуре тела, хороших анализах крови и при отсутствии покраснения и отека суставов (покраснение и отек указывают на скопление в суставе патологической «воспалительной» жидкости).
Еще раз подчеркну: массаж и практически любые физиотерапевтические процедуры, за исключением криотерапии и лазера, абсолютно противопоказаны при средней и высокой активности ревматоидного артрита, пока продолжается заметное воспаление суставов!
И только после ликвидации обострения можно переходить к мягкому массажу и физиотерапии, чтобы добиться улучшения кровообращения больных суставов, уменьшения их деформации и увеличения их подвижности.
С этой целью применяют инфракрасные облучения, диатермию, УВЧ, аппликации парафина, озокерита и лечебных грязей. Эти виды физиотерапии способствуют мышечной релаксации и устранению контрактуры суставов, улучшают питание больных суставов. С успехом применяется также фонофорез с лекарственными препаратами (например, с гидрокортизоном). Фонофорез оказывает на суставы больного мягкое противовоспалительное действие.
Несколько реже при ревматоидном артрите используется рентгенотерапия. Метод заключается в воздействии на пораженные суставы небольших доз рентгеновских лучей. Малые дозы облучения оказывают выраженное обезболивающее и противовоспалительное действие и не вызывают серьезных осложнений. Иногда рентгенотерапию применяют для усиления противовоспалительного эффекта базисных препаратов, даже при активном ревматоидном артрите.
Диета при ревматоидном артрите
Диета при ревматоидном артрите — одна из важных составляющих лечения. У некоторых больных проявляется четкая взаимосвязь между активностью воспаления и переносимостью определенных продуктов питания.
Обострение артрита наступает при употреблении в пищу продуктов, «аллергизирующих» организм, а их отмена приводит к улучшению состояния. Наиболее часто, по мнению ряда ученых, обострению воспалительного процесса при ревматоидном артрите способствует употребление в пищу кукурузы, пшеницы, свинины, цитрусовых, овсянки, ржи, молока и молочных продуктов.
Значит, все эти продукты необходимо по возможности ограничить или исключить из рациона больного ревматоидным артритом. Рекомендуется употребление рыбы, рыбьего жира и других морепродуктов, а также овощей, фруктов, куриных яиц, перловой и гречневой круп. Питание должно быть дробным и частым, 5-6 раз в день.
Готовить еду желательно на пару. Постарайтесь сократить употребление поваренной соли и как можно меньше есть жареную или копченую пищу. Некоторые ученые рекомендуют пациентам, болеющим ревматоидным артритом, вообще перейти на диету № 10 (см. 1-ю главу).
Статья доктора Евдокименко© для книги «Артрит», опубликована в 2003 году.
Отредактирована в 2011г. Все права защищены.
Источник https://tulrb.ru/info/interesnoe/artrit-kolennogo-sustava-u-detej
Источник https://www.noltrexsin.ru/publikacii/obraz-zhizni-pri-revmatoidnom-artrite/
Источник https://www.evdokimenko.ru/article23/