Ковпак третьяк депрессия современные подходы к диагностике и лечению

Ковпак третьяк депрессия современные подходы к диагностике и лечению

Одним из самых распространенных психических заболеваний, которое затрагивает миллионы людей в мире, является депрессивное расстройство. Тревожные расстройства также распространены широко. Большинство пациентов с патологической тревогой обращаются к врачам общей практики с симптомами вегетативной дисфункции. В чистом виде тревога встречается у 40% пациентов, еще у 26% сопровождается депрессией (смешанное тревожное и депрессивное расстройство). Коморбидность тревоги и депрессии достаточно высока. Степень этой коморбидности меняется с возрастом. В обзоре рассмотрены вопросы диагностики и лечения тревожных и депрессивных расстройств. Их диагностика требует клинического исследования и применения опросников. В статье дается описание приложения «Невросканнер», которое включает в себя 4 шкалы для диагностики тревоги и депрессии: шкалу Вейна, шкалу Спилбергера, Госпитальную шкалу тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS), шкалу для определения уровня депрессии Монтгомери — Асберг (Montgomery — Asberg Depression Rating Scale, MADRS). На сегодняшний день накоплено большое количество данных, подчеркивающих значительное генетическое, нейробиологическое и симптоматическое совпадение депрессивных и тревожных расстройств, что объясняет, в частности, эффективность одних и тех же препаратов в лечении этих состояний (антидепрессанты, анксиолитики, нейролептики).

Ключевые слова: тревожное расстройство, депрессивное расстройство, коморбидность, ангедония, диагностика, Невросканнер, антидепрессанты, анксиолитики, когнитивно-поведенческая терапия.

O.V. Kotova 1,2 , A.A. Belyaev 3 , E.S. Akarachkova 2

1 Medical Institute of the Russian University of Peoples’ Friendship, Moscow, Russian Federation

2 Autonomous Non-commercial Organization «Stress under Control», Moscow,

3 N.V. Sklifosovskiy Research Institute for Emergency Medical Aid, Moscow, Russian Federation

Depressive disorder, or depression, is one of the most common psychiatric diseases affecting millions worldwide. Anxiety disorders are also common. Most patients with anxiety refer to general practitioners with the signs of vegetative dysfunction. Anxiety per se occurs in 40% and is associated with depression (mixed anxiety-depressive disorder) IN 26%. Comorbidity of anxiety and depression is relatively high, and the extent of this comorbidity changes with aging. This paper reviews diagnostic and treatment modalities for anxiety and depression. Their diagnosis includes clinical examination and questionnaire. This paper describes Neuro Scanner, an application that includes four scales to diagnose anxiety and depression, i.e., the Veyn Scale, Spielberg Trait Anxiety scale, Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), and Montgomery–Asberg Depression Rating Scale (MADRS). To date, a large amount of data illustrating a significant genetic, neurobiological, an d symptomatic similarity of depression and anxiety has been accumulated. This phenomenon accounts for the efficacy of the same drugs (e.g., antidepressants, anxiolytics, neuroleptics, etc.).

Keywords: anxiety, depression, comorbidity, anhedonia, diagnosis, Neuro Scanner, anti-depressants, anxiolytics, cognitive behavioral therapy.

For citation: Kotova O.V., Belyaev A.A., Akarachkova E.S. State-of-the-art diagnostic and treatment modalities for anxiety and depression. Russian Medical Inquiry. 2021;5(10):648–653 (in Russ.). DOI: 10.32364/2587-6821-2021-5-10-648-653.

Для цитирования: Котова О.В., Беляев А.А., Акарачкова Е.С. Современные методы диагностики и лечения тревожных и депрессивных расстройств. РМЖ. Медицинское обозрение. 2021;5(10):648-653. DOI: 10.32364/2587-6821-2021-5-10-648-653.

Введение

Среди психических заболеваний, затрагивающих миллионы людей во всем мире, лидирующие позиции занимает депрессивное расстройство. Исследования, посвященные изучению методов диагностики и лечения депрессии, продолжаются, с каждым годом их становится все больше. Но, несмотря на это, проблемы аффективных расстройств, депрессии и разработки новых антидепрессантов остаются актуальными. Депрессия является серьезной клинической проблемой и характеризуется высоким уровнем психической и соматической коморбидности, что усложняет диагностику данного состояния. Депрессивное расстройство приводит к снижению качества жизни пациента и негативно сказывается на членах его семьи, они также подвержены более высокому риску развития депрессии, что в результате отрицательно влияет на экономическое развитие любой страны [1]. Для системы здравоохранения всех стран депрессивное расстройство является серьезным бременем, так как при этом психическом расстройстве высок уровень инвалидизации и суицидов [2, 3].

Согласно результатам эпидемиологических исследований распространенность депрессии в популяции составляет от 3% до 6%, ежегодно примерно 1% случаев диагностируется первично. Риск заболевания в течение жизни оценивается в 20% [4]. Крупномасштабные эпидемиологические исследования, такие как, например, российское исследование КОМПАС, свидетельствуют о том, что до 45–50% пациентов, обратившихся за помощью по поводу соматического заболевания к врачам первичного звена, страдают депрессивными расстройствами, при этом выраженная депрессия обнаруживается у 23% респондентов [5].

Тревожные и депрессивные расстройства — вопросы диагностики и лечения

Тревожные расстройства характеризуются всесторонними изменениями статуса пациента на следующих уровнях [6]:

В центральной нервной системе тревога контролируется лимбической системой. Наиболее значимым нейротрансмиттером, служащим для снижения уровня тревоги, является γ-аминомасляная кислота [7, 8]. Тревогу можно разделить на физиологическую, ту, которую испытывают здоровые люди, и патологическую. Патологическая тревога характеризуется следующими особенностями [9]:

всегда усиливается неадекватно внешней ситуации;

обусловлена внутренними причинами, т. е. неадекватной работой головного мозга, но также может провоцироваться и внешними стрессорами;

длится более 4 нед.

Патологическая тревога всегда неадаптивна, она приводит к подавлению, а не к усилению адаптационных возможностей организма. Пациенты с патологической тревогой обычно ищут помощи у врачей-интернистов. Только тревожное расстройство встречается у 40% пациентов, у 26% оно сопровождается депрессией (смешанное тревожное и депрессивное расстройство), и лишь у 2% пациентов отмечается депрессивное расстройство [10]. Такие пациенты чаще всего предъявляют разнообразные жалобы. Хотелось бы напомнить, что среди соматических нарушений при тревожном расстройстве, которые также могут быть проявлениями депрессии, можно выделить симптомы со стороны разных органов и систем [11], представленные в таблице 1.

Таблица 1. Соматические проявления тревожных и депрессивных расстройств Table 1. Somatic manifestations of anxiety and depression

Также при тревожном расстройстве могут наблюдаться двигательные, психические и поведенческие симптомы [12, 13].

Тревожные и депрессивные расстройства в высокой степени коморбидны. Степень коморбидности меняется с возрастом. Необходимо помнить, что тревожность более распространена в детстве, уровень депрессивных расстройств растет в подростковом и юношеском возрасте [14]. Чем старше человек, тем коморбидность тревоги и депрессии выше, как правило, вместе они более распространены, чем по отдельности. Поэтому более высокие уровни коморбидной тревоги и депрессии наблюдаются чаще у подростков, чем у детей [15]. Объясняя высокий уровень коморбидности тревоги и депрессии, называют несколько факторов, среди которых сочетание симптомов, — например, наличие негативной аффективности, повышенный семейный риск (например, психопатология у родителей), стресс, ошибки обработки информации и дисфункция в нейронных системах, связанные с модуляцией эмоций [16]. Необходимо отметить, что тревога часто предшествует началу депрессии, поэтому негативные последствия тревоги, особенно межличностная дисфункция, служат фактором риска для развития последующей депрессии [17]. Например, повышенная чувствительность к угрозе социальной оценки и связанное с этим социальное избегание подобных ситуаций могут повысить вероятность развития депрессии у ребенка, особенно когда это сопровождается неприятием со стороны сверстников [18, 19]. На сегодняшний день накоплено большое количество данных, подчеркивающих значительную генетическую, нейробиологическую и симптоматическую общность депрессивных и тревожных расстройств, при этом предполагается несовершенство современных систем классификации. Это во многом объясняет невозможность с помощью передовых методов лечения депрессии и тревожных расстройств облегчить симптомы у большого числа пациентов. В исследовании STAR*D приводятся следующие данные: ремиссия при лечении депрессии достигалась в 36,8, 30,6, 13,7 и 13% случаев после первого, второго, третьего и четвертого курсов терапии соответственно. Доля больных с ремиссией в этом исследовании составила 67% [20]. Показатели ответа на психотерапию (например, когнитивную или поведенческую терапию) характеризуются аналогичными закономерностями: только около 50% людей с депрессией или тревогой демонстрируют положительный ответ [21, 22].

В серии недавних обзоров [23–25] называется несколько причин умеренного успеха лечения этих распространенных и изнуряющих пациента расстройств. К ним относятся: высокая распространенность сопутствующей патологии (достигающая 75% в клинических выборках) [26], значительная неоднородность диагностируемых синдромов и неполное понимание патофизиологии и этиологии депрессии и тревожных расстройств. Все эти вместе взятые факторы представляют собой серьезный барьер на пути разработки и внедрения новых методов лечения. Одна из общих проблем тревожных и депрессивных расстройств — ангедония и отсутствие эффективных методов лечения ее симптомов. Применяемые в настоящее время психологические и фармакологические вмешательства обычно направлены на уменьшение негативного аффекта, а не на восстановление позитивного аффекта и гедонистического драйва. Однако известно, что низкий положительный аффект и ангедония являются важными маркерами повышенного риска развития депрессии и тревожных расстройств [27] и в значительной степени препятствуют участию пациента в лечении. В соответствии с концептуальными представлениями об ангедонии, согласно результатам исследований в области аффективной и поведенческой нейробиологии [28, 29], было показано, что ангедония не является унитарной конструкцией, а может быть разложена на психологически и нейробиологически различные субкомпоненты, включая ожидание вознаграждения, потребление вознаграждения и обучение вознаграждению. Важно отметить, что эти субкомпоненты поддерживаются частично неперекрывающимися нейронными цепями и нейротрансмиттерами и имеют различные поведенческие и когнитивные проявления. Многочисленные данные указывают на то, что эти субкомпоненты обработки вознаграждения и связанные с ними нейронные схемы не регулируются при различных расстройствах, включая депрессивное расстройство, тревожное расстройство, шизофрению и злоупотребление психоактивными веществами [30–32].

Современные подходы к диагностике тревожных и депрессивных расстройств

Диагностика тревожных и депрессивных расстройств требует глубокого клинического исследования. Для объективизации этих расстройств можно применять опросники. Лабораторные и инструментальные методы обследования используются для исключения соматической патологии, зачастую требующей привлечения различных специалистов. Если говорить об опросниках, то есть ряд несложных в исполнении тестов, которые могут в значительной степени облегчить работу врача, особенно если использовать смартфон. Смартфон становится неотъемлемой частью нашей жизни. Пользователей смартфонами становится все больше — так, в 2011 г. их было 35%, а в 2016 г. — 72% (до 92%) [33]. Люди постоянно держат телефоны при себе, более 90% владельцев сообщают, что их телефоны заряжены, включены и постоянно находятся в пределах досягаемости [34]. Медицинское сообщество идет в ногу со временем, с каждым днем становится все больше и больше полезных приложений, которые могут использовать врачи, — например, приложение «Невросканнер», медицинское наполнение которого подготовлено специалистами Национального медицинского исследовательского центра психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева. «Невросканнер» включает в себя 4 несложные для заполнения пациентом и врачом, общеизвестные и высокоинформативные шкалы (2 самоопросника и 2 — для оценки специалистом): шкалу Вейна, шкалу Спилбергера, Госпитальную шкалу тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS), шкалу для определения уровня депрессии Монтгомери — Асберг (Montgomery — Asberg Depression Rating Scale, MADRS). Приложение работает со стандартными бланками анкет, которые можно скачать в приложении или на сайте Neuroscanner.ru. Пациент их заполняет, а врач сканирует результат опроса с помощью NEUROSCANNER App и получает суммарный балл по шкале и краткое заключение за 5 с. При необходимости можно также ознакомиться с более подробной интерпретацией результата и вариантами лечения, что может стать незаменимым помощником в плане обоснования диагноза и назначенного лечения.

Читать статью  Деменция - симптомы и лечение

Лечение депрессивных и тревожных расстройств

Тревожные и депрессивные расстройства — тесно связанные формы психопатологии, с точки зрения общего риска и этиологической основы имеют выраженную вари­абельность внутри семей и между поколениями. Поэтому депрессивные и тревожные расстройства с успехом лечат антидепрессантами, в частности селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС) [35], которые действуют через одни и те же биологические механизмы, хотя и применяются в разных дозировках при этих расстройствах [36]. В недавнем метаанализе изучались вопросы эффективности лечения тревоги и депрессии у детей и подростков, специфичность такого лечения и его перекрестные эффекты (повлияло ли лечение депрессии на уменьшение тревоги и наоборот) [37]. В рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ), проведенных для оценки эффективности лечения тревоги (n=18), было показано выраженное влияние как на тревожные, так и на депрессивные симптомы среди респондентов. Точно так же в РКИ, посвященных терапии депрессии (n=9), показано значимое влияние лечения как на депрессивные, так и на тревожные симптомы, однако более выраженные эффекты наблюдались в отношении депрессивного расстройства, чем в отношении тревожного. Таким образом, отмечены перекрестные эффекты при лечении, направленном либо только на тревогу, либо на депрессию.

Фармакологические эффекты антидепрессантов связаны с увеличением синаптической доступности биогенных моноаминов, таких как серотонин и норадреналин, основанной на моноаминовой теории депрессии. Антидепрессанты могут ингибировать обратный захват серотонина, норадреналина, дофамина или всех нейромедиаторов одновременно. Некоторые новые антидепрессанты имеют мультимодальную нейрорецепторную активность, например агомелатин и вортиоксетин [38]. Стойкая резистентность к психофармакотерапии формируется примерно у 20–30% пациентов, что требует проведения дополнительно электросудорожной терапии, транскраниальной магнитной стимуляции или глубокой стимуляции мозга [39]. Одной из проблем применения антидепрессантов является медленная редукция депрессивной и тревожной симптоматики у пациента. Большинство антидепрессантов развивают эффект через 3–4 нед. лечения, однако в некоторых случаях улучшение происходит в течение более длительного времени и для достижения клинического эффекта необходимо ждать от 4 до 6 нед. или дольше. Стойкий антидепрессивный эффект связан с формированием рецепторной гиперчувствительности и требует долгосрочной адаптации систем синаптической передачи в мозге [40]. В терапии тревожных расстройств применяются антидепрессанты, транквилизаторы, атипичные антипсихотики, антиконвульсанты, β-блокаторы. Пациенты с тревожными расстройствами зачастую нуждаются в лечении различными анксиолитиками — от бензодиазепиновых, имеющих широкий спектр фармакологической активности (сочетание анксиолитического эффекта с седативным, гипнотическим, противосудорожным, вегетонормализирующим, миорелаксантным эффектами), до атипичных противотревожных препаратов нового поколения, в которых анксиолитическое действие сочетается, напротив, со стимулирующим эффектом при отсутствии гипнотического и седативного эффектов, негативного влияния на внимание и скорость реакций.

В общеврачебной практике предпочтительно применять именно такие анксиолитики у пациентов с тревожными расстройствами, так как существует концепция об ограниченности терапевтических возможностей транквилизаторов и обоснованности их эффективного применения только при наличии достаточно простой структуры тревожной симптоматики (предложена Л. Мехилане в 1986 г.) [41, 42]. Если наблюдается снижение терапевтической эффективности анксиолитиков или присоединение фобий, обсессий, сенестопатий, конверсионной симптоматики, то необходимо включать в терапию нейролептики, антидепрессанты и другие лекарственные препараты [43]. Между тем недостаточная эффективность анксиолитиков у пациентов с тревожными расстройствами (в пределах 60–70%) может быть объяснена множественностью механизмов регуляции тревоги [44].

Нефармакологическое лечение тревоги и депрессии включает психотерапевтическое воздействие, физическую нагрузку, дыхательные тренинги. Психосоциальное вмешательство при тревоге и депрессии, например когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), продемонстрировала положительные эффекты в лечении как тревоги, так и депрессии. Благотворное влияние на оба расстройства можно объяснить действием на общие механизмы развития (например, отрицательное дезадаптивное познание). КПТ имеет некоторые общие элементы в лечении тревоги и депрессии (в частности, когнитивная реструктуризация, способность к решению проблем), но эта же терапия может быть уникальной для лечения тревоги (к примеру, обучение расслаблению) и депрессии (например, поведенческая активация) [45].

Заключение

Таким образом, исследования тревожных и депрессивных расстройств продолжаются, но многие вопросы их диагностики, лечения и профилактики по-прежнему остаются проблемой и требуют дальнейшего изучения. К причинам лишь умеренного успеха лечения данных расстройств относятся высокая распространенность сопутствующей патологии, значительная неоднородность диагностических синдромов и неполное понимание патофизиологии и этиологии депрессии и тревожных расстройств. Все эти вместе взятые факторы являются серьезным барьером на пути разработки и внедрения новых методов лечения. Исследователи считают, что, улучшив понимание этиологических и психопатологических механизмов, лежащих в основе общих рисков развития депрессии и тревоги (например, негативная аффективность, поведенческое избегание), можно повысить эффективность терапии.

Благодарность

Редакция благодарит компанию «ЭГИС» за оказанную помощь в технической редактуре настоящей публикации.

Acknowledgements

The technical edition is supported by EGIS.

Сведения об авторах:

Котова Ольга Владимировна — к.м.н., врач-невролог, психиатр, доцент кафедры психиатрии, психотерапии и психосоматической патологии факультета непрерывного медицинского образования Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН; 117198, Россия, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6; вице-президент АНО Международное общество «Стресс под контролем»; 115573, Россия, г. Москва, ул. Мусы Джалиля, д. 40; ORCID iD 0000-0002-3908-0381.

Беляев Антон Андреевич — врач-невролог, младший научный сотрудник отделения неотложной сосудистой хирургии, ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»; 129090, Россия, г. Москва, Большая Сухаревская пл., д. 3; ORCID iD 0000-0002-7186-870X.

Акарачкова Елена Сергеевна — д.м.н., профессор, президент АНО Международное общество «Стресс под контролем»; 115573, Россия, г. Москва, ул. Мусы Джалиля, д. 40; ORCID iD 0000-0002-7629-3773.

Контактная информация: Котова Ольга Владимировна, e-mail: ol_kotova@mail.ru.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах и методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 17.08.2021.

Поступила после рецензирования 09.09.2021.

Принята в печать 30.09.2021.

About the authors:

Olga V. Kotova — C. Sc. (Med.), neurologist, psychiatrist, associate professor of the Department of Psychiatry, Psychotherapy, and Psychosomatics of the Faculty of Continuous Medical Education, Medical Institute of the Russian University of Peoples’ Friendship; 6, Miklukho-Maklaya str., Moscow, 117198, Russian Federation; Vice-President of the Autonomous Non-commercial Organization «Stress under Control»; 40, Musa Dzhalil str., Moscow, 115573, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-3908-0381.

Anton A. Belyaev — neurologist, junior researcher of the Department of Urgent Vascular Surgery, N.V. Sklifosovskiy Research Institute for Emergency Medical Aid; 3, Bolshaya Sukharevskaya sq., Moscow, 129090, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-7186-870X.

Elena S. Akarachkova — Dr. Sc. (Med.), Professor, President of the Autonomous Non-commercial Organization «Stress under Control»; 40, Musa Dzhalil str., Moscow, 115573, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-7629-3773.

Contact information: Olga V. Kotova, e-mail: ol_kotova@mail.ru.

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interests.

Received 17.08.2021.

Revised 09.09.2021.

Accepted 30.09.2021.

Список литературы Свернуть Развернуть

1. Mendlewicz J. Sleep disturbances: core symptoms of major depressive disorder rather than associated or comorbid disorders. World J Biol Psychiat. 2009;10(4):269–275. DOI: 10.3109/15622970802503086.
2. World Health Organization. Depression and Other Common Mental Disorders Global Health Estimates. 2017. (Electronic resourcе.) URL: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/254610/WHOE MSDEMERE2017.2Eeng.pdf (access date: 06.12.2020).
3. Акарачкова Е.С., Котова О.В., Рябоконь И.В. Депрессия и инсомния у пациентов с ИБС. Медицинский совет. 2014;11:50–55.
4. Мосолов С.Н., Федорова Е.Ю. Новый взгляд на патогенез депрессии: возможно ли появление быстродействующих антидепрессантов? Современная терапия психических расстройств. 2020;3:2–10. DOI: 10.21265/PSYPH.2020.79.58.001.
5. Оганов Р.Г., Ольбинская Л.И., Смулевич А.Б. и др. Депрессия и расстройства депрессивного спектра в общемедицинской практике. Результаты программы КОМПАС. Кардиология. 2004;44(1):48–55.
6. Beck A.T., Steer R.A. Relationship between the Beck Anxiety Inventory and the Hamilton Anxiety Rating Scale with anxious outvolunteers. J Anxiety Disord. 1991;5:213–223. DOI: 10.1016/0887-6185(91)90002-B.
7. Dickie E.W, Armony J.L. Amygdala responses to unattended fearful faces: interaction between sex and trait anxiety. Psychiatry Res. 2008;162(1):51–57. DOI: 10.1016/j.pscychresns.2007.08.002.
8. Котова О.В., Акарачкова Е.С. Сочетание сердечно-сосудистых заболеваний и тревоги/депрессии у пожилых пациентов: как повысить эффективность лечения и качество жизни. РМЖ. 2018;1(II):95–99.
9. Акарачкова Е.С., Вершинина С.В., Котова О.В., Рябоконь И.В. Стресс у детей и подростков: причины и последствия, лечение и профилактика: Методическое пособие для врачей. М.; 2018.
10. Воробьева О.В., Рябоконь И.В. Стресс и антистрессовая терапия. Лечащий врач. 2011;5:85–89.
11. Котова О.В., Акарачкова Е.С., Беляев А.А. Психовегетативный синдром: трудности диагностики и эффективного лечения. Медицинский совет. 2018;21:50–55. DOI: 10.21518/2079-701x-2018-50-55.
12. Вегетативные расстройства. Клиника, диагностика, лечение. Под ред. Вейна А.М. М.: МИА; 1998.
13. Акарачкова Е.С., Байдаулетова А.И., Беляев А.А. и др. Стресс: причины и последствия, лечение и профилактика. Клинические рекомендации. СПб.: Скифия-принт; М.: Профмедпресс; 2020.
14. Woodward L.J., Fergusson D.M. Life course outcomes of young people with anxiety disorders in adolescence. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2001;40(9):1086–1093. DOI: 10.1097/00004583-200109000-00018.
15. Maddux J.E., Winstead B.A., eds. Psychopathology: Foundations for a contemporary understanding. 5th ed. New York: Routledge; 2019.
16. Cummings C.M., Caporino N.E., Kendall P.C. Comorbidity of anxiety and depression in children and adolescents: 20 years after. Psychol Bull. 2014;140(3):816–845. DOI: 10.1037/a0034733.
17. Starr L.R., Hammen C., Connolly N.P., Brennan P.A. Does relational dysfunction mediate the association between anxiety disorders and later depression? Testing an interpersonal model of comorbidity. Depress Anxiety. 2014;31(1):77–86. DOI: 10.1002/da.22172.
18. Grant D.M., Beck J.G., Farrow S.M., Davila J. Do interpersonal features of social anxiety influence the development of depressive symptoms? Cogn Emot. 2007;21(3):646–663. DOI: 10.1080/02699930600713036.
19. Silk J.S., Davis S., McMakin D.L. et al. Why do anxious children become depressed teenagers? The role of social evaluative threat and reward processing. Psychol Med. 2012;42(10):2095–2107. DOI: 10.1017/S0033291712000207.
20. Rush A.J., Trivedi M.H., Wisniewski S.R. et al. Acute and longer-term outcomes in depressed outpatients requiring one or several treatment steps: a STAR*D report. Am J Psychiatry. 2006;163(11):1905–1917. DOI: 10.1176/ajp.2006.163.11.1905.
21. Cuijpers P., Karyotaki E., Weitz E. et al. A. The effects of psychotherapies for major depression in adults on remission, recovery and improvement: A meta-analysis. J Affect Disord. 2014;159:118–126. DOI: 10.1016/j.jad.2014.02.026.
22. Loerinc A.G., Meuret A.E., Twohig M.P. et al. Response rates for CBT for anxiety disorders: Need for standardized criteria. Clin Psychol Rev. 2015;42:72–82. DOI: 10.1016/j.cpr.2015.08.004.
23. Insel T., Cuthbert B., Garvey M. et al. Research domain criteria (RDoC): toward a new classification framework for research on mental disorders. Am J Psychiatry. 2010;167(7):748–751.
24. Hyman S.E. The diagnosis of mental disorders: the problem of reification. Annu Rev Clin Psychol. 2010;6:155–179. DOI: 10.1176/appi.ajp.2010.09091379.
25. Pizzagalli D.A. Depression, stress, and anhedonia: toward a synthesis and integrated model. Annu Rev Clin Psychol. 2014;10:393–423. DOI: 10.1146/annurev-clinpsy-050212-185606.
26. Sørensen M.J., Nissen J.B., Mors O., Thomsen P.H. Age and gender differences in depressive symptomatology and comorbidity: an incident sample of psychiatrically admitted children. J Affect Disord. 2005;84(1):85–91. DOI: 10.1016/j.jad.2004.09.003.
27. Prenoveau J.M., Zinbarg R.E., Craske M.G. et al. Testing a hierarchical model of anxiety and depression in adolescents: A tri-level model. J Anxiety Disord. 2010;24(3):334–344. DOI: 10.1016/j.janxdis.2010.01.006.
28. Der-Avakian A., Markou A. The neurobiology of anhedonia and other reward-related deficits. Trends Neurosci. 2012;35(1):68–77. DOI: 10.1016/j.tins.2011.11.005.
29. Treadway M.T., Zald D.H. Parsing Anhedonia: Translational Models of Reward-Processing Deficits in Psychopathology. Curr Dir Psychol Sci. 2013;22(3):244–249. DOI: 10.1177/0963721412474460.
30. Barch D.M., Pagliaccio D., Luking K. Mechanisms Underlying Motivational Deficits in Psychopathology: Similarities and Differences in Depression and Schizophrenia. Curr Top Behav Neurosci. 2016;27:411–449. DOI: 10.1007/7854_2015_376.
31. Koob G.F. Theoretical frameworks and mechanistic aspects of alcohol addiction: alcohol addiction as a reward deficit disorder. Curr Top Behav Neurosci. 2013;13:3–30. DOI: 10.1007/7854_2011_129.
32. Whitton A.E., Treadway M.T., Pizzagalli D.A. Reward processing dysfunction in major depression, bipolar disorder and schizophrenia. Curr Opin Psychiatry. 2015;28(1):7–12. DOI: 10.1097/YCO.0000000000000122.
33. Schueller S.M., Aguilera A., Mohr D.S. Ecological momentary interventions for depression and anxiety. Depress Anxiety. 2017;34(6):540–545. DOI: 10.1002/da.22649.
34. Rainie L., Zickuhr K. Americans’ views on mobile etiquette. Washington, DC: Pew Research Center. 2015 (Electronic resource.) URL: http://www. pewinternet.org/2015/08/26/americans-views-on-mobile-etiquette/ (access date: 05.08.2021).
35. Walkup J.T., Albano A.M., Piacentini J. et al. Cognitive behavioral therapy, sertraline, or a combination in childhood anxiety. N Engl J Med. 2008;359(26):2753–2766. DOI: 10.1056/NEJMoa0804633.
36. Bridge J.A., Iyengar S., Salary C.B. et al. Clinical response and risk for reported suicidal ideation and suicide attempts in pediatric antidepressant treatment: A meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA. 2007;297(15):1683–1696. DOI: 10.1001/jama.297.15.1683.
37. Garber J., Brunwasser S.M., Zerr A.A. Treatment and Prevention of Depression and Anxiety in Youth: Test of Cross-Over Effects. Depress Anxiety. 2016;33(10):939–959. DOI: 10.1002/da.22519.
38. Мосолов С.Н. Современные биологические гипотезы рекуррентной депрессии (обзор). Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. 2012;112(11–2):29–40.
39. Bergfeld I.O., Mantione M., Figee M. et al. Treatment-resistant depression and suicidality. J Affect Disord. 2018;235:362–367. DOI: 10.1016/j.jad.2018.04.016.
40. Witkin J.M., Knutson D.E., Rodriguez G.J., Shi S. Rapid-Acting Antidepressants. Curr Pharm Des. 2018;24(22):2556–2563. DOI: 10.2174/1381612824666180730104707.
41. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства: руководство для врачей. 4-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007.
42. Мехилане Л.С. О психофармакотерапии больных неврозами. Всесоюзный симпозиум «Химия, фармакология и клиника нейролептиков». Тарту: ТГУ; 1986;140–143.
43. Колюцкая Е.В. Современные подходы к психофармакотерапии тревожных расстройств. Фармацевтический вестник. 2005;13(376):26.
44. Воронина Т.А., Середенин С.Б. Перспективы поиска новых анксиолитиков. Эксперим. и клин. фармакология. 2002;65(5):4–17.
45. Higa-McMillan C.K., Francis S.E., Rith-Najarian L., Chorpita B.F. Evidence base update: 50 years of research on treatment for child and adolescent anxiety. J Clin Child Adolesc Psychol. 2015;45(2):1–23. DOI: 10.1080/15374416.2015.1046177.

Читать статью  Обсессивно-компульсивные расстройства

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Ковпак третьяк депрессия современные подходы к диагностике и лечению

XIII Международный сказкотерапевтический фестиваль «Психология сказки и сказка психологии»

Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Третьи Поляковские чтения по клинической психологии (К 95-летию Юрия Федоровича Полякова)»

XX Мнухинские чтения: «Детская психиатрия России: история и современность»

X Международный научно-практический конгресс психологов-консультантов, психотерапевтов и представителей помогающих профессий «Помощь психологического консультирования, психотерапии в новейшее время»

X Всероссийская олимпиада студентов и молодых ученых по психиатрии и клинической психологии «Игры разума – 2023»

Международная научная конференция студентов, аспирантов и молодых учёных «Ломоносов-2023». Секция «Психология»

X Международная научно-практическая конференция «Психология третьего тысячелетия»

Научно-практическая конференция с международным участием «XXI век: современный взгляд на психическое здоровье — III»

VIII Международная научно-практическая конференция памяти М.Ю. Кондратьева «Социальная психология: вопросы теории и практики»

Всероссийская конференция молодых ученых, посвященная памяти академика А.В.Снежневского

III Международный психологический форум «Ребенок в цифровом мире»

VI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Сухаревские чтения. Аутоагрессивное поведение детей и подростков: эффективная профилактическая среда»

Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Детская психиатрия в фарватере современных медико-социальных проблем»

8-я Всероссийская научно-практическая конференция «Психическое здоровье человека и общества: актуальные междисциплинарные проблемы и возможные пути решения»

Депрессии и психотерапия

Авторы

/module/item/name

На вопросы автора и редактора видеожурнала «Психотерапия в России» Кирилла Шаркова отвечают авторы книги «Депрессия. Современные подходы к диагностике и лечению» Дмитрий Ковпак и Леонид Третьяк. Дмитрий Викторович Ковпак — врач-психотерапевт, кандидат медицинских наук, председатель Ассоциации Когнитивно-Поведенческой Психотерапии. Леонид Леонидович Третьяк — врач-психотерапевт, кандидат медицинских наук, старший преподаватель Восточно-Европейского Гештальт Института. В выпуске с разных сторон рассматривается такой феномен как депрессия. Специалисты рассказывают о том, по каким ключевым признакам можно заподозрить у себя наличие депрессии, о предрасположенности к депрессивным расстройствам, о современном взгляде на причины и механизмы развития депрессии и о подходах к психотерапии:

Видеожурнал «Психотерапия в России» участвует в конкурсе «Золотая Психея» по итогам 2013 года: http://psy.su/psyche/projects/900/

Автор

Шарков Кирилл Сергеевич

Ковпак Дмитрий Викторович

врач-психотерапевт, кандидат медицинских наук. Доцент кафедры психотерапии, медицинской психологии и сексологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. Основатель и президент Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии (АКПП). Вице-президент Российской психотерапевтической ассоциации. Член Координационного совета Санкт-Петербургского психологического общества. Член Исполнительного совета Международной ассоциации когнитивно-поведенческой терапии (IACBT board member).
Санкт-Петербург

Третьяк Леонид Леонидович

кандидат медицинских наук. Гештальт-терапевт, психолог-консультант, психотерапевт, супервизор. Преподаватель Международного института гештальт-анализа и супервизии, Восточно-Европейского гештальт-института, Института практической психологии «Иматон». Тренер и ведущий программ Московского гештальт-института. Член Супервизорского совета ВЕГИ. Член Координационного совета Российской психотерапевтической ассоциации, сопредседатель Совета супервизоров, руководитель секции гештальт-терапии.
Санкт-Петербург

Депрессия — симптомы и лечение

Что такое депрессия? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Магоновой Елены Геннадьевны, психотерапевта со стажем в 22 года.

Над статьей доктора Магоновой Елены Геннадьевны работали литературный редактор Елена Бережная , научный редактор Сергей Федосов

Магонова Елена Геннадьевна, психотерапевт - Санкт-Петербург

Определение болезни. Причины заболевания

Согласно определению ВОЗ, депрессия (depression) — это распространенное психическое заболевание, для которого свойственно стойкое уныние и потеря интереса к тому, что обычно доставляет удовольствие, неспособность выполнять повседневные дела, сопровождаемая чувством вины, снижением самооценки на протяжении 14 или более дней.

Признаки депрессии: чувство нерешительности, нарушение концентрации внимания, психомоторная заторможенность или возбуждение, нарушения сна, изменение аппетита и веса.

В психологии депрессия (от лат. depressio — подавление) определяется как аффективное состояние, характеризующееся отрицательным эмоциональным фоном, изменением мотивационной сферы, когнитивных (связанных с познанием) представлений и общей пассивностью поведения.

Важно отличать депрессию как клинически выраженное заболевание от депрессивной реакции на психологически понятную ситуацию, когда каждый из нас в течение нескольких минут или часов испытывает сниженное настроение в связи с субъективно значимым событием. Около 16% людей в течение своей жизни хотя бы раз перенесли депрессию. [1]

Замечено, что у женщин достоверно чаще диагностируется депрессия, что, вероятно, связано с тем, что женщины подвержены большим нейро-эндокринным изменениям. Это связано с рядом физиологических особенностей женского организма — менструальным циклом, послеродовым или климактерическим периодом, в ходе которых психоэмоциональное состояние может колебаться от нормального до клинически очерченной депрессии. Кроме того, у женщин чаще выявляется депрессия в связи с их гендерными, социальными, психологическими особенностями — например, женщинам проще разговаривать о своем эмоциональном состоянии.

Мужчины обычно реже обращаются за помощью к психиатру или психотерапевту, так как им мешают социальные стереотипы: мужчины должны быть рациональными, сильными, «настоящие мужчины не плачут», при этом депрессивные состояния у мужчин находятся в прямой связи с зависимыми формами поведения (алкоголизм, наркомания, игромания, экстремальные виды спорта).

Значительно возрастает риск развития депрессивного расстройства в следующих случаях:

  • в пожилом возрасте в связи с потерей смысла жизни (выход на пенсию);
  • когда в детоцентрированной семье вырастают и покидают родителей взрослые дети (синдром «пустого гнезда»);
  • при утрате близкого.

В настоящее время общепризнанной является биопсихосоциальная модель развития депрессии, согласно которой причинами депрессии являются социальные, психологические и биологические провоцирующие факторы.

Социальные факторы, приводящие к депрессии:

  • острые и хронические стрессы (утрата, измена, развод, различные формы насилия в семье);
  • потеря или смена работы;
  • высокие психо-эмоциональные нагрузки в профессиональной деятельности;
  • выход на пенсию;
  • экономические кризисы;
  • политическая нестабильность в стране.

Психологические причины депрессии:

  • склонность застревать в переживаниях на неблагоприятных событиях как свойство темперамента;
  • неадаптивные копинг-стратегии в преодолении стрессовых ситуаций.
Читать статью  НПЦ им. З. П. Соловьева — Клиника неврозов на Шаболовке в Москве

Биологические причины депрессии:

  • нейробиологические;
  • иммунные;
  • эндокринологические сдвиги в организме (беременность, послеродовой период, климактерический период, гипо- или гипертиреоз);
  • астенизация организма в результате тяжелых инфекционных заболеваний.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы депрессии

Как человек чувствует себя при депрессии:

  1. Возникает подавленное настроение, уныние, тоска, ощущение безысходности, сниженное настроение в течение длительного периода.
  2. Повышается утомляемость и усталость в результате привычных или небольших нагрузок.
  3. Снижается интерес и способность получать удовольствие от того, что раньше приносило удовлетворение.

Кроме того, к признакам депрессии относятся:

  • снижение способности концентрироваться;
  • заниженная самооценка и неуверенность в себе;
  • чувство вины и склонность к самоуничижению;
  • мрачное и пессимистическое видение будущего;
  • психомоторные заторможенность или возбуждение;
  • нарушения сна;
  • изменение аппетита и веса.

Повторяющиеся мысли о смерти и самоубийстве, попытки суицида — опасный симптом депрессии.

Мышление человека, страдающего депрессией, отличается наличием иррациональных представлений, когнитивных ошибок:

  1. Чрезмерная самокритика или необоснованное чувство вины — мысли о собственной никчемности, потеря уверенности в себе, пониженная самооценка, склонность к самообвинению.
  2. Негативное видение настоящего — ощущение бессмысленности существования, недоброжелательности окружающего мира и людей.
  3. Негативное видение будущего — ожидание проблем, новых потрясений, неудач и страданий.

Патогенез депрессии

На основании имеющихся исследований доказано, что в развитии депрессии ключевую роль играют нарушения нейромедиаторной активности в нейронах лимбической системы головного мозга — изменяется выделение и взаимодействие с рецепторами постсинаптической щели таких медиаторов, как серотонин, норадреналин, дофамин, ацетилхолин, гистамин и др.

Патогенез депрессии

Что происходит в орагнизме при депрессии

Недостаток серотонина проявляется в повышенной раздражительности, агрессии, нарушениях сна, аппетита, сексуальной активности, понижении порога болевой чувствительности. Снижение концентрации норадреналина в нейронах головного мозга приводит к ощущению повышенной утомляемости, нарушению внимания, апатии, снижению инициативы.

Дефицит дофамина проявляется в нарушении двигательной и мыслительной активности, снижении удовлетворения от деятельности (от еды, секса, отдыха, общения), потере интересов к познанию, обучению.

Поэтому, медикаментозный подход в лечении депрессии заключается в назначении антидепрессантов, регулирующих выделение и взаимодействие нейромедиаторов с рецепторами нейронов лимбической системы.

Классификация и стадии развития депрессии

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) депрессию классифицируют по степени тяжести и типу течения.

Виды депрессии по степени тяжести:

  • лёгкая;
  • умеренная;
  • тяжёлая депрессия без/с психотическими симптомами.

При лёгкой и умеренной депрессии человек, как правило, сохраняет трудоспособность, хотя качество жизни снижается. Для тяжёлой депрессии характерны наличие типичных симптомов депрессии: пониженное настроение, снижение интереса и удовольствия от деятельности, повышенная утомляемость, нарушенная трудоспособность, могут присутствовать суицидальные тенденции [4] .

По типу течения:

  • депрессивный эпизод;
  • рекуррентное (повторяющееся) депрессивное расстройство;
  • хроническое расстройство настроения.

До 30-35 % пациентов имеют хроническую форму течения депрессии, с длительностью депрессивного расстройства от двух и более лет.

Также в психиатрии принято различать депрессию по происхождению:

  • эндогенная (маниакально-депрессивный психоз) — подразумевает беспричинное начало, наследственную предрасположенность к развитию заболевания, чередование депрессивных и маниакальных состояний;
  • экзогенная — развивается под влиянием острых или хронических стрессовых факторов;
  • соматогенная — связана с соматической, в том числе с органической патологией (перенесённые инфаркт миокарда, инсульт, черепно-мозговая травма, онкологические заболевания и др.).

В американской классификации DSM-5 учитывают феноменологические особенности депрессивного расстройства.

К ним относятся депрессивные симптомы:

  • с тревожным дистрессом;
  • со смешанными чертами;
  • с меланхолическими чертами;
  • с атипичными чертами;
  • с психотическими чертами,
  • конгруэнтными и неконгруэнтными настроению;
  • с кататонией (двигательными расстройствами);
  • с сезонными паттернами (касается только повторяющихся эпизодов).

Сезонное аффективное расстройство — это тип депрессии, связнный со сменой времён года, она начинается и заканчивается примерно в одно и то же время каждый год. У большинство людей с этим типом расстройства симптомы появляются осенью и продолжаются в зимние месяцы, реже — весной или в начале лета [19] .

Осложнения депрессии

Во всем мире велики экономические потери в связи с нетрудоспособностью и затратами на лечение людей, страдающих депрессией.

Сосуществование депрессии с соматической патологией (артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, бронхиальная астма, заболевания органов ЖКТ, онкология, аутоиммунные расстройства) утяжеляет течение соматических заболеваний, при этом усиливается выраженность болевого синдрома, соматические расстройства переходят в хроническую форму, в результате повышается смертность от основного заболевания.

Чем опасна депрессия

Одной из самых серьёзных проблем является высокая вероятность суицидов при депрессии (8%). При этом из общего числа суицидов до 60% составляют лица, страдавшие депрессией. [5] [6]

Поэтому так важна своевременная диагностика и оказание адекватной лечебной помощи людям, страдающим депрессией.

Диагностика депрессии

Большая доля пациентов с депрессией из-за боязни стигмы психического заболевания [7] и обилия физических проявлений (соматические «маски») — головные боли, головокружение, боли и тяжесть в груди, разбитость, нарушение пищеварения — прежде всего, обращаются за консультацией в поликлиническую сеть к врачам-терапевтам, где могут длительное время проходить обследование и малоэффективное лечение, т. к. не получают адекватной помощи. [8] [9] [10]

В Соединенных Штатах, где численность психиатров достаточно велика, к специалистам первичной сети обращается 50% пациентов с симптомами депрессии, в то время как психиатрам — лишь 20% [8]. В Соединенном Королевстве у врачей общей практики проходит лечение большая часть больных депрессией, и только 10% обращаются к психиатрам. [11]

Обследование при депрессии

Своевременное обращение к психиатру и психотерапевту помогает установить правильный диагноз депрессии и подобрать эффективное лечение.

В диагностике депрессии используются клинические шкалы – шкала депрессии Гамильтона, шкала Занга, Бека и др., [12] [13] [14] определяющие наличие и степень выраженности депрессии и отдельных ее проявлений.

К сожалению, до сих пор не существуют точных лабораторных тестов и исследований, которые могли бы показать, дисбаланс каких именно медиаторов привел к развитию депрессии у конкретного пациента.

Дифференциальная диагностика депрессии

  • с расстройствами настроения, вызванными органическими нарушениями головного мозга;
  • аффективными нарушениями в структуре шизофренических расстройств;
  • биполярным аффективным расстройством (помимо депрессивных фаз в структуре заболевания возникают мании).

Лечение депрессии

Депрессивные расстройства легкой степени тяжести могут достаточно хорошо поддаваться психотерапевтическому лечению.

Поддерживающее лечение при депрессии

До улучшения состояния врач наблюдает больных 1-2 раза в неделю. Во время приёма доктор поддерживает пациента, даёт необходимые разъяснения и следит за прогрессом. Встречу в кабинете врача можно дополнить разговором с больным по телефону. Врачу следует объяснить пациенту, что депрессия — это не оособенности настроения и характера, а серьёзное заболевание, вызванное биологическими нарушениями и нуждающееся в лечении, при котором прогноз благоприятен. Также врачу следует ненавязчиво убедить пациента расширять повседневную и социальную активность, например чаще гулять на свежем воздухе или записаться в творческий кружок. Врачу важно донести до пациента понимание того, что в заболевании нет его вины, что негативные мысли — лишь часть этого состояния и вскоре они пройдут [20] .

Медикаментозная терапия депрессии

При депрессиях умеренной и тяжёлой степени более эффективно применение комбинации психофармакотерапии (антидепрессанты) и психотерапии.

Сегодня широко используются серотонинергические антидепрессанты и так называемые антидепрессанты двойного действия (влияющие на обмен серотонина и норадреналина), которые применяются от 3-х месяцев и более (средние сроки терапии 6-12 месяцев).

Прием антидепрессантов должен происходить под наблюдением врача и, несмотря на длительное применение, обычно не приводит к зависимости, достаточно хорошо переносится.

Если депрессия не поддается лечению, перешла в хроническую форму, склонна к рецидивированию, терапию антидепрессантами можно дополнить другими психотропными средствами – транквилизаторами, нейролептиками, антиконвульсантами.

Кроме амбулаторного лечения депрессии легкой и умеренной степени, тяжёлые депрессии подлежат лечению и наблюдению в условиях стационара.

Психотерапия при лечении депрессии

В психотерапии депрессий доказательно эффективной и быстродействующей оказывается когнитивно-поведенческая психотерапия, направленная на изменение иррациональных убеждений и депрессогенных паттернов поведения пациентов, а также широко используется психодинамическая психотерапия (психоаналитическая, экзистенциальная психотерапия, гештальт-психотерапия), ориентированная на проработку глубинных переживаний и травматического раннего опыта пациента, формирование адаптивного функционирования в настоящем [15] [16] .

Электрошоковая терапия при депрессии

Электрошоковая терапия (ЭШТ) из-за наличия широкого списка противопоказаний, побочных реакций и осложнений имеет ограниченное применение. Но в случаях тяжёлого течения депрессивного расстройства и устойчивости к лечению лекарствами ЭШТ может быть использована и доказывает свою эффективность [20] .

Фототерапия при депрессии

Фототерапия применяется при лечении сезонного аффективного расстройства в специализирующихся на такой терапии клиниках. В этом случае используются мощные искусственные источники света с режимом облучения 10 000 люкс в течение 30 мин дважды — утром и вечером. 

Фототерапия

Как самостоятельно избавиться от депрессии

В случае депрессивной реакции на стрессовую ситуацию или при депрессии лёгкой степени тяжести можно не обращаться к врачу, так как проявления депрессии не приводят к дезадаптации. Человеку поможет, если он отвлечётся от стрессовой ситуации и погрузится в работу или хобби. Также облегчить состояние может поддержка близкого окружения или посещение психолога. Но если состояние затягивается, утяжеляется и ведёт к социальной дезадаптации, то в этом случае необходима помощь специалиста — врача-психиатра, психотерапевта.

Что делать, если депрессией болен близкий человек

От близкого окружения для человека, страдающего депрессией, важными будут искренние поддержка, сопереживание, сочувствие и предложение прибегнуть к помощи специалиста.

Прогноз. Профилактика

Значительная часть пациентов не получают должного улучшения от приема антидепрессивной терапии, имеют резистентность или плохую переносимость лекарственного лечения. [17] В этих случаях альтернативой выступают нелекарственные методы биологической терапии (например, за рубежом при резистентных депрессиях нередко применяют электро-судорожную терапию), а также психотерапия. [18]

Без адекватного лечения депрессивное расстройство имеет высокий риск к рецидивированию, утяжелению течения и появлению суицидальной настроенности у пациента.

Источник https://www.rmj.ru/articles/nevrologiya/Sovremennye_metody_diagnostiki_ilecheniya_trevoghnyh_idepressivnyh_rasstroystv/

Источник https://psy.su/feed/2686/

Источник https://probolezny.ru/depressiya/

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: