Варикозное расширение вен малого таза у мужчин

Варикозное расширение вен малого таза у мужчин

Варикозное расширение вен малого таза у мужчин – застойное полнокровие тазовой области, обусловленное изменением архитектоники сосудов. Основное проявление — периодически возникающие ноющие тупые боли внизу живота, усиливающиеся при физической нагрузке. Некоторые мужчины отмечают симптомы дизурии: учащенное мочеиспускание, дискомфорт. Диагностика включает ТРУЗИ, допплерографию, МРТ (КТ) органов малого таза. Лечение коррелирует со степенью поражения сосудов и может быть консервативным (флеботоники, антикоагулянты, НПВС) с коррекцией поведения или оперативным, направленным на ликвидацию варикозного деформированных сосудов или причины, приведшей к патологии.

МКБ-10

Общие сведения

Варикозное расширение вен малого таза (ВРВМТ) у мужчин маскируется под ряд заболеваний: простатит, рецидивирующее варикоцеле, геморрой. Нередко перечисленные патологии присутствуют в различных комбинациях. Кроме этих заболеваний, в 57% варикозная болезнь вен таза сочетается с водянкой яичка, сперматоцеле, гидатидой Морганьи. Впервые венозное сплетение простаты было описано в начале XVIII века анатомом Г.Д. Санторини. В него притекает кровь от простаты, дна мочевого пузыря, везикул с дальнейшим поступлением во внутреннюю подвздошную вену. С ВРВМТ сталкивается около 15-20% мужчин, с возрастом вероятность появления варикозной деформации вен малого таза возрастает.

Причины

Патология может быть врожденной и приобретенной. В первом случае генетическая предрасположенность обуславливает врожденную слабость интимы сосудистых стенок. Деформации вен также способствует неадекватная работа створочного аппарата, который не выдерживает дополнительной нагрузки и создает обратный ток крови. Существует ряд состояний, которые приводят к тазовому варикозу:

• Сосудистая патология. Синдром повышенного давления в системе воротной вены, артериовенозные конфликты, врожденные сосудистые мальформации усиливают нагрузку на вены, нарушая адекватный отток крови к сердцу и вызывая полнокровие тазовых органов. Синдром Мея-Тернера, при котором происходит механическое сдавление левой общей подвздошной вены правой общей подвздошной артерией и формирование внутренних шпор, проявляется варикозом и двустороннем варикоцеле.
• Дисплазия соединительной ткани. Кровь движется по венам и артериям под давлением. Неправильное развитие соединительной ткани, которой выстлана интима сосуда, приводит к нарушению строения сосудистой стенки, ее расширению (утрате эластичности) и даже разрыву. Часть крови оттекает от сердца обратно, вызывая венозный застой, а в дальнейшем — варикозное расширение вен и хроническую венозную недостаточность.
• Опухолевый процесс. Новообразование значительных размеров может сдавливать нижнюю полую и подвздошную вены, что также нарушает ток крови. Ниже препятствия сосуды деформируются, появляется тенденция к тромбообразованию. Аналогичные последствия могут быть при болезни Ормонда (ретроперитонеальный фиброз). Хроническое асептическое воспаление соединительной и жировой ткани ведет к сдавлению сосудов и их изменению.
• Поведенческие привычки. Отсутствие физической активности, переедание способствуют развитию метаболического синдрома с нарушением работы сердечно-сосудистой системы. Хроническое депонирование крови в тазу вызывает конгестию. Венозный застой провоцируют противоестественная задержка эякуляции, чрезмерная мастурбация, отсутствие регулярного семяизвержения. Подъем тяжестей сопровождается повышением давления в сосудах и их постепенной деформацией.

Патогенез

Повышение венозного давления приводит к ослаблению сосудистых стенок и варикозной трансформации. Клапаны не выдерживают нагрузки, и часть крови остается в венах малого таза, что порождает конгестию мочеполового венозного сплетения, приводит к венозной гиперемии, нарушает микроциркуляцию. Создавшаяся хроническая тканевая гипоксия предрасполагает к воспалительным процессам. Изначально присутствуют функциональные изменения — дилатация вен мочеполового сплетения, снижение скорости кровотока, депонирование и выключение из кровообращения значительного объема крови. Длительно существующее состояние осложняется развитием дистрофических и склеротических процессов в интиме вен, что усугубляет конгестию и обменные нарушения. На этом фоне появляется СХТБ с нарушением уродинамики.

Симптомы ВРВМТ у мужчин

Клинические проявления патологии коррелируют со степенью выраженности изменений сосудов. Если они незначительны, симптоматика отсутствует. На продвинутых стадиях болезни появляются боли различной интенсивности внизу живота, в промежности, чаще умеренные, ноющие. Болевые ощущения усиливаются после поднятия тяжестей и ходьбы, во время полового акта, после семяизвержения. При дефекации, связанной с необходимостью натуживания при запорах, треть пациентов отмечает боль внизу живота.

Типично усиление неприятной симптоматики при перемене положения тела в пространстве. Часто боль иррадиирует в поясничную область или бедро. При осмотре промежность и мошонка несколько отечны. Чем выраженнее конгестия, тем больше вероятность присоединения дизурических расстройств. Частое мочеиспускание малыми порциями, ощущение переполненного мочевого пузыря — типичные проявления варикоза малого таза.

Осложнения

К осложнениям варикоза вен малого таза у мужчин относят бесплодие ‒ его вероятность выше при сопутствующем билатеральном расширении вен гроздьевидного сплетения семенных канатиков. Усиленный приток крови к яичкам вызывает нарушения сперматогенеза. Изменения в спермограмме той или иной степени выраженности присутствуют у 25% мужчин с данной патологией. Сосудистая деформация может привести к повышенному тромбообразованию, миграции тромба с тромбоэмболией, разрыву вены с массивным кровотечением. Фиброз, кальциноз и диффузные изменения в простате по типу хронического воспаления отмечаются у 45% мужчин. Варикоз сосудов таза приводит к эректильной дисфункции, которая диагностируется у 83% пациентов с варикоцеле. Это обуславливается патологическим венозным сбросом и формированием шунтов между спонгиозными и кавернозными телами пениса, склеротическими изменениями тканей, мальформациями сосудов кавернозного бассейна.

Диагностика

У мужчин 2-х стороннее варикоцеле всегда подозрительно на сопутствующий тазовый варикоз, особенно если патология носит рецидивирующий характер. Тазовая флебография с введением контраста может быть выполнена при подозрении на коллатеральные ответвления от подвздошных вен. К компьютерной или магнитной томографии прибегают и в тех случаях, когда первичные тесты визуализации не смогли полностью прояснить ситуацию. Пациентам требуется консультация андролога, флеболога. Алгоритм исследований при данной патологии:

• Способы визуализации. Варикоз малого таза и вен семенных канатиков подтверждают с помощью ТРУЗИ, для оценки скорости кровотока и диаметра сосудов используют допплеровское картирование (УЗДГ простаты). Визуализация вен в зоне дорсального венозного комплекса — критерий подтверждения тазового варикоза у мужчин. УЗДС вен малого таза — более точный метод, который позволяет получить двухмерное изображение сосудистой системы. При подозрении на эректильную дисфункцию сосудистого генеза на фоне варикоза вен таза выполняют фармакокавернозографию.
• Лабораторная диагностика. Специфичных анализов для подтверждения варикозного расширения вен таза нет. Пациенту назначают коагулограмму для оценки свертывающей системы крови. Анализ нативного эякулята (спермограмма) показывает нарушения процесса сперматогенеза. Так как жалобы аналогичны клиническим проявлениям при воспалении простаты, исследуют ее секрет с помощью микроскопии, при повышенном количестве лейкоцитов и бактерий проводят ПЦР-диагностику на вензаболевания. По данным исследований, сопутствующее варикозу малого таза воспаление в простате выявляют у 72% мужчин.

Дифференциальная диагностика проводится с несосудистыми причинами синдрома хронической тазовой боли, простатитом, опухолью в проекции малого таза, забрюшинным фиброзом. Любой из этих диагнозов не исключает комбинации с тазовым варикозом, поэтому если нет эффекта от проводимой терапии, или случаются частые рецидивы, обосновано полное клинико-флебологическое исследование.

Лечение ВРВМТ у мужчин

Если сосудистые изменения незначительны, мужчине с варикозом рекомендуют устранить провоцирующие факторы, возможно проведение профилактической курсовой терапии с динамическим наблюдением. В тяжелых случаях решение о ведении пациента принимается коллегиально с учетом рекомендаций сосудистого хирурга, возраста пациента и сопутствующей патологии.

• Оперативное лечение. При выборе вмешательства учитывают, какие именно вены подверглись варикозной трансформации, причину патологии. Показания к эндоваскулярной операции: выраженная симптоматика, двустороннее варикоцеле (рецидивирующее), подтвержденная варикозная трансформация вен простаты, компрессия подвздошных вен или наличие их коллатералей. При ВРВМТ может выполняться ангиопластика и стентирование подвздошных вен, имплантация стента для устранения ангиоваскулярного сдавления, эмболизация пораженных кровеносных сосудов и пр.
• Консервативная терапия. У пожилых пациентов без клинических проявлений тактика ведения консервативная: флеботоники (синтетические и на растительной основе), антикоагулянты, витамины. Молодым людям, планирующим отцовство, с сопутствующим 2-х сторонним варикоцеле и тазовым варикозом, необходима операция. Действие лекарств направлено на укрепление сосудистой стенки, уменьшение расстройств гемодинамики. При болевом синдроме возможно использование нестероидных противовоспалительных средств короткими курсами.

Прогноз и профилактика

Прогноз для жизни при начальной стадии варикоза благоприятный. Варикозное расширение тазовых вен при правильном поведении может длительно протекать в компенсированной форме. Исход для продвинутых стадий болезни зависит от своевременности выполнения оперативного вмешательства и коррекции поведенческих привычек.

Профилактические мероприятия включают приверженность здоровому образу жизни (регулярные занятия спортом, правильное питание), нормализацию веса, отказ от чрезмерных физических нагрузок и, особенно, поднятия тяжестей. Сексуальное поведение также во многом определяет риск развития варикозной болезни вен малого таза: прерванный или неестественно пролонгированный половой акт, мастурбация без семяизвержения и прочие половые эксцессы недопустимы, так как способствуют созданию венозной конгестии в малом тазу.

1. Варикозная болезнь органов таза мужчины/ О.Б. Жуков, А.А. Капто, Д.С. Михайленко, В.В. Евдокимов// Андрология и генитальная хирургия. — 2016 — Т.17, №4.

2. Варикозное расширение вен предстательной железы у пациентов с варикоцеле/ Капто А.А.// Экспериментальная и клиническая урология. — 2017 — №1.

3. Синдром Мея–Тернера и варикозная болезнь вен органов малого таза у мужчин/ Капто А.А.// Андрология и генитальная хирургия. — 2018. — 2018 — Т.19, №4.

Варикоз в паху у женщин: причины, симптомы, лечение

Главная причина варикозного расширения вен малого таза – дисплазия соединительной ткани. Данное отклонение представляет собой частичную дисфункцию соединительной ткани и частичное нарушение ее строения. Причем такие изменения происходят не в локальной области, а во всем организме. Одно из возможных последствий дисплазии соединительной ткани – ослабление сосудистых стенок, по большей части тех, в которых количество мышечной ткани ничтожно мало, в венах, например.

Возникновению тканевой дисплазии может способствовать неблагоприятная экологическая обстановка и даже обыкновенное воздействие плода на организм во время беременности. Однако существуют и другие причины, в результате которых появляется варикоз у женщин в паху и в малом тазу:

• Наличие у женщины сразу нескольких гинекологических заболеваний (ретрофлексии, сальпингита, эндометриоза и других);
• Аноргазмия (регулярные прерванные половые акты, применяются как метод контрацепции);
• Заместительная гормональная терапия;
• Непосильный физический труд;
• Постоянная сидячая или стоячая работа;
• Частая беременность и роды;
• Нарушения цикла менструации;
• Длительное применение гормональной контрацепции;
• Повышенный уровень эстрогенов;

Довольно часто варикоз у женщин в паховой области провоцирует рефлюкс, через сфенофеморальное соустье, распространяющийся в систему половой наружной вены и по задневнутреннему притоку подкожной большой вены. Но пусковым механизмом данного заболевания, безусловно, является беременность. Но при этом только у двух-десяти процентов беременных женщин ВРВМТ сохраняется после родов.

Читайте по теме: Варикоз при беременности на ногах — что делать

Признаки

Среди визуальных симптомов в первую очередь нужно отметить увеличенные вены на верхних частях бедер, на половых органах, ягодицах и в паху. Также у некоторых женщин появляются увеличенные выделения из промежности без видимых на то причин. Список общих симптомов заболевания гораздо шире, это «тупая» боль снизу живота иррадиирующая в паховую область и поясницу, усиливающаяся непосредственно перед наступлением месячных.

Это и усиленный болевой синдром, возникающий из-за длительного стояния, сидения или непосильной физической нагрузки. В редких случаях боль становится нестерпимой прямо во время полового акта. При ВРВМТ боли в паховой области появляются постоянно и нередко сопровождаются расстройствами мочеиспускания.

Для удобства диагностики варикоза в малом тазу заболевание подразделили на три степени, каждая из которых определяется локализацией венозной эктазии и диаметром дилатированных сосудов:

1. Диаметр вен не превышает пяти миллиметров (имеется в виду любое венозное сплетение малого таза), ход сосудов – «штопорообразный».
2. Диаметр вен варьируется от шести и до десяти миллиметров. Вторая степень ВРВМТ сопровождается рассыпной эктазией яичникового сплетения, вздутием параметральных вен и расширением аркуатного сплетения матки.
3. Тотальное расширение вен – от десяти миллиметров, сопровождается магистральным типом параметральной локации.

Варикоз у мужчин и у женщин: лечение

Главенствующую роль в ходе лечения занимает, конечно же, диагностика. Именно от достоверности ее результатов зависит дальнейший ход лечения этого заболевания. Поэтому воспользуйтесь простым советом врачей: заметив первые признаки варикоза, срочно обратитесь к специалисту, ведь только он сможет подтвердить опасения и избавить от столь неприятной проблемы.

Почему наиболее уязвимой частью тела является низ?

Ответ прост. Известно, что нижняя часть тела испытывает ежедневную нагрузку, что влияет на систему кровообращения в ногах и органах таза. Привыкнув к явных венах на ногах, мы удивляемся, когда врач обнаруживает варикоз еще и в паху. Наиболее уязвимым местом мужского тела (помимо конечностей) является половой член и семенной канатик. Что касается женщин, то они намного чаще сталкиваются с варикозом, особенно на ногах и половых губах. Как правило, на возникновение данного заболевания влияет беременность. У мужчин же причины могут быть самыми разнообразными. По статистике, 80% мужского населения в возрастном промежутке от 25 до 30 лет страдают паховым варикозом.

Варикоз как следствие беременности

Женский организм во время беременности подвержен влиянию любых поражающих факторов. В большей степени это связано с гормональными изменениями, которые происходят для того, чтобы женщина могла беспрепятственно выносить плод. Несмотря на то, что паховое расширение вен – достаточно серьезная проблема, но нормальному процессу родов оно не помеха. Тем не менее, последствия могут показать себя в послеродовой период.

Причины варикоза при беременности

Расширение вен в области половых органов может возникнуть в результате ряда причин. Обратим внимание на основные:

• Гормональные изменения. Это основной фактор, ведь во время беременности происходит полная перестройка организма. Большое влияние оказывает гормон прогестерон, который отвечает за нормальное протекание беременности. Он воздействует на сосуды, а также на вены паховой области. Действие этого гормона сказывается на организме женщины уже на ранних этапах беременности. Именно в этот период женщина подвергается риску, поэтому профилактика варикоза паха и вульвы очень важна.
• Генетическая предрасположенность. Если данное заболевание присутствовало в женской линии вашей семьи, то вероятность его развития у вас увеличивается (особенно при беременности).
• Лишний вес. Вес провоцирует проблемы с кровообращением в области таза. Как следствие – варикоз в области вульвы.
• Пассивный образ жизни. Отсутствие регулярной физической активности, сидячая работа, замена прогулок на свежем воздухе времяпрепровождением на диване влияет на кровообращение в паху. Последствия в виде варикоза вполне предсказуемы.
• Усиленное тромбообразование. Такое свойство крови, как вязкость, а также ее состав изменяются во время вынашивания ребенка. Эти естественные процессы предотвращают кровотечения в случае проблем с отделением плаценты, разрывом гениталий и т.д. Активное образование тромбов негативно влияет на паховые вены, отсюда и неприятное следствие в виде варикоза.
• Давление в венах. Причина увеличения венозного давления – повышенная текучесть крови в сосудах, которая помогает снабдить плод питательными элементами и кислородом. Именно поэтому вены в паху и расширяются. Еще один источник давление – увеличенная матка, что тоже способствует варикозу.

Читай еще! Прокрастинация. Вчера ты говорил «завтра»

Основные признаки

Паховый варикоз при вынашивании плода визуально напоминает расширение вен на ногах. Это заболевание имеет свой список возможных проявлений:

Варикозное расширение вен таза — симптомы и лечение

Что такое варикозное расширение вен таза? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Ахметзянова Рустема Вилевича, сосудистого хирурга со стажем в 29 лет.

Над статьей доктора Ахметзянова Рустема Вилевича работали литературный редактор Юлия Липовская , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Лада Родчанина

Определение болезни. Причины заболевания

Варикозная болезнь таза (ВБТ) — заболевание, характеризующееся расширением яичниковых вен и внутритазовых венозных сплетений [3] .

Яичниковая вена — парный сосуд, несущий венозную кровь от яичников. Правая яичниковая вена впадает в нижнюю полую вену, которая непосредственно открывается в правое предсердие. Кровь из левой яичниковой вены направляется сначала в левую почечную вену, а затем в нижнюю полую вену.

К внутритазовым венозным сплетениям относят совокупность вен различного калибра, окутывающих определённые органы и многократно соединяющихся между собой. Это гроздевидное сплетение яичника, маточно-влагалищное, мочепузырное, пресакральное и прямокишечное сплетения, которые также соединяются между собой и отводят венозную кровь от соответствующих органов. Кровь из гроздевидного сплетения течёт преимущественно в яичниковые вены, из других сплетений — во внутренние подвздошные вены, откуда через общие подвздошные вены она попадает в нижнюю полую вену.

Многообразие взглядов на развитие варикозной трансформации вен таза обуславливает и наличие значительного «разброса» в терминологии этой болезни. В отечественной литературе для обозначения заболевания используют следующие названия: варикозная болезнь таза, варикозная болезнь вен малого таза, варикозное расширение вен малого таза, синдром венозного полнокровия малого таза, варикозное расширение овариальных вен, синдром левой яичниковой вены, синдром переполнения кровью тазовых органов. В англоязычной литературе применяют такие термины: pelvic congestion syndrome (синдром тазового венозного полнокровия), pelvic varicies (тазовый варикоз), pelvic venous incompetence (тазовая венозная недостаточность), pelvic venous disorders (тазовая венозная патология), Iliac vein insufficiency syndrome (синдром недостаточности подвздошных вен), pelvic varicocele (тазовое варикоцеле), pelvic venous stasis (тазовый венозный застой) [1] [2] .

Заболевание встречается во все биологические периоды жизни женщин и не имеет тенденции к снижению [4] . ВБТ наблюдают у 6-15 % женщин репродуктивного возраста [5] .

Данная патология традиционно ассоциирована с женским полом, в связи с чем её часто называют варикозной болезнью таза у женщин. Однако в последнее время это понятие стало распространяться и на представителей мужского пола. В данном случае также происходит поражение гонадной вены, которая у мужчин представлена яичковой веной [6] .

Варикозная болезнь таза, в англоязычной литературе более известная как pelvic congestion syndrome, является сравнительно «молодой», т. к. выделять её стали недавно. Тем не менее, это весьма актуальная и самостоятельная форма заболевания, а свидетелями её проявлений являются не только сосудистые хирурги, флебологии и гинекологи, но и достаточно широкий ряд врачей других специальностей. Т. е. пациентки с ВБТ лечатся у различных специалистов, находящих для себя что-то знакомое из арсенала жалоб этой категории больных.

В силу малоизученности болезни, многообразия и неспецифичности клинических проявлений, скрывающихся за масками различных заболеваний, пациентки с ВБТ зачастую подвергаются длительному и не всегда адекватному наблюдению со стороны урологов, проктологов, вертеброневрологов, нефрологов, гастроэнтерологов, хирургов, ортопедов, эндокринологов и инфекционистов [7] . При этом длительное и безуспешное лечение симптомов, когда усилия направлены не на причину заболевания, а на борьбу с его разрушающими последствиями, приводит пациенток в замкнутый круг, оставляя наедине со своим заболеванием. Невозможность вести привычный образ жизни, постоянный болевой синдром, ведущий к снижению физических и социальных возможностей, конфликты в семье, связанные с неполноценной половой жизнью, подозрениями в симуляции и преувеличении своих симптомов ухудшают психосоматическое состояние больных женщин, повышают тревожность и раздражительность. В конечном итоге всё это становится причиной их направления к психиатру или сексопатологу, что, к сожалению, лишь усугубляет заболевание [8] .

Причины заболевания

Варикозная болезнь таза связана с хроническим застоем венозной крови в малом тазу. Условия для возникновения этого процесса возникают на фоне различных провоцирующих факторов, протекающих с течением жизни женщины. Главенствующими из них являются многократные беременности и роды. Частота развития заболевания прямо пропорционально коррелирует с количеством беременностей. Другие факторы риска:

• возраст (чаще всего встречается в активном репродуктивном возрасте — от 21 до 31 года) [48] ;
• неблагоприятные условия трудовой деятельности (вынужденное длительное положение сидя или стоя, тяжёлый физический труд);
• наследственная предрасположенность: коллагенозы (заболевания, характеризующиеся поражением соединительной ткани, особенно волокон, содержащих коллаген) и ангиодисплазии (разнообразные аномалии строения артериальных, венозных, лимфатических сосудов);
• состояния и заболевания, повышающие внутрибрюшное давления (хронические болезни дыхательных путей, запоры, занятия силовыми видами спорта и др.);
• сексуальная дисфункция;
• избыточная масса тела;
• гормональная контрацепция.

Кроме того, риск для развития ВБТ представляют различные гинекологические патологии (воспалительные заболевания, эндометриоз, опухоли яичников, пролапс гениталий, перегиб широкой связки матки вследствие ретрофлексии матки), нарушения менструального цикла и гормональный дисбаланс [9] [10] .

Одна из основных причин возникновения болезни — генетическая предрасположенность, обусловленная нарушением развития соединительной ткани, которая является основой строения венозной стенки. В этом случае прочность соединительной ткани снижается вследствие уменьшения в её составе различных видов коллагена или нарушения соотношения между ними [11] [12] .

Не менее важными предрасполагающими факторами развития ВБТ являются различные аномалии развития венозной системы (венозные дисплазии), перенесённые тромботические поражения системы нижней полой вены, а также так называемые венозные компрессионные синдромы. К данным компрессионным синдромам относят синдром Мея — Тернера (сдавление левой общей подвздошной вены правой общей подвздошной артерией) и синдром аорто-мезентериальной компрессии левой почечной вены — синдром Щелкунчика (сдавление левой почечной вены в промежутке между аортой и верхней брыжеечной артерией), при которых происходит наружное сжатие венозных сосудов, препятствующее осуществлению нормального оттока венозной крови из малого таза [13] [14] [15] .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы варикозного расширения вен таза

Симптомы заболевания обусловлены переполнением органов таза венозной кровью вследствие затруднения её оттока, что ведёт к застою крови в малом тазу. Наиболее ярким и ведущим признаком заболевания является синдром хронической тазовой боли, его проявления многообразны и неспецифичны. Пациентки описывают свои боли как тянущие, ноющие, тупые, жгучие. Болевые ощущения концентрируются в нижних отделах живота и распространяются в нижние конечности, промежность и прямую кишку. Боли усиливаются во вторую, или так называемую лютеиновую, фазу менструального цикла, т. е. в промежуток времени между овуляцией и началом менструального кровотечения. Лютеиновая фаза начинается с 14-15-го дня цикла и длится в среднем 13-14 дней. Болевой синдром достигает максимальной интенсивности во время менструации [16] [17] .

Характерно усиление болей к концу рабочего дня при длительном нахождении в положении стоя и сидя, а также при перегревании и тяжёлых физических нагрузках. Болевой синдром может обостряться из-за хронических заболеваний, а также под воздействием экзогенных (внешних) причин в виде переохлаждения, переутомления, стресса. Боли уменьшаются в горизонтальном положении с поднятыми вверх ногами.

Переполнение кровью пресакрального венозного сплетения проявляется болями в области крестца и копчика во время длительного сидения. Венозный застой в органах мочевыделения приводит к появлению болей в поясничных и паховых областях (обычно болевые ощущения усиливаются к концу рабочего дня и/или после физической нагрузки), а также нарушению функции тазовых органов в виде болезненного и частого мочеиспускания, недержания мочи, ощущения неполного опорожнения мочевого пузыря, ложных позывов к опорожнению мочевого пузыря.

Несмотря на ведущую роль болевого синдрома в клинике ВБТ, существует и безболевая форма этого заболевания. В данном случае пациентки описывают схожие, но гораздо менее выраженные ощущения, такие как тяжесть и дискомфорт в нижних отделах живота [18] .

Вторым наиболее частым симптомом ВБТ является наличие атипичного варикоза (вульварный, промежностный и ягодичный варикоз). В данном случае наблюдают варикозное расширение вен на наружных половых органах: в промежности, в нижних отделах живота и над лоном, в паховых областях, на задней поверхности бедра, ягодицах. Варикозное расширение вен представлено видимыми выступающими извитыми венозными сосудами с мешкообразными узловыми выпячиваниями вследствие истончения венозной стенки и расширения просвета сосуда.

Этот симптом является единственным так называемым патогномоничным признаком заболевания, т. е. его наличие сразу же позволяет заподозрить у пациентки ВБТ. У половины пациенток заболевание сочетается с варикозной болезнью нижних конечностей и хроническим геморроем.

Следующим и наиболее драматичным симптомом является диспареуния (боли, возникающие во время интимной близости). Данный симптом имеет определённую особенность и зачастую сохраняется на протяжении длительного (до нескольких дней) периода, что приводит к нарушению и боязни сексуальных отношений. Часто возникают болевые ощущения и повышенная чувствительность в области промежности и наружных половых органов, а также отёчность указанных областей, которая усиливается во второй половине дня.

Для этой категории пациенток также характерны нарушения менструального цикла в виде длительных либо обильных, иногда нерегулярных кровотечений, которым предшествует предменструальный синдром.

Также стоит отметить ухудшение психосоматического состояния больных женщин, которое связано с нарушением привычного образа жизни.

Патогенез варикозного расширения вен таза

Строение венозной системы женского малого таза в силу анатомических и физиологических особенностей, а также непрерывной зависимостью от гормонов, изначально предрасположено к варикозным изменениям.

Существуют две патогенетические теории заболевания. Первая — гормональная, вторая — механическая [19] [20] . Оба механизма заболевания непрерывно связаны между собой. Основным пусковым механизмом их возникновения является беременность. Изменение гормонального фона беременной женщины связано с увеличением концентрации гормонов эстрогена и прогестерона [21] [22] . Содержание прогестерона увеличивается в 250 раз, что приводит к снижению тонуса венозного сосуда и увеличению его растяжимости. Вследствие этого изменяются упруго-эластические свойства стенки вены и нарушается функция работы венозных клапанов с последующей варикозной трансформацией венозной стенки [23] .

Механическая теория обусловлена сдавлением увеличенной маткой магистральных вен забрюшинного пространства (подвздошных вен и нижней полой вены), увеличением внутрибрюшного давления, а также увеличением общего объёма циркулирующей крови. Всё это в совокупности приводит к повышенной нагрузке на вены таза с последующим их расширением и изменениями как венозной стенки, так и венозных клапанов. При нарушении правильной работы вышеуказанных венозных структур возникает так называемый рефлюкс крови, т. е. смена направления кровотока, когда венозная кровь течёт не в сторону сердца, а обратно к органам таза, что приводит к возникновению синдрома тазового венозного полнокровия. Аналогичным образом действуют и другие факторы риска заболевания, воздействуя на механизмы развития заболевания в той или иной степени [24] .

Классификация и стадии развития варикозного расширения вен таза

Согласно Российским клиническим рекомендациям по диагностике и лечению хронических заболеваний вен 2018 года, классификация варикозной болезни таза ещё не сформирована окончательно, что объясняется особенностями расположения варикозно изменённых вен и клинической картиной заболевания.

На сегодняшний день классификация ВБТ выглядит следующим образом.

По клиническим проявлениям:

• синдром тазового венозного полнокровия;
• варикоз наружных половых органов (вульварный и промежностный варикоз).

По течению:

• болевая форма;
• безболевая форма;
• латентная форма (асимптомная).

По распространённости поражения тазовых вен:

• изолированное расширение тазовых венозных сплетений;
• сочетанное расширение гонадных (яичниковых или яичковых) вен и тазовых венозных сплетений;
• одностороннее или двустороннее расширение гонадных вен;
• расширение ствола или притоков внутренних подвздошных вен.

Кроме того, в диагнозе необходимо отражать наличие таких очевидных морфологических причин ВБТ, как синдромы Щелкунчика и Мея — Тернера [3] .

Осложнения варикозного расширения вен таза

Наиболее грозными осложнениями ВБТ являются венозные тромбоэмболические осложнения, при которых в просвете венозных сосудов образуются тромбы, т. е. сгустки крови, перекрывающие сосудистый просвет с тенденцией к объёмному росту вдоль сосуда. Основной опасностью этого состояния является переход тромбов на основные венозные магистрали, которые могут вызвать возникновение посттромботической болезни с поражением подвздошных и почечных вен, нижней полой вены. Самым драматическим исходом данных событий является отрыв нефиксированной части тромба с развитием тромбоэмболии лёгочной артерии, являющейся одной из основных причин инвалидизации и смертности.

При поражении вен промежности и половых губ определяются покраснение и болезненные уплотнения в проекции расширенных вен.

При тромбозе яичниковых вен и тазовых венозных сплетений определяются интенсивные ноющие боли в животе и малом тазу, сопровождающиеся подъёмом температуры. К счастью, в ряде случаев нераспространённый тромбоз венозных сплетений может протекать бессимптомно.

Переход тромботического процесса на глубокие вены может сопровождаться отёком и распирающими болями нижних конечностей, нарушением почечной функции.

К осложнениям ВБТ также относят бесплодие, наступающее вследствие нарушения функции репродуктивных органов и изменения гормонального фона [16] [25] .

Диагностика варикозного расширения вен таза

Диагностический алгоритм обследования пациенток складывается из трёх этапов по принципу от простого к сложному [25] .

На первом этапе все пациентки с подозрением на варикозную болезнь таза должны пройти обследование у гинеколога, после чего необходимо проведение стандартного ультразвукового исследования органов малого таза с целью выявить гинекологическую патологию и исключить другие причины синдрома хронической тазовой боли. По показаниям первый этап обследования дополняется урологическим и проктологическим осмотром [26] .

На втором этапе используются специальные ультразвуковые методы для выявления признаков нарушения кровотока в венах таза, яичниковых, подвздошных и почечных венах. При этом выявляется источник венозного рефлюкса, который провоцирует развитие варикозного расширения вен малого таза [27] . Главным патогенетическим фактором служит клапанная недостаточность яичниковых вен, приводящая к патологическому обратному току крови в венозных сплетениях малого таза.

Основным методом диагностики, позволяющим предварительно установить диагноз ВБТ, является ультразвуковое исследование вен малого таза. Это безопасное и достаточно информативное исследование, позволяющее определить дальнейшую тактику диагностики и лечения. Обычно применяют сочетание трансабдоминального (через переднюю брюшную стенку) и трансвагинального (через влагалище) ангиосканирования. Трансабдоминально просматриваются яичниковые, подвздошные, нижнюю полую и почечные вены для определения их диаметров, венозных рефлюксов, поражения тромботическими процессами и исключения компрессионных синдромов [28] .

Трансвагинально исследуют вены параметрия (части клетчатки малого таза, которая окружает матку), гроздевидных сплетений и аркуатных в ен (вен мышечной стенки матки). Вари козно изменённые вены представляют собой извитые, неравномерно расширенные конгломераты различного диаметра.

Выявление в процессе ультразвукового исследования любых отклонений от нормальных показателей требует проведения третьего диагностического этапа с применением высокоточных лучевых методов диагностики. К последним относят мультиспиральную компьютерную, магнитно-резонансную и рентгеноконтрастную флебографию, радионуклидную сцинтиграфию. Эти исследования являются наиболее объективными методами выявления патологии вен таза. С их помощью можно получить детальную картину патологически изменённых сосудов в трёхмерном изображении, определить анатомические взаимоотношения, выявить другую (не сосудистую) патологию органов малого таза.

В некоторых случаях для уточнения диагноза проводится ряд других специфических исследований. Для исключения наружного эндометриоза и спаечного процесса в полости малого таза выполняется диагностическая лапароскопия с исследованием органов брюшной полости и малого таза путём введения эндоскопа через прокол брюшной стенки [29] . При подозрении на компрессионные синдромы целесообразно измерение разницы венозного давления в сосудистых сегментах, расположенных до сжатого участка вены и после него. С той же целью применяется внутрисосудистое ультразвуковое исследование позволяющее выявить значимую компрессию вены [30] .

Безусловно, при выявлении в ходе любого диагностического этапа какой-либо сопутствующей патологии необходима консультация врача соответствующей специальности.

Лечение варикозного расширения вен таза

Лечение ВБТ требует глубокого понимания патофизиологических процессов, протекающих при данном заболевании, и должно проводиться в специализированных учреждениях, имеющих положительный опыт излечения данной категории больных.

Первым этапом целесообразно проведение консервативного лечения, которое в большинстве случаев снижает выраженность клинических проявлений заболевания, повышает физическую и социальную активность, нормализует психологическое состояние женщины, что в целом улучшает качество её жизни [31] .

Оно направлено на максимальное устранение факторов риска, нормализацию венозного оттока, купирование воспалительных реакций и включает в себя коррекцию образа жизни, компрессионную и медикаментозную терапию.

Пациенткам необходимо нормализовать условия труда и отдыха с исключением тяжёлых физических нагрузок и длительного пребывания в вертикальном положении. Рекомендована коррекция избыточного веса, изменение характера питания за счёт увеличения клетчатки и биофлавоноидов в виде овощей и фруктов, растительных масел, желательно исключить жирную и острую пищу, спиртные напитки. Коррекция массы тела приводит к снижению внутрибрюшного давления и уменьшению нагрузки на венозную систему .

Следует отказаться от курения и приёма гормональных контрацептивов, потому что они содержат в своём составе эстрогены и прогестерон. Как уже было сказано, увеличение этих гормонов снижает тонус венозных сосудов и ухудшает их эластические свойства. Рекомендуется выполнение восходящего контрастного душа на область промежности, дыхательной гимнастики (медленные глубокие вдох и выдох с включением мышц передней брюшной стенки) , водных процедур и комплекса различных разгрузочных упражнений, которые называются венозной гимнастикой:

• Упражнение «берёзка» — стойка на плечах с вытянутыми вверх прямыми ногами, руки при этом поддерживают тело в области таза или поясницы.

• Упражнение «велосипед» — из положения лежа положить руки за голову поднять колени к груди и приподнять лопатки от пола, затем одновременно повернуть туловище влево, правый локоть преподнести к левому колену и выпрямить правую ногу, после этого поменять стороны.

• Упражнение «ножницы» — из положения лежа оторвать ноги от пола на 10–20 см, ладони поместить под ягодицы, делать махи ногами: левая нога должна двигаться вправо, одновременно с ней правая нога — влево; затем движение повторить наоборот, имитируя движение ножниц [47] .

Необходимым компонентом лечения является ношение эластичного трикотажа: колготок либо шорт II компрессионного класса. Они улучшают отток крови из вен нижних конечностей, венозных сплетений промежности и ягодиц. Компрессионный эффект может быть усилен за счёт применения специальных латексных подушечек, накладываемых на область тазовых ямок и зон проекций устий больших подкожных вен.

Для нормализации венозного тонуса, улучшения кровотока в малом тазу, снижения интенсивности застойного болевого синдрома используют флеботонические препараты, в первую очередь микронизированной фракции диосмина (оказывает венотонизирующее действие) [31] . При выраженном болевом синдроме целесообразен приём нестероидных противовоспалительных препаратов.

При отсутствии положительного эффекта от консервативных мероприятий возникает необходимость в применении оперативных вмешательств. Хирургическое лечение показано пациенткам с клиническими признаками тазового венозного полнокровия, расширением яичниковых вен и тазовых венозных сплетений с патологическим рефлюксом крови по ним, наличием компрессионных синдромов, которые верифицированы результатами инструментальных исследований.

Особенность варикозной болезни таза заключается в том, что её хирургическое лечение зависит от формы и характера течения заболевания и включает арсенал различных по своей сути оперативных вмешательств.

Современные хирургические методы можно разделить на 4 вида оперативных вмешательств: склерозирующие, резекционные, эндоваскулярные и шунтирующие.

Ликвидация варикозно расширенных вен половых органов и промежности проводится путём склеротерапии (в просвет вены вводится специальное лечебное средство, вызывающее её склеивание) либо операции минифлебэктомии, заключающейся в хирургическом удалении этих изменённых вен.

При изолированном поражении яичниковых вен, когда они не обеспечивают отток венозной крови из тазовых органов, оперативное лечение направлено на блокирование кровотока по этим сосудам [32] . С этой целью проводят резекционные операции в виде удаления вены открытым (резекция яичниковой вены) или эндоскопическим способом либо эндоваскулярные вмешательства, к которым относят закрытие просвета вены введением специальных микроспиралей (рентгенэндоваскулярная окклюзия) или склерозирующего препарата [33] [34] [35] [36] [37] .

Наличие выраженного рефлюкса по яичниковой вене при синдроме аорто-мезентериальной компрессии почечной вены требует иного вмешательства. В данном случае яичниковая вена является сосудом, отводящим кровь от левой почки, т. к. почечная вена из-за значительного сужения не может выполнять эту функцию. Удаление яичниковой вены в данной ситуации приводит к усугублению патологического состояния, что связано с затруднением венозного оттока от левой почки [38] . Подобный вариант требует проведения операции гонадного шунтирования, когда яичниковая вена отсекается от гроздевидного сплетения, окутывающего яичник, и вшивается в подвздошную вену, либо операции транспозиции левой почечной вены [39] . В последнем случае вена отсекается от места впадения в нижнюю полую вену, выводится из аорто-мезентериального пинцета с формированием её устья в ином участке нижней полой вены [40] . В ряде случаев проводится процедура стентирования почечной вены с установкой в её просвет специального приспособления, позволяющего сохранять округлую форму сосуда и препятствовать сдавлению вены извне [41] .

При поражении подвздошных вен, в том числе и при синдроме Мея — Тернера, применяют эндоваскулярное лечение в виде стентирования подвздошных вен [42] [43] [44] .

Прогноз. Профилактика

Естественное течение заболевания при отсутствии специализированного лечения ведёт к усугублению клинической симптоматики с ухудшением качества жизни больных.

Лечебные мероприятия, будь то консервативное ведение пациенток или любой из оперативных методов лечения, применённый строго по показаниям на основе тщательного диагностического исследования, приводит к полному излечению пациенток либо к значительному улучшению их клинического состояния. Эффективность проведённого лечения проверяется путём оценки клинических проявлений и результатов инструментальных исследований, подтверждающих положительную динамику течения заболевания [45] [46] . Возобновление симптомов ВБТ наблюдают в 10-23 % случаев [16] .

Профилактика варикозной болезни таза в большей степени сводится к устранению факторов риска заболевания и коррекции образа жизни, что подробно описано в разделе о консервативном лечении данной патологии.

Источник https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_andrology/pelvic-varices

Источник https://mcpanacea.ru/info/interesnoe/varikoz-v-pahu-u-zhenshhin-prichiny-simptomy-lechenie

Источник https://probolezny.ru/varikoznoe-rasshirenie-ven-taza/