Атопический дерматит у взрослых

Атопический дерматит у взрослых

Атопический дерматит у взрослых

Атопический дерматит является одной из форм аллергической реакции, проявляющейся кожными высыпаниями. Он может носить пищевой и непищевой характер. Однако одна треть всех больных имеют эндогенную форму болезни, причина которой носит не аллергический характер. В последние десятилетия количество людей cтрадающих АД выросло в два раза.

Впервые болезнь была описана еще в тридцатые годы прошлого века. Иногда ее называют атопической экземой. Атопический дерматит чаще всего дебютирует в раннем детстве. Однако он может начаться и в подростковом и даже во взрослом возрасте. Согласно статистике только 2% из всех страдающих АД во взрослом состоянии, заболели им после созревания организма.

Причины атопического дерматита

Значительную роль играет наследственность, но даже при наличии болезни у обоих родителей ребенок имеет шанс избежать атопического дерматита. Генетика лишь предрасполагает к болезни, сам патологический процесс включается при контакте с аллергенными факторами. К ним относятся:

  • промышленные выбросы в атмосфере;
  • агрессивные химические препараты: отбеливатели, краски, пестициды;
  • ГМО, консерванты, красители;
  • фармпрепараты, гормональные средства, антибиотики;
  • инфекционные заболевания;
  • обычные аллергены: пыльца, пыль, шерсть домашних животных.

Количество вышеперечисленных факторов возрастает с каждым годом. Именно поэтому случаев проявления атопического дерматита у взрослых становится все больше. Хуже всего то, что среди аллергических факторов есть широко распространённые, привычные лекарства, антисептики и даже витамины. Это усложняет не без того трудный процесс лечения.

Симптомы атопического дерматита

Для атопического дерматита у взрослых характерен сильный зуд кожи в области поражения. Кроме того, больные отмечают:

  • отеки и покраснения кожи;
  • сыпь в виде папул, пустул;
  • изъязвления на месте папул;
  • шелушение кожи и появление корочек;
  • мокнущие участки

Все эти симптомы во время ремиссии пропадают и человек выглядит совершенно здоровым. У взрослых АД протекает, как правило, тяжелее чем у детей. Высыпания занимают большую площадь кожи. При тяжелом течении и если лечение отсутствует, тело может быть покрыто высыпаниями почти полностью. Постепенно кожа в месте поражения утолщается, меняется ее рисунок. Если атопический дерматит затрагивает волосистую часть головы, это может привести к выпадению волос и постепенному облысению.

Для АД характерна лихенификация. Она появляется в результате постоянных расчесов и травмирования кожи и выражается в ее утолщении и жесткости. Области –лихены практически никогда не появляются у детей, но зато являются характерным признаком атопического дерматита у взрослых 30-50 лет. Очаг поражения может быть один. Иногда лихены появляются сразу в разных местах.

Внешне лихены могут выглядеть как псориазное поражение кожи. Поэтому важна тщательная диагностика. На волосистой части головы очаговый лихен проявляется ломкостью волос, зудом. Но чаще всего лихены располагаются на задней поверхности шеи, бедрах, голенях, подбородке, предплечьях, половых органах.

Как выглядит АД, фото

На фото ниже показано, как проявляется заболевание у взрослых.

Диагностика

Диагностика заболевания не представляет трудностей. Пациент обращается к дерматологу, который может поставить диагноз исходя из осмотра кожного покрова. Конечно, предположения врача подтверждаются биохимическим анализом крови, анамнезом жизни человека и соскобом пораженных участков кожи, который выполняют для исключения грибковых заболеваний. На основании полученных результатов пациенту назначают лечение.

Точный диагноз ставится на основании анализа крови на определение уровня в плазме иммуноглобулина Е, который при нейродермите сильно повышен. Кроме этого, важно понимать, что успешное лечение заболевания зависит, прежде всего, от выяснения причины, провоцирующей обострения. Для того чтобы узнать, что именно является толчком для развития очередного обострения, пациенту проводят специальные аллергологические пробы: в область предплечья наносят различные виды аллергенов и наблюдают за реакцией кожи. При положительной реакции на какой-то из нанесенных компонентов кожа человека станет гиперемированной и отечной в этом месте.

Лечение атопического дерматита для взрослого

Схема лечения атопического дерматита у взрослых будет зависеть от локализации воспаления, возраста больного, наличия вторичных заболеваний.

Терапия должна быть комплексной и состоять из нескольких этапов: устранение причинного фактора;

  • медикаментозное симптоматическое лечение;
  • профилактика рецидивов,
  • коррекция образа жизни.

Часто сразу выявить причину дерматита сложно. До проведения аллергопроб больному нужно пересмотреть питание. Полностью исключить продукты с высоким индексом аллергенности. В рационе должны быть каши, кисломолочные продукты, зеленые овощи. Исключить контакт кожи с агрессивными моющими средствами, порошками, лаками, красками.

Медикаментозная терапия

Медикаментозная терапия является базовой при лечении атопического дерматита у взрослых. Она включает широкий спектр медикаментов.

Группы препаратов, применяемые при атопическом дерматите:

  • глюкокортикостероиды;
  • антигистаминные препараты;
  • иммуносупрессоры класса макролидов;
  • увлажняющие средства различных групп.

Антигистаминные препараты

Эти препараты оказывают противоаллергическое действие. Блокируя выброс гистамина они устраняют покраснение, снимают отек, уменьшают зуд. В основном они назначаются в таблетированной форме, но также могут назначаться в виде уколов. К этой группе препаратов относятся такие медикаменты как хлоропирамин (супрастин), клемастин, лоратадин.

Глюкокортикостероиды

Эта группа препаратов является традиционной в лечении атопического дерматита. Они назначаются как местно (в виде мазей), так и системно (внутрь в виде таблеток). Препараты этой группы разнятся по степени активности — слабые (гидрокортизон), средние (элоком) и сильные (дермовейт). Однако, в последнее время, эффективность этих препаратов ставится под сомнением, поскольку очень часто их назначение осложняется вторичной инфекцией

Увлажняющие средства различных групп

К этой группе препаратов относятся различные средства на ланолиновой основе, а также на основе термальных вод. В основном, они увлажняют кожу. Эти средства назначаются в период ремиссии, то есть в хронический и подострый период болезни.

Также в эту группу входят препараты, которые ускоряют процесс эпителизации. Они назначаются при наличии у пациентов ранок, трещин. Как и увлажнители кожи данные препараты назначаются в хронический период атопического дерматита.

Иммуносупрессоры класса макролидов

Эти препараты, как и стероиды, оказывают иммуносупрессивный эффект. К ним относятся пимекролимус (элидел) и такролимус. Первый препарат разработан как средство местной терапии и выпускается в виде мази, второй – в виде капсул.

Мази для лечения атопического дерматита у взрослых

Выбор лекарственной формы препарата, будь то мазь, крем или эмульсия зависит от формы атопического дерматита и стадии его развития. Так в острой фазе, которая сопровождается мокнутием и образованием корок, рекомендуются эмульсии, настойки и аэрозоли. Например, назначается настойка ромашки (которая обладает антисептическими свойствами) или жидкость Бурова. Если острая фаза не сопровождается мацерацией (влажным размягчением кожи), то можно применять крема и пасты. При хроническом течении атопического дерматита назначаются мази.

Мази и крема, ускоряющие процесс заживления:

  • Солкосерил. Благодаря своему составу способствует заживлению тканей и усилению восстановительных процессов в очаге воспаления. Гель или мазь намазывают непосредственно на раневую поверхность, которую предварительно очищают. Наносят 1 – 2 раза в день, а при необходимости рану покрывают повязкой.
  • Метилурациловая мазь. Оказывает противовоспалительное действие, стимулирует и ускоряет заживление. На предварительно очищенную поврежденную поверхность мазь наносят тонким слоем. После нанесения фиксируют повязкой.
  • Атодерм. Увлажняет кожу и устраняет ее гиперчувствительность. Крем наносят на слегка влажную, но очищенную кожу два раза в день.
  • Топикрем. Восстанавливает липидный барьер кожи, устраняя чувство стянутости. Смазывать сухие участки кожи дважды в день.
  • Трикзера. Уменьшает гиперчувствительность кожи, увлажняет и восстанавливает липидный слой. Наносить крем на предварительно очищенную кожу один – два раза в сутки.

Фенистил гель. Блокирует Н1-рецепторы, тем самым, препятствуя высвобождению гистамина. Гель наносят на зудящую поверхность в течение 3 – 5 дней.

  • Элидел. Блокирует высвобождение медиаторов воспаления, тем самым, оказывая противоаллергическое действие. Средство наносят тонким слоем и деликатно втирают в пораженную поверхность. Процедуру проделывают два раза в сутки на протяжении 6 – 8 недель.
  • Элоком. Снимает отек и оказывает противозудное действие. Рекомендуется применять мазь в случае наибольшего шелушения кожи и крем, если преобладает воспалительная инфильтрация.
  • Гидрокортизон. Тормозит аллергические реакции и развитие отека в очаге. Уменьшает покраснение. Намазывать слоем в 1 мм на пораженные участки кожи дважды в сутки.
  • Дермовейт. Оказывает противовоспалительное и иммуносупрессивное действие. Наносить тонким слоем один – два раза в сутки. Длительность лечения не должна превышать 4 недель.

Мази и крема из различных групп:

  • Крем Айсида. Оказывает антисептическое действие, повышает обменные процессы в коже. Глубоко увлажняет кожу и восстанавливает липидный слой. Легкими круговыми движениями крем наносят утром и вечером на поврежденные участки тела.
  • Ихтиоловая мазь. Мазь препятствует избыточному ороговению кожных покровов. Также оказывает антисептическое действие, таким образом, препятствует вторичному инфицированию атопического дерматита. Мазь наносят один – два раза в сутки на участки огрубевшей кожи.
  • Сульфатиазол серебра. Способствует заживлению ран, препятствует развитию вторичной инфекции. Тонким слоем в 1 – 2 мм мазь наносят с помощью тампона на пораженную поверхность дважды в сутки.

Любой фармацевтический препарат, предназначенный для лечения атопического дерматита, выпускается в нескольких формах. Например, солкосерил выпускается и в виде мази, и виде геля.

Таблетки для лечения атопического дерматита

В таблетированной форме назначаются антигистаминные, мембраностабилизирующие и седативные препараты.

  1. Седативные средства. Постоянный, порой мучительный зуд является причиной расстройств психо-эмоциональной сферы. В свою очередь, стресс и напряжение выступают в качестве провоцирующих факторов в развитии атопического дерматита. Поэтому очень важно нормализовать эмоциональный фон пациента, чтобы предотвратить обострение атопического дерматита. С целью успокоения применяются как растительные средства, так и транквилизаторы. К первым относят настойки пустырника и пассифлоры, ко вторым – алпразолам, тофизопам.
  2. Мембраностабилизирующие препараты. Эти препараты назначаются в остром периоде болезни совместно с антигистаминными средствами. Они препятствуют высвобождению медиаторов аллергической реакции, таких как гистамин, серотонин. Представителями этой группы средств являются кромогликат натрия, кетотифен.
  3. Препараты, нормализующие функцию кишечника. Эти препараты являются неотъемлемыми в терапии атопического дерматита, поскольку патологии кишечного тракта могут быть не только провоцирующими факторами, но и основной причиной атопического дерматита. В первую очередь, к таким препаратам относятся средства, впитывающие токсины из кишечника или же сорбенты (смектит, лигнин). Их назначают в острый период болезни, длительностью на 7 – 10 дней. После курса лечения сорбентами рекомендуются препараты, нормализующие флору и восстанавливающие защитные свойства кишечника. К таким препаратам относятся эубиотики (бифидумбактерин) и пребиотики (хилак форте).

Кроме вышеперечисленных медикаментов в терапии атопического дерматита используются гипосенсибилизирующие препараты. Они назначаются в остром периоде болезни и чаще всего в виде уколов.

Рекомендованная диета

Диета при атопическом дерматите у взрослых является обязательным условием при лечении. Необходимо учитывать, что при атопическом дерматите у взрослых должна быть сбалансированная диета для того, чтобы сохранить необходимый комплекс витаминов и минералов.

При развитии атопической формы заболевания следует исключить из питания продукты, вызывающие острый аллергический приступ. Наиболее часто провокаторами заболевания являются:

  • консервированные и маринованные продукты;
  • колбасы и копчености;
  • молочная продукция;
  • куриные яйца;
  • нельзя есть жирную рыбу и мясо;
  • цитрусовые, клубника;
  • овощи и фрукты (включая свежевыжатые соки) яркого цвета;
  • соусы, острые специи;
  • продукты пчеловодства, шоколад, орехи, какао;
  • красное вино, газировка, фастфуды.
Читать статью  Как выглядит потница у детей

Рекомендуется готовить пищу на паровой бане, так как этот способ приготовления снижает аллергенность продуктов. Иногда пациент, который не может есть свежие красные овощи (помидоры, перцы), нормально реагирует на употребление в питании термически обработанных овощей.

Народные средства

В народной медицине важное значение при лечении атопического дерматита имеет комплексный подход – например, не только снимать симптоматику ваннами, но и проводить очищение организма от токсинов, укреплять иммунитет. Наиболее эффективными народными методами облегчения состояния при рассматриваемом хроническом кожном заболевании являются:

  1. Успокоить, снять раздражение и зуд кожи поможет чай из мяты и мелиссы. Заварить его вы сможете, взяв по одной ложке этих сухих и измельчённых трав, залив их двумя бокалами кипятка и настояв не менее пяти часов. Пить такой чай можно на ночь по половине стакана.
  2. Для протирания кожи с целью уменьшения кожных проявлений, можно использовать отвар, приготовленный с использование коры от дуба. Для его приготовления следует одну большую ложку измельчённой дубовой коры залить двумя стаканами крутого кипятка и настоять в течение суток.
  3. Масло герани. Измельчить листья и цветки обычной домашней герани, засыпать в бутыль из темного стекла и залить растительным (рафинированным) маслом. Сначала лекарственное средство настаивается в темном месте в течение 5 дней, затем бутыль перемещается в область воздействия солнечных лучей (например, на подоконник) еще на 6 недель. В дальнейшем масло герани хранится в холодильнике (нельзя допускать его замерзания!), а применяться может ежедневно – им протирают пораженные участки кожи.
  4. Можно приготовить лечебную ванну. Для этого следует положить в воду, объёмом один литр, 100 гр. почек берёзы, прокипятить и оставить остывать на час. Затем, полученный настой вылить в набранную для водных процедур ванну.
  5. В летний период можно использовать и свежие растения. Так, нарвав крапивы и залив её небольшое количество литром воды, можно получившийся настой использовать для примочек. Их накладывают для обезболивания на больные мест.
  6. Ванна с ромашкой. Заваривают 500 грамм цветков аптечной ромашки (можно взять свежие, можно засушенные) в литре кипятка, натаивают в течение получаса и выливают полученный отвар в ванну с водой. Время проведения процедуры – 20 минут, температура воды должна быть умеренно теплой.

Существует также простой способ поддержания в организме витамина А, что позволит укрепить иммунитет. Он очень прост: нужно натереть мелко две больших моркови, выложить её в ёмкость с двумя стаканами растительного масла и оставить на трое суток. Полученную смесь следует принимать по столовой ложке каждый день, курсом 2 – 3 месяца.

Общие рекомендации

Не стоит при атопическом дерматите надеяться только на помощь медикаментозного лечения – заболевание носит хронический характер, а значит терапия должна проводиться всю жизнь.

Врачам хорошо известно, что длительный прием любых лекарственных препаратов приводит к нарушению функций всех органов и систем. Целесообразно предпринимать меры по предотвращению обострений проявлений рассматриваемого хронического кожного заболевания:

  • одевайтесь по погоде, не кутайтесь, предупреждайте избыточное потоотделение;
  • увлажняйте кожные покровы мазями или кремами;
  • не перегревайтесь, избегайте резкого переохлаждения;
  • во время водных процедур используйте дегтярное мяло, мягкие очищающие средства без отдушек и красителей. Можно покупать прозрачные детские гели для душа;
  • регулярно бывайте на свежем воздухе, гуляйте также в солнечную погоду, но не в самую жару;
  • носите одежду из хлопка и трикотажа, избегайте шерсти и синтетики;
  • при атопии не купайтесь слишком часто во избежание обезжиривания эпидермиса;
  • следите за чистотой жилища, ежедневно делайте влажную уборку, чтобы избежать домашней пыли;
  • не допускайте сырости в помещении или, наоборот, слишком сухого воздуха;
  • после купания смазывайте тело специальными маслами;
  • бассейны с хлорированной водой пациентам, страдающим от атопического дерматита, не подходят.

Атопический дерматит невозможно вылечить «раз и навсегда» — это кожное заболевание, к сожалению, будет периодически проявляться всю жизнь. Но при соблюдении вышеуказанных рекомендаций можно ввести заболевание в длительную ремиссию. В любом случае рассматриваемая патология должна лечиться под контролем врача – нужно выявить причину развития дерматита атопического вида и по возможности ее удалить — только тогда можно рассчитывать на длительное облегчение.

Атопический дерматит и диатез — симптомы и лечение

Что такое атопический дерматит и диатез? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Алексеева Михаила Евгеньевича, аллерголога со стажем в 53 года.

Над статьей доктора Алексеева Михаила Евгеньевича работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Владимир Горский

Алексеев Михаил Евгеньевич, дерматолог, аллерголог, иммунолог, венеролог, врач-косметолог - Санкт-Петербург

Определение болезни. Причины заболевания

Атопический дерматит (эндогенная экзема) — это хронически рецидивирующее воспалительное заболевание кожи, которое сопровождается мучительным зудом и появлением экзематозных и лихеноидных высыпаний.

Такая форма дерматоза часто протекает одновременно с другими аллергическими болезнями, например, бронхиальной астмой, аллергическим ринитом и конъюнктивитом, пищевой аллергией, а также с ихтиозом. Это сочетание усугубляет течение атопического дерматита.

Краткое содержание статьи — в видео:

Распространённость атопического дерматита

Заболеваемость детей составляет 10-12 % случаев, а заболеваемость взрослых — 0,9 %, из которых 30 % параллельно болеют бронхиальной астмой, а 35 % — аллергическим ринитом [17] .

Сыпь при атопическом дерматите

Причины и факторы риска атопического дерматита

Атопический дерматит является иммунозависимой болезнью. Мощным фактором его развития являются мутации в генах, кодирующих филаггрин — структурный белок кожи, который участвует в образовании кожного барьера, препятствует потере воды и попаданию большого количества аллергенов и микроорганизмов. Поэтому в основном атопический дерматит наследуется от родителей, причём чаще всего от матери, чем от отца [1] [18] [19] .

Сама по себе такая генетическая мутация не приводит к атопическому дерматиту, но предрасполагает к его развитию. Такую «запрограммированную» склонность сейчас принято называть диатезом. Он не является самостоятельным заболеванием и может привести к развитию атопического дерматита только под влиянием провоцирующих факторов. К ним относятся:

  • атопены — экологические аллергены, вызывающие образование аллергических антител, повышая чувствительность тучных клеток и базофилов:
  1. пищевые атопены (коровье молоко, пшеница, раки, крабы, соя, шоколад, цитрусовые);
  2. пыльцевые атопены (амброзия, полынь, берёза, ольха);
  3. пылевые атопены (шерсть животных, постельные клещи, плесневые грибы, бумажная пыль, лаки, краски);
  • продукты питания (сладости, копчёности, острые блюда, спиртные напитки);
  • медикаменты (антибиотики, витамины, сульфаниламиды, производные пиразолона);
  • переохлаждение;
  • эмоциональный стресс.

Значительную роль в обострении атопического дерматита играют:

  1. Внешние факторы:
  2. климатические условия (болезнь чаще возникает в скандинавских странах в весенне-осенний период);
  3. загрязняющие вещества бытовой среды (дым, духи);
  4. испарения растворителей (ацетон, скипидар);
  5. вредные условия труда (загрязнение кожи твёрдыми масляными частицами, частое трение и давление, агрессивные растворители и моющие средства).
  6. Внутренние факторы:
  7. вирусные инфекции (ВЭБ-мононуклеоз, СПИД, инфекционные гепатиты);
  8. болезни ЖКТ (панкреатиты, инфекционные гастриты);
  9. заболевания эндокринной системы (тиреотоксикоз, дисменорея, менопауза).

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы атопического дерматита

Клиническая картина заболевания зависит от возраста пациента, в котором впервые возникли его симптомы. Начинается болезнь, как правило, в раннем детстве и к школьным годам затихает, но во время полового созревания и позже она может возникнуть снова.

Выделяют три фазы заболевания:

  • младенческая — от 7-8 недель до 1,5-2 лет;
  • детская — от 2 до 12-13 лет;
  • взрослая — от начала полового созревания и старше.

По мере смены этих фаз локализации атопического дерматита постепенно меняются.

Типичная локализация атопического дерматита

В младенческой фазе атопический дерматит протекает остро в форме младенческой экземы. При этом возникают красные отёчные папулы (узелки) и бляшки, которые мокнут и покрываются коркой. В основном они покрывают кожу щёк и лба, боковой поверхности шеи, верхней части груди, сгибательной поверхности конечностей и тыльной стороны кистей рук. На волосистой части головы образуется скопление чешуек-корок — гнейс.

Младенческий атопический дерматит

В детской фазе заболевание протекает в форме детской экземы. Первыми признаками в этот период являются зуд кожи и лёгкий отёк, сглаживающий мелкие складки. При этом складка нижнего века, наоборот, становится более выраженной (симптом Денни).

Симптом Денни

Первичным элементом кожной сыпи становятся везикулёзные (пузырьковые) высыпания. Затем образуются экзематозные бляшки величиной с монету, покрытые мелкими кровянистыми корками. По-другому эту сыпь называют экземой сгибов, т. к. в основном она располагается на сгибательной поверхности рук и ног.

Экзема сгибов

Единственный постоянный симптом болезни, который появляется независимо от возраста, — это сильный, иногда мучительный зуд. При различных повреждениях в коже накапливаются медиаторы воспаления, снижающие порог её чувствительности к различным раздражителям. Из-за этого при расчёсывании возникает экзематозное воспаление [22] .

Течение атопического дерматита зависит от времени года: зимой заболевание обостряется и возникают рецидивы, а летом наблюдается частичная или полная ремиссия [3] .

При обострении заболевания на месте регрессирующих высыпаний появляется шелушение, папулы, похожие на красный плоский лишай, и очаги лихенификации — утолщение кожи с увеличением складок. Процесс становится распространённым. Сыпь поражает в основном кожу сгибов локтевых и коленных суставов, лица, шеи и кистей рук. Нередко она стойко держится в области тыльной поверхности кистей рук, приобретая картину «хронической экземы кистей у атопика».

Хроническая экзема кистей

При продолжительном обострении общее состояние ухудшается. У некоторых возникают признаки астено-депрессивного синдрома — повышенная утомляемость, раздражительность, тревожность.

В период ремиссии кожа отличается сухостью (атопический ксероз), бледностью и раздражимостью.

Помимо основных проявлений болезни, т. е. экзем и зуда, становятся более выраженными симптомы сопутствующих заболеваний, таких как:

  • фолликулярный кератоз («гусиная» кожа);
  • вульгарный ихтиоз (шелушение кожи, складчатость ладоней) — встречается в 1,6-6 % случаев.

У людей с врождённым ихтиозом нередко развивается субкапсулярная катаракта.

При нерациональном лечении и повторном воздействии раздражающих средств помимо свежих высыпаний появляются парадоксальные вегетативные реакции кожи:

  • усиленное потоотделение на сухих и здоровых с виду участков кожи (возникает мое мере стихания обострения);
  • в ответ на механическое раздражение кожа становится резко белой.

Кроме того, появляются такие симптомы, как:

  • периорбитальные изменения (складки под нижними веками, тени);
  • полиаденит (воспаление множества лимфоузлов) — возникает при тяжёлом течении заболевания [2] .

Патогенез атопического дерматита

В основе патогенеза атопического дерматита лежит патологическая реакция организма. Она возникает из-за сложного взаимодействия трёх факторов [4] :

  1. дисфункции кожного барьера — основополагающий фактор;
  2. воздействия окружающей среды;
  3. нарушения иммунной системы.

Изменение проницаемости кожи связано с дефицитом филаггрина, который возникает из-за дефекта генов, регулирующих строение рогового слоя эпидермиса. Другими причинами нарушения кожного барьера являются:

  • снижение уровня керамидов — липидов (жиров), которые защищают кожу от агрессивного влияния окружающей среды и предупреждают потерю влаги;
  • увеличение протеолитических ферментов — веществ, отвечающих за скорость реакции клетки на раздражители;
  • повышение электрокинетической активности клеток эпителия [5] ;
  • усиление потери влаги через эпидермис. [6][7] .
Читать статью  Липоматоз поджелудочной железы

Также защитный барьер кожи повреждается из-за внешнего воздействия протеаз клещей домашней пыли и золотистого стафилококка [7] .

Когда защитный барьер кожи нарушен, она становится более проницаемой для аллергенов, токсинов и раздражающих веществ, при проникновении которых возникает патологический иммунный ответ. Как правило, он протекает с участием Т-хелперов второго типа (Th2) — клеток, усиливающих адаптивную иммунную реакцию. Они приводят к продукции интерлейкинов (ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13), которые активируют В-лимфоциты, производящие иммуноглобулин Е (IgE), запускающий аллергическую реакцию. В результате в периферической крови происходит увеличение эозинофилов — лейкоцитов, которые участвуют в развитии аллергической реакции и защищают организм от аллергенов.

Механизм появления атопического дерматита

Расчёсывание при возникшем иммунном ответе травмирует кожу и стимулирует кератиноциты к выработке провоспалительных цитокинов, приводящих к хроническому воспалению.

Все эти изменения в эпидермисе становятся причиной усиленного поглощения аллергенов, микробной колонизации кожи, а также снижения порога чувствительности к холодовым и тактильным раздражителям [8] .

Классификация и стадии развития атопического дерматита

Классификация атопического дерматита основывается на оценке степени распространённости процесса, характера поражения и выраженности зуда [4] . В связи с этим выделяются два варианта течения заболевания:

  • Лёгкое — характерно для людей с высоким уровнем антител IgE к пищевым и пылевым атопенам. Такое течение отличается сыпью в виде очагов экземы и участков лихенизации, располагающейся на коже шеи, лица и сгибов крупных суставов. В ответ на раздражители кожа белеет или приобретает смешанный оттенок. Обострение возникает в основном в весеннее и осеннее время до 4 раз в год. Поддаётся лечению топическими кортикостероидами и ингибиторами кальциневрина. Для предотвращения рецидива проводится санаторно-курортного лечение.
  • Тяжёлое — свойственно пациентам с сопутствующими заболеваниями и склонностью к контактной чувствительности к металлам при нормальном уровне антител IgE. Течение отличается лихеноидными и экзематозными высыпаниями, которые затрагивают все конечности, туловище, лицо и шею. Подмышечные и бедренные лимфоузлы увеличиваются до размера лесного ореха и становятся плотными и малоболезненными. Щетинковые волосы бровей обламываются. При обследовании выявляется контактная чувствительность к никелю и хрому. Чаще болеют женщины. Регрессирует только под влиянием системной терапии иммуносупресссантами, кортикостероидами и селективной УФА. Пациенты с этим течением госпитализируются более 4 раз в год.

В зависимости от степени вовлечения кожного покрова различают три формы болезни:

  • ограниченная;
  • распространённая;
  • универсальная (эритродермия).

При ограниченной форме высыпания возникают на коже шеи, локтевых и подколенных сгибов, тыльной стороне кистей и стоп, в области лучезапястных и голеностопных суставов. За пределами этих очагов кожа с виду здорова. Зуд приступообразный.

Ограниченный атопический дерматит

При распространенной форме сыпь появляется на коже предплечий, плеч, голеней, бёдер и туловище. На красновато-отёчном фоне возникают обширные участки лихеноидных папул с расчёсами и корками. Границы очагов поражения нечёткие. Кожные покровы сухие с отрубевидным шелушением. Зуд приводит к бессоннице.

Распространённый атопический дерматит

При универсальной форме сыпь покрывает более 50 % поверхности кожи кроме ладоней и носогубного треугольника. Кожа ярко красного цвета, напряженная, уплотнённая, покрыта многочисленными трещинами, особенно в складках. Пациентов беспокоят нестерпимый зуд, приводящий к расчёсам, глубоко травмирующим кожу. Щетинковые волосы обломаны в области бровей и усов. Возникает лихорадка до 38,2 °C и озноб.

Универсальный атопический дерматит

По характеру преобладающих высыпаний выделяют три типа атопического дерматита:

  • эритематозно-сквамозный с лихенизацией (чаще возникает в детстве);
  • экссудативный;
  • лихеноидный (чаще поражает взрослых) [23] .

Осложнения атопического дерматита

При развитии болезни часто возникают различные инфекционные осложнения, связанные со стадией обострения. В период стабилизации кожа в участках поражения подвержена появлению импетиго [9] .

Осложнения младенческой фазы:

  • Кандидоз — начинается с появления в глубине складок белесоватой полоски размокшего рогового слоя. Затем возникают мелкие пузырьки и обширные эрозии, по краям которых появляются отсевы вялых пустул.
  • Герпетиформная экзема Капоши — на коже появляются пузырьки и пустулы с пупкообразным западением в центре и размером с булавочную головку или горошину. Серозное содержимое пузырьков быстро становится геморрагическим (наполняется кровью). Сыпь чаще появляется на коже лица, шеи и волосистой части головы, реже — в местах расчёсов на туловище и конечностях.

Осложнения детской фазы:

  • Стафилококковое импетиго — проявляется сыпью в виде вялых пузырьков размером с горошину или лесной орех. Если их вскрыть, то на коже остаются повреждения, окружённые обрывками эпидермиса.
  • Контагиозный моллюск — появляются полусферические телесные или розоватые папулы величиной с булавочную головку или больше с пупкообразным вдавлением в центре. Элементы могут быть единичными и множественными. При надавливании пинцетом на моллюск выделяется беловатая крошковатая масса — «моллюсковые тельца».

Атопический дерматит и контагиозный моллюск

  • Хроническаяпапилломавирусная инфекция — на тыле кистей и лице возникают плоские узелки. Их размер достигает 3-5 мм в диаметре. Они слегка возвышаются над поверхностью кожи, имеют округлую или многогранную форму, по цвету могут быть жёлтыми или не отличаться от здоровой кожи.

Осложнения взрослой фазы:

  • Дерматофитии — на любых участках тела появляются грибковые поражения. Чаще они поражают паховые складки, ягодицы, бёдра и голени. На вид очаги грибка бледного цвета, покрыты отрубевидными чешуйками. Его границы розово-красного цвета, они чётко отграничивают очаг от здорового эпидермиса. По краям располагается выпуклый прерывистый валик, который состоит из папул, мелких пузырьков и корочек.
  • Кератомикозы — отрубевидный лишай, который появляется в виде высыпаний светло-коричневого цвета, пятен неправильной формы с неровными «ажурными» краями. У людей с тёмной кожей эти пятна тёмно-коричневого цвета, покрыты еле заметными отрубевидными чешуйками, которые при поскабливании становятся хорошо заметными. Когда заболевание проходит, пятна остаются депигментированными и не поддаются загару.

Атопический дерматит значительно нарушает качество жизни пациента и членов его семьи. Внешний вид человека с зудящим дерматитом вызывает у окружающих беспокойство из-за инстинктивной осторожности заразиться паразитарным дерматозом. Сладострастное выражение лица больного, которое появляется от «оргазма» при расчёсывания очагов, ассоциируется у окружающих с психическим расстройством. Поэтому судьбе человека с атопическим дерматитом не позавидуешь: она мало отличается от судьбы прокажённого. Если добавить к этому невежество медицинских работников, которые не знают дерматологии и дают случайные рекомендации по лечению, то картина трудностей в общении со сверстниками становится полной [20] .

Длительные обострения атопического дерматита осложняются неврастеническим, депрессивным синдромами и истерией. По сути, это проявление чрезмерно выраженных черт характера, которое уходит сразу после выздоровления.

Диагностика атопического дерматита

У данного заболевания нет специфического лабораторного анализа, поэтому диагноз основывается на выявлении симптомов с учётом критериев Rajka [2] и оценки степени тяжести по шкале SCORAD.

Согласно критериям Rajka, речь об атопическом дерматите идёт, если у пациента есть три основных или дополнительных критерия и более [21] .

  1. Основные критерии:
  2. зуд;
  3. экземы;
  4. хроническое течение;
  5. наличие атопического дерматита у родственников.
  6. Дополнительные критерии:
  7. начало заболевания в детском возрасте;
  8. повышение IgE в сыворотке крови;
  9. сухость кожи и т.д.

Чтобы определить степень тяжести п о шкале SCORAD, нужно оценить объективные и субъективные критерии. К объективным относят интенсивность и распространённость поражений, к субъективным — интенсивность зуда днём и нарушение сна. Общая оценка высчитывается по определённой формуле. Максимальный возможный балл — 103, он указывает на крайне тяжёлое течение болезни.

О стадии заболевания можно судить по двум вегетативным изменениям:

Также для установления диагноза необходимо выявить специфические антитела класса IgE к экологическим аллергенам. С этой целью проводятся накожные аппликационные тесты, но только если у пациента выявлена гиперчувствительность замедленного типа.

При гистологическом исследовании участка поражённой кожи возникает следующая картина:

  • в поверхностных слоях кожи вокруг кровеносных сосудов скапливаются клеточные элементы с примесью лимфы и единичными эозиновилами;
  • в эпидермисе нарушен процесс ороговения клеток — отсутствует зернистый слой;
  • в участках хронического воспаления эпидермиса наблюдается его утолщение, утолщение рогового слоя, межклеточный отёк и иногда спонгиозные пузырьки [4] .

Строение ткани при атопическом дерматите

Часто атопический дерматит можно спутать с другими заболеваниями. Чтобы избежать ошибки, проводится дифференциальная диагностика с простым и аллергическим контактным дерматитом, монетовидной экземой, простым лишаем Видаля, псориазом, чесоткой, себорейной экземой, микозом гладкой кожи, СПИДом, энтеропатическим дерматитом и гистиоцитозом.

Для этого прибегают к лабораторным исследованиям:

  • выявление патологии тромбоцитов для исключения синдрома Вискотта — Олдрича;
  • оценка иммунного статуса для исключения синдрома Джоба;
  • микроскопия чешуек при подозрении на дерматомикоз.

Иногда, чтобы отличить болезнь от другой патологии, достаточно посмотреть на локализацию сыпи. Например, при вульгарном псориазе поражаются разгибательные поверхности, а при атопическом дерматите — сгибательные [17] .

Лечение атопического дерматита

Тактика лечения зависит от тяжести и длительности заболевания:

  • при лёгком течении болезни без чувствительности к аллергенам и осложнений возможно амбулаторное лечение;
  • при тяжёлом течении и реакции организма на атопены требуется госпитализация.

Базисная терапия включает приём противовоспалительных, противозудных и гипосенсибилизирующих средств, угнетающих аллергическую реакцию [10] [12] .

В первую очередь необходимо избавиться от зуда. Так как он связан с воспалением, для его устранения могут использоваться антигистаминные и седативные препараты, топические кортикостероиды или ингибиторы кальциневрина (Такролимус и Пимекролимус) [13] .

При развитии среднетяжёлой и тяжёлой формы болезни, если топические препараты не помогают, больному вводят Дупилумаб (противопоказан пациентам младше 18 лет).

Второй задачей лечения является коррекция сухости кожи (ксероза), сосудистых и обменных нарушений. Для этого нужно устранить провоцирующие факторы, избегать запоров и диареи, принимать антигистаминные, седативные и иммунокорригирующие средства. Также показана рефлексотерапия, облучение кожи ультрафиолетом, селективная фототерапия и фотохимиотерапия. На кожу накладывают антисептические влажно-высыхающие повязки, горячие припарки и аппликации из парафина и наносят мази с кортикостероидами.

Диетотерапия проводится в три этапа:

  • I этап — диагностическая диета. Она направлена на исключение из рациона продукта, который предположительно стал аллергеном. Если на протяжении этой диеты состояние пациента улучшилось, то аллергия к продукту подтверждается.
  • II этап — лечебная диета. Нацелена на исключение не только всех пищевых аллергенов, но и провоцирующих факторов;
  • III этап — расширение рациона во время ремиссии [14] .

При младенческой форме заболевания следует уделять особое внимание прикорму: он должен быть гипоаллергенным. Для этого нужно исключить такие продукты и вещества, как молоко, глютен, сахар, соль, бульон, консерванты, искусственные красители и ароматизаторы. Если у ребёнка есть желудочно-кишечные нарушения, то первым прикормом должны стать безмолочные каши промышленного производства, в составе которых нет сахара и глютена (например, гречневая, рисовая и кукурузная). В случае запоров или избыточной массы тела малыша прикорм начинают с пюре из кабачков, патиссонов, капусты и других овощей. Белковая часть рациона включает пюре из мяса кролика, индейки, конины и ягнёнка. Фруктовый прикорм состоит из зелёных и белых яблок. Соки рекомендуется давать только к концу первого года жизни.

Читать статью  Заразна ли Экзема и передается ли Экзема другим людям?

При общем лечении рекомендуется использовать «Дезлоратадин»: в форме сиропа его можно давать детям от года, в форме таблеток — начиная с 12-13 лет. Короткий курс г люкокортикостероидов в форме таблеток показан только в случае тяжёлого обострения. Мази, гели и кремы с глюкокортикостероидами также рекомендованы при обострении и тяжёлой форме болезни [15] . К ним относятся гидрокортизон, флутиказон и другие. Активированный пиритион цинка в виде 0,2 % аэрозоля, крема и 1 % шампуня применяют с учётом его способности провоцировать обострение вирусных заболеваний и усиливать действие солнца [14] .

Лечение атопического дерматита

При госпитализации проводится инфузионная терапия — внутривенное введение раствора «Циклоспорин» с начальной дозой 2,5 мг/кг в сутки. В тяжёлых случаях доза может быть увеличена до 5 мг/кг в сутки. При достижении положительного результата дозировку постепенно снижают до полной отмены. Комплексно рекомендуется применять увлажняющие и смягчающие кремы «Локобейз Рипеа», «Ликоид Липокрем», «Липикар» и молочко «Дардиа».

Стойкой ремиссии способствует проживание в течение 2-3 лет на территории с тёплым климатом (Средиземноморье, климат пустыни, высокогорье) [10] .

Прогноз. Профилактика

При достижении школьного возраста обычно наступает стойкая ремиссия. Обострения возникают крайне редко. У пациентов с сопутствующим ихтиозом, бронхиальной астмой и аллергическим риносинуситом заболевание затягивается до взрослого возраста.

Спрогнозировать течение атопического дерматита можно с помощью оценки электрокинетической подвижности клеток буккального эпителия: чем ниже показатель, тем тяжелее будет протекать болезнь [10] [11] .

К профилактике заболевания относят:

  • обучение пациента и членов его семьи правилам ухода за кожей, грамотному использованию лекарств и пр.;
  • консультирование по поводу коррекции факторов риска развития неинфекционных заболеваний;
  • проведение мероприятий по сохранению беременности у пациенток с атопическим дерматитом, начиная с первой половины срока беременности;
  • соблюдение диеты кормящей матерью и новорождённым;
  • лечение сопутствующих заболеваний;
  • длительный приём «Дезлоратадина».

В качестве профилактики также применяется препарат «Рузам», который длительно подавляет аллергические реакции и модулирует иммунную реакцию организма. [16] . Перед его применением проводится проба с препаратом.

В случае начала обострения заболевания рекомендуется следующая формула профилактики: сон 8-10 часов в день + гипоаллергенная диета + ежедневные четырёхчасовые прогулки.

Атопический дерматит — симптомы и лечение

Атопический дерматит – хроническое кожное заболевание воспалительного характера, которое сопровождается ярко выраженной внешней симптоматикой и неприятными ощущениями. Чаще всего патологический процесс наблюдается у детей младшего возраста как реакция чувствительности организма на присутствие различных аллергенов. При своевременном обнаружении характерных признаков, качественной диагностике и лечении болезнь переходит в состояние стойкой ремиссии и может лишь изредка напоминать о себе в более старшем возрасте. Давайте рассмотрим основные причины атопического дерматита у детей и взрослых, разновидности и симптомы заболевания, а также разберемся с основными методами терапии и профилактическими мерами.

дерматит

Причины

Основным фактором, способствующим появлению патологии, считается наследственная предрасположенность. Это значит, что у больного присутствует определенный ген, отвечающий за повышенное продуцирование организмом клеток, которые вызывают аллергические реакции. Склонность к недугу чаще передается от матери, а не от отца. Заболевание провоцируется различными аллергенами и нередко сопровождается другими патологиями.

Распространенные причины возникновения патологического процесса и его обострений:

  • употребление продуктов с консервантами, красителями и другими потенциальными аллергенами;
  • вдыхание пыльцы растений в период цветения;
  • неблагоприятная экологическая обстановка;
  • использование косметики с агрессивными синтетическими компонентами в составе;
  • прием некоторых лекарственных препаратов;
  • шерсть домашних животных;
  • некачественная уборка дома и обилие пыли;
  • укусы насекомых;
  • механическое раздражение кожи одеждой
  • переохлаждение организма;
  • стрессовые ситуации;
  • вдыхание испарений ацетона и других растворителей;
  • болезни ЖКТ и хронические ЛОР-заболевания в анамнезе, частые простуды;
  • эндокринные нарушения (тиреотоксикоз, дисменорея и др.).

Врачи дополнительно выделяют группу риска, в которую входят младенцы, находящиеся на искусственном вскармливании, а также дети, рожденные после тяжелой беременности, проживающие в неблагоприятных социально-бытовых условиях, получающие неправильное, нерегулярное питание, не соответствующее возрасту. Кроме того, к атопическому дерматиту приводят вредные привычки будущей мамы, такие как курение, употребление спиртных напитков и др.

Классификация

Атопический дерматит делится на виды по нескольким критериям. Типы заболевания в зависимости от возрастной категории пациентов:

  • младенческий (от рождения до 2 лет);
  • детский (от 2 до 12 лет);
  • подростковый (от 12 лет до совершеннолетия);
  • взрослый (от 18 лет).

Классификация в зависимости от провоцирующих факторов:

  • пищевой;
  • бытовой (на пыль);
  • на цветение;
  • грибковый и т.д.

Виды по характеру течения патологического процесса:

  • легкий;
  • средней степени тяжести;
  • тяжелый.

Формы по распространенности очагов поражения:

  • Ограниченная. Высыпания локализуются в шейной области, под локтями и коленями, на тыльной стороне кистей и стоп, в области лучезапястий и голеностопов. Зуд возникает приступами.
  • Распространенная. Кожа красноватая и отечная, появляются обширные высыпания с нечеткими контурами, корочками и расчесами. Ощущается сильнейший зуд, который мешает спать.
  • Диффузная. Сыпь покрывает больше половины поверхности кожи. Человека беспокоит нестерпимый зуд, расчесывая кожу, он ее глубоко травмирует. Повышается температура тела, появляется озноб.

Симптомы атопического дерматита

Характерные внешние проявления заболевания:

  • покраснения кожных покровов;
  • обширные высыпания различной локализации;
  • появление микротрещин;
  • шелушение кожи.

Главным признаком атопического дерматита, независимо от его вида и провоцирующих факторов, является очень сильный зуд. Взрослые могут указать на наличие неприятной симптоматики и объяснить свои ощущения, чего нельзя сказать о грудничках. Родители могут догадаться о развитии дерматита у младенца не только по внешней симптоматике, но и по изменениям в поведении: при нарушении сна, ухудшении аппетита, беспричинном беспокойстве, плохом наборе массы тела и др. Клиническая картина болезни у детей старше 2 лет достаточно многообразна. Она зависит от возрастной категории, степени распространенности высыпаний, тяжести течения патологии и т.д. При расчесывании зудящих высыпаний на коже образуются трещинки, в которые могут проникнуть патогенные микроорганизмы. В результате происходит инфицирование, приводящее к повышению температуры тела и другим неприятным последствиям.

Диагностика

Даже если человек отлично себя чувствует, при появлении самых первых внешних признаков необходимо проконсультироваться с врачом. Это особенно важно, если речь идет о маленьком ребенке. Специалист должен внимательно осмотреть пациента, опросить его или родителей (зависит от возраста), изучить анамнез, назначить необходимые исследования и установить точную причину дерматита по их результатам.

Методы диагностики, которые показывают наибольшую информативность:

  • лабораторные анализы крови и мочи;
  • УЗИ внутренних органов;
  • накожные аппликационные тесты для выявления специфических антител к различным аллергенам;
  • гистологическое исследование пораженных участков кожи.

Также могут понадобиться:

  • консультации узкопрофильных специалистов (эндокринолога, дерматолога и т.д.);
  • выявление патологии тромбоцитов для исключения синдрома Вискотта — Олдрича;
  • оценка иммунного статуса для исключения синдрома Джоба;
  • микроскопия чешуек при подозрении на дерматомикоз.

Особенности лечения

Терапия должна быть комплексной. Важно не только устранить выраженную симптоматику недуга, но и изменить образ жизни в целом. Лечение атопического дерматита у детей и взрослых подразумевает первоочередное избавление от всех провоцирующих факторов, которые вызывают негативные реакции организма.

Стандартный перечень мероприятий для устранения патологии:

  • использование медикаментов для снятия внешних симптомов;
  • качественный всесторонний гигиенический уход за кожными покровами;
  • соблюдение специальной диеты;
  • налаживание грудного вскармливания, правильное питание кормящей мамы при ГВ, если от дерматита страдает младенец.

В целом терапевтическая тактика зависит от тяжести патологического процесса и его продолжительности. Легкий дерматит устраняется в домашних условиях. При тяжелой форме заболевания требуется помещение в стационар.

Питание

В первую очередь важно устранить продукт, который предположительно является аллергеном, и исключить его из рациона. Если при отказе от такой еды самочувствие улучшается, значит причина атопического дерматита у взрослого или ребенка кроется именно в нем. Затем показано лечебное диетическое питание. Оно нацелено на исключение всех провоцирующих факторов, а не только пищевых аллергенов. В период ремиссии рацион несколько расширяется.

Продукты, от которых стоит отказаться при атопическом дерматите, независимо от возраста:

  • мясные, рыбные бульоны;
  • шоколад, другие какаосодержащие изделия;
  • жареное мясо;
  • цитрусовые;
  • черная смородина, земляника, дыня;
  • мед;
  • любые орехи;
  • грибы;
  • рыбная икра;
  • копченые, пряные продукты;
  • консервы.

Родители должны уделять особое внимание первому прикорму ребенка. В продуктах не должно содержаться молоко, сахар, бульон, ароматизаторы, консерванты и другие синтетические компоненты. Желательно с самого начала давать специальные несладкие безмолочные каши для младенцев без глютена (например, гречневую, рисовую, кукурузную). При проблемах с опорожнением кишечника прикорм начинается с овощного пюре из кабачков, цветной капусты и т.д. Из фруктов допускаются яблоки и груши. От соков рекомендуется отказаться до достижения ребенком годовалого возраста.

Рекомендованные лекарства

Все препараты должны подбираться исключительно лечащим врачом на основании клинической картины, анамнеза пациента и результатов обследований. В зависимости от симптомов и причин недуга назначаются следующие группы медикаментов:

  • Антигистаминные (Супрастин, Тавегил, Кларитин, Дезлоратадин и др.). Показаны для снятия зуда и отечности при кожных проявлениях, а также при атопическом синдроме.
  • Наружные противовоспалительные и противозудные средства (например, Протопик, Фенистил гель, Декспантенол) для устранения зуда и раздражения кожи.
  • Антибиотики широкого спектра действия. Назначаются в случае присоединения бактериальной инфекции исключительно по рецепту врача.
  • Противовирусные наружные средства при осложнении герпетической инфекцией (Ацикловир).
  • Гормональные кремы и мази. Высокую эффективность показывают Целестодерм, Тридерм, Адвантан.
  • Средства для смягчения и увлажнения кожи (Локобейз Рипеа, Дардиа).

Профилактика

Профилактические меры должны приниматься еще во время планирования беременности будущими родителями. Стоит отказаться от вредных привычек, пройти все необходимые обследования.

Общие рекомендации для пациентов разного возраста:

  • соблюдение правил ухода за кожей;
  • налаживание грудного вскармливания с ранним прикладыванием к груди еще в роддоме, соблюдение молодой кормящей мамой особой диеты;
  • лечение всех сопутствующих патологий;
  • ношение одежды из натуральных материалов;
  • использование гипоаллергенных косметических средств гигиены;
  • регулярная влажная уборка в доме и проветривания;
  • ежедневные прогулки на свежем воздухе;
  • закаливание детей и взрослых.

При прохождении качественного лечения атопического дерматита и устранении его причин важно строго соблюдать все перечисленные выше правила. Профилактика позволяет избежать рецидивов недуга у взрослых и детей.

Источники

  • Атопический дерматит: Рук. для врачей / Под ред. Сергеева Ю.В. // М — 2002;
  • Балаболкин И.И., Гребенюк В.Н. // Атопический дерматит у детей // М — 1999.

Информация представлена в ознакомительных целях и не является медицинской консультацией или руководством к лечению со стороны uteka.ru.

Источник http://gb21perm.ru/atopicheskij-dermatit-u-vzroslyh/

Источник https://probolezny.ru/atopicheskiy-dermatit/

Источник https://uteka.ru/articles/bolezni/atopicheskii-dermatit/

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: