Порядок обследования пациента и заполнения истории болезни при ортопедическом лечении

Медицинская карта

С момента создания современной структуры стоматологической помощи медицинская карта стоматологического больного является ее базовым элементом. Она существовала, когда о других документах, без которых невозможно представить себе работу современной клиники, (договоре, протоколе добровольного информированного согласия, страховом полисе и т.п.) еще не было известно и в помине.

Вместе с тем, многие стоматологические клиники полностью или частично игнорируют роль медицинской карты стоматологического больного: ее или не применяют вообще, или модернизируют, видоизменяют, изобретают собственные варианты. И если использование различных вариаций на тему медицинской карты стоматологического больного можно понять (во многом существующая форма уже отстает от требований времени), то полное отсутствие медицинской карты совершенно неприемлемо.

Что представляет собой медицинская карта стоматологического больного?

Медицинская карта стоматологического больного — это документ, должным образом идентифицирующий пациента и содержащий сведения, характеризующие особенности состояния и изменения в состоянии его здоровья, установленные врачом и подтвержденные данными лабораторного, инструментального и аппаратного исследования, а также этапы и особенности проводимого лечения.

Оформление медицинской карты стоматологического больного –

Медицинская карта стоматологического больного оформляется в соответствии с приказами Минздрава СССР № 1030 от 04.10.1980 г. и № 1338 от 31.12.1987 г. При этом Минздравы СССР и РФ сумели устроить с медицинской картой чрезвычайную путаницу. В 1988 году был издан приказ МЗ СССР (№ 750 от 05.10.1988), согласно которому приказ Минздрава № 1030 утратил силу. Однако другой, более новый Минздрав, теперь уже РФ, с 1993 года начал регулярно ссылаться на положения приказа МЗ СССР № 1030, внося в него соответствующие изменения и дополнения.

Более поздних базовых приказов или иных актов Минздрава России, устанавливающих форму медицинской карты, не существует. Поэтому, хотя многие положение приказа № 1030 утратили силу, в новых нормативных документах периодически возникают отсылки к тем частям приказа, которые касаются ведения медицинской документации. В частности, сохраняется требование, согласно которому все медицинские учреждения (заметим, вне зависимости от форм собственности), обязаны вести медицинские карты установленной формы. В стоматологии это Форма № 043/у «Медицинская карта стоматологического больного».

Что в себя включает медицинская карта?

Медицинская карта № 043/у содержит три основных раздела.

1) Первый раздел – паспортная часть. Он включает в себя:

• номер карты;
• дату ее оформления;
• фамилию, имя и отчество пациента;
• возраст пациента;
• пол пациента;
• адрес (место регистрации и место постоянного проживания);
• профессию;
• диагноз при первичном обращении;
• сведения о перенесенных и сопутствующих заболеваниях;
• сведения о развитии настоящего (ставшего поводом первичного обращения) заболевания.

Этот раздел может быть дополнен паспортными данными (серия, номер, дата и место выдачи) для лиц старше 14 лет, и данными свидетельства о рождении для лиц, не достигших 14-летнего возраста.

2) Второй раздел – данные объективного исследования. Он содержит:

• данные внешнего осмотра;
• данные осмотра полости рта и таблицу состояния зубов, заполненную с использованием официально принятых сокращений (отсутствует — О, корень — R, кариес — С, пульпит — Р, периодонтит — Pt, пломбированный — П, пародонтоз — А, подвижность — I, II, III (степень), коронка — К, искусственный зуб — И);
• описание прикуса;
• описание состояния слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба;
• данные рентгеновских и лабораторных исследований.

3) Третий раздел – общая часть. Он состоит из:

• плана обследования;
• плана лечения;
• особенностей лечения;
• записей консультаций, консилиумов;
• уточненных формулировок клинических диагнозов и т.п.

Некоторые особенности медицинской карты

Материал и вид медицинской карты стоматологического больного большого значения не имеет. Она может быть изготовлена в условиях клиники или типографским способом и, как правило, представляет собой тетрадь формата А5. Главное требование, чтобы она представляла собой бумажный носитель и имела записи в утвержденном законодательством виде. Паспортную часть оформляет медицинский регистратор, администратор клиники либо медицинская сестра.

Все остальные записи в медицинскую карту вносятся только врачом, разборчиво, без исправлений (возможен печатный (компьютерный) вариант внесения записи), с использованием только общепринятых сокращений. Формулировки диагнозов, анатомических образований, названия инструментария и лекарственных средств обозначаются полностью, без сокращений, с учетом официально используемой терминологии. Внесенная запись подтверждается подписью и личной печатью врача.

Помимо записей, в медицинскую карту должны быть внесены (вклеены):

• результаты анализов (если они проводились) – оригиналы либо копии;
• выписки из других лечебных учреждений, где оказывалась стоматологическая помощь, особенно если оказание стоматологической помощи в других учреждениях происходило уже после того, как пациент впервые обратился (начал наблюдаться) в данной стоматологической клинике;
• медицинские заключения, экспертные заключения, консультации, полученные в связи с заболеваниями, по которым пациент наблюдается в данной клинике;
  медицинские заключения, экспертные заключения, консультации, полученные в связи с иными заболеваниями, течение которых может сказаться на особенностях стоматологического заболевания;
• сведения о проведении онкоосмотров (на основании приказа Минздрава РФ «О мерах по улучшению организации онкологической помощи населению РФ» № 270 от 12.09.1997 г.);
• сведения о дозах лучевой нагрузки, полученных пациентом при проведении рентгенологических исследований (на основании приказа Минздрава РФ «О введении государственного статистического наблюдения за дозами облучения персонала и населения» № 466 от 31.12.1999 г.);
• рентгеновские снимки зубов и челюстно-лицевой области пациента, выполненные в данной стоматологической клинике.

На последнем пункте остановимся подробнее. Из всей доказательной базы, которая используется сторонами при рассмотрении в судебном порядке претензий потребителей в связи с качеством оказанных услуг, наибольшее значение имеют именно рентгеновские снимки. Почему? Для примера разберем спорную ситуацию, возникающую наиболее часто.

Пациент лечил зубы в нескольких клиниках и везде забирал после окончания лечения свои рентгеновские снимки. При этом, разумеется, во всех клиниках оставались те или иные документы, подтверждающие факт лечения (договоры на оказание услуг, записи в медицинской карте, квитанции об оплате, чеки и т.п.). В одной из клиник при лечении в канале зуба отломился инструмент. Однако пациент предъявил иск не клинике, где был допущен отлом инструмента, а наиболее богатой из тех, где он лечился.

При этом доказать отсутствие вины клиники, указанной в иске, практически невозможно, если клиника не сможет предъявить рентгеновский снимок, выполненный после завершения лечения. Именно поэтому клиника крайне заинтересована, чтобы все снимки, выполненные пациенту, оставались у нее. Однако здесь возникают определенные правовые сложности.

Дело в том, что обычно рентгенография включается клиниками в прейскурант как отдельный вид услуги. И на основании ГК РФ и Закона «О защите прав потребителей», пациент вправе расценить выполненную рентгенографию как оплаченную им услугу, материальным выражением (результатом) которой становится рентгеновский снимок. Соответственно, пациент приобретает полное право забрать этот снимок себе.

Разумеется, такая ситуация совершенно не устраивает клинику. Поэтому клиника, как правило, использует следующие варианты выхода:

1. включают в Договор на оказание стоматологических услуг пункт, согласно которому рентгеновские снимки, выполненные в клинике, являются неотъемлемой частью медицинской карты стоматологического больного. В этом случае, все снимки, выполненные в клинике, остаются в ее собственности на основании заключенного с пациентом договора.
2. выдают пациенту не сам снимок, а его изображение на бумажном или ином носителе — например, копию с визиографа, либо распечатку сканированного изображения.

Однако все выше сказанное относится к медицинской карте стоматологического больного формы № 043/у. Если же стоматологическая клиника использует собственную форму медицинской карты, то при судебном разбирательстве у нее могут возникнуть серьезные проблемы. Дело в том, что пациент может заявить ходатайство о предоставлении клиникой в обеспечение доказательств медицинской карты стоматологического больного установленного законом образца (форма № 043/у).

В этом случае предоставление стоматологической клиникой медицинской карты другой формы может быть истолковано судом как формальное основание для признания этой формы, не соответствующей требованиям законодательства, и на этом основании карта может быть не принята в качестве письменного доказательства. А это позволит проигнорировать все внесенные в карту записи и даст основания пациенту обвинить клинику в ненадлежащем ведении документации.

Так как данная форма карты действительно морально устарела и не отражает в полной мере как изменений в гражданском законодательстве, так и новых диагностических и лечебных стандартов, то ее определенная модернизация становится неизбежной. Поэтому в стоматологиях в качестве выхода из данной ситуации применяют вкладной лист к медицинской карте (информационный лист), учитывающий конкретные особенности той или иной клиники. Гораздо хуже для стоматологической клиники, если медицинская карта стоматологического больного вообще не ведется.

Порядок обследования пациента и заполнения истории болезни при ортопедическом лечении

При первом посещении пациентом врача-стоматолога доктор всегда заводит историю болезни по ортопедии в стоматологии.

В ней всегда есть следующие пункты:

• ФИО
• Жалобы
• Анамнез
• Перенесенные заболевания
• Внешний осмотр
• Состояние височно-нижнечелюстного сустава
• Объективный осмотр полости рта
• Состояние слизистой оболочки полости рта
• Осмотр зубов
• Прикус
• Дополнительные методы обследования
• Диагноз
• План лечения
• Дневник

Поговорим о каждом пункте отдельно

С первым пунктом – Фамилия Имя и Отчество все понятно, поэтому начнем сразу со второго.

• Жалобы: в этом пункте доктор записывает все, на что жалуется пациент при посещении. Соответственно этот пункт описывает проблемы, которые с точки зрения пациента необходимо решить: трудности при пережевывании пищи, подвижные зубы, чувствительность в определенных отделах, боли при жевании в области височно-нижнечелюстного сустава, кровоточивость, боли в зубах, покрытых ортопедическими конструкциями и натирание или плохая фиксация зубного протеза.

Также доктор ортопед занимается жалобами на скрежетание зубами, сжимание зубов и боли в жевательных мышцах.

Под таблицей обычно делает запись о наличие, характере и локализации зубного налета.

• Состояние слизистой оболочки полости рта – отмечается цвет слизистой и ее состояние – степень увлажненности, форма и наличие или отсутствие десневых сосочков, выявленные патологии.
• Осмотр зубов. В этом разделе очень подробно описывают состояние каждого зуба – его состояние, правильность положения в зубном ряду (например наклон в небную сторону), стираемость, подвижность, обнажен ли корень зуба и есть ли чувствительность при зондировании или от температурных раздражителей, а также наличие и размер десневых пародонтальных карманов

Также отдельно описывают состояние пломб или кариозных дефектов, ортопедических конструкций – как съемных, так и не съёмных: состояние вкладок, коронок, съемных протезов – целостность протеза, фиксация протеза, насколько хорошо протез соответствует границам.

• Важный пункт истории болезни по ортопедии стоматология это прикус. Здесь описывают способ смыкания зубов пациентом. Помимо правильный (ортогнатический) или неправильный обязательно пишут вид прикуса – открытый, прямой, перекрестный и т.д.
• Дополнительные методы обследования – сюда записывают все проведенные дополнительные методы. Чаще всего это рентгенография – в таком случае записывают данные, полученные от снимка. Например, описывают местоположение дефекта, его глубину, наличие осложнений.
• Диагноз – он ставится на основании всего вышеперечисленного: внешнего осмотра, инструментального осмотра и дополнительных методой обследования. В ортопедической стоматологии этот раздел часто содержит несколько разных диагнозов – по состоянию зуба или зубов, состоянию слизистой оболочки, и сопутствующие заболевания, имеющие отношение к основному заболеванию.

• Частичная вторичная адентия(отсутствие части зубов вследствие их потери после прорезывания), классификация дефекта по Кеннеди(4 класса), осложненная патологической стираемостью.
• План лечения.

План лечения можно разделить на две основных ступени – подготовка к ортопедическому лечению и само ортопедическое лечение.

Подготовка к протезированию чаще всего включает в себя профессиональную гигиену полости рта от твердых и мягких зубных отложений, лечение зубов или удаление разрушенных зубов, не подлежащих восстановлению. Также на этом этапе делается специфическая подготовка – лечение и перелечивание каналов зуба, ортодонтическое лечение, выравнивание поверхности костной ткани, хирургические операции.

• Дневник – здесь описывается каждый прием, с датой, жалобами и осмотром на момент приема. Также отображен диагноз и полный список всех манипуляций, которые провел врач и рекомендации.

Пример заполнения история болезни стоматология ортопедия

Наличие обильного мягкого и твердого зубного налета на всех зубах верхней и нижней челюсти.

• Состояние слизистой оболочки полости рта: Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, десневые сосочки заостренные, патологических изменений не выявлено.
• Осмотр зубов: Зуб 12,11,21 – на вестибулярно-медиальной и вестибулярно-дистальной поверхности пломба более 12 объема коронковой части зуба в пределах эмали и дентина с признаками рецидивирующего кариеса, после снятия пломбы – зондирование болезненно, температурная проба положительная, перкуссия безболезненна.

Зуб 22 – скол коронковой части зуба на уровне на 2 мм выше уровня десны, герметизм зуба не нарушен, изолирующая прокладка сохранена, перкуссия безболезненна.

• Прикус: ортогнатический
• Дополнительные методы обследования: на внутриротовой прицельной рентгенограмме зубы 12,11,21 – витальные, пломбы с нарушением краевого прилегания и признаками рецидивного кариеса более 12 коронковой части зуба в пределах эмали и дентина, но не сообщаются с полостью зуба.

Зуб 22 – зуб эндодонтически лечен, канал зуба плотно обтурирован рентгеноконтрастным пломбировочным материалом на всю длину корня, периодонтальная щель одинаковой толщины и прослеживается на всем протяжении.

• Диагноз: Частичный дефект твердых тканей зуба 12,11,21,22

Состояние после полного удаления пульпы 22

План подготовки к ортопедическому лечению:

Профессиональная гигиена полости рта

План ортопедического лечения:

Культевая штифтовая вкладка из оксида циркония зуб 22

Коронка из оксида циркония зубы 12,11,21,22

Состояние пациента удовлетворительное, жалобы на скол зуба 22 и отсутствие эстетики 12,11,21.

Зуб 12,11,21 – на вестибулярно-медиальной и вестибулярно-дистальной поверхности пломба более 12 объема коронковой части зуба в пределах эмали и дентина с признаками рецидивирующего кариеса, после снятия пломбы – зондирование болезненно, температурная проба положительная, перкуссия безболезненна.

Зуб 22 – скол коронковой части зуба на уровне на 2 мм выше уровня десны, герметизм зуба не нарушен, изолирующая прокладка сохранена, перкуссия безболезненна.

Дополнительные методы исследования

на внутриротовой прицельной рентгенограмме зубы 12,11,21 – витальные, пломбы с нарушением краевого прилегания и признаками рецидивного кариеса более 12 коронковой части зуба в пределах эмали и дентина, но не сообщаются с полостью зуба.

22 – подготовка и снятие силиконовых слепков для изготовления штифтовой культевой вкладки из оксида циркония материалом Силагум, снятие вспомогательного отттиска и регистрация прикуса, определение цвета зуба – А3, изготовление и фиксация временной пластмассовой коронки Темпбонд.

на протяжении последних 5 лет на зубы 12-22 ставили пломбы, а сутки назад произошел скол латерального верхнего резца слева при приеме пищи.

Не принимать сильно жесткую и липкую пищу.

Состояние пациента удовлетворительное, жалоб нет.

Временная коронка плотно зафиксирована на зуба 22.

22 – удалена временная коронка, подготовка и фиксация культевой вкладки на цемент двойного отверждения Relyx U 200.

12,11,21,22 – под аппликационной анестезией Топикал гель и инфильтрационной анестезией Sol. Ultracaini 1:100000 произведена подготовка и снятие основных и вспомогательных оттисков силиконовыми слепочными массами для изготовления коронок из оксида циркония, регистрация прикуса, определение цвета – А3. Изготовление и фиксация временных коронок 12-22, проверка окклюзии.

Не принимать сильно жесткую и липкую пищу.

Состояние пациента удовлетворительное, жалоб нет.

Временные коронки плотно фиксированы 12-22.

12-22 – удалены временные коронки, примерка, подготовка и фиксация коронок из оксида циркония на цемент двойного отверждения Relyx U200.

Произведена проверка окклюзии.

При отсутствии жалоб – профилактический осмотр через 6 месяцев.

Вопрос-ответ

Стоматолог всегда придерживается определенного порядка при опросе и осмотре пациента?

Да, доктор всегда придерживается определённого порядка обследования – это позволяет ему не пропустить ничего важного.

Во всех клиниках заполняют одинаковые карты?

В основном да, даже если карты и отличаются – то незначительно, все пункты в любом случае включены в любую из медицинских карт.

Может ли пациент получить свою стоматологическую карту?

В общем да, можно запросить выписку, но обычно пациентам не нужна стоматологическая карта, потому что там собрана информация, понятная в основном врачам стоматологам.

Что умеет ортопед-стоматолог?

Современная стоматология предлагает клиентам широкий спектр услуг, начиная с замены пломбы и заканчивая комплексной реставрацией челюсти. Стоматолог-ортопед — узкопрофильный специалист, к которому обращаются для восстановления и сохранения целостности зубочелюстной системы.

Особенности работы стоматолога-ортопеда

Стоматологическая ортопедия занимается изучением, диагностикой, лечением и профилактикой болезней и дефектов (врожденных и приобретенных) жевательно-речевого аппарата. Задача врача — устранить нарушения, восстановить функционирование ротовой полости с помощью протезирования.

Кроме этого, усилия стоматолога способствуют решению проблем эстетического и психологического характера: дефекты заставляют людей скрывать улыбку, что развивает чувство неполноценности, неуверенности в себе, приводит к стрессам и депрессии.

Задачи, которые решает ортопед, можно выделить в три большие группы:

• восстановление полноценного жевательного процесса.
  Деформация зубов вызывает дисфункцию зубочелюстной системы, снижает мышечный тонус, замедляет кровообращение, усиливает риск развития пародонтоза или периодонтита.
• лечение адентии — отсутствие одного или нескольких зубов;
• сохранение зубов даже при сильном разрушении. Если обстоятельства позволяют, ортопед постарается сохранить здоровые части (корни, нервы), восстановив остальной зуб помощью стоматологических конструкций: металлических, керамических и пр.

Нередко ортопеда путают с ортодонтом. Несмотря на созвучность в названии, профессии отличаются друг от друга:

• ортопед полностью или частично восстанавливает зубы с помощью протезирования. Синонимом является слово «протезист».
• ортодонт исправляет кривизну зубов, корректирует прикус, устанавливает брекет-системы и другие съемные ортоконструкции.

Ортопед восстанавливает жевательную функцию и решает эстетические проблемы

Причины обращения

Основная причина записаться на прием к ортопеду — разрушение зуба. Как правило, это происходят в случаях сильной деформации, когда из-за травмы или по другой причине теряется большая часть зуба или сам зуб полностью.

Однако консультация врача пригодится и в других случаях, связанных с нарушением целостности зубов:

• в случае серьезных заболеваний десен и костей: пародонтите, пародонтозе и пр.;
• при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС);
• при образовании трещин и сколов на эмали;
• при разрушении, частичном или полном, зубных стенок;
• при выпадении одного или нескольких зубов;
• при повышенной подвижности и/или чувствительности зубов;

Ортопед поможет устранить и косметические дефекты, не имеющие отношения к здоровью ротовой полости: пигментацию эмали, неправильную форму, разный размер зубов и пр.

Методы

В практике врач обычно использует методы съемного и несъемного протезирования, реже комбинируются оба способа. В каждом случае решение принимается индивидуально в соответствии с клинической картиной и желаниями пациента.

Несъемное, или постоянное протезирование — установка фиксированных протезов. К ним относят:

1. Коронки.
   Представляют собой «колпачки» из разных материалов (керамика, золото, композит и пр.), цементируются на местах повреждений, заменяя настоящую коронку — видимую часть зуба из дентина и эмали.
2. Мосты.
   Ставят между соседними — «якорными» или опорными — зубами, чтобы заменить пустоты в ряду.

Постоянные протезы могу установить как на настоящий зуб, так и на имплантат. В таком случае принято говорить об условно-съемном протезировании.

Виды зубных протезов

Съемное протезирование назначают при отсутствии большого количества зубов и/или невозможности установить импланты.

В этой категории выделяют:

1. Полные съемные протезы.
   Используют, когда на одной или двух челюстях сразу отсутствует большая часть зубов.
2. Частичные съемные протезы.
   Помогают при отсутствии одного или нескольких зубов в ряду, для устранения эстетических дефектов.
   Среди них выделяют:
   • пластиночные протезы. Восстанавливают фрагменты зубного ряда, наиболее доступные по цене. Недостаток — основная жевательная нагрузка идет на десну;
   • иммедиат-протезы. Временная мера, к которой прибегают после удаления зуба до постоянного протезирования;
   • бюгельные (от слова бюгель — дуга) считаются наиболее удобными и прочными из всех протезов, используют при полном и частичном отсутствии зубов. Одно из достоинств — равномерное распределение жевательной нагрузки между деснами и сохранившимися зубами.

В отдельную группу иногда относят микропротезирование — восстановление разрушенного зуба с помощью протеза небольшого размера. Наиболее востребованными считаются виниры — керамические или фарфоровые накладки, скрывающие изъяны, корректирующие форму зуба, цвет эмали.

Диагностика

Стоматолог-ортопед не занимается лечением зубов в привычном смысле: он не занимается пломбированием, не лечит нервы и не чистит каналы. Однако диагностика необходима и в рамках его приема.

Что делает специалист:

• панорамный снимок челюсти;
• рентген одного или нескольких зубов;
• визуальный осмотр полости рта.

В ходе первичной консультации врач составит картину лечения, выяснив возможности, предпочтения и образ жизни человека. Это позволит подобрать оптимальный вариант (или несколько вариантов) протезирования.

В некоторых случаях ортопед может направить пациента на дополнительную консультацию к специалистам другого профиля (терапевту, ортодонту и др.).

Протезирование

К стоматологу-ортопеду обращаются, когда необходимо поставить полный или частичный протез. Коррекция внешнего вида зуба и восстановление его жевательной функции и составляют основу лечения.

В качестве протезов используют: мосты, коронки, накладки на зубы (пластинки, виниры, люминиры, коронки).

Преимущества современных протезов:

• долговечны;
• износостойкие;
• большой гарантийный срок;
• безопасные, нетоксичные;
• подбираются индивидуально по форме и цвету зубов пациента;
• выглядят естественно, не отличаются от остальных зубов. Исключение составляют случаи, когда пациент решает самостоятельно украсить зубы.

Лечение зубов у протезиста проходит в несколько этапов

Подготовка к приему

Консультация у протезиста не требует особой подготовки: достаточно прийти на прием для осмотра.

В рамках первого визита врач выслушает жалобы и пожелания пациента, осмотрит ротовую полость, оценит степень повреждения жевательного аппарата, при необходимости сделает снимки. Задача этого этапа — определить объем работ и метод протезирования. Последующие этапы связаны с созданием слепков зубов, работой в паре с зубным техником, иногда — хирургом.

После установки протеза необходимо посещать стоматолога не реже одного раза в год (если врач не составит индивидуальный график), чтобы оценить состояние конструкций и своевременно устранить проблемы, если такие возникнут.

Источник https://24stoma.ru/medicinskaya-karta.html

Источник https://trilogiaclinic.ru/articles/poryadok-obsledovaniya-patsienta-i-zapolneniya-istorii-bolezni-pri-ortopedicheskom-lechenii/

Источник https://gorbachevclinic.ru/stomatologicheskiy-blog/chto-umeet-ortoped-stomatolog/