Гипотиреоз — симптомы и лечение

Гипотиреоз — симптомы и лечение

Что такое гипотиреоз? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Курашова О. Н., эндокринолога со стажем в 29 лет.

Над статьей доктора Курашова О. Н. работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Гипотиреоз — это заболевание эндокринной системы, возникающее из-за длительно низкого уровня тиреоидных гормонов, вырабатываемых щитовидной железой, и проблем с их воздействием на организм преимущественно на тканевом уровне.

Ежегодно на каждую тысячу человек приходится 0,6-3,5% заболевших гипотиреозом. [3] [6] [8] Данное нарушение может возникнуть в любом возрасте, но обычно оно возникает у пожилых людей старше 60 лет. [14] Среди новорождённых гипотиреоз встречается в одном случае из 4-5 тысяч.

К факторам риска относятся:

; ;
• подострый и послеродовой тиреоидит;
• аутоиммунные заболевания (B1-дефицитная анемия, болезнь Аддисона, сахарный диабет I типа);
• рак тканей головы и шеи (леченый);
• курение;
• болезни щитовидной железы у родственников;
• применение радиоактивного йода при лечении рака щитовидной железы ;
• приём некоторых препаратов (амиодарон, α-интерферон, карбонат лития, йод-, бромсодержащие и другие лекартсва). [15]

В 80% случаев гипотиреоз связан с поражением защитных сил организма, т. е. аутоиммунным тиреоидитом. Он является ведущей причиной первичного гипотиреоза у взрослых людей. [3]

Риск возникновения аутоиммунного тиреоидита зависит от возраста и пола пациента: у женщин в возрасте 40-50 лет он возникает в 10-15 раз чаще, чем у мужчин. [6] [9]

При аутоиммунном тиреоидите даже на фоне длительной ремиссии функциональное состояние щитовидной железы в разное время может значительно различаться. Так, с возрастом деструктивные изменения в щитовидной железе постепенно нарастают. Этот фактор, а также наличие тиреоидных аутоантител могут спровоцировать переход субклинического (скрытого) гипотиреоза, протекающего на фоне аутоиммунного тиреоидита, в явный. Частота таких случаев составляет около 5 % в год.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы гипотиреоза

Симптомы гипотиреоза крайне обманчивы, разнообразны и не всегда заметны. Их проявление зависит от степени выраженности заболевания.

К основным клиническим проявлениям относятся: [9] [11] [14]

• Обменно-гипотермический синдром. Характерно постоянное чувства холода, снижение температуры тела, увеличение веса.
• Нарушение нервной системы и органов чувств. Человек становится заторможенным, вялым, появляется сонливость, ухудшается память, нарушается носовое дыхание и слух, голос становится низким и грубым, а речь замедленной. На лице и конечностях может возникнуть плотный отёк. Кожа утолщается, становится сухой и холодной, приобретает бледный окрас с желтоватым оттенком, волосы становятся тусклыми и ломкими, подверженными выпадению.
• Нарушение сердечно-сосудистой системы. Наблюдается пониженное или нормальное артериальное давление. У части пациентов возникает мягкая диастолическая гипертензия.
• Изменения со стороны ЖКТ. Замедляется перистальтика кишечника, возникают запоры, изменения желчного пузыря и его протоков, снижается аппетит, вплоть до развития анорексии.
• Анемический синдром. Из-за недостатка гормонов щитовидной железы возникает депрессия костно-мозгового кроветворения, нередко развивается В12-дефицитная и постгеморрагическая анемия, время кровотечения увеличивается.
• Дисфункция почек. Почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации снижаются, как и эффективность почечного плазмотока, уровень глюкозы и натрия в крови становится ниже нормы.
• Сбои репродуктивной системы. У женщин происходит нарушение овуляции, менструальные циклы становятся короткими и редкими, возникает бесплодие. В большинстве случаев развивается вторичная гиперпролактинемия, которая сопровождается самопроизвольным вытеканием молока из молочной железы и отсутствием месячных. На фоне декомпенсированного гипотиреоза беременность наступает крайне редко. Снижение либидо наблюдается у лиц обоего пола. У мужчин может развиваться эректильная дисфункция, нарушение сперматогенеза.
• Нарушение опорно-двигательной системы. Как правило, замедляется костное ремоделирование, снижается интенсивность резорбции (рассасывания) кости и костеобразования. Часто возникает снижение плотности костной ткани и рабдомиопатия, причём как с гипертрофией (увеличением) мышц, так и с их атрофией.

Патогенез гипотиреоза

Тиреоидные гормоны, которые вырабатывает щитовидная железа, называются «трийодтиронин» (Т3) и «тироксин» (Т4). Они влияют практически на все процессы, протекающие в организме. Стимулирующее влияние на них оказывает тиреотропный гормон гипофиза (ТТГ).

Синтез тиреоидных гормонов начинается после того, как щитовидная железа захватывает йод. Он является регулятором гормоногенеза и размножения тиреоцитов — клеток эпителия щитовидной железы. Попав в тиреоциты, йодид окисляется до активной формы при помощи тиреопероксидазы — микросомального антигена, к которому образуются антитела, в частности при аутоиммунном тиреоидите. [4] [6] [7] Уровень поступления йода изменяет чувствительность тиреоцитов к воздействию ТТГ, которая усиливается при дефиците йода. [3] [6]

Исходя из этого механизма возникновения гормонов щитовидной железы, патогенетически гипотиреоз делится на три типа:

• первичный (тиреогенный);
• вторичный (гипофизарный);
• третичный (гипоталамический);
• периферический (тканевой).

Первичный гипотиреоз возникает в 80-95% случаев и чаще всего обусловлен нарушениями общей структуры щитовидной железы, которые являются врождёнными или приобретёнными, а также сбоем секреторной функции её клеток.

Вторичный и третичный гипотиреоз возникают в 3-4% случаев. Они связаны с заболеваниями таких участков головного мозга, как аденогипофиз или гипоталамус в результате которых наблюдается стойкая нехватка гормонов щитовидной железы и нарушение секреции ТТГ гипофиза. [4] [6]

Периферический гипотиреоз развивается крайне редко — в 0-1% случаев. Основным фактором его возникновения является резистентность (сопротивляемость) тканей-мишеней (например, мозга, гипофиза, сердца, костей, печени) гормонам Т4 и Т3. [5] [6] [7]

В патогенезе аутоиммунных заболеваний щитовидной железы взаимодействуют генетические и средовые факторы. Однако точная роль тех и других не определена. Ведущее значение в гибели тиреоцитов при этих заболеваниях придают клеточным механизмам, т.е. цитотоксическим эффектам аутореактивных Т- лимфоцитов. [3] [5] Отсутствие при аутоиммунных поражениях щитовидной железы классических признаков гнойного воспаления (боли, отёка и других), обычно сопровождающих массивный некроз ткани, указывает в таких случаях на иной механизм гибели тиреоцитов. В последние годы установлено, что Т-лимфоциты способны вызывать гибель клеток-мишеней не только путём некроза, но в основном путём индукции их разрушения. [3] [5] [7] [9]

Классификация и стадии развития гипотиреоза

В Международной классификации болезней десятого пересмотра выделены две формы гипотиреоза:

1. Субклинический (скрытый) гипотиреоз, развившийся в результате йодной недостаточности.
2. Иные формы гипотиреоза:
3. врожденный гипотиреоз с диффузным зобом;
4. врождённый гипотиреоз без зоба;
5. гипотиреоз, возникший по причине приёма лекарств и других экзогенных веществ;
6. постинфекционный гипотиреоз;
7. атрофия щитовидной железы (приобретённая);
8. другие уточнённые гипотиреозы;
9. неуточнённый гипотиреоз.

Первичный гипотиреоз подразделят на три большие группы:

1. Врождённый гипотиреоз.
2. Гипотиреоз, связанный с уменьшением количества функционирующей ткани щитовидной железы:
3. возникающий после операции
4. развивающийся после облучения
5. вызванный аутоиммунным нарушением щитовидной железы
6. связанный с вирусным заболеванием щитовидной железы
7. возникающий на фоне новообразований щитовидной железы.
8. Гипотиреоз, связанный с нарушением выработки тиреоидных гормонов:
9. эндемический зоб — возникает в районах с йододефицитом;
10. спорадический зоб с гипотиреозом — развивается в случае дефектов биосинтеза гормонов;
11. медикаментозный гипотиреоз — появляется в результате приёма тиреостатиков и других препаратов;
12. зоб и гипотиреоз, развившиеся в связи с употреблением продуктов, содержащих вредные вещества. [3][5][7][9]

В последнее время разработана классификация первичного гипотиреоза, которая основывается на выраженности симптомов и результатах гормональных исследований (определяющий показатель — уровень ТТГ). В неё включают:

1. Субклинический (скрытый) гипотиреоз — симптомы размыты или отсутствуют, уровень ТТГ повышен, содержание Т4 в норме.
2. Манифестный — возникает типичная клиническая картина гипотиреоза, уровень ТТГ повышен, концентрация Т4 снижена:
3. компенсированный.
4. декомпенсированный.
5. Осложнённый — развивается кретинизм, сердечная недостаточность, выпот в серозные полости, вторичная аденома гипофиза. [2]

Осложнения гипотиреоза

Гипотиреоидная кома («спячка») — это угрожающее жизни состояние, которое чаще развивается у пожилых людей, которые долгое время не лечили тяжёлый гипотиреоз, который был у них довольно долгое время. [3] [5] [7] [9]

К основным провоцирующим факторам такого осложнения относят:

• охолаждение;
• сердечно-сосудистые заболевания;
• острые инфекции;
• травмы;
• кровопотерю;
• хирургические вмешательства;
• приём алкоголя или лекарств, угнетающих функцию центральной нервной системы;
• стрессовые ситуации. [6][7][8]

При гипотиреоидной коме температура тела, как правило, снижается до 24-32,2°С, возникают судороги и угнетение дыхания. Лечение такого состояния нужно начинать незамедлительно. [14] Но даже при своевременном обнаружении осложнения и незамедлительном лечении смерть может наступить в 25-60% случаев. [15]

Но появление осложнений может вызвать не только отсутствие лечения, но и неграмотная медикаментозная терапия. Например, передозировка лекарствами может привести к избыточному синтезу гормонов щитовидной железы и патологиям со стороны сердечно-сосудистой системы. В связи с этим крайне важно соблюдать все рекомендации врача по лечению заболевания и ни в коем случае не лечиться самостоятельно.

Диагностика гипотиреоза

Диагностика гипотиреоза включает в себя подробный опрос пациента, осмотр и лабораторные исследования.

Так как симптомы гипотиреоза неспецифичны, он может скрываться под масками других заболеваний. Поэтому по проявлениям его иногда можно спутать с железодефицитной анемией, депрессией, аменореей, невритом и другими нарушениями. [15] [16] В связи с этим важную роль в определении гипотиреоза играют лабораторные исследования. Они показаны всем пациентам с нарушениями щитовидной железы и предполагают оценку уровня ТТГ и свободного Т4. [2] [12] Определение уровня Т3 в крови, как правило, не является информативным, так как при первичном гипотиреозе этот показатель находится в норме. [14]

На явное наличие гипотиреоза будет указывать высокий уровень ТТГ и низкий уровень свободного Т4 в крови. При субклиническом гипотиреозе уровень ТТГ также будет повышен, а уровень свободного Т4 будет находиться в пределах нормы.

После того как наличие гипотиреоза подтверждено, при помощи показателя ТТГ также определяется характер заболевания и наличие возможных осложнений. Уровень ТТГ также позволяет в значительном большинстве случаев оценить адекватность проводимой терапии: об этом будет свидетельствовать стойкий уровень ТТГ в крови в пределах нормы. [6] [7] [8]

В достаточно редких случаях проводят пробу с тиреолиберином для оценки аутоиммунных заболеваний щитовидной железы. [6] [9] [15]

Дополнительные методы диагностики, такие как УЗИ щитовидной железы, сцинтиграфия или пункционная биопсия, используются для уточнения характера и степени выраженности заболевания. [6] [11] [12] [16]

Так как с возрастом учащаются случаи узлового зоба, выраженный шейный кифоз может смещать трахею кзади и вниз, что затрудняет пальпаторную оценку состояния щитовидной железы, в результате чего своевременная диагностика заболевания не проводится. [4] [5] [6] [7] [8]

В связи с тем, что гипотиреоз не всегда проявляет себя, среди населения принято проводить массовую диагностику данного заболевания — скрининг. Так, определение уровня ТТГ позволяет обнаружить первичный гипотиреоз у людей без каких-либо других его проявлений, а также у новорождённых (исследование проводится на 4-5 сутки жизни). При планировании беременности и на ранних её сроках также важно пройти исследование на гипотиреоз. [3] [5] [7] [9]

Лечение гипотиреоза

Цель лечения гипотиреоза — это поддержание уровня ТТГ в пределах 0,5-1,5 мМЕ/л.

Единственным методом лечения является пожизненная заместительная терапия. Начинать её стоит при уровне ТТГ более 10 мЕД/л, высоких титрах антител к ТПО и других показателях. Для этого предпочтительны препараты левотироксина натрия. Его применение противопоказано лишь в случае нелеченого тиреотоксикоза и недостаточности коры надпочечников, остром инфаркте миокарда, аллергии и индивидуальной непереносимости препарата. [16]

Обычно лечение проводится в условиях стационара. Показаниями к госпитализации пациентов с гипотиреозом служат:

• тяжёлая степень заболевания;
• наличие выраженной сердечной патологии;
• гипотиреоидная кома.

Заместительная терапия первичного (манифестного) гипотиреоза показана пожизненно с назначением тироксина в средней дозе 1,6-1,8 мкг/кг. Пациентам с кардиальной патологией доза рассчитывается, исходят из расчёта 0,9 мкг/кг. Стоит отметить, что в связи с уменьшением метаболизма тиреоидных гормонов потребность в них с возрастом снижается. [5] [7] [9]

Дозы тироксина зависят от причин и патогенеза заболевания. Потребность в препарате у людей со спонтанным гипотиреозом выше, чем у пациентов с гипотиреозом, возникшим после хирургического лечения и применения радиоактивного йода.

Уровень ТТГ при диагностике гипотиреоза напрямую связан с оптимальной заместительной дозой тироксина: у большинства женщин она составляет 75-100 мкг, а у мужчин — до 150 мкг в день приёма.

Первый контроль уровня ТТГ после начатого лечения проводят через 2-3 месяца, затем один раз в шесть месяцев (при обязательном условии соблюдения пациентом схемы лечения). [6] [9] [13]

При субклиническом гипотиреозе существует риск развития манифестной формы заболевания со всеми характерными проявлениями. Так, явный гипотиреоз возникает у 20-50% пациентов в течение 4-8 лет, а присутствие антитиреоидных антител увеличивает риск до 80%. [8] [9] [10] Потому людям со скрытым гипотиреозом следует длительно наблюдаться у специалистов.

Проблемы при лечении гипотиреоза

Лечение тироксином безопасно, просто и сравнительно дешево. Но, несмотря на многолетний опыт его использования, при нём всё же могут возникать многие проблемы. Основная из них связана с несоблюдением пациента схемы лечения. Так, одновременное повышение уровней Т4 и ТТГ, по всей вероятности, будет указывать на то, что за несколько дней до визита к врачу пациент не выполнял его назначений.

Снижение эффективности установленной дозы тироксина часто связано с меньшим содержанием гормона в таблетках (например, в непатентованных препаратах) или взаимодействием лекарств при одновременном приёме других препаратов. [9] [13]

Недостаточность дозы также может быть связана с уменьшением всасывания тироксина, нарушением энтеропечёночного кровотока, ускорением кругооборота или выделением гормона с мочой, медленным снижением тиреоидной функции после лечения гипертиреоза.

Существуют и другие особенности и проблемы при лечении гипотиреоза. [6]

Лучшим критерием подбора дозы тироксина при аутоиммунном тиреоидите является исследование ТТГ и свободного Т4. При этом лечение нацелено на компенсацию гипотиреоза благодаря той же заместительной терапии и редукция зоба при помощи супрессивной терапии. [6] [9] Критериями эффективности лечения при этом будут служить:

• уменьшение зоба в объёме;
• снижение плотности щитовидной железы;
• уменьшение титра антител до нормы;
• поддержание уровня ТТГ в пределах нормы.

Назначение препаратов тиреогормонов при аутоиммунном тиреоидите без нарушения функции щитовидной железы нецелесообразно, а операция может привести к состоянию, способному значительно ухудшить качество жизни пациента с возможностью развития тяжёлого гипотиреоза и инвалидизации. [9] [13]

Прогноз. Профилактика

Прогноз заболевания при своевременной диагностике и лечении благоприятный. [10] Осложнить его, особенно в отношении трудоспособности и состояния здоровья в целом, могут фибрилляция предсердий и выраженная сердечная недостаточность, развивающиеся на фоне тиреотоксикоза. [5]

Специфической профилактики заболевания не существует. Снизить риск развития гипотиреоза можно только при помощи сбалансированного правильного питания , употребления достаточного количества йода с пищей (включения в рацион морепродуктов) и контроля гормонального баланса. Крайне важно проходить профилактические осмотры и являться на контрольные приёмы к лечащему врачу. [5] [11] [12]

В качестве неспецифической профилактики патологий щитовидной железы стоит проходить санаторно-курортное лечение по показаниям врача.

Доказано, что медикаментозная терапия при гипотиреозе становится более эффективной в сочетании с радоновыми процедурами, а азотные ванны, не содержащие радон, оказывают профилактическое воздействие. [1] [5] Благодаря этому удаётся добиться стойкости ремиссии заболевания.

Рекомендуется проведение до трёх курсов таких процедур с интервалом от 8 до 12 месяцев. Подбор схем лечения в санатории (в т.ч. медикаментозных), рациональное использование природных и климатических факторов определяют ближайший и отдалённый результат оздоровления.

5 продуктов для здоровья щитовидки

Нарушение полноценного функционирования щитовидной железы обычно связывают с дефицитом в организме полезных веществ: витаминов и микроэлементов. При незначительных сбоях в эндокринной системе человек чувствует постоянную вялость, снижение работоспособности, ухудшение памяти.

Дальнейшее ослабление приводит к серьезным патологиям. Например, образованию зоба, отечности, прибавке в весе или резкому снижению массы тела при повышенном аппетите, нарушениям сна, вспыльчивости и раздражительности, высокой температуре.

Эндокринологи выделяют несколько причин возникновения заболеваний щитовидной железы. Среди них особое место отводится несбалансированному питанию, которое приводит к нехватке важных микроэлементов в организме. По сути, не получая полноценную «подпитку» извне, этот орган эндокринной системы «угасает». Синтез гормонов Т3 и Т4 резко снижается, что приводит к развитию целого букета хронических патологий. Для лечения заболеваний щитовидки используют различные медпрепараты.

Однако для профилактики болезней эндокринологи советуют периодически принимать мультивитаминные комплексы с микроэлементами в виде добавок к пище.

Витамины для щитовидной железы

Стабильную подпитку эндокринной системы гормонами обеспечивают следующие витаминные группы:

– отвечает за биосинтез белка. Витаминная группа «А» благоприятно действует на иммунную систему, улучшает состояние слизистой, костей и зубов. Ретинол укрепляет ногти и волосы, снимает отечность и дряблость кожи, хорошо влияет на зрение. Обычно для профилактики приписывают комплекс «А» + «Е», чтобы усилить положительный эффект воздействия.
• Витамины B6, B12 – пиридоксин и кобаламин. Витаминная группа «B» ускоряет обменные процессы. Повышенный метаболизм предупреждает появления зоба, ожирения, болезней сердечно-сосудистой и эндокринной систем.
• Холекальциферол (D) – поступает с пищей, а также синтезируется в коже под воздействием умеренного количества УФ-лучей. Дефицит этого соединения приводит к заболеванию гипотиреоз (длительный недостаток гормоном Т3 и Т4). Эндокринологи рекомендуют кушать продукты с высоким содержанием этого вещества или периодически принимать витаминные добавки, например, Альфа д3-тева.
• Антиоксиданты. К этой группе относят токоферол (Е). В косметологии витаминные добавки на основе этого соединения очень популярны. Они замедляют процессы старения, снимают отечность кожи, разглаживают морщины. Токоферол улучшает усвоение йодистых соединений клетками. Его также приписывают вместе с группой «А» для обоюдного усиления эффекта. Однако врачи советуют не злоупотреблять приемом токоферола, так как его избыток при нехватке селена вызывает гипотиреоз.

Кроме витаминных комплексов, состояние здоровья щитовидки зависит от наличия микроэлементов в организме. К важным минералам относят:

Железо – микроэлемент, который влияет на уровень гемоглобина в крови человека. Нормальное содержание железа помогает стабильно переправлять кислород к органам и тканям организма. Как и с антиоксидантами «Е», избыток или нехватка минерала приводит к проблемам с эндокринной системой, в частности вызывает гипертиреоз.

Селен – микроэлемент, без которого невозможна выработка гормонов Т3 и Т4. Этот минерал защищает органы от окисления, улучшает обмен веществ, контролирует рост и поддерживает репродуктивную функцию у мужчин. Нехватка селена приводит к такой болезни, как тиреоидит Хашимото – проблемы с иммунитетом.

Йод – без этого микроэлемента эндокринная система не сможет полноценно работать. Минерал участвует в обменных процессах и в синтезе более 100 ферментов, регулирует водносолевой баланс организма. Недостаток элемента приводит к образованию зоба и развитию гипотиреоза, ухудшает интеллектуальные способности. Избыток йодистых соединений приводит к отравлению организма.

Продукты при заболевании щитовидной железы

Чтобы снизить риск патологий эндокринной системы врачи рекомендуют диетическое питание с важными для здоровья щитовидки веществами. Для предупреждения болезней и лечения органа необходимо включить в питание продукты:

• Фейхоа и хурма – эти йодсодержащие плоды можно кушать в любое время года. Фрукты богаты также натрием, магнием и железом. Кроме того, хурма и фейхоа кладезь витаминных соединений А, С и Р.
• Свежие морепродукты – это мидии, крабы, рыба, лангусты, креветки, кальмары и т.д. Такие же йодистые продукты, как хурма и фейхоа. Содержат цинк, жирные кислоты, фосфор, белок, В12. Люди, которые любят морепродукты имеют сильный иммунитет, их эндокринная система регулярно подпитывается важными гормонами.
• Морская капуста – первоочередной источник йодистых соединений. Какая профилактика эндокринных болезней обойдется без этого ингредиента? Достаточно съедать в сутки 70-100 грамм морской капусты, чтобы организм стабильно вырабатывал тиреоидные гормоны. Также содержит фосфор, магний, кремний и ряд других полезных минералов.
• Красная рыба – лосось, форель, горбуша, семга и любое красное мясо содержат тирозин. Это вещество помогает синтезировать необходимые гормоны. Если в рационе питания достаточно красной рыбы, то в организм поступает кальций, омега-3 жирные кислоты, витамин D, фосфор. Кроме того, рыбная печень – это источник селена.
• Шпинат, лук – укрепляют иммунитет, а также являются природными антиоксидантами. Кроме того, шпинат содержит уникальный набор микроэлементов, важных для здоровья эндокринной системы. Это – фосфор, цинк, йодистые соединения, натрий, марганец и другие.

Также нужно отметить пользу яблок, ягод и орехов для всех систем организма. Кедровые и грецкие орехи богаты йодистыми соединениями. Яблоки и черника содержат антиоксидантные вещества, которые защищают клетки от пагубного воздействия свободных радикалов.

Вредные продукты

Эндокринологи не просто так говорят о сбалансированном и правильном рационе. По статистике ВОЗ, свыше 670 млн человек в мире страдают разными формами гипертиреоза, а более 1,7 млрд рискуют заболеть патологиями эндокринной системы. Почти 70% из этого числа любят и ежедневно едят вредную пищу. Это повод – задуматься!

От какого питания нужно отказаться при проблемах с щитовидной железой:

• Сахар. Вся популярная и дешевая еда содержит в составе сахар в неимоверных количествах. Это сладкие и газированные напитки, пирожные, торты, конфеты и прочее. Вреда от такой пищи больше, чем пользы. Аутоиммунные заболевания и сахарный диабет вызываются бесконтрольным употреблениям сладкого. При таком рационе снижается уровень гормонов, перегружается почти все системы, организм не воспринимает инсулин.
• Жареная и жирная пища содержит вредные для здоровья трансжиры. Если любите кушать жареную еду, постарайтесь добавить в свой рацион больше зелени, рыбы и морскую капусту. При явных проблемах с эндокринной системой следует снизить и даже исключить потребление жареной пищи, ведь она снижает выработку гормонов Т3 и Т4.
• Глютен – это вещество (клейковина) содержится в злаковых растениях и наносит огромный вред здоровому организму. Пища с высоким содержание глютена вызывает аутоиммунные расстройства, такие как болезнь Аддисона, диабет 1 типа, ревматоидный артрит и гипотиреоз. Клейковина содержится в выпечке, пшеничном хлебе из муки высшего сорта и т.д.
• Полуфабрикаты, фаст-фуд, консерванты – всю эту пищу нельзя назвать полезной для здоровья человека и эндокринной системы.

Что касается алкоголя, кофе, сигарет и крепкого чая, то их также следует исключить из рациона при проблемах с выработкой гормонов Т3 и Т4. Здоровый человек может позволить себе выпить кофе или вина в меру, но при патологиях иммунной системы такие «слабости» приведут к серьезным осложнениям.

Резюме

Правильная диета, физическая активность и витаминные комплексы – это три столпа, на которых держится здоровье эндокринной системы. Мы рассказали, какую пищу желательно включить в ежедневный рацион, а от какой лучше отказаться.

Мультивитаминные комплексы (например, Берокка плюс),а тем более медпрепараты для лечения рекомендуем покупать только после консультации с эндокринологом. Специалист поможет также подобрать специальную диету, проконтролирует результаты лечения или профилактики.

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, ПЕРЕД ПРИМЕНЕНИЕМ НЕОБХОДИМО ПРОКОНСУЛЬТИРОВАТЬСЯ СО СПЕЦИАЛИСТОМ

Гипотиреоз

Гипотиреоз щитовидной железы, что это такое? Это синдром или состояние, обусловленное дефицитом гормонов щитовидной железы в организме. Такое определение дает Википедия. Применительно к этому состоянию применяется также термин гипотиреоидизм. При этом синдроме может отмечаться частичная или полная недостаточность тиреоидных гормонов, которые необходимы для нормального функционирования всех тканей организма. При их дефиците развиваются тяжелые изменения во всех органах.

Чем отличается гипотиреоз от гипертиреоза? Это два противоположных состояния: если при первом в силу разных причин отмечается недостаточная выработка гормонов щитовидной железой, то при втором состоянии — их избыток. Снижение функции встречается в 8 раз чаще, чем гиперфункция железы.

Гипотиреоидизм развивается медленно, поэтому не часто удается вовремя диагностировать заболевание, так как симптомы в начальной стадии неспецифичны. Зачастую это состояние маскирует другие нарушения — депрессия, дисфункция яичников, дислипидемию, дискинезию желчных путей с запорами.

Полиморфизм проявлений и многочисленные «маски» часто приводят к постановке ошибочного диагноза и неправильного лечения. Заболевание чаще встречается у женщин — соотношение женщин и мужчин 8:1. Распространенность клинически манифестного гипотиреоза составляет 2%, а субклинического — гораздо выше и доходит до 10%, а у женщин старше 50 лет может достигать более 12%. Гипотиреоз, код по МКБ-10 имеет обширный, что отражает все причины снижения функции железы: йодная недостаточность (E00-E02), медицинские процедуры (E89.0), врожденные причины (E03.1), инфекции (E03.3), прием медикаментов (E03.2) и другие. В данной статье мы выясним, что это за болезнь, каковы ее причины, возможные осложнения и эффективность лечения.

Патогенез

Патогенез этого состояния различен и зависит от характера поражения. Поскольку первичный гипотиреоз связан с патологией самой железы, то все процессы в ней, которые ведут к разрушению ткани и уменьшению железистой массы сказываются на процессе синтеза гормонов. Это может быть медикаментозное или токсическое воздействие, врожденная аплазия железы, наличие йодофефицита или аутоиммунной агрессии.

Врожденная форма может быть связана с повреждением щитовидной железы во время внутриутробного развития, незрелостью самой железы или гипоталамо-гипофизарной системы.

В подавляющем большинстве имеет место первичная врожденная форма гипотиреоза и обусловлена она дисгенезией железы: эктопия (аномальное расположение, что встречается чаще), гипоплазия и агенезия (полное ее отсутствие). Вероятно, причиной дисгенезии могут быть генетические факторы и факторы внешней среды. Вторичный («центральный») связан с выпадением функции гипофиза, в результате чего происходит снижение выработки тиреотропина. И в том и другом случае отмечается недостаточное поступление гормонов, что влечет нарушение всех видов обмена, включая водно-солевой.

Классификация

Первичный (связан патологией самой щитовидной железы) развивается на фоне:

• хирургического удаления железы;
• аутоиммунного тиреоидита;
• лечения радиоактивным йодом;
• неправильного развития органа;
• послеродового тиреоидита;
• дефицита или избытка йода;
• медикаментозных и токсических воздействий;
• врожденных дефектов синтеза гормонов.

Центральный (вторичный и третичный) развивается при разрушении клеток, которые продуцируют тиреотропный или тиреолиберин при поражении гипофиза и гипоталамуса:

• опухоли этой области;
• повреждение при хирургических операциях или лучевом лечении;
• воспалительных заболеваниях (гипофизит);
• сосудистые нарушения (ишемические или геморрагические повреждения, аневризма внутренней сонной артерии);
• врожденные патологии этой области;
• инфекционные процессы;
• мутации, затрагивающие синтез.

По степени тяжести различают:

• субклинический;
• манифестный (он в свою очередь бывает компенсированным и декомпенсированным);
• осложненный (к осложнениям относится полисерозит, аденома гипофиза, сердечная недостаточность, кретинизм, гипотиреоидная кома).

Первичный гипотиреоз

Эта форма развивается в результате разрушения ткани самой ЩЖ, что влечет недостаточную выработку гормонов. Первичный гипотиреоз щитовидной железы имеет разнообразные причины и развивается на фоне аутоиммунного тиреоидита, удаления части железы, лечении радиоактивным йодом, врожденных дефектов железы или токсического воздействия (тиреостатическими являются препараты, лития, перхлорат). Единый код по МКБ-10 отсутствует, ввиду множества причин существует много подрубрик.

Так, среди первичной формы выделяется послеоперационный гипотиреоз, который развивается после оперативного удаления щитовидной железы (всей или большей ее части, когда оставляют 2-6 г ткани). К такой операции прибегают при болезни Грейвса (диффузный токсический зоб). Тем не менее у 20% больных даже при оставлении 10 г железы отмечается манифестный гипотиреоз через 1,5 года после операции, и субклинический у 50% больных. Также большая вероятность развития этой формы при гемиструмэктомии. Таким образом, послеоперационная форма является предсказуемым исходом хирургического лечения. Но он легко компенсируется заместительной терапией и не сказывается на качестве жизни пациентов. Послеоперационный гипотиреоз код по МКБ-10 E89.0 (возникший после медицинских процедур).

Врожденный гипотиреоз связан с нарушением функции железы у новорожденных и снижением тиреоидных гормонов. Врожденный гипотиреоз встречается 12 случаев на 5 тысяч новорожденных. Ему больше подвержены девочки (в 2 раза чаще). Врожденный гипотиреоз у детей выявляется неонатальным скрининггом, который проводится в несколько этапов.

Аутоиммунный гипотиреоз, причиной которого является аутоиммунный тиреоидит, является самым распространенным заболеванием щитовидной железы. При аутоиммунном тиреоидите вырабатываются антитела к клеткам щитовидной железы (они называются антитиреоидные антитела). Именно они становятся причиной разрушения клеток железы, на фоне которого неизбежно развивается гипотиреоз. Он не отличается клиническими признаками от других форм, но в крови обязательно наличие антител к ткани щитовидной железы. При ультразвуковом исследовании находят признаки аутоиммунной патологии. Аутоиммунный гипотиреоз щитовидной железы имеет те же подходы к лечению — заместительная терапия препаратами L-тироксина. Исследование уровня циркулирующих антител в динамике не имеет прогностического значения и не являются показателем прогрессирования аутоиммунного тиреоидита.

Вторичный гипотиреоз

Он возникает при поражении гипофиза. Может быть изолированный дефицит синтеза тиреотропного гормона или всех гормонов, вырабатываемых в передней доле гипофиза. Эта форма встречается редко (до 1% всех случаев). Вторичный имеет те же принципы заместительной терапии, как первичный.

Как указывалось выше, гипотиреоз различается по степени тяжести. Субклинический гипотиреоз имеет бессимптомное течение или проявляется неспецифическими жалобами — слабость, утомляемость, нарушения сна. Диагноз ставится только на основании исследования гормонов (повышение тиреотропного гормона от 4 до 10 мМЕ/л при нормальных значениях Т4), поэтому субклинический гипотиреоз является лабораторным диагнозом. Эта форма встречается чаще, чем манифестная, но диагностируется реже.

Возникает вопрос: является ли субклинический самостоятельным заболеванием или это предстадия манифестного гипотиреоза? Наблюдение за больными показало, что в течение 4-8 лет у 20-50% больных развивается манифестная форма. Если при этом у больного выявляются тиреоидные антитела, то риск развития манифестной формы, особенно после 65 лет составляет 80%. Таким образом, можно сделать вывод, что данная стадия имеет тенденцию к прогрессированию и переходу в манифестную. Больные на этой стадии не подлежат лечению, но их наблюдают с периодической сдачей анализов. Определенной категории лиц (об этом будет сказано ниже) назначается заместительная терапия гормонами.

Манифестный гипотиреоз протекает с явными клиническими проявлениями. Если рассматривать лабораторные показатели, то манифестный характеризуется повышенной секрецией тиреотропного гормона при сниженном уровне Т4. Клинические симптомы данной формы будут рассмотрены ниже.

Транзиторный гипотиреоз означает «преходящий» и сопровождается повышением уровня ТТГ. Особой формой является транзиторный гипотиреоз новорожденных. Он характерен для йододефицитных регионов и связан с недостаточным поступлением йода при беременности. К развитию его у новорожденных приводит и употребление беременной антитиреоидных препаратов (тиреостатики), которые влияют на выработку гормонов у плода. Причиной этой формы у новорожденных является также незрелость его системы органификации йода. При первичном скрининге у новорожденных невозможно дифференцировать врожденный и транзиторный гипотиреоз. В связи с этим всем новорожденным при уровне ТТГ 50-100 мкЕД/мл немедленно начинают терапию тироксином, а через время повторяю анализ крови на ТТГ. Если при повторном анализе показатели нормальные, лечение прекращают.

У взрослых транзиторный гипотиреоидизм возникает после подострого тиреоидита, лучевого воздействия или приема Амиодарона, лития, перхлората калия. При введении йодсодержащих рентген контрастных средств, которые вводятся при коронарографии, тоже может развиться преходящая форма снижения уровня гормонов, которая не требует назначения заместительной терапии. Для исключения стойкого нарушения повторяют исследование ТТГ через 3-6 мес.

Причины возникновения

Наиболее частыми причинами, по которым возникает гипофункция щитовидной железы являются:

• Аутоиммунный тиреоидит, на фоне которого гипотиреоидизм развивается в 84%.
• Операций на щитовидной железе (послеоперационный гипотиреоз).
• История болезни больных также может содержать лечение радиоактивным йодом.
• Тиреоидит — воспаление ткани железы инфекционного генеза.
• Врожденная патология развития железы (дисгенезия или агенезия) проявляется врожденным нарушением синтеза гормонов.
• Гипопитуитаризм (снижение выработки гормонов передней доли гипофиза, в которой помимо тиреотропного гормона вырабатываются гормон роста, пролактин, гонадотропин и кортикотропин). Гипопитуатаризм является причиной вторичного гипотиреоза.
• Инактивация протеазами и аутоантителами Т3 и Т4, циркулирующих в крови.
• Низкая чувствительность рецепторов к гормонам.
• Воздействие алкоголя. Доказана связь — гипотиреоз и алкоголь. При длительном употреблении спиртных напитков развивается гипотиреоз, поскольку угнетается секреция тиреотропного гормона и поражается ткань железы, что неизбежно ведет к снижению функции.

В группу риска по этому состоянию входят женщины старше 40 лет, лица, имеющие любое заболевание щитовидной железы, лица, получавшие лучевую терапию на область шеи и головы, женщины после родов, лица с аутоиммунными заболеваниями, а также имеющие наследственную предрасположенность.

Симптомы гипотиреоза

Клинические симптомы варьируют в зависимости от выраженности дефицита гормонов, длительности заболевания, возраста больного и наличия сопутствующих заболеваний. «Типичные» симптомы выявляются только у 25-50% людей, остальные имеют стертую симптоматику или заболевание протекает в виде моносимптома.

Субклинический гипотиреоз: симптомы

Это течение гипотиреоза проявляется изолированным повышением уровня тиреотропного гормона. В течение года у 5-15% больных он переходит в манифестирующий с преобладанием симптомов со стороны сердечно-сосудистой системы. Пожалуй, лечение и симптомы гипотиреоза у женщин имеют большое значение, поскольку эта патология чаще у них и встречается.

Субклинический гипотиреоз: симптомы и лечение у женщин

Чаще отмечается у женщин старшей возрастной группы и с возрастом распространенность этой формы увеличивается. Протекает без выраженной клиники, либо симптомы гипотиреоза у женщин неспецифические: слабость, утомляемость, раздражительность, зябкость (она связана со снижением обмена веществ и сужением периферических сосудов). Уже в этой стадии заболевания отмечается нарушение метаболизма липидов и это может быть единственным проявлением заболевания, не считая повышения уровня ТТГ. Нарушение обмена липидов проявляется повышением триглицеридов в крови и липопротеидов низкой плотности. Таким образом, создаются предпосылки для развития атеросклероза. Причем риск его выше у женщин, у которых дополнительно определяются антитела к тиреоидной пероксидазе. Помимо развития атеросклероза субклинический гипотиреоз является фактором риска инфаркта миокарда у пожилых женщин.

Симптомы гипотиреоза щитовидной железы у женщин

Больные с манифестным заболеванием имеют яркую симптоматику, но не обязательно имеются все классические признаки гипотиреоза, которые включают:

• увеличение веса и невозможность ее снизить диетотерапией и физическими нагрузками;
• очень характерны такие признаки, как одутловатость лица, отек вокруг глаз;
• хроническая усталость;
• нарушения менструального цикла и неспособность забеременеть;
• сухость кожи и повышенное шелушение ее;
• сухость волос, поредение их и бровей;
• мышечные боли;
• снижение концентрации внимания и памяти.

Лицо больных одутловато, у многих снижается мимика, на фоне укрупненных тканей лица и отека глаза становятся узкими и полуприкрытыми. При декомпенсации заболевания отеки отмечаются на руках, ногах и передней стенке живота. Отечность слизистой оболочки гортани проявляется хриплым голосом. В классических случаях появляется отечность языка, на котором видны отпечатки зубов.

Гипотиреоз, фото выраженных отеков

Эпидермальный синдром проявляется поредением волос, обильным выпадением при простом расчесывании. Волосы становятся сухими и ломкими. Другое проявление эпидермального синдрома — гиперкератоз, который более выражен на локтях (симптом Бэра) и подошвах и пятках. Из-за снижения перистальтики развиваются запоры и часты случаи у таких больных кишечной непроходимости. При тяжелом течении развивается мегаколон. Из неврологических симптомов — ухудшение памяти, заторможенность и замедление речи.

Если имеет место гипофункция щитовидной железы, симптомы у женщин отличаются в разные возрастные периоды. У женщин детородного возраста при явном гипотиреозе часто наблюдают различные признаки гинекологических нарушений: аменорея, меноррагия, полименорея, дисфункциональные маточные кровотечения, бесплодие. Определение уровня ТТГ является обязательным при женском бесплодии.

Симптомы гипотиреоза у женщин в менопаузе

В период менопаузы возрастает распространённость этого состояния. Симптомы перименопаузы, включая плохой сон, отечность, набор веса похожи на симптомы сниженной функции щитовидной железы и эти оба состояния усугубляют течение друг друга. Признаки гипотиреоза у женщин в этом периоде характеризуются быстрым старением кожи по сравнению со здоровыми женщинами. Инволюционные изменения кожи при этом заболевании выражаются в выраженном шелушении и изменении цвета. Отмечается снижение толщины дермы и появление ранних глубоких морщин, идущих от углов рта к подбородку. Тургор кожи значительно снижается и у женщин с гипотиреозом в период климакса более выражен птоз век (верхних и нижних), нависание щек и двойной подбородок. Таким образом на состояние кожи влияет не только снижение уровня эстрогенов, но и тиреоидных гормонов.

Второй особенностью этого периода в сочетании с гипотиреозом является прибавка веса при привычном пищевом режиме. Причем вес набирается быстро, а снижается очень трудно. Еще одна особенность течения заболевания в этом периоде — снижение плотности костной ткани (остеопороз). И снижение уровня тиреоидных гормонов и дефицит эстрогенов в несколько раз увеличивают риск его развития. Лечение гипотиреоза щитовидной железы у женщин будет рассмотрено в соответствующем разделе.

Симптомы у мужчин не отличаются от таковых у женщин. Так же, как и у женщин, у них возникает сексуальная дисфункция, нарушение сперматогенеза, что связано со снижением основного обмена. Назначение заместительной терапии гормонами уже через три месяца компенсирует заболевание и способствует активации сперматогенной функции яичек.

Если обобщить все вышесказанное, то при гипотиреозе имеет место системность поражения и поэтому многообразие симптомов, которые выступают «масками гипотиреоза»: вегетососудистая дистония, гипотония, дислипидемия, ишемическая болезнь сердца, полисерозит, полиартрит, пиелонефрит, дискинезия желчевыводящих путей, желчнокаменная болезнь. Со стороны крови — различные виды анемий. Гинекологические проявления: миома матки, бесплодие, поликистоз яичников, аменорея, гирсутизм, галакторея. Психиатрические расстройства: депрессия, повышенная сонливость, микседематозный делирий. Последний является проявлением декомпенсированного гипотиреоза и проявляется острым психозом, который протекает на фоне выраженных расстройств памяти и мышления (это стояние еще называют «микседемой сумасшедших»). Из дерматологических проявлений — алопеция и изменения кожи. Крайней степенью проявления гипотиреоза у взрослых является микседема.

Микседема: симптомы и причины

Выраженная гипофункция железы или полное отсутствие ее функции проявляется микседемой. Микседема — это отек и набухание тканей ввиду скопления и пропитывания их коллоидом и слизью. При гипотиреозе развивается диффузный отек — генерализованная микседема. У больных появляется маскообразное лицо из-за отека, кожа становится сухой и бледной. Отмечается отек кожи кистей, голеней и появление высыпаний. Из-за отека гортани голос становится сиплым, а отечный язык не помещается в ротовой полости и на нем видны отпечатки зубов. Волосы у больных становятся сухими и ломкими, обильно выпадают, брови и ресницы редеют и начитается процесс с латерального края – симптом Хартога. Также характерно выпадение волос на лобке и в области подмышек. Больные становятся медлительными, сонливыми, у них снижается память и мыслительная активность. Характерно низкое давление и замедленный пульс, плохое настроение и подавленность.

Муцинозный отек проявляется гидроперикардом (выпот в полость перикарда), выпотом в плевральную полость и асцитом (выпот в брюшную полость). Чаще они сочетаются, формируя гипотиреоидный полисерозит, но могут быть и изолированными. Эти состояния указывают на тяжелое течение гипотиреоза и являются его осложнениями.

Претибиальная микседема представляет собой локальный отек кожи, расположенный на передней поверхности обеих голеней. Большинство авторов считает, что претибиальная микседема развивается на фоне гипертиреоза и является проявлением болезни Грейвса (диффузный токсический зоб). Она может иметь опухолевую, слоновую или бляшковидную форму. Для манифестации локальной микседемы необходима длительная аутоиммунная агрессия, а провоцирующим фактором может стать переохлаждение, травма и сердечная недостаточность.

Симптомы гипотиреоза у детей

У детей имеет место врожденный гипотиреоз. Симптомы у новорожденных можно разделить на несколько периодов. В раннем периоде сразу поле рождения отмечается большой вес, признаки незрелости при нормальной доношенности, позднее отхождение мекония, позднее отпадение пупочного канатика, замедленная эпителизация ранки пупка, более длительная желтуха новорожденных, отечность лица и губ, отеки в надключичных ямках, на кистях и стопах, грубый голос.

В 3-6 месяцев у грудного ребенка снижается аппетит, его беспокоит вздутие и запоры. Бросается в глаза сухость и шелушение кожи, ломкие и тусклые волосы, гипотония мышц и отставание в физическом развитии. У ребенка постоянно холодные руки и ступни. Отмечается задержка прорезывания зубов и задержка психического развития.

Анализы и диагностика гипотиреоза

Основным для диагностики этого состояния является определение уровня тиреоидных гормонов в крови. Что показывают анализы при гипотиреозе? При снижении выработки гормонов по механизму обратной связи повышается продукция тиреотропного гормона (ТТГ) гипофизом. Диагностика гипотиреоза заключается в определении уровня ТТГ в крови — это распространенный и надежный лабораторный тест, который позволяет оценить функцию ЩЖ. Вторым важным тестом является определение Т4. Для подтверждения диагноза нет необходимости исследовать концентрацию свободного Т3, поскольку не установлено диагностическое значение его при гипотиреозе.

Норма уровня ТТГ — 0,5-4 мМЕ/л. Анализы при гипотиреозе выявляют повышение уровня тиреотропного гормона. При субклиническом течении заболевания ТТГ повышается более 4,5, но не более 10,0 мЕд/л, но нормальное содержание свободного Т4. При таких показателях лечение не назначается, а больному рекомендуют повторить анализы через 3-6 месяцев. Для явного гипотиреоза характерно увеличение уровня ТТГ и снижение Т4. Если снижены оба этих показателя, ставится диагноз вторичного или третичного гипотиреоза. Высокий ТТК более 10 мМЕ/л является сигналом к началу заместительной терапии L-тироксином.

Для установления возможного аутоиммунного процесса определяются в крови антитела к ткани железы (антитела к тиреоглобулину) и к тиреоидной пероксидазе (АТТПО). Это специфические иммуноглобулины против фермента тиреоидной пероксидазы, норма этого показателя 0-34 МЕ/мл. Почему важно учитывать титр антител? Высокий уровень АТТПО сопряжен с риском перехода субклинического гипотиреоза в клинический. Как вылечить аутоиммунный тиреоидит с гипотиреозом? Назначением гормонов щитовидной железы.

Применяют также ультразвуковое исследование железы. У больных с аутоиммунным тиреоидитом отмечаются специфические изменения — деструкция железы, фиброзная пролиферация (разрастание соединительной ткани) и последующее замещение нормальной ткани соединительной. Также у части больных выявляются узлы — единичные, множественные, одно- и двусторонние. После прохождения УЗИ и выявления узловых образований в железе на фоне диффузного замещения ткани железы соединительной тканью и на основании исследования гормонов (повышен ТТГ, остальные показатели в норме) и антител (уровень их повышен) врач эндокринолог делает заключение: узловой зоб с явлениями АИТ суб гипотиреоз (что означает субклинический).

Пункционная биопсия. Это исследование проводят при узловом зобе для исключения опухолевого перерождения, а для подтверждения диагноза АИТ биопсия не показана.

Лечение гипотиреоза

Что принимать при этом заболевании? В зависимости от показателей функции щитовидной железы и клинических проявлений могут назначаться различные препараты. При субклиническом течении больным, которые не имеют показаний к проведению лечения гормонами, для профилактики прогрессирования заболевания (что неизбежно) может быть порекомендован Эндонорм. Это диетическая добавка растительного происхождения, в составе которой, помимо экстрактов растений есть витамины и микроэлементы, необходимые для нормального функционирования железы. Это лапчатка белая, экстракт череды, ламинария (как источник йода и многих микроэлементов), экстракт солодки. Дополняют состав антиоксиданты (Витамин С, Е, А, В12 и селен), цинк, йод и аминокислота L-тирозин.

При недостаточности этой аминокислоты угнетается функция щитовидной железы, снижается давление и температура, депрессия и хроническая усталость. Лапчатка белая в течение многих десятилетий применяется для улучшения функции железы, поскольку стимулирует выработку тиреотропного гормона.

Она положительно влияет на обмен веществ, препараты на ее основе рекомендованы в неблагоприятных регионах с повышенной радиацией. Витамины и микроэлементы положительно влияют на процессы в ткани железы и в целом оказывают общеукрепляющее действие.

Данная диетическая добавка назначается как профилактическое средство:

• При утомляемости и снижении памяти.
• При избыточном весе и нарушении обмена веществ.
• Женщинам в климактерическом периоде, когда появляется повышенная потребность в гормонах ЩЗ.
• Проживающим в промышленных центрах с высоким уровнем загрязнения воздуха.
• Проживающим в районах с низким содержанием йода.
• Пожилым людям, поскольку у них имеется естественное снижение функции ЩЖ.

Пациентам, у которых нет показаний к назначению препаратов L-тироксина, нужно каждые 6 месяцев контролировать уровень гормонов. В настоящее время не доказана целесообразность применения йодсодержащих препаратов (Йодомарин, Йодид, Йод-Актив, Йодофол) в лечении гипотиреоза. А при назначении препаратов йода больным аутоиммунным тиреоидитом более 1 мг в день даже возможен переход субклинической формы в манифестную. В любом случае препараты йода должен назначить эндокринолог, поскольку избыток йода — это риск гипертиреоза и тиреотоксикоза (йод-индуцированный тиреотоксикоз).

Как лечить гипотиреоз щитовидной железы? Даже при субклинических формах гипотиреоза назначается синтетический левотироксин. Показаниями к его назначению при субклиническом течении являются:

• Уровень ТТГ более 10 МЕ/л (при таком уровне наиболее вероятно прогрессирование).
• Беременность, поскольку имеется риск неблагоприятных исходов беременности.
• Планируемое зачатие.
• Наличие антител к щитовидной железе. Их наличие свидетельствует о вероятном прогрессировании заболевания.
• Наличие зоба.
• Наличие симптомов, характерных для гипотиреоза.
• Возраст до 65 лет и повышенный уровень холестерина и триглицеридов.

Препараты L-тироксина являются средствами заместительной терапии при лечении гипотиреозных состояний. Доза препарата подбирается индивидуально в зависимости от тяжести. Через несколько месяцев лечения у большинства отмечается положительная динамика до и после лечения: нормализуется уровень ТТГ, улучшается самочувствие, снижается общий холестерин и холестерин липопротеинов низкой плотности, а также изменяется внешний вид больного.

Гипотиреоз. Фото до и после лечения

Ежедневная потребность в L-тироксине составляет 0,8-1,6 мкг на кг веса. Начальные дозы могут составлять 50-125 мкг в сутки. Начальная доза у лиц в возрасте 60 лет и выше составляет не более 50 мкг/сут, а при наличии кардиологической патологии назначаются еще меньшие стартовые дозы для предупреждения ишемии. Лечение направлено на достижение нормативных значений ТТГ. У больных 60-75 лет нужно стремиться достичь уровня ТТГ не ниже 3-4 мЕд/л, а у лиц более старшего возраста — 4-6 мЕд/л.

Больные, которые начали принимать левотироксин, нужно ежегодно определять уровень ТТГ. Важно избегать чрезмерной супрессии ТТГ, когда уровень гормона снижается меньше 0,1 MЕ/л, что бывает при высоко дозовом лечении, так как передозировка повышает риск нежелательных явлений (инсульт, фибрилляция предсердий, остеопороз). В то же время больной должен знать, что прием левотироксина вместе с едой и некоторые препараты ухудшают всасывание его. К таким препаратам относятся кальций, гидроксид алюминия, сульфата железа, сукральфат. Поэтому при необходимости принимать такие препараты рекомендуется соблюдать 4-часовый промежуток между ними.

Лечение гипотиреоза щитовидной железы у женщин имеет некоторые особенности. Прежде всего, нужно избегать передозировки левотироксина и субнормальное снижение уровня ТТГ. Это связано с тем, что у женщин пожилого возраста и в период постменопаузы избыток левотироксина вызывает остеопороз. В связи с этим нужно принимать кальций и витамин D, но помнить, что кальций ухудшает всасывание L-тироксина и соблюдать временной интервал.

В комплексном лечении показан рыбий жир, правда в чистом виде он как препарат был распространён в прошлом, когда не было альтернативы. С помощью рыбьего жира устраняли гиповитаминоз D, A и недостаток омега-3. В настоящий момент рыбий жир можно приобрести в капсулах, например Биофишенол (Омега 3 + Д3).

Что касается приема омега-3, то эти препараты показаны при нарушениях липидного обмена — гиперхолестеринемия, триглицеридемия и низкий уровень липопротеинов высокой плотности. Многие фармацевтические компании выпускают эту биодобавку к пище и приобрести ее не составит труда. Витамин D необходим для улучшения функции щитовидной железы, он используется как иммуномодулятор и оказывает положительное влияние на течение аутоиммунного тиреоидита. Его дефицит сопряжен c развитием аутоиммунного тиреоидита со сниженной функцией железы — развивается аутоиммунный тиреоидит с субклиническим гипотиреозом и явным. В настоящее время витамин D можно приобрести в виде современных препаратов (Аквадетрим, Вигантол, Детримакс, Ультра Д).

Применение селена может повысить эффективность лечения аутоиммунного тиреоидита с гипотиреозом. Норма потребления селена — 50-200 мкг в сутки. Он поступает в организм с пищей и содержится в сливочном масле, яйцах, рыбе, семечках подсолнуха моллюсках, шпинате, чесноке, мясных продуктах, капусте, коричневом рисе проростках пшеницы, бразильских орехах. Обычный пищевой рацион не обеспечивает его достаточного поступления, к тому нужно учитывать его плохое усваивание. Поэтому лицам с заболеваниями щитовидной железы нужно принимать препараты селена.

Лечение гипотиреоза народными средствами

При выраженных изменениях в анализах лечить народными средствами неэффективно. Они могут применяться только на фоне заместительной терапии. Ни одно растительное средство не может вызвать выработку гормонов железы в количестве, необходимом для нормальной деятельности всех органов и систем и нормализовать уровень тиреотропного гормона, поэтому лечить ими бесполезно. Растительные препараты несколько улучшат общее состояние, устранят симптомы (отечность, раздражительность), но компенсировать утраченную функцию железы они не смогут — нужно только заместительное лечение гормонами. Об этом свидетельствуют отзывы пациентов, которые можно найти по запросу «гипотиреоз, форум».

Немногочисленные отзывы о лечении гипотиреоза народными средствами сводятся к тому, что в большинстве случаев при субклинической форме заболевания применялась лапчатка белая. Трава этого растения является источником микроэлементов, йода и анионйодистой кислоты. Содержание в ней селена, магния, цинка превышает содержание этих же элементов в других растений в 1,7: 4,0: 3,7 раз. Больные заваривали траву и принимали в виде отвара. Можно ли вылечить навсегда это заболевание? При данном состоянии требуется пожизненная заместительная терапия гормонами, благодаря чему удается минимизировать проявления и улучшить качество жизни.

Доктора

Порошина Мария Анатольевна

Подольская Татьяна Борисовна

Гурина Марина Александровна

Лекарства

• Препараты левотироксина: L-Тироксин-Акри, L-Тироксин Берлин-Хеми, L-Тироксин Гексал, Эутирокс, Баготирокс, L-Tироксин-Фармак.
• Комбинации L-тироксина с йодом: Йодокомб, Йодтирокс.
• Препараты селена: Солгар Селен, Селен Актив, Компливит селен, Витамир Селен, Селен Форте с витамином С.
• Добавки омега-3: Солгар Омега-3 Тройная сила, Доппельгерц Актив Омега-3, Океанол Омега-3, Биомакс Омега-3.

Процедуры и операции

Оперативное лечение показано при наличии злокачественного поражения.

Гипотиреоз у детей

Гормоны щитовидной железы имеют важное значение для развития ЦНС плода и формирования интеллекта в будущем уже в период внутриутробного развития. Развитие мозга зависит от уровня Т4 в крови. Закладка ЩЖ и головного мозга происходит на 3-4 неделе развития и дефицит тиреоидных гормонов в это время значительно ухудшает дифференциацию мозга, приостанавливает развитие его. В результате чего изменяется архитектоника мозга плода и уменьшаются его размеры. Всю первую половину беременности железа у плода не функционирует, поэтому развитие мозга зависит от гормонов матери. Гипотироксинемия имеет самые неблагоприятные последствия именно на ранних сроках. Когда железа плода сформировалась и синтезирует нужное количество гормонов, гипотироксинемия матери уже не влияет на интеллектуальный прогноз ребенка.

Другое дело, если железа плода по каким-то причинам не развивается правильно, тогда у ребенка будет врожденный гипотиреоз. Причинами его развития являются полное или частичное отсутствие железы, внутриутробное повреждение, нарушение синтеза гормонов генетически обусловленное. Обнаружены мутации в генах тиреоидной пероксидазы и гена тиреоглобулина, что влечет снижение захвата йода клетками железы, нарушение органификации йодида и, соответсвенно, снижение образования гормонов.

Как указывалось выше, врожденный гипотиреоз у детей представляет серьезную проблему, поэтому важно выявлять его как можно раньше. Неонатальный скрининг гипотиреоза проводится в несколько этапов:

• В родильном доме производят забор крови из пятки и направляют в медико-генетический центр. Образцы крови, в которых уровень ТТГ выше нормы, проверяют повторно. Если ТТГ более 50 мМЕ/л у новорожденного предполагают наличие гипотиреоза, а при ТТГ более 100 мМЕ/л большая вероятность заболевания.
• В детской поликлинике в результате повторных анализов устанавливается окончательный диагноз и за ребенком устанавливается наблюдение.

Заподозрить гипотиреоз у новорожденных можно по наличию:

• Большого веса при рождении.
• Отечности лица и век.
• Наличию широкого распластанного языка.
• Позднего отхождения пупочного канатика.
• Позднего отхождения мекония у новорожденных.
• Длительной желтухи новорожденных (более 7 дней).
• Низкого и грубого голоса.

Симптомы гипотиреоза у грудничка включают также слабовыраженный сосательный рефлекс, вялость движений, бледность кожи лица, быструю утомляемость, пупочную грыжу, большую потребность во сне и замедленные рефлексы. Если не проводится лечение гипотиреоз у грудничка в 3-6 месяцев прогрессирует: у малыша снижается аппетит, отмечается плохая прибавка веса, возникает метеоризм и запоры, гипотермия (холодные кисти, ступни). Симптомы гипотиреоза у детей до года включают эпидермальные проявления: выраженные сухость и шелушение кожи, ломкие, тусклые волосы. Уже в этом возрасте на первый план выступает мышечная гипотония, задержка психомоторного развития и позднее — прорезывание зубов.

Задержка ядер окостенения приводит к тому, что скелет малыша отстает в развитии, дети поздно начинают сидеть. Ребенок практически не растет (развивается тиреогенный нанизм), а большогй родничок поздно закрывается (в 8-10 месяцев). Изменение состояния скелетных мышц можно наблюдать по вялости и быстрой утомляемости ребенка. У него формируется определенная постановка туловища — сильный поясничный лордоз и выступающие ягодицы. Отставание роста скелета и мышечная гипотония вызывают резкую задержку физического развития. Симптомы поражения центральной нервной системы проявляются заторможенностью и нарушениями психического развития.

Для установления диагноза достаточно определить ТТГ (уровень повышен) и Т4 (уровень снижен). У детей вариантом нормы считается ТТГ до 20,0 мЕд/л, если он выше 20,0 мЕд/л, то анализы повторяют в динамике. При ТТГ выше 50,0 мЕд/ уже есть подозрение на заболевание, а выше 100,0 — наличие врожденного гипотиреоза.

Лечение тиреоидными препаратами начинают немедленно после установления диагноза. Уже при повышении ТТГ от 50 до 100 мЕд/л назначается лечение, не дожидаясь повторных результатов исследования. Через неделю от начала лечения проводят контрольные анализы — при нормальных результатах лечение прекращают и продолжают его при повышенном уровне ТТГ. Дальнейшие контрольные исследования проводят каждые 2-3 месяца до года жизни ребенка, а после года — каждые 4 месяца. Детям так же, как и взрослым назначают Л-тироксин, но принципиальным условием должно быть отсутствие в препарате лактозы. Маленьким детям дают в измельченном виде, и начальная доза составляет 12,5 мкг в день.

Форум подтверждает вывод в пользу того, что гормональная коррекция на ранних этапах влияет на физическое и умственное развитие малышей. Нормальное развитие возможно только в том случае, если лечение начать в первый месяц жизни. Без лечения дети становятся умственно отсталыми и имеют низкий рост.

Эффективность лечения определяют по состоянию ребенка, его росту и изменениям скелета, физическому и психическому развитию. Для профилактики анемии детям назначают противоанемические препараты (железо, фолиевая кислота, витамины В1, В12). Курсами проводят лечение препаратами альфа-липоевой кислоты, гепатопротекторами, ноотропными и ферментными препаратами. Проводят курсы ЛФК и массажа.

Сестринский процесс (технология сестринского ухода) за такими новорожденными заключается:

• В поддержании температуры комфорта в комнате и содержание новорожденных, особенно их конечностей в тепле, поскольку малыши мерзнут и у них постоянно холодные ручки и ножки.
• В постоянном контроле пульса, температуры и частоты стула.
• Тщательном уходе за кожей новорожденного, поскольку изменения кожи (сухость, шелушение, склонность к раздражению) при этом состоянии требуют особенного ухода. Применяются увлажняющие и смягчающие косметические средства для детей (крем, эмульсия для тела, масло).
• Контроле за весом с обязательным еженедельным взвешиванием.

Гипотиреоз при беременности

От баланса тиреоидных гормонов зависят возможности репродуктивной функции женщины. У женщин гормоны щитовидной железы влияют на половое созревание, овуляцию, менструальную функцию, развитие физиологической беременности. Беременность при гипотиреозе щитовидной железы наступает редко, поэтому при трудностях с зачатием нужно обязательно проверить функцию железы. Течение самой беременности, если она наступила, приходит с осложнениями при гипофункции ЩЖ.

Во время беременности на железу действуют факторы, которые влияют на ее функцию. Человеческий хорионический гонадотропин (он вырабатывается во время беременности) схож по структуре с тиреотропным гормоном. Поэтому он дополнительно стимулирует щитовидную железу к выработке гормонов, что в свою очередь приводит к снижению уровня ТТГ. По мере увеличения беременности (во втором триместре) уровень ТТГ нормализуется.

Наличие и субклинического и манифестного гипотиреоза имеет необратимые последствия для плода и функций головного мозга. Первые 16 недель железа плода еще формируется и развитие его происходит под действием гормонов матери. Если при выявленном гипотиреозе у матери не восполняется потребность в гормонах, то помимо патологии самой беременности, возможны последствия для ребенка: снижение интеллекта, различные пороки развития, рождение с низкой массой и риск младенческой смертности. У женщин с некомпенсированным гипотиреозом наблюдаются кровотечения, отслойка плаценты, преждевременные роды, повышение давления и часто возникает необходимость кесарева сечения.

Учитывая значимость последствий гипотиреоза для самой беременной и плода, всем женщинам при беременности, сразу после подтверждения ее и в динамике в течение всей беременности, обязательно нужно определять уровень ТТГ. Ориентируются на следующие значения уровня ТТГ:

• в первом триместре 0,1-2,5 мМЕ/л;
• во втором триместре 0,2-3;
• в третьем триместре 0,3-3,5.

Все значения ТТГ, которые превышают верхние границы, рассматриваются как субклинический гипотиреоз при беременности, который подлежит коррекции гормонами. Стартовые дозы у беременных такие же — от 50-125 мкг/сутки. При этом нужно соблюдать меры предосторожности во избежание передозировки, которая ассоциируется с неблагоприятными исходами беременности. Уровень ТТГ сначала контролируют каждые 1-1,5 месяца, а на поздних сроках раз в 3 месяца.

Беременные нуждаются в параллельной коррекции йододефицита назначением препаратов калия йодида (например, Йодомарин), учитывая то, что беременные являются уязвимой к йододефициту категорией. Йододефицит оказывает отрицательное влияние на психоневрологическое развитие (замедление умственного и физического развития). Всем беременным нужно употреблять 250 мкг йода.

Диета

Диета при гипотиреозе щитовидной железы

• Эффективность: лечебный эффект через 3 недели
• Сроки: постоянно
• Стоимость продуктов: 1480-1660 рублей в неделю

Полноценное и правильное питание важно при этой патологии. Показана диета с ограничением углеводов и жиров, в то же время больные должны употреблять повышенное количество белка (120-140 г).

Морепродукты незаменимы при этой патологии, поскольку содержат необходимые микроэлементы, они низкокалорийные, что важно для сохранения нормального веса. Вторым важным компонентом питания должны стать овощи в любом приготовлении, свежие фрукты и крупяные изделия из цельного зерна.

Не менее важным в питании является витамин A, который содержится растительных маслах, свежих овощах и фруктах (морковь, помидоры, персик, тыква, сладкий перец, абрикос, дыня), орехах и зелени. С учетом того, что больные склонны к запорам, их рацион должен содержать большую часть овощей и фруктов, соки с мякотью, отруби, хлеб с отрубями и сухофрукты, усиливающие моторику кишечника (чернослив, курага, финики, инжир).

Если препараты йода, которыми можно вызвать передозировку не всегда показаны при гипотиреозе, то йодосодержащие продукты должны присутствовать в рационе больных. Прежде всего, это рыба и морепродукты. Рыба (скумбрия, сельдь, треска и печень трески) также большом количестве содержит и рыбий жир, который представляет собой смесь олеиновой и пальмитиновой кислот, а также полиненасыщенных жирных кислот группы омега-3 и омега-6. Основная ценность жиров рыбы — это жирные кислоты группы омега-3, поскольку они препятствуют развитию атеросклероза, сердечно-сосудистых заболеваний, снижают риск сахарного диабета. В рыбьем жире присутствуют также йод, бром и фосфор, но в незначительных количествах, поэтому лечебного действия оказать не могут. Из фруктово-овощной группы йод содержат свекла, редька, бананы, смородина, салат, морковь, виноград, яблоки, спаржа, фасоль, хурма, дыня, томаты, картофель, лимон, абрикос, шпинат, капуста, слива, клюква горох, клубника лук, ревень. Богаты им грецкие и кедровые орехи.

Основной проблемой больных является лишний вес. Имеется связь между гормонами железы и ожирением. Уровень тиреотропного гормона при ожирении часто повышен, что связано с действием лептина, а это несколько осложняет лечение гипотиреоза. У больных с гипотиреозом и ожирением имеются изменения в липидном спектре — повышается общий холестерина и ЛПНП.

Советы эндокринолога, как похудеть при гипотиреозе заключаются в увеличении расхода энергии при соблюдении гипокалорийной диеты на фоне приема препаратов L тироксина. Сам прием препаратов не даст возможности похудеть — возможно небольшое снижение веса после начала их приема, но обусловлено это потерей лишней жидкости, а не жира. Для уменьшения жировых отложений необходимы ежедневные физические нагрузки плюс диета, а при необходимости — препараты для снижения веса, которые порекомендует эндокринолог.

Профилактика

• Включение в рацион продуктов, богатых йодом.
• Обследование беременных с целью выявления субклинической формы заболевания с последующим лечением. Эти мероприятия предупреждают развитие врожденного гипотиреоза у ребенка.
• Своевременное лечение тиреоидита, который в запущенных случаях приобретает хроническое течение с фиброзированием и гипотиреозным состоянием. Для предупреждения тиреоидита важно не допускать инфекционных и вирусных заболеваний.
• После тиреоидэктомии или лечения радиоактивным йодом больные должны тщательно следить за уровнем гормонов и находиться под диспансерным наблюдением.

Последствия и осложнения

Чем опасен гипотиреоз?

• Страдает центральная нервная система — депрессии и нарушение памяти у взрослых. Гипотиреоз беременной опасен для развития плода, прежде всего для развития его ЦНС. При материнском гипотиреозе изменения в ЦНС плода носят необратимый характер, поэтому в последствии у детей отмечается задержка умственного развития вплоть до кретинизма.
• Способствует развитию дислипидемии и гипертензии, которые вызывают прогрессирование атеросклероза и увеличивают риск кардиоваскулярной патологии, ее прогрессирования и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. При этом опасна также и субклиническая форма, поскольку имеется связь с повышенным уровнем холестерина липопротеидов низкой плотности и триглицеридов. Субклиническая форма у пожилых лиц сопровождается риском развития мерцания предсердий.
• Прогрессирует остеопороз.
• Возможно развитие вторичной аденомыгипофиза.
• Развивается гидроперикард, асцит, гидроторакс. Эти осложнения отмечаются при тяжелом течении (микседема). Скопление жидкости в полости перикарда встречается чаще всего и отмечается у 30-80% больных. Выпот накапливается медленно и объем его колеблется от незначительного (10-30 мл) до 100-150 мл. Однако тампонада сердца бывает очень редко. Асцитическая жидкость при микседематозном асците содержит большие количества белка.
• Микседематозная (гипотиреоидная) кома. Тяжелое осложнение, протекающее в острой форме — острая декомпенсация. Она развивается под влиянием различных провоцирующих факторов: интоксикация, травма, переохлаждение, инфаркт миокарда, пневмония у пожилых, мозговой инсульт, кровотечения, наркоз, операции, инфекционные заболевания, стрессовые ситуации и гипоксические состояния. Обычно развивается у женщин в возрасте в зимний период времени. Проводится искусственная вентиляция легких, инфузионная терапия, назначаются сосудосуживающие средства, кортикостероиды и препараты L-тироксина внутривенно (или через зонд).
• Снижение фертильности у женщин и мужчин. Резко снижается возможность наступления беременности. При уже существующей беременности высока угроза выкидыша и рождения ребенка с низким весом.

Прогноз

При правильном лечении и адекватной дозе препаратов заместительной гормональной терапии прогноз благоприятный. Так, при субклинической форме отмечается даже обратное развитие дислипидемии. При тяжелых осложнениях в виде плеврального, перикардиального выпота и асцита при назначении гормонов выпот исчезает, и больные быстро идут на поправку.

Миксематозная кома является тяжелым осложнением не леченного и длительное время некомпенсированного гипотиреоза. Развивается угнетение ЦНС до состояния комы. Больные помещаются в реанимационное отделение. Смертность при ней достигает 50-80%. В настоящее время это осложнение встречается очень редко.

Список источников

• Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология (учебник для студентов медицинских вузов). – М. Медицина, 2000.
• Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. Гипотиреоз. Руководство для врачей. — М.: «РКИ Соверо пресс», 2002. — 216 с.
• Трошина Е.А., Александрова Г.Ф., Абдулхабирова Ф.М., Мазурина Н.В. Синдром гипотиреоза в практике интерниста / Методическое пособие для врачей. 2002.
• Фадеев В.В. Современные концепции диагностики и лечения гипотиреоза. — Проблемы эндокринологии. Том 50. №2. 2004.
• Левченко И. А., Фадеев В. В. Проблемы эндокринологии — 2002. — Т. 48. — № 2. — С. 13 — 22.

Автор-составитель: Владимир Конев — врач, медицинский журналист Специальность: Эпидемиология, Гигиена, Инфекционные заболевания подробнее

Образование: Окончил Свердловское медицинское училище (1968 ‑ 1971 гг.) по специальности «Фельдшер». Окончил Донецкий медицинский институт (1975 ‑ 1981 гг.) по специальности «Врач эпидемиолог, гигиенист». Проходил аспирантуру в Центральном НИИ эпидемиологии г. Москва (1986 ‑ 1989 гг.). Ученая степень ‑ кандидат медицинских наук (степень присуждена в 1989 году, защита ‑ Центральный НИИ эпидемиологии г. Москва). Пройдены многочисленные курсы повышения квалификации по эпидемиологии и инфекционным заболеваниям.

Опыт работы: Работа заведующим отделением дезинфекции и стерилизации 1981 ‑ 1992 гг. Работа заведующим отделением особо опасных инфекций 1992 ‑ 2010 гг. Преподавательская деятельность в Мединституте 2010 ‑ 2013 гг.

Комментарии

Часто щитовидка дает сбой после стресса, родов. Я тоже столкнулась с неприятными симптомами после родов. Вес рос, несмотря на строгую диету. Я поправлялась даже от воды. Эндокринолог рекомендовал прием гормонов, но предупредил, что это будет пожизненно. Я решилась на лечение нестандартными методами. Мне помогла иглотерапия в сочетании с приемом пептидного Тирамина. Цитамин хорошо помогает и при гиперфункции.

От проблем с работой щитовидки никто не застрахован. Несмотря на правильное питание, здоровый образ жизни, беда подкараулила и меня. После родов обратилась к врачу с жалобами на слабость, неконтролируемый набор веса, отеки. Мою проблему зовут гипотиреоз, и с этим пришлось смириться. Не сразу, но решилась на прием гормонов. Стало только хуже. Поэтому, эндокринолог подобрал негормональным пептид – Тирамин. Он то и помог мне вернуться к обычной жизни. После третьего курса стабилизировался вес, исчезли отеки, нормализовался цикл. Понимаю, что я нахожусь в зоне риска. И говорить о полном выздоровлении рано. Пью Тирамин для профилактики. Это намного лучше, чем пожизненно принимать гормоны.

Источник https://probolezny.ru/gipotireoz/

Источник https://366.ru/articles/5-produktov-dlja-zdorovja-shhitovidki/

Источник https://medside.ru/gipotireoz