Геморрой при беременности

Геморрой при беременности

Картинка

Согласно статистике, геморрой при беременности встречается в 40% случаев. Чаще всего на II – III триместрах.

На начальных стадиях заболевание не представляет опасности ни для пациентки, ни для плода. Но негативно влияет на психоэмоциональное состояние беременной и доставляет много дискомфорта.

Проблема осложнена ограничениями в методах лечения пациентки — не все препараты и процедуры можно применять в период гестации и лактации без угрозы для ребенка.

Если геморрой возник в период беременности и не прогрессирует, то после родов узлы, чаще всего, втягиваются самостоятельно.

Причины возникновения

Основной причиной развития геморроя при гестации является физиологические изменения в функционировании всего организма.

Причины геморроя у беременных

В этот период могут обостриться как хронические патологии, так и проявиться новые. Развитию узлов в период беременности способствуют:

  1. Образ жизни. Некоторые женщины начинают пренебрегать физическими упражнениями или в силу плохого самочувствия сильно ограничивают себя в них. На фоне гиподинамии и активно вырабатываемом прогестероне ухудшается моторика кишечника. При неправильном питании и дефиците жидкости повышение синтеза прогестерона приводит к запорам. Увеличенная матка оказывает дополнительное давление на прямую кишку. При натуживании во время дефекации внутрибрюшное давление повышается еще больше, что вызывает переполнение кровью кавернозных синусов прямой кишки.
  2. Застойные явления. Увеличенная матка приводит к сдавливанию нижней полой вены. Ухудшается кровообращение в органах малого таза и пищеварительной системы. Это провоцирует плохой отток крови из нижних конечностей и образование застоев. Из-за повышенного давления на стенки сосудов они не выдерживают и деформируются.
  3. Роды. Во время потуг организм подвергается огромным нагрузкам. Особенно сильно давление повышается во внутрибрюшном пространстве. Когда голова ребенка опускается в малый таз, происходит сдавливание прямокишечной вены. В этот период возможно смещение геморроидальных узлов и их разрыв, что приводит к дополнительному кровоизлиянию.
  4. Влияние прогестерона на организм. Под воздействием гормона происходит разрыхление соединительной ткани и снижение тонуса гладкомышечных волокон. В результате депонируется кровь в геморроидальные сплетения и формируются типичные кавернозные тельца.
  5. Неправильное питание и несоблюдение питьевого режима. Дефициты клетчатки и жидкости приводят к уплотнению каловых масс, что повышает необходимость натуживания во время акта дефекации. Также вредными считаются переедания и обильные редкие приемы пищи. В такой ситуации каловые массы неравномерно распределяются по кишечнику, что приводит к их утрамбовыванию и осложнениям при акте дефекации.

Дополнительными факторами развития геморроя являются: хронические запоры или диареи, наследственность, изменение объема крови, процесса коагуляции, интенсивный синтез медиаторов, долгое пребывание в туалете, чрезмерное настуживание, поднятие веса.

Диагностика

При малейших подозрениях на патологию необходимо срочно обратиться к проктологу. Самое грамотное лечение – это недопущение развития заболевания.

Диагностика состоит из нескольких этапов: опроса, осмотра, инструментального и лабораторного обследования.

Опрос

Проктолог задает ряд вопросов с целью выяснения образа жизни, питания, генетической предрасположенности к варикозу пациентки. Также врач интересуется частотой и характером симптомов, что их провоцирует.

Проктолог беременным

После сбора анамнеза врачом ставится предварительный диагноз. Подтвердить его или опровергнуть возможно по результатам дальнейших обследований.

Пальцевое ректальное исследование

При геморрое в неострой форме обследование безболезненное. Проктолог изучает строение ануса (сомкнутость, симметричность клапанов, деформации), состояние слизистых и прилегающей дермы, наличие воспалений и выделений и др. Если процедура для пациента болезненна, то ставится вопрос о ее переносе.

Обследование необходимо для постановки дифференциального диагноза. Схожие с геморроем симптомы проявляются при анальных трещинах, кондиломе, онкологии, доброкачественных новообразованиях, выпадении прямой кишки.

Помимо посещения проктолога, пациентка проходит обследование гинеколога. Врач оценивает состояние влагалища, ректовагинальной перегородки и близлежащих к анусу тканей.

Инструментальная диагностика

Если у врача имеются подозрения на другие заболевания кишечника, то может быть проведена аноскопия. Это методика, при которой в прямую кишку вводится трубка с фонариком. При необходимости во время процедуры берутся ткани слизистой кишечника на биопсию.

аноскопия беременным

Аноскопия при беременности возможна, так как для ее проведения не требуется анестезия. Она не причиняет боль пациентке, лишь небольшой дискомфорт во время введения инструмента и забора биоматериала.

Перед проведением инструментальной диагностики рассматриваемым методом требуется очистка нижнего отдела кишечника микроклизмой.

При подозрении на онкологию или кишечное кровотечение проводится колоноскопия. В остальных случаях в период гестоза колоноскопия строго не рекомендуется, так как может стать причиной начала преждевременных родов.

Лабораторная диагностика

В связи с тем, что в период беременности женщина систематически сдает биоматериалы на исследование, при обследовании геморроя их можно дополнительно не сдавать.

Однако, это правило касается тех случаев, когда клиническая картина понятна и причин для дополнительной лабораторной диагностики не имеется.

Если же имеет место анальное кровотечение, особенно в послеродовой период, то пациентка обязательно сдает кровь на гемоглобин и кал на определение скрытой крови в нем.

Особенности лечения геморроя у беременных

Лечение геморроя у беременных состоит из нескольких этапов. В первую очередь больной назначается изменение образа жизни и медикаментозная терапия. При необходимости возможно проведение малоинвазивных методик по удалению геморроидального узла.

Изменение образа жизни

  • исключить острую и соленую пищу;
  • употреблять продукты, богатые клетчаткой;
  • если нет заболеваний сердечно-сосудистой системы и почек, то пить не менее 1,5 л воды в день.
  • не тужиться;
  • сидеть не дольше 5 минут, даже если не удалось опорожниться;
  • пользоваться микроклизмами.

3. Умеренная физическая активность. Это может быть комплекс ЛФК, легкие физические упражнения без утяжелителей, длительные пешие прогулки в спокойном темпе.

Профилактика геморроя беременным

В случае необходимости применения слабительных средств касторовое масло рекомендуется заменить на разрешенные при гестации лекарства. Препараты, содержащие магний, могут привести к преждевременной стимуляции матки. Предпочтение лучше отдать вазелиновому маслу, препаратам с лактулозой или продуктам, богатым на пищевые волокна (слива, чернослив, например). Введение лекарственных средств на любом триместре допустимы только после согласования с наблюдающим врачом.

Соблюдение несложных правил позволяет устранить заболевание полностью либо значительно уменьшить его проявления в 70% случаях.

Медикаментозная терапия

В связи с ограниченностью перечня разрешенных медикаментов схему и курс приема лекарственных средств должен разрабатывать врач.

По общему правилу, пациентам в положении запрещен прием анальгетиков. Вместе с тем, имеется ряд препаратов, в состав которых входят местные анестетики. Они не всасываются в кровоток, поэтому абсолютно безопасны для плода. Такими могут быть: свечи, мази и гели с бензокаином и лидокаином.

Для устранения процессов тромбообразования в геморроидальном узле допустим прием препаратов с диосмином. Они снимают отечность и воспаления в “шишке” и прилегающих к анусу тканях. Но при лактации данная группа препаратов запрещена, так как должных клинических исследований в области влияния диосмина на развитие ребенка при кормлении грудью не проводилось. В период лактации для снятия отечности, воспаления и зуда назначаются локальные гормональные ректальные свечи и мази.

При самолечении следует помнить – даже самые безопасные лекарства для взрослого могут быть крайне опасными для плода и новорожденного. Поэтому назначением лекарственных средств должен заниматься врач.

Хирургическое вмешательство

Операции по Миллигану — Моргану или геморроидэктомия по Фергюссону в период беременности используются крайне редко и в ситуациях, угрожающих для жизни и здоровья пациентки. Их проведение возможно после родов, когда геморроидальные узлы не пришли в норму самостоятельно или нет эффекта от медикаментозной терапии или малоинвазивных методик.

тромбоэктомия беременным

Беременным может быть предложена тромбоэктомия. Это малоинвазивная процедура, при которой используется местный анестетик. Занимает она всего 10 минут и не требует долгой реабилитации. Операция безболезненная.

При повторяющихся кровотечениях используется метод лигирования латексными кольцами. Суть метода заключается в том, чтобы пережать ножку геморройного узла и прекратить поступление крови в него. Со временем узел усыхает и самостоятельно отваливается. Применяется только при внутреннем геморрое с использованием местной анестезии.

Осложнения

На течение гестации не запущенный геморрой не влияет. Он доставляет лишь дискомфорт беременной и ухудшает качество жизни пациентки.

В запущенных ситуациях может стать причиной развития анемии, анального кровотечение при потугах, парапроктита, тромбофлебита ректальных вен, защемления. Осложнения приводят к запуску некротических процессов и инфицированию тканей пациентки, а также внутриутробному инфицированию плода.

Бытует мнение, что геморрой приводит к онкологии. Однако, это не так. Он может повлиять на качество сна, стать причиной повышения артериального давления и вызывать тревожность, тем самым ухудшить физическое и психоэмоциональное состояние пациентки.

Профилактика

Своевременная диагностика и терапия позволяют затормозить развитие патологии на ранних стадиях или устранить ее полностью. При оперативном вмешательстве от проблемы удается избавиться полностью. Однако, малоинвазивные методики, применяемые при беременности, не исключают рецидивов.

Чтобы избежать повторного развития геморроя или предотвратить его появление при вынашивании плода, специалисты рекомендую следовать простым правилам.

Питание и режим питья

  • принимать пищу часто и небольшими порциями;
  • в зависимости от триместра и состояния организма употреблять рекомендуемое врачом количество калорий;
  • употреблять достаточное количество воды, клетчатки и пищевых волокон;
  • исключить алкоголь полностью.

Так, при спастическом запоре, вызванном раздражением рецепторов кишечника, нужно исключить из рациона лук, бобовые, горчицу, недозревшие ягоды и фрукты, черный хлеб. Добавить в рацион брокколи, мед (если нет аллергии), изюм, спелые яблоки, кукурузу, картофель, морковь, цветную капусту, курагу, каши (овсяная и перловая), кисломолочные продукты, растительные жиры. Овощи и фрукты требуется отварить, приготовить на пару или запечь, из них можно сделать пюре.

Диета при геморрое беременным

При атоническом запоре нужно, наоборот, увеличить перистальтику кишечника. Пациентке рекомендуется разнообразить меню свеклою, черносливом, ягодными и фруктовыми отварами, свежими салатами, свежими фруктами, соками и компотами.

Личная гигиена

Помимо утренней и вечерней гигиены пациенткам рекомендуется проводить дополнительные процедуры после каждого акта дефекации. Для этого можно использовать влажные салфетки без спирта, а также прохладный гигиенический душ.

Если геморрой все же появился, стоит отказаться от туалетной бумаги, даже самой мягкой, и отдать предпочтение гигиеническому душу с мылом. Для гигиенического душа можно использовать травяные настои и отвары, слабый раствор марганцовки или иного доступного антисептика.

Физическая активность

В период беременности для нормализации кровообращения нижних конечностей и органов малого таза крайне важна умеренная щадящая физическая активность.

Беременным полезна гимнастика (например, по Кегеля), индивидуальный комплекс упражнений, ЛФК, йога (для беременных). Комплекса упражнений, рассчитанного на 10 – 15 минут в день, вполне достаточно.

ЛФК при геморрое беременным

Последнее время набирает популярность гигиеническая гимнастика. Суть упражнения заключается в том, чтобы лежать на спине с приподнятым тазом. Для удобства под таз можно подложить подушку. За день нужно сделать 3 подхода по 15 минут.

Беременным также рекомендовано избегать длительного статического стояния, сидения. Категорически не рекомендуется переохлаждаться и долго гулять в сырую погоду.

Запущенный геморрой при беременности представляет опасность не только матери, но и плоду. Осложнения могут вынудить врачей прибегнуть к радикальным мерам остановки кровотечения, что чревато преждевременными родами со всеми вытекающими для ребенка последствиями.

Как и любую болезнь, геморрой проще предотвратить, пользуясь рекомендациями по профилактике и своевременно обращаясь к врачу за консультацией. Звоните +7 (4842) 20-70-20!

Вопросы-ответы

Конечно, НЕТ! Геморрой не является опухолью, как многие думают, он связан с деформацией сосудов нижней части прямой кишки.

Опасность несвоевременного обращения при геморрое заключается в риске возникновения кровотечения. Но неприятные ощущения и кровоподтеки возникают и при раке прямой кишки.

Читать статью  Беременность от зачатия до родов: рост плода, тело матери

Как только появился дискомфорт в области ануса, следует немедленно обратиться к врачу-проктологу для обследования.

Нельзя сказать ни да, ни нет. В толстом кишечнике происходят процессы калообразования. Дальнейшему движению каловых масс способствуют волнообразные сокращения стенок прямой кишки, которые зависят от нашего питания и активности. Эти сокращения называются перистальтикой. Стенки толстой кишки попутно впитывают минералы и воду. Если не будет должного уровня перистальтики, даже при потреблении большого количества воды, патология может развиться!

Геморрой считается хроническим заболеванием. При выявлении симптомов на ранних стадиях и правильном поведении пациента можно избежать обострения в течении длительного периода времени. Но заболевание имеет тенденцию к обострению и прогрессии, если им не заниматься.

Чаще всего осложнения при геморрое проявляются в виде геморроидального кровотечения и тромбозе узла. Все это сопровождается интенсивными болями и причинением существенного дискомфорта. Частые обильные кровотечения приводят к анемии, что может стать причиной необходимости проведения процедуры по переливанию крови.

Обычно именно так и происходит. При условии, что нет абсолютных противопоказаний или особых требований к подготовке. При наличии относительных противопоказаний терапия откладывается до их устранения.

Как выглядит геморрой у женщин при беременности

Справочная +7(499) 432-9653

ГКБ №31 в москве ГКБ №31 в москве

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница №31 Департамента здравоохранения города Москвы»

ГКБ №31 » Публикации » Лечение геморроя при беременности

Лечение геморроя при беременности

Коротко о главном

Будущие мамы подвержены заболеваниям, которые связаны с патологическим расширением вен. Патология вен терминального отдела кишечника протекает в двух формах.

Внутренний геморрой развивается в виде расположенных под слизистой оболочкой прямой кишки узлов, которые на поздних стадиях развития могут «выпадать» наружу и ущемляться.

Наружные геморроидальные узлы развиваются из расположенных под кожей в области ануса вен. Такие узлы часто воспаляются и вызывают реактивное воспаление кожи.

Геморрой у беременных, как правило, связан с физиологическими изменениями, происходящими в организме будущей мамы. Поэтому в большинстве случаев узлы бесследно исчезают через несколько месяцев после родов.

Течение заболевания в период вынашивания ребенка преимущественно доброкачественное. Если женщина своевременно обращается к проктологу, адекватные консервативные методы лечения позволяют стабилизировать процесс и избежать тяжелых осложнений.

Болезнь или побочный эффект вынашивания ребенка?

Геморрой беременных врачи предпочитают лечить консервативно. Такой подход связан с особенностями патологии, которую многие исследователи рассматривают как пограничную между здоровьем и болезнью.

Увеличение вен геморроидального сплетения во время вынашивания ребенка связано с физиологическими процессами в организме будущей мамы. Поэтому у многих женщин геморроидальные узлы бесследно исчезают через два-три месяца после родов, когда факторы, способствующие развитию патологии, прекращают свое действие.

Родовой процесс сопровождается рекордным увеличением внутрибрюшного давления. По этой причине острый геморрой после родов нередко возникает даже у тех пациенток, которые не страдали от симптомов расширения геморроидальных вен во время вынашивания ребенка.

Увеличение геморроидальных узлов не представляет угрозы для жизни матери и ребенка. Однако оставленная без лечения патология истощает материнский организм, отравляет лучшие дни жизни будущей мамы и угрожает перейти в хроническую форму в послеродовой период.

Факторы развития патологии в первом триместре

Сразу же после зачатия в организме начинается сложная гормональная перестройка, ответственная за сохранение и развитие беременности. Крайне неприятный «побочный эффект» нового гормонального равновесия – склонность к задержке опорожнения кишечника. Запоры как постоянное явление женщины начинают отмечать уже в первом триместре.

Задержка стула вызывает повышение внутрибрюшного давления во время дефекации. Жесткие каловые массы травмируют терминальный отдел кишечника, что может вызвать осложнения: от кровотечений из увеличенных узлов до образования анальной трещины.

Если вы обнаружили геморрой в первые месяцы гестации, следует немедленно принимать меры, потому что впереди кишечник ожидают новые испытания.

Как возникают геморроидальные узлы во втором и третьем триместрах беременности

Во втором триместре быстро растущая матка сдавливает кишечник, что становится еще одним фактором развития хронических запоров. Возникшее в первой половине беременности под влиянием изменений гормонального фона полнокровие органов малого таза постоянно нарастает. Увеличивается объем циркулирующей крови и, соответственно, нагрузка на сердечную мышцу. Часть крови депонируется в венозной системе, оберегая сердце от перегрузки (легкие отеки ног в последнем триместре считаются вариантом нормы). Положение усугубляется увеличенной маткой, которая сдавливает расположенные в брюшной полости венозные сосуды, препятствуя оттоку крови.

Еще одна причина развития геморроидальных узлов – неуклонно возрастающее внутрибрюшное давление, которое связано с ростом малыша.

Полнокровие органов малого таза и повышение внутрибрюшного давления создают условия для болезненного расширения вен геморроидального сплетения, а хронические запоры выступают разрешающим фактором.

Симптомы увеличения внутренних геморроидальных узлов

• Внутренний геморрой у беременных в типичных случаях дает о себе знать острым приступом боли, связанным с образованием тромба в полости увеличенного узла. Боль может иметь режущий, колющий, распирающий характер и, в зависимости от расположения узла, отдавать в ногу, промежность или в прямую кишку. Болевой синдром усиливается во время дефекации, а в более тяжелых случаях во время ходьбы, при кашле, смехе, чихании.
• Нередко боль сопровождается кровотечением из пораженного узла, которое обнаруживается в виде алой крови на поверхности каловых масс.
• Безболевые формы внутреннего геморроя встречаются значительно реже и свидетельствуют об обострении развившегося ранее хронического процесса. В таких случаях женщины обращаются с жалобами на неожиданно появившуюся кровь в кале и ощущение дискомфорта в области прямой кишки.

Наружный геморрой при беременности

Внешние узлы чаще возникают во второй половине гестации или после родов. Женщины жалуются на прощупываемое в области заднего прохода образование, которое приносит массу неприятных ощущений (боль, резь, зуд). Для внешнего геморроя характерны:
боль, которая усиливается в положении сидя, а также во время опорожнения кишечника и при проведении гигиенических процедур;
воспаление и мокнутие кожи в области складок анального отверстия, что сопровождается резью и зудом;
• постоянный симптом – кровотечения из увеличенных узлов: от кровянистых следов на туалетной бумаге до видимой струйки крови во время опорожнения кишечника.

Диагностика

• В случае внешних геморроидальных узлов диагностика не представляет затруднений. Точный диагноз заболевания устанавливается на основании жалоб пациентки и характерной истории развития болезни, а подтверждается элементарным обследованием в смотровом кабинете.
• Проблемы могут возникнуть при внутреннем геморрое, осложненном кровотечением. В таких случаях проктолог назначит ректороманоскопию. Беременность не является противопоказанием к эндоскопическому обследованию. Однако врачи стараются не назначать малоприятные диагностические процедуры, чтобы не тревожить будущую маму.
• В список обязательных обследований при увеличенных геморроидальных узлах входят общий и биохимический анализ крови. Эти простые лабораторные тесты помогут выявить такие осложнения как инфекционно-воспалительный процесс и вызванное кровопотерей малокровие.

Осложнения

• Наиболее частое осложнение геморроя – переход заболевания в хроническую форму, трудно поддающуюся лечению. Если воспаленные узлы продолжают беспокоить женщину через 5-6 месяцев после родов, врачи рекомендуют хирургическое вмешательство.
• При кровоточащих геморроидальных узлах появляется угроза развития железодефицитной анемии. Даже незначительные, но постоянные кровопотери могут стать толчком к развитию патологии.
• Реже встречаются инфекционно-воспалительные осложнения:
___ • анальная трещина;
___ • проктит (воспаление слизистой оболочки прямой кишки);
___ • парапроктит (воспаление околопрямокишечной клетчатки).

Тяжелые инфекционно-воспалительные процессы, как правило, связаны с механическим ущемлением узлов, их тромбозом и последующей гангреной. В таких случаях понадобится хирургическое вмешательство.
• При длительном течении заболевания геморрой способствует физическому и нервному истощению, что негативно сказывается на подготовке материнского организма к родам.

Лечение геморроя у беременных: общие положения

Диета

Диета при терапии любого заболевания занимает ведущее место, поскольку погрешности в подборе блюд могут свести на нет результаты лечения.
• Необходимо исключить из рациона блюда, раздражающие слизистую оболочку прямой кишки, и продуктов, вызывающих прилив крови к органам малого таза: острые, соленые, копченые, маринованные блюда и алкоголь.
• Поскольку приступы геморроя провоцируются запорами, важно добиться ежедневного стула. Рацион насыщают продуктами, с повышенным содержанием пищевых волокон. Будущим мамам поможет чернослив, апельсины, яблоки, заправленные растительным маслом овощные салаты, хлеб из муки грубого помола.
• В то же время из меню исключают все блюда, которые имеют «крепящее» действие: манную и рисовую каши, груши, айву, свежий белый хлеб, сдобу, слоеное тесто, жирные мучные и молочные продукты.

Гигиенические процедуры

Лечение воспаленных геморроидальных узлов включает гигиенические процедуры, которые помогут предупредить инфекционно-воспалительные осложнения.
• При внутренних, а особенно при наружных узлах, категорически запрещено пользоваться туалетной бумагой или гигиеническими салфетками. После опорожнения кишечника необходимо подмываться водой комнатной температуры и вытираться влажной ветошью.
• Для туалета анальной области можно использовать отвары целебных трав или слабый раствор перманганата калия. При выраженном болевом синдроме гигиенические процедуры сочетают с принятием теплых ванночек.
Теплые водные процедуры оказывают спазмолитическое действие, поэтому особенно полезны при внутреннем геморрое. При наружных узлах лекарственные препараты для ванночек должны содержать антисептические средства. Это позволит избежать инфекционных осложнений.

Двигательный режим

Во время острого приступа болевой синдром предупреждает пациента, в каком положении ему категорически запрещено находиться. Однако после достижения ремиссии не следует забывать о болезни.
• При увеличении геморроидальных узлов нужно избегать длительного нахождения в положении сидя, поскольку это приводит к застою крови в венозных стволах малого таза.
• Особенно опасны длительные сидения на унитазе (чтение книг, размышления во время акта опорожнения кишечника), которые могут спровоцировать развитие острого приступа или кровотечение из увеличенных узлов.
• Показана умеренная двигательная активность, стимулирующая венозный кровоток. Полезны прогулки пешком на свежем воздухе по ровной местности, лечебная гимнастика, плавание.

Как лечить геморрой у беременных женщин

Чтобы не навредить будущему ребенку следует учитывать, что часть используемого для наружного применения препарата всасывается и попадает в общий кровоток.

Первый триместр беременности – период формирования основных органов и систем плода. Поэтому в первые месяцы вынашивания ребенка врачи рекомендуют преимущественно «легкие» растительные препараты.

Назначать лекарства должен врач с учетом всех факторов:
• срока гестации;
• локализации патологического элемента;
• фазы развития заболевания;
• наиболее выраженного симптома;
• наличия осложнений.

Если слизистая оболочка прямой кишки или кожа ануса над увеличенными узлами истончена и кровоточит, то в кровь может попадать достаточно большая доза лекарственного препарата.

Поэтому терапию лекарственными препаратами следует проводить под наблюдением двух специалистов – проктолога и акушера-гинеколога.

Какими лекарствами можно лечить геморрой при беременности

Существуют относительно безобидные препараты, которые назначаются врачами на любом сроке беременности.
Суппозитории «Натасильд» – препарат на основе бурых морских водорослей. Действующее вещество, альгинат натрия, оказывает противовоспалительное и кровеостанавливающее действие. Способствует восстановлению поврежденной слизистой оболочки.
Мазь Флеминга содержит традиционные для лечения воспаленных геморроидальных узлов травы – календулу и ромашку, обладающий подсушивающим действием оксид цинка, а также ментол, который помогает при зуде, боли и жжении.
• Созданная на основе дегтя мазь Вишневского используется при инфекционно-воспалительных осложнениях наружного геморроя, как антисептическое, противовоспалительное и заживляющее средство.

Читать статью  Прогестерон во время беременности: значения, показания

Отзывы пациентов об этих лекарствах весьма противоречивы. Не забывайте, что назначать лечение может только врач. Почему самолечение может оказаться бесполезным и привести к серьезным осложнениям?

Подводные камни самолечения

При увеличении геморроидальных узлов у беременных консервативное лечение проводится местными средствами. При внутренних геморроидальных узлах назначают суппозитории, при наружных – мази.

Но уже при соблюдении этого простейшего правила решившаяся на самолечение женщина столкнется с серьезными трудностями. Отличить внутренний геморрой от внешнего нелегко, особенно, если учесть, что узел находится в таком месте, где – ни самому посмотреть, ни другому показать.

Были случаи, когда женщины обращались с гангреной внешнего узла после попытки его вправления как внутреннего. Обратные ситуации, когда безуспешно лечат внутренний геморрой как внешний, встречаются еще чаще.

Кроме того, при лечении геморроидальных узлов следует учитывать причину болевого синдрома (тромбоз узла, его ущемление или инфекционно-воспалительные осложнения). Это может сделать только врач. Именно неадекватным самолечением объясняются противоречивые отзывы об эффективности многих популярных препаратов.

Геморрой при беременности и народные методы лечения

В обществе сложилось предвзятое и вредное для здоровья мнение: официальная медицина пичкает пациентов «химией», а народные методы предлагают абсолютно безобидные травки. Поэтому многие женщины используют «народные» средства в полной уверенности в собственной безопасности.

Между тем, многие размещенные в Интернете рецепты можно смело отнести к категории «вредных советов». К примеру, пациентам рекомендуют глотать дольки чеснока, в то время как раздражающие слизистую оболочку прямой кишки продукты категорически противопоказаны.

Далеко не все травы абсолютно безобидны. В последнее время многие целители увлекаются чистотелом. Это ядовитое растение, которое при местном использовании вызывает ожог, а при попадании в кровь – симптомы отравления.

Далеко не безопасны советы по изготовлению самодельных суппозиториев из различных снадобий. Самодельные свечи, изготовленные в далеких от стерильности условиях, могут травмировать слизистую оболочку и спровоцировать кровотечение или инфекционно-воспалительный процесс.

Показания к оперативному вмешательству

Беременность и послеродовой период – противопоказание к малоинвазивным методам вмешательства (склеротерапия, лигирование узлов, инфракрасная коагуляция и т.п.). Если увеличенные узлы не исчезают под воздействием консервативной терапии, операцию проводят через 5-6 месяцев после родов.

Увеличенные геморроидальные узлы при беременности лечат консервативными методами. Такой подход позволяет добиться стабилизации процесса, устранить неприятные симптомы и избежать развития тяжелых осложнений.

При несвоевременном и неадекватном лечении расширенных геморроидальных вен могут развиваться опасные для жизни матери и будущего ребенка патологические процессы – такие, к примеру, как массивное кровотечение или абсцессы (нарывы) околопрямокишечной жировой клетчатки. В подобных случаях хирургические вмешательства проводятся по жизненным показаниям.

Профилактика

Если вы решили стать мамой

Во время вынашивания ребенка многие методы лечения оказываются под запретом (разгрузочные дни и физические нагрузки, медикаментозная терапия). Поэтому нужно своевременно лечить заболевания, которые способствуют возникновению геморроидальных узлов:
• избыточный вес (повышает внутрибрюшное давление);
• хеликобактер-ассоциированный гастродуоденит и/или язва желудка и двенадцатиперстной кишки (протекают со склонностью к запорам);
• заболевания кишечника, вызывающие хронические нарушения стула (энтериты, колиты, проктосигмоидиты);
• воспалительные патологии органов мочеполовой системы (вызывают застой крови в малом тазу, провоцируют развитие инфекционных осложнений).

Такая профилактика очень полезна, особенно если учесть, что все перечисленные патологии крайне неблагоприятно влияют на течение беременности и могут вызвать осложнения при родах и во время послеродового периода.

Профилактические мероприятия во время вынашивания ребенка

Основной провоцирующий приступы геморроя фактор – нарушения стула. Поэтому нужно добиться регулярного опорожнения кишечника с помощью диеты, а в сложных случаях – при помощи легких слабительных типа лактулозы. Это сладкий сироп, который размягчает стул и повышает перистальтику кишечника.

Во второй половине беременности двигательная активность женщины закономерно снижается, что повышает риск развития расширения вен геморроидального сплетения. Как профилактическое средство врачи рекомендуют женщинам дозированные физические нагрузки: прогулки на свежем воздухе, плавание, йогу и т.п.

Поскольку «сидячее» положение способствует застою крови в венах малого таза, рекомендуется избегать длительного пребывания в такой позе.

Заключение

Геморрой у беременных опасен своими осложнениями, некоторые из которых требуют экстренного хирургического вмешательства. Кроме того, прогрессирующее развитие заболевания истощает материнский организм, что негативно влияет на рост плода и подготовку к родовой деятельности.

В ГКБ №31 работают опытные проктологи, которые индивидуально подберут план лечебных мероприятий. Как показывает клиническая практика, своевременное начало лечения геморроя – надежный способ предотвращения перехода заболевания в хроническую форму.

О возможности получить консультацию по полису ОМС вы можете узнать по телефону справочной службы ГКБ №31: +7 (499) 432-96-53.

Также ГКБ №31 предоставляет услуги на платной основе. У нас предусмотрены акции и скидки

Всю информацию о правилах и порядке предоставления платных услуг вы можете найти в разделе «Платные услуги»

Берегите себя и своего ребенка. Не занимайтесь самолечением. Своевременно обращайтесь за помощью к специалистам.

Приходите, мы ждем вас!

Вы можете записаться на платный прием к врачу по телефону консультативно-диагностического центра +7 (499) 936-99-89, или заполнив представленную форму.

Условия оказания платных услуг можно узнать здесь

Записаться на приём по полису ОМС и направлению Вы можете по телефону +7 (499) 936-99-71.

Геморрой при беременности — симптомы и лечение

Что такое геморрой при беременности? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Маркарьяна Даниила Рафаэлевича, проктолога со стажем в 19 лет.

Над статьей доктора Маркарьяна Даниила Рафаэлевича работали литературный редактор Елизавета Цыганок , научный редактор Антон Демин и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Маркарьян Даниил Рафаэлевич, проктолог (колопроктолог), хирург, онколог, онколог-проктолог - Москва

Определение болезни. Причины заболевания

Геморрой (Hemorrhoids) — это заболевание заднего прохода и области вокруг него, при котором чрезмерно увеличиваются геморроидальные узлы. При беременности данная болезнь встречается довольно часто и после родов обычно проходит самостоятельно.

Геморроидальные узлы

Геморроидальные сплетения есть в организме каждого человека. Они помогают нормальной работе анального канала, защищают его мышцы от повреждения и помогают сдерживать кал. Сплетения состоят из фиброзной ткани, сосудов и мышц. Фиброзная ткань и мышцы создают прочный каркас, чтобы держать сплетение в тонусе, а сосуды помогают проводить кровь в нижнюю треть прямой кишки и анальный канал [4] . Однако при сдавливании и воспалении сосудов их стенки выпячиваются, создавая геморроидальные узлы.

Строение геморроидальных узлов

Среди беременных и кормящих женщин геморрой встречается примерно в 40 % случаев. Чаще всего симптомы геморроя появляются со 2–3-го триместра беременности [1] .

В подавляющем большинстве случаев хроническое течение заболевания не влияет на продолжительность жизни и не ведёт к серьёзным осложнениям, однако при выраженных хронических кровотечениях могут развиваться жизнеугрожающие анемии. Но даже неопасные симптомы геморроя, например зуд, ощущение инородного тела в анальном канале, появление капель крови после дефекации или выпадение геморроидальных узлов, могут сильно повлиять на качество жизни и психологическое состояние человека [2] [3] .

Развитие геморроя во время беременности вызывает определённые сложности как у пациентки, так и у врача. Во-первых, само состояние беременности подразумевает значительные изменения в организме, которые вынуждают женщину вести непривычный для неё образ жизни. Появление симптомов геморроя приносят ещё больший дискомфорт и зачастую приводят к выраженной тревожности и беспокойству. Во-вторых, методы лечения резко ограничены, так как применение большинства лекарств, использование анестезии, а также хирургическое лечение при беременности противопоказаны [5] .

Причины геморроя при беременности

В развитии болезни большую роль играют как внешние, так и внутренние факторы.

К внешним факторам относятся:

  • дефицит клетчатки и воды в рационе (меньше 20 г и 1 л в день) ;
  • редкие приёмы пищи (менее трёх раз в день);
  • малоподвижный образ жизни;
  • занятия спортом, связанные с поднятием тяжёлого веса;
  • долгое пребывание в туалете (более 15 минут) и излишнее натуживание при дефекации.

Среди внутренних факторов выделяют:

  • изменение гормонального фона, в первую очередь за счёт прогестерона, который замедляет сократимость кишечника;
  • хронические запоры (по статистике, запором страдает от 11 до 38 % беременных [1] );
  • плотная консистенция стула;
  • частые диареи;
  • наследственность;
  • возрастные изменения.

По данным исследований, вес беременной не влияет на развитие геморроя [6] [7] .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы геморроя при беременности

Геморроидальная болезнь протекает бессимптомно или с выраженной клинической картиной в виде острого тромбоза или постепенного увеличения геморроидальных узлов со многими другими проявлениями.

Бессимптомный вариант чаще всего бывает на ранних стадиях заболевания (I–II стадии), когда геморроидальные узлы увеличены незначительно и не вызывают никакого дискомфорта.

При хроническом геморрое пациенты жалуются на выделение крови с калом или набухание геморроидальных сплетений во время стула , после чего они либо уменьшаются до прежнего размера, либо их приходится вправлять руками (на поздних стадиях).

При остром геморрое снаружи появляются отёчные, плотные и часто болезненные узлы, которые не уходят несколько дней или недель.

Геморрой так же сопровождается болью разной интенсивности. Она может быть кратковременной, например во время дефекации и после неё или при поднятии тяжестей. Иногда боль становится постоянной и продолжается в течение суток.

Симптомы могут усиливаться после употребления острой и жирной пищи, алкоголя, а также после подъёма тяжестей. При остром тромбозе возникает внезапная беспричинная резкая боль в области ануса, отёк, ощущение инородного тела и спазм анального клапана [6] [7] .

Патогенез геморроя при беременности

В течение беременности под воздействием половых гормонов структура тканей и работа систем и органов значительно меняется: объём циркулирующей крови в организме женщины увеличивается, фиброзная соединительная ткань в геморроидальном сплетении растягивается, так как становится более эластичной, мышцы также расслабляются .

Мышцы кишечника начинают медленнее сокращаться и расслабляться, из-за чего возникают запоры, особенно в третьем триместре . Это заставляет пациентку натуживаться при дефекации сильнее, провоцируя обострение геморроя.

Увеличенная матка сильно сдавливает брюшную полость, поэтому отток крови по венам и венозным сплетениям геморроидальных узлов затрудняется. При дополнительном воздействии различных факторов, например генетической предрасположенности, нарушения питания или недостатка жидкости, фиброзная ткань и мышцы растягиваются, а сосуды переполняются кровью. Вены расширяются, провоцируя образование геморроидальных узлов. Кровь вытекает из кровеносных сосудов в окружающую ткань, что приводит к возникновению тромба внутри геморроидальных узлов [14] .

Тромб в геморроидальном узле

Длительное течение заболевания (от нескольких месяцев до нескольких лет, в зависимости от имеющихся факторов риска) снижает тонус гладкомышечных волокон, расширяет фиброзный компонент и выпячивает внутренние геморроидальные сплетения (основное проявление геморроя) [5] .

Классификация и стадии развития геморроя при беременности

По характеру течения выделяют острый тромбоз геморроидальных узлов и хронический геморрой.

Острый тромбоз геморроидальных узлов возможен даже тогда, когда в геморроидальных сплетениях ничего не меняется. Однако при внезапном воздействии травмирующего фактора, например запоре, диарее, тяжёлой физической нагрузке или долгом сидении при дефекации, венозный отток из геморроидального сплетения резко замедляется, что способствует образованию тромба.

Хронический геморрой характеризуется постепенным медленным развитием с нарастанием симптомов.

В зависимости от увлечения внутренних или наружных геморроидальных узлов различают:

  • внутренний геморрой (увеличиваются только внутренние узлы);
  • наружный геморрой (увеличиваются только наружные узлы);
  • комбинированный геморрой (увеличиваются всех компоненты геморроидальных сплетений).
Читать статью  Что нужно знать перед зачатием

По степени увеличения и возможности вправления узлов выделяют следующие стадии:

  • I стадия характеризуется незначительным и почти неощутимым увеличением узлов. Они не выпадают и зачастую не причиняют никакого дискомфорта. Иногда после дефекации, особенно при твёрдой консистенции кала, могут появляться капли алой крови.
  • На II стадии характерно выпадение увеличенных узлов с последующим самостоятельным вправлением. Среди симптомов выделяют кровотечение, дискомфорт или зуд в области ануса.
  • Для III стадии также характерно выпадение узлов, при этом самостоятельное вправление уже не происходит, поэтому иногда пациентам приходится их вправлять вручную.
  • При IV стадии вставить увеличенные узлы обратно невозможно даже с помощью ручного вправления. Часто данная стадия сопровождается кровотечениями, зудом, ощущением инородного тела в области ануса и трудностями при гигиенических процедурах, например когда пациентка подмывается или пользуется обычной туалетной бумагой [2][8][9] .

Стадии геморроя

Нередко пациенты путают выпадение с тромбозом наружного геморроидального узла, который изначально располагается в нижней части анального канала. В этом случае наружное геморридальное сплетение увеличивается за счёт отёка и тромбирования, но сам узел не выпадает.

Осложнения геморроя при беременности

Геморроидальные узлы, вне зависимости от их размера, не превращаются в злокачественные образования. Однако излишняя тревожность приводит к повышению артериального давления, учащённому сердцебиению и нарушению сна. Эти факторы негативно сказываются на состоянии здоровья беременных пациенток [7] .

При потугах во время естественных родов спазм анального клапана может придавить выпавшие наружу геморроидальные узлы. Это нарушает отток крови, провоцирует развитие тромбоза, отёка и отмирание клеток узла . У пациентки появляются боль, ощущение инородного тела в области ануса, отёк и кровотечение из ущемлённых узлов, что провоцирует беспокойство, дополнительный дискомфорт и боль в области заднего прохода. Однако на течение беременности и родов данные процессы никак не влияют.

При длительном течении заболевания (от нескольких месяцев) с частыми эпизодами кровотечений может снизиться уровень гемоглобина в крови, т. е. развивается анемия. При анемии пациентки обычно жалуются на общую слабость, головокружения, повышенное сердцебиение, бледность кожи и слизистых оболочек [9] . Из-за повышенной потребности железа и недостаточного потребления продуктов, содержащих его, у беременных пациенток анемия встречается довольно часто, особенно во 2-м и 3-м триместрах. Поэтому даже непродолжительные кровопотери могут привести к значительному снижению гемоглобина.

Диагностика геморроя при беременности

При появлении признаков геморроя беременным следует обращаться к колопроктологу или хирургу.

Сбор анамнеза

Приём у врача начинается с беседы и подробного сбора анамнеза жизни и болезни. В ходе разговора врач выясняет, что конкретно беспокоит на данный момент, какие жалобы присутствовали ранее, как часто проявляются те или иные симптомы, как развивалось заболевание и с чем связывает появление таких симптомов сама пациентка.

Для того чтобы полноценно оценить состояние здоровья, доктор расспрашивает о других имеющихся болезнях, образе жизни, повседневной активности и работе. Очень важно установить контакт и доверительные отношения между врачом и пациенткой для того, чтобы беременная открыто рассказать обо всех своих переживаниях, а доктор смог подобрать эффективный метод лечения.

После тщательного сбора анамнеза врач может лишь предположить диагноз, который необходимо подтвердить дальнейшей диагностикой.

Физикальное обследование

Осмотр и пальцевое ректальное исследование — необходимый этап постановки правильного диагноза, определения стадии, варианта течения заболевания и верной тактики лечения. Такое обследование также исключает другие возможные болезни, например кондиломы анального канала, анальную трещину, злокачественные и доброкачественные опухоли или выпадение прямой кишки.

При осмотре врач-проктолог оценивает состояние области вокруг заднего прохода, затем визуально оценивает анатомию ануса: симметричность, сомкнутость, структуру кожи, наличие деформаций, признаков воспаления, патологических выделений и т. д.

Пальцевое исследование ануса — безболезненная процедура. При этом врач непосредственно оценивает состояние анальных клапанов, анального канала и окружающих тканей.

Ректальное обследование

Пациентки также проходят гинекологическое исследование для оценки состояния влагалища, ректовагинальной перегородки (стенки между влагалищем и прямой кишкой) и окружающих тканей вокруг прямой кишки.

На данном этапе диагностики опытному врачу-проктологу не составляет труда установить диагноз и определить дальнейшую тактику лечения. При наличии сомнений пациентке назначают дополнительные инструментальные исследования.

Инструментальная диагностика

Основным методом инструментальной диагностики при подозрении на геморрой во время беременности остаётся аноскопия. Данный способ исследования не является основным. Его используют для подтверждения диагноза и исключения других заболеваний. При аноскопии врач с помощью аноскопа осматривает слизистую анального канала и нижней трети прямой кишки. Она также позволяет провести биопсию при обнаружении патологических образований, например для выявления доброкачественных или злокачественных опухолей. Аноскопия — это безопасный безболезненный метод диагностики, не требующий анестезии, который врач может провести даже в амбулаторных условиях. Подготовка заключается в очищении нижних отделов толстой кишки с помощью очистительной клизмы или микроклизм.

Ещё один способ — колоноскопия — нецелесообразный метод диагностики при беременности, который может привести к преждевременным родам (особенно в 3-м триместре), поэтому данное исследование у беременных проводится только при подозрении на тяжёлые жизнеугрожающие заболевания, например злокачественное новообразование кишки и кишечное кровотечение.

Лабораторная диагностика

При отсутствии сопутствующей патологии и нормальном течении беременности проведение лабораторных исследований для диагностики геморроя необязательно. Врач может назначать их в отдельных случаях, например при жалобах на частые кровотечения. В этом случае необходимо определить уровень гемоглобина, железа, ферритина и общей железосвязывающей способности крови. Это особенно важно для беременных и пациенток в послеродовом периоде, у которых любая кровопотеря может стать причиной тяжёлой анемии [10] [11] .

Лечение геморроя при беременности

Лечение геморроя условно можно разделить на три этапа:

  • изменение образа жизни;
  • консервативное лечение;
  • хирургическое лечение.

Изменение образа жизни

Первым этапом лечения геморроя любой стадии являются перемены в образе жизни, особенно тех аспектов, которые влияют на развитие и прогрессирование геморроя. Всем пациенткам рекомендуется:

  • употреблять не менее 30–40 г клетчатки в день (содержится в фасоли, горохе, белом рисе, пшенице, овсе, орехах, миндале, оливках и свежих овощах);
  • поддерживать водный баланс, т. е. пить не менее 1,5 л в день при отсутствии таких противопоказаний, как застойная сердечная недостаточность, а также при некоторых заболеваниях почек;
  • исключить острую пищу;
  • отказаться от алкоголя.

Диета призвана нормализовать сократимость кишечника и сформировать кал умеренной плотности.

При дефекации не стоит чрезмерно натуживаться, при этом процесс не должен длиться более пяти минут, даже если за это время не удалось дождаться стула. Такие рекомендации связаны с тем, что при длительном сидении и натуживании кровь застаивается в области геморроидальных узлов и её отток затрудняется. После неудачных попыток «сходить в туалет» рекомендуется поставить микроклизму для облегчения дефекации, а не стараться изо всех сил «выдавить» содержимое.

Соблюдение этих простых правил по изменению образа жизни приводит к уменьшению или полному исчезновению симптомов у 70 % пациентов [12] . Если диета не справляется с запором или диареей, то можно применить системные послабляющие препараты, например с повышенным содержанием пищевых волокон, вазелиновое масло, Лактулозу, препараты на основе полиэтиленгликоля и т. д. Они точечно борются с самой проблемой, поэтому могут быть рекомендованы беременным. Длительность приёма индивидуальна, зависит от степени запора . Назначение любых лекарств следует согласовывать с лечащим врачом или как минимум с акушером-гинекологом.

Не стоит применять касторовое масло и слабительные с содержанием магния из-за возможных побочных реакций, например преждевременной стимуляции беременной матки.

Также рекомендуется умеренная физическая активность: для беременных пациенток это может быть ежедневная ходьба в обычном темпе, лёгкие физические упражнения без дополнительных нагрузок и лечебная физкультура.

Изменение образа жизни наиболее эффективно на ранних стадиях развития геморроя (I и II). На III и IV стадиях такие рекомендации снижают выраженность симптомов и улучшают результаты консервативного и хирургического лечения.

Консервативное лечение

Консервативная медикаментозная терапия подразумевает использование лекарств для уменьшения выраженности симптомов геморроя, однако в отечественной инструкции к анальгетикам беременность является противопоказанием. Обезболивающий эффект можно достичь с помощью местных анестетиков, которые не всасываются в общий кровоток и действуют локально в месте нанесения. К таким препаратам относятся гели, мази и свечи с лидокаином или бензокаином.

Препараты на основе диосмина (Флебодиа, Флебофа, Венолек и др.) также безопасны. По данным исследований, приём Диосмина при развитии острого тромбоза у беременных снижает выраженность таких симптомов, как отёк, воспаление и кровотечение [13] . Необходимо помнить, что данных о безопасности приёма препаратов на основе диосмина при кормлении грудью нет, поэтому использовать эти лекарства кормящим женщинам не рекомендуется.

Также применяют различные гормональные мази и ректальные свечи, которые уменьшают воспаление, отёк и зуд. Они работают как и препараты на основе диосмина, но действуют локально, не влияя на развивающийся плод.

Принимать любые лекарства при беременности и лактации можно строго под контролем лечащего врача, так как даже самые безопасные медикаменты для обычного человека могут быть опасны для плода [7] .

Хирургическое лечение

Радикальное оперативное лечение, направленное на удаление увеличенных геморроидальных узлов (открытая геморроидэктомия по Миллигану — Моргану или закрытая геморроидэктомия по Фергюссону), используют достаточно редко, так как возможные риски, связанные с проведением вмешательства и анестезии, зачастую превышают целесообразность операции, тем более что в большинстве случаев геморрой регрессирует после родов [12] . Применение седативных и обезболивающих препаратов во время операции могут отрицательно сказаться на кровообращении матери и плода.

После устранения ведущего фактора развития геморроя — беременности — увеличенные геморроидальные узлы постепенно приходят в нормальное состояние. Только в случае сохранения выраженных симптомов и отсутствия эффекта от консервативной терапии возможно проведение отдельных операций с наименьшим вмешательством в организм.

Например, при тромбозе наружных геморроидальных узлов с выраженной болью у беременных целесообразно выполнить тромбэктомию под местной анестезией. Суть операции заключается в удалении тромба с сохранением геморроидального сплетения или удаления конкретного тромбированного геморриодального узла. Такая процедура редко занимает больше десяти минут и практически безболезненна, но эффективно и быстро избавляет от боли.

Лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами также может рассматриваться как метод хирургического лечения, который применяют при повторяющихся кровотечениях из внутренних геморроидальных сплетений. Его суть заключается в наложении латексного (резинового) кольца на ножку узла, где непосредственно проходит артерия. Кольцо сжимает артерию, и без адекватного кровоснабжения узел атрофируется, его стенки склеиваются и он постепенно уменьшается. Операция проводится в амбулаторных условиях под местной анестезией, но показана только при симптомах внутренних геморроидальных узлов. При увеличении наружных узлов или комбинированном геморрое данная методика малоэффективна [8] [9] .

Лигирование

Прогноз. Профилактика

Прогноз при геморроидальной болезни любой стадии является благоприятным. Правильный выбор метода лечения и соблюдение рекомендаций врача помогут полностью устранить симптомы. Регресс болезни вероятнее всего наступит после родов при устранении главного провоцирующего фактора — беременности. Иногда симптомы геморроя остаются и после родов, в таком случае пациентке рекомендуется придерживаться изменений в образе жизни и дополнительно проконсультироваться со специалистом.

Источник https://kaluga.s-classclinic.com/blog/gemorroy-pri-beremennosti

Источник https://www.gkb-31.ru/articles/gemorroy-pri-beremennosti/

Источник https://probolezny.ru/gemorroj-pri-beremennosti/

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: