Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - симптомы и лечение

Стандарт первичной медико санитарной помощи при ишемической болезни сердца

Высокая распространенность ишемической болезни сердца (ИБС) в российской популяции обусловливает важность обеспечения качества оказания медицинской помощи таким пациентам при диспансерном наблюдении за ними в соответствии с принятыми критериями.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценить качество диспансерного наблюдения за пациентами с ИБС стабильного течения участковым врачом-терапевтом в медицинских организациях субъектов Российской Федерации.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проведен анализ амбулаторных карт пациентов с ИБС, отобранных в произвольном порядке при посещении поликлинических подразделений медицинских организаций первичной медико-санитарной помощи в рамках рабочих визитов экспертов ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России в 38 субъектах Российской Федерации. Сбор и анализ данных выполняли по единому разработанному алгоритму (чек-листу) оценки доступности и качества диспансерного наблюдения в соответствии с требованиями Порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми, утвержденного Приказом Минздрава России от 29.03.19 №173н, и клиническими рекомендациями Минздрава «Стабильная ишемическая болезнь сердца» (2020).

РЕЗУЛЬТАТЫ

В анализ включены данные 751 амбулаторной карты пациентов с ИБС стабильного течения. Средний возраст пациентов составил 65,2±11,1 года (женщин — 65,2±11,1 года, мужчин — 65,2±11,1 года). Среди пациентов доля женщин составила 47,8%. Показано, что диспансерное наблюдение участковым врачом было установлено своевременно в 66,0% случаев (496 пациентов), доли мужчин и женщин были сопоставимы — 50,6% и 49,4% соответственно. В 20,1% случаев (153 пациента) не соблюдалась минимальная рекомендуемая периодичность диспансерных приемов (осмотров, консультаций), осуществляемых участковым врачом-терапевтом. Среди нерегулярно наблюдавшихся пациентов больше половины (56%) составили мужчины. У 12,5% пациентов при последнем диспансерном приеме уровень артериального давления (АД) не достигал целевых значений, указанных в клинических рекомендациях, причем у 5,4% пациентов, состоящих на диспансерном наблюдении более года, уровень АД был выше 180/90 мм рт.ст., эта группа была представлена пациентами мужского пола. Следует отметить, что в амбулаторных картах пациентов в 88% случаев отсутствовали сведения об уровне холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), а среди пациентов с зарегистрированным уровнем ХС ЛПНП целевые показатели были достигнуты лишь в 57,7% случаев.

ВЫВОДЫ

Результаты анализа выявили недостаточное качество оказания медицинской помощи пациентам со стабильной ИБС в рамках диспансерного наблюдения. Сбор данных проводился в период развивавшейся пандемии COVID-19, что могло отразиться на полученных результатах, в связи с чем мониторинг ситуации продолжается. Выявленные в данном анализе системные методические недочеты диспансерного наблюдения за больными со стабильной ИБС, а также сформулированные предложения служат основанием для организации регулярного внутреннего контроля качества медицинской помощи в амбулаторных условиях хроническим больным.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Минздрава России

SPIN РИНЦ: 4456-1297
Scopus AuthorID: 57208852308
ResearcherID: G-8443-2016
ORCID: 0000-0002-4453-8430

SPIN РИНЦ: 3115-0515
Scopus AuthorID: 56165734700
ORCID: 0000-0002-8984-9056

ФГБУ «Национальный научно-исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Минздрава России

SPIN РИНЦ: 7598-4533
Scopus AuthorID: 7005356628
ResearcherID: O-2265-2016
ORCID: 0000-0003-2458-3629

SPIN РИНЦ: 3176-5942
Scopus AuthorID: 56380165800
ResearcherID: H-2614-2013
ORCID: 0000-0002-4529-3308

Дата принятия в печать:

Клинические рекомендации «Стабильная ишемическая болезнь сердца» (утв. Минздравом России, 2020 г.). Ссылка активна на 03.08.21. https://cr.rosminzdrav.ru/schema/155
Дроздова Л.Ю., Иванова Е.С., Егоров В.А., Шепель Р.Н., Булгакова Е.С., Белкин И.А. Оценка качества вторичной профилактики хронических неинфекционных заболеваний в рамках диспансерного наблюдения населения субъектов Российской Федерации. Профилактическая медицина. 2020;23(6):21-25. https://doi.org/10.17116/profmed20202306221
Приказ Минздрава России от 29.03.19 №173н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми» (зарегистрирован в Минюсте России 25.04.19 за №54513). Ссылка активна на 03.08.21. https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/72132764
Паспорт национального проекта «Здравоохранение» (утв. президиумом Совета при Президенте Российской Федерации по стратегическому развитию и национальным проектам, протокол №16 от 24.12.18). Ссылка активна на 08.01.21. https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/72085920
Приказ Минздрава России от 11.09.17 №622 (ред. от 20.01.20) «О сети национальных медицинских исследовательских центров». Ссылка активна на 08.01.21. https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_281254
Приказ Минздрава России от 13.03.19 №124н (ред. от 02.12.20) «Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения» (зарегистрирован в Минюсте России 24.04.19 за №54495). Ссылка активна на 03.08.21. https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/72130858
«Методические рекомендации по обеспечению функциональных возможностей медицинских информационных систем медицинских организаций (МИС МО)» (утв. Минздравом России 01.02.16). Ссылка активна на 03.08.21. https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/71238346
Приказ Минздравсоцразвития России от 19.04.07 №282 «Об утверждении критериев оценки эффективности деятельности врача-терапевта участкового». Ссылка активна на 03.08.21. https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_68824
Приказ Минздрава России от 15.12.14 №834н (ред. от 02.11.20) «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» (зарегистрирован в Минюсте России 20.02.15 за №36160). Ссылка активна на 03.08.21. https://base.garant.ru/70877304
Приказ Минздрава России от 28.02.19 №108н (ред. от 25.09.20) «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (зарегистрирован в Минюсте России 17.05.19 за №54643). Ссылка активна на 03.08.21. https://ivo.garant.ru/#%2Fdocument%2F72243038%2Fparagraph%2F1282%3A0
Посненкова О.М., Киселев А.Р., Гриднев В.И., Попова Ю.В., Волкова Е.Н., Довгалевский П.Я. Ориентация на клинический результат — новый подход к разработке индикаторов качества медицинской помощи больным артериальной гипертензией. Артериальная гипертензия. 2014;20(3):212-217. https://doi.org/10.18705/1607-419X-2014-20-3-212-217
Приказ Минздрава России от 31.07.20 №785н «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности» (зарегистрирован в Минюсте России 02.10.20 за №60192). Ссылка активна на 03.08.21. https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/74610282
Мурашко М.А., Иванов И.В., Князюк Н.Ф. Основы обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности: Монография. М. 2020. https://doi.org/10.35400/978-5-600-02711-4

Введение

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — поражение миокарда, вызванное нарушением кровотока по коронарным артериям (КА), которое развивается в результате органических (атеросклероз КА) и/или функциональных (спазм и внутрисосудистый тромбоз) изменений и может проявляться в острой, преходящих (нестабильной) и хронической (стабильной) формах течения заболевания. Основная причина органического поражения — атеросклероз КА [1]. Смертность от осложнений ИБС занимает первое место в структуре причин смерти в Российской Федерации (РФ), достигая 25% от всех причин смерти. Среди умерших от осложнений ИБС доля лиц трудоспособного возраста достигает 12% [1].

Раннее выявление и начало лечения ИБС с целью предупреждения развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) относятся к главным задачам диспансерного наблюдения (ДН) за пациентами с этой патологией. По данным Федерального фонда обязательного медицинского страхования за 2020 г., в структуре диагнозов пациентов, состоящих на ДН на участке врача-терапевта, ИБС со стабильным течением занимает второе место (после артериальной гипертонии — АГ), ее доля составляет 17% [1, 2]. Однако в эти статистические данные не включен ряд групп пациентов, которые должны находиться под ДН у врача-кардиолога, в частности пациентов трудоспособного возраста со стенокардией III—IV функционального класса по классификации Канадского общества специалистов по лечению ССЗ; пациентов в течение 12 мес после перенесенного инфаркта миокарда и его осложнений, которым была оказана медицинская помощь в стационарных условиях медицинских организаций (МО); пациентов, которым в течение предшествующих 12 мес были выполнены высокотехнологичные вмешательства, включая кардиохирургические.

С учетом высокой распространенности ИБС со стабильным течением, высокого риска осложнений заболевания, в том числе с фатальным исходом, становится особенно важным соблюдение полноты и качества ДН за такими пациентами на терапевтическом участке, что, в свою очередь, требует контроля за соблюдением критериев качества оказания медицинской амбулаторной помощи этим категориям больных. Одними из основных нормативных правовых актов, регламентирующих правила оказания медицинской помощи пациентам с ИБС на этапе первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), являются:

— Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29.03.19 №173н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми» [3];

— клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ 2020 г. «Стабильная ишемическая болезнь сердца» [1].

Порядок проведения ДН за взрослыми указывает на необходимость установления пожизненного ДН за пациентами со стабильной ИБС (коды МКБ-10: I20.1, I20.8, I20.9, I25.0, I25.1, I25.2, I25.5, I25.6, I25.8, I25.9), в том числе:

— определяет сроки постановки на ДН — не позднее 3 рабочих дней после установления диагноза при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях или получения выписного эпикриза из медицинской карты по результатам оказания медицинской помощи в стационарных условиях;

— определяет ответственных за организацию ДН — это руководитель МО либо уполномоченный им заместитель руководителя МО;

— определяет лиц, ответственных за осуществление ДН, — это врач-терапевт, врач-терапевт участковый, врач-терапевт участковый цехового врачебного участка, врач общей практики (семейный врач), врачи-специалисты (по отдельным заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний)), врач по медицинской профилактике (фельдшер) отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья, фельдшер (акушер) фельдшерско-акушерского пункта, фельдшер фельдшерского здравпункта в случае возложения на них руководителем МО соответствующих функций;

— регламентирует минимальную периодичность диспансерных приемов (осмотров, консультаций) — не реже 2 раз в год;

— определяет контролируемые показатели состояния здоровья в рамках проведения ДН — это уровень артериального давления (АД) (согласно клиническим рекомендациям), частота сердечных сокращений (ЧСС) (согласно клиническим рекомендациям), уровень холестерина (ХС) липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) (согласно клиническим рекомендациям).

В клинических рекомендациях Министерства здравоохранения РФ 2020 г. «Стабильная ишемическая болезнь сердца» определены правила диагностики, лечения, реабилитации и профилактики стабильной ИБС у взрослых, а также содержится информация о критериях качества медицинской помощи пациентам со стабильной ИБС.

В рамках федерального проекта «Развитие сети национальных медицинских исследовательских центров и внедрение инновационных медицинских технологий» ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Министерства здравоохранения РФ (ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России) как головная медицинская организация РФ по профилю «терапия» ответственно за проведение мониторинга и анализа внедрения клинических рекомендаций в МО субъектов РФ. Мониторинг включает оценку критериев качества медицинской помощи по заболеваниям, а также выполнение порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи по профилю «терапия» [4, 5]. С этой целью в рамках рабочих визитов сотрудников отдела организационно-методического управления и анализа качества медицинской помощи ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России в субъекты РФ проводится, в частности, анализ амбулаторных карт на предмет соблюдения основных положений Порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми и клинических рекомендаций, одобренных Научно-практическим советом Минздрава России на момент даты совершения рабочего визита. Оценка проводится по разработанному экспертами ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России чек-листу, содержащему основные критерии качества медицинской помощи согласно указанным нормативным правовым актам. Результаты анализа по итогам рабочего визита направляются руководителям посещенных МО, главным внештатным специалистам по терапии субъекта РФ, руководителю органа исполнительной власти в сфере здравоохранения субъекта РФ для принятия мер и управленческих решений, направленных на устранение выявленных замечаний.

Цель исследования — оценить качество ДН за взрослым населением со стабильным течением ИБС участковыми врачами-терапевтами медицинских организаций субъектов Российской Федерации на основании соблюдения основных положений Порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми.

Материал и методы

В соответствии с утвержденным Минздравом России графиком рабочих визитов в субъекты РФ при посещении поликлиник был выполнен анализ амбулаторных карт пациентов со стабильным течением ИБС. Выборка карт осуществлялась в произвольном порядке в каждом субъекте. Всего было проанализировано 3614 амбулаторных карт, диагноз «стабильная ИБС» имел место у 751 пациента. Проводили анализ преимущественно бумажных версий амбулаторных карт в связи с недостаточными функциональными возможностями медицинских информационных систем (МИС) амбулаторных МО — отсутствием возможности внесения всей необходимой информации в электронную медицинскую карту (ЭМК) пациента.

Анализ карт проведен по разработанному экспертами ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России чек-листу (рис. 1).

Рис. 1. Пример чек-листа по оценке качества диспансерного наблюдения за пациентами со стабильной стенокардией.

Fig. 1. Example checklist for assessing the follow-up quality of patients with stable coronary heart disease.

Использованы следующие критерии качества ДН за пациентами со стабильной ИБС:

1. Своевременность постановки на ДН. Постановка на ДН считалась своевременной при условии, если ДН было установлено в течение 3 рабочих дней:

— после установления диагноза при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях;

— после получения выписного эпикриза из медицинской карты по результатам оказания медицинской помощи в стационарных условиях.

2. Соблюдение минимальной периодичности приемов (осмотров, консультаций) в рамках ДН считалось достигнутым при условии посещения пациентом врача-терапевта участкового не реже 2 раз в год.

3. Достижение контролируемых показателей состояния здоровья, к которым, согласно клиническим рекомендациям, относятся: уровень АД, ЧСС и ХС ЛПНП.

4. Целевой уровень АД у пациентов со стабильной ИБС считали достигнутым при следующих показателях:

— при условии хорошей переносимости и в возрасте до 65 лет — АД

5. Целевой уровень ХС ЛПНП у пациентов со стабильной ИБС считали достигнутым при следующих условиях:

6. Целевой уровень ЧСС у пациентов со стабильной ИБС считали достигнутым при значениях этого показателя 55—60 уд/мин.

Экспертами ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России во время выездных мероприятий выборочно был проведен качественный анализ МИС МО, в том числе ЭМК и базовой функциональной подсистемы «Статистика».

Статистическую обработку результатов осуществляли с помощью пакета программ IBM SPSS Statistics 20 (США) и программы Microsoft Office Excel 2016 (США). Для всех видов анализа статистически значимыми считали значения p≤0,05 или близкие к 0,05. Уровень значимости — двусторонний.

Результаты и обсуждение

В анализ были включены данные 751 амбулаторной карты пациентов, которые заполнялись при посещении МО, оказывающих ПМСП взрослому населению, 38 субъектов РФ, в которые вошли: Амурская область, Воронежская область, Еврейская автономная область, Забайкальский край, Иркутская область, Калининградская область, Камчатский край, Кемеровская область, Красноярский край, Курская область, Ленинградская область, Магаданская область, Ненецкий автономный округ, Новосибирская область, Омская область, Оренбургская область, Орловская область, Пермский край, Приморский край, Псковская область, Республика Алтай, Республика Бурятия, Республика Карелия, Республика Крым, Республика Марий Эл, Республика Саха (Якутия), Республика Тыва, Республика Хакасия, Саратовская область, Ставропольский край, Тульская область, Ульяновская область, Хабаровский край, Ханты-Мансийский автономный округ, Челябинская область, Чеченская Республика, Чукотский автономный округ, Ярославская область. Исследование было проведено в период с 01.02.20 по 15.12.20. Средний возраст пациентов составил 65,2±11,1 года (женщин — 65,2±11,1 года, мужчин — 65,2±11,1 года). Среди пациентов были 47,8% женщин и 52,2% мужчин.

Своевременность установления ДН

Своевременно установлено ДН за 496 (66,0%) пациентами с ИБС, при этом доли мужчин и женщин были сопоставимы: 50,6% (251 пациент) и 49,4% (245 пациентов) соответственно. Среди пациентов, ДН за которыми установлено несвоевременно, было больше мужчин — 55,3% (141 пациент) (рис. 2).

Рис. 2. Своевременность установления диспансерного наблюдения за пациентами со стабильной ИБС.

Fig. 2. Proper timing of follow-up care for patients with stable coronary artery disease.

Как сказано выше, пациенты со стабильной ИБС должны быть поставлены на ДН не позднее 3 рабочих дней после установления диагноза при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях или получения выписного эпикриза из медицинской карты стационарного больного по результатам оказания медицинской помощи в стационарных условиях [3].

По итогам рабочих визитов экспертов ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России в МО субъектов РФ в 2018—2020 гг. установлено, что основными факторами, приводящими к нарушениям сроков своевременной постановки на ДН больных со стабильной ИБС, были следующие:

1) недостаточная осведомленность лиц, ответственных за организацию и проведение ДН в МО ПМСП об основных положениях Порядка проведения ДН за взрослыми, в частности недостаточное владение информацией о перечне заболеваний или состояний (группах заболеваний или состояний), при наличии которых устанавливается ДН участковым врачом-терапевтом;

2) низкая преемственность терапевтической и профилактической служб. Принимая во внимание Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13.03.19 №124н «Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения» и Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29.03.19 №173н «Порядок проведения диспансерного наблюдения за взрослыми», по результатам профилактического медицинского осмотра или диспансеризации лица с IIIа и IIIб группами здоровья подлежат постановке на ДН врачом-терапевтом с проведением профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий не позднее 3 рабочих дней с момента определения группы здоровья [6];

3) низкая преемственность амбулаторного и стационарного этапов оказания медицинской помощи. Согласно Порядку проведения диспансерного наблюдения за взрослыми, установление ДН осуществляют в срок не более 3 рабочих дней после получения выписного эпикриза из медицинской карты стационарного больного с установленным диагнозом по результатам оказания медицинской помощи в стационарных условиях;

4) недостаточные функциональные возможности МИС МО амбулаторного и стационарного этапов оказания медицинской помощи.

Согласно «Методическим рекомендациям по обеспечению функциональных возможностей медицинских информационных систем медицинских организаций» Министерства здравоохранения РФ от 2016 г. [7], МИС МО субъектов РФ создаются поэтапно и в процессе развития обеспечивают разные уровни функциональных возможностей: минимальный, базовый и расширенный.

Одними из основных характеристик базовой функциональности МИС МО служат: обеспечение ведения ЭМК пациента (или ее части: это анкетные данные, анамнез, осмотры, диагнозы, назначения, лечение, сведения о новорожденном, данные о вакцинациях, результаты лабораторных, радиологических и инструментальных исследований, протоколы оперативных вмешательств, эпикризы) и обмен данными внутри МО (например, между врачами-терапевтами участковыми и кабинетом/отделением медицинской профилактики).

В состав МИС МО, согласно требованиям методических рекомендаций, должны входить подсистемы, обеспечивающие базовые и расширенные функциональные возможности, набор которых зависит от типа МО.

К числу основных подсистем МИС МО для обеспечения базового функционала относятся подсистемы: «Регистратура амбулаторно-поликлинической организации» (в числе обязательных функциональных возможностей которой должны быть предусмотрены возможность учета прикрепления, открепления, перерегистрации обслуживаемых граждан и анализ движения прикрепленного контингента), «Ведение электронных амбулаторных карт пациентов» (рекомендуемой функцией которой служит интеграция с внешними системами с обеспечением получения документов или записей ЭМК пациента по запросу из интегрированной ЭМК, формирования направлений на получение медицинской помощи в иных учреждениях здравоохранения, включая направления на госпитализацию, санаторно-курортное лечение, и регистрация их результатов, передача документов или записей электронных амбулаторных карт пациента, включая сведения о направлениях и рецептах, экстренные извещения о заболеваниях, в интегрированную ЭМК), «Ведение электронных стационарных карт пациентов» (обязательной функцией которой служит интеграция с внешними системами с возможностью передачи медицинских структурированных документов пациента в интегрированную ЭМК).

Согласно методическим рекомендациям, к числу расширенных функциональных возможностей МИС МО относят наличие подсистемы «Диспансерное наблюдение», среди обязательных функциональных возможностей которой должны присутствовать: учет случаев ДН и профилактических осмотров, регистрация фактов постановки пациента на ДН и снятия с ДН, внесение информации о явках пациента, формирование этапных эпикризов, планов наблюдения, формирование списков для углубленного медицинского обследования. К числу рекомендуемых функциональных возможностей подсистемы относят: планирование и контроль состояния ДН (автоматическое планирование мероприятий по диспансеризации и профилактическим осмотрам на основании действующих нормативных правовых актов Минздрава России), контроль полноты проведения мероприятий и правильности заполнения медицинской документации, автоматическое информирование руководителя МО о фактах неисполнения плана ДН, автоматическое напоминание врачу о пропущенных явках пациента по ДН, формирование утвержденной статистической отчетности и интеграция с внешними системами (получение из внешних информационных систем по диспансеризации отдельных групп взрослого населения списков граждан для прохождения диспансеризации и передача данных о ее результатах).

Соблюдение минимальной периодичности диспансерных приемов (осмотров, консультаций)

В 20,1% случаев (из них 56% приходится на мужской пол) среди пациентов, находящихся на ДН по поводу стабильной ИБС, не соблюдалась минимальная рекомендуемая периодичность диспансерных приемов (осмотров, консультаций), осуществляемых врачом-терапевтом участковым (рис. 3).

Рис. 3. Соблюдение минимальной периодичности диспансерных приемов (осмотров, консультаций) среди пациентов со стабильным течением ИБС.

Fig. 3. Compliance with the minimum frequency of follow-up visits (examinations, consultations) in patients with stable CHD.

Минимальная периодичность диспансерных приемов (осмотров, консультаций) пациентов со стабильным течением ИБС в рамках ДН должна составлять не менее 2 раз в год [3].

По итогам рабочих визитов экспертов ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России в МО субъектов РФ в 2020 г. установлено, что основными причинами несоблюдения периодичности диспансерных приемов (осмотров, консультаций) пациентов со стабильной ИБС, являются:

1. Недостаточная осведомленность лиц, ответственных за организацию и проведение ДН в МО об основных положениях Порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми, в частности — недостаточное владение информацией о периодичности диспансерных приемов (осмотров, консультаций) в рамках ДН.

2. Низкое качество ведения отчетной документации в рамках организации и проведения ДН. Согласно приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 19.04.07 №282 «Об утверждении критериев оценки эффективности деятельности врача-терапевта участкового», основными учетными медицинскими документами при оценке эффективности работы врача-терапевта участкового являются:

— медицинская карта амбулаторного больного (учетная форма N025/у);

— контрольная карта ДН (учетная форма N030/у);

— паспорт врачебного участка (учетная форма N030/у-тер) [8].

В Приказе Министерства здравоохранения РФ от 15.12.14 №834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» определены порядки заполнения учетных форм [9]. Приводим наиболее частые методические ошибки при ведении учетных форм, приводящие к нарушениям периодичности диспансерных приемов (осмотров, консультаций) пациентов в рамках ДН, которые регистрируются при анализе медицинской документации во время рабочих визитов экспертов ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России в МО субъектов РФ:

Читать статью Высокоактивная антиретровирусная терапия

а) медицинская карта амбулаторного больного (учетная форма N025/у):

— в таблице п. 12 «Заболевания, по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение» карты вносятся сведения не обо всех заболеваниях или состояниях (группе заболеваний или состояний) пациента, при наличии которых устанавливается ДН врачом-терапевтом участковым, или заполняются не все графы таблицы (частично отсутствует информация о дате начала/прекращения ДН, диагноз, код по МКБ-10, ФИО врача);

— в таблице п. 12 «Заболевания, по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение» в случаях, когда ДН по поводу одного заболевания ведут несколько врачей, оно указывается несколько раз, несмотря на то что его необходимо указывать один раз (такую запись вносит врач, хронологически первым установивший ДН);

— в таблице п. 12 «Заболевания, по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение» в случаях, когда пациент находится на ДН у одного врача по поводу нескольких несвязанных этиологически заболеваний, вносится информация только по одному из имеющихся заболеваний, несмотря на то что необходимо вносить записи по поводу каждого из них;

— п. 29 «Диспансерное наблюдение» системно не заполняется в установленном виде либо заполняется частично, с неполным отражением жалоб и динамики состояния пациента, сведений о проводимых лечебно-профилактических мероприятиях, рекомендациях с указанием даты следующего диспансерного приема (осмотра, консультации);

— п. 30 «Сведения о госпитализациях» в отношении лиц, состоящих на ДН, системно не заполняется, заполняется не в полном объеме либо с нарушением хронологического порядка;

б) контрольная карта ДН (учетная форма N030/у):

— контрольные карты ДН заполняются не на каждое заболевание, подлежащее ДН у врача-терапевта участкового. Необходимо заполнять контрольные карты ДН на каждое заболевание, по поводу которого проводится ДН. На больных, находящихся под ДН по поводу двух и более заболеваний, этиологически не связанных между собой, заполняются раздельные контрольные карты. В случае если больной по поводу одного и того же заболевания находится под ДН двух специалистов, должны заполняться две контрольные карты ДН с отметкой на одной из них «дубликат»;

— нарушение принципов формирования картотеки контрольных карт ДН на бумажном носителе врачом-терапевтом участковым и/или медицинским работником со средним профессиональным образованием. Контрольные карты ДН на бумажном носителе должны храниться в картотеке у каждого врача, имеющего больных, взятых на ДН. Карты рекомендуется хранить по месяцам назначенной явки к врачу (в зависимости от срока, назначенного врачом очередного диспансерного приема (осмотра, консультации)), что позволяет вести контроль за систематичностью посещений, принимать меры к привлечению больных, пропустивших срок явки;

— нарушение учета контрольных карт ДН пациентов, выбывших из-под ДН. В конце отчетного года из числа карт, накопленных в картотеке врача-терапевта участкового, должны быть исключены карты больных, выбывших из-под ДН (выбывших из района обслуживания МО, переданных под ДН в другие МО, умерших, снятых с ДН в связи с излечением или длительной ремиссией). Контрольные карты лиц, снятых с ДН в течение отчетного года, передаются в архив МО;

— неполное заполнение всех пунктов контрольной карты ДН. Наиболее часто игнорируется заполнение п. 17 «Сведения об изменении диагноза», п. 18 «Сопутствующие заболевания» и п. 19 «Лечебно-профилактические мероприятия» контрольной карты ДН;

— п. 16 «Контроль посещений» системно не заполняется в установленном виде либо заполняется частично, с нарушением хронологии записей. В п. 16 «Контроль посещений» контрольной карты ДН должны быть указаны в строгой хронологической последовательности даты назначенных и фактических посещений в соответствии с индивидуальным планом ДН пациента;

в) талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (учетная форма N025-1/у):

— неполное заполнение данных в талоне — вписывание не всех необходимых данных и/или неполное подчеркивание ответов из предложенных вариантов, что ведет к искажению статистических данных;

— в п. 36 «Диспансерное наблюдение» не указываются или указываются неверно данные о ДН: проводится, установлено, прекращено (в том числе в связи с выздоровлением или смертью);

г) паспорт врачебного участка (учетная форма N030/у-тер):

— нарушение частоты заполнения паспорта врачебного участка. Регламентированная частота заполнения паспорта врачебного участка — 2 раза в год (в начале отчетного года и в конце, по факту исполнения);

— неполное заполнение всех граф и строк паспорта врачебного участка (в частности формы Т.1100, граф 3—4 «Состоит под диспансерным наблюдением (человек)), на основании данных которых происходит последующее планирование деятельности МО, а также принимаются оперативные и управленческие решения.

Для всех вышеперечисленных типов отчетной документации ведения пациентов на ДН были характерны частые случаи небрежного ведения записей и использования сокращений; внесение исправлений ошибок в записях контрольной карты ДН (на бумажном носителе) делается без удостоверяющей подписи врача либо при внесении исправлений отсутствует возможность прочесть ошибочную запись (использование корректора либо избыточное зачеркивание неверной записи).

3. Нарушение взаимодействия МО и ТФОМС. В соответствии с разделом XV Приказа Министерства здравоохранения РФ от 28.02.19 №108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» страховая МО (СМО) осуществляет информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи и обеспечивает путем организации работы с застрахованными лицами уполномоченных лиц страховой МО информирование застрахованных лиц и их законных представителей, в том числе по обращениям, о прохождении ДН застрахованными лицами, включенными в группы ДН при наличии оснований, согласно порядкам и срокам проведения ДН, установленным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в сфере охраны здоровья [10].

МО обязана безвозмездно предоставить СМО доступное пациентам место для размещения информационных материалов о правах застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования и средств информирования, в том числе информационных стендов, информационных интерактивных панелей, средств телекоммуникационной связи, а также рабочее место для деятельности представителей СМО, что не всегда фиксируется (ввиду нарушений) в посещаемых экспертами ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России МО субъектов РФ.

Страховой представитель СМО должен осуществлять: работу с обращениями граждан, обеспечение организации информирования и сопровождения застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи, в том числе профилактических мероприятий, формирование списков лиц, находящихся под ДН, организацию индивидуального информирования застрахованных лиц о необходимости прохождения профилактических мероприятий и диспансерной явки.

СМО должна вести учет застрахованных лиц, подлежащих ДН в текущем календарном году. В свою очередь, страховой представитель ежемесячно осуществляет информирование застрахованных лиц, подлежащих профилактическому медицинскому осмотру, в том числе в рамках ДН в текущем году, включая пациентов, не прошедших данные мероприятия, или законных представителей застрахованных лиц, о возможности прохождения диспансерного приема (осмотра, консультации) в рамках ДН. Каждое застрахованное лицо, включенное в список для прохождения профилактических мероприятий, информируется один раз и затем повторно, при неявке.

4. Низкие функциональные возможности МИС МО амбулаторного этапа оказания медицинской помощи. Согласно «Методическим рекомендациям по обеспечению функциональных возможностей медицинских информационных систем медицинских организаций» Министерства здравоохранения РФ от 2016 г. [8], кроме вышеперечисленных следует обратить внимание на базовую функциональную подсистему «Статистика», функциональные возможности которой (в частности, подготовка утвержденной государственной статистической отчетности) по итогам анализа МИС экспертами ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России не всегда способны обеспечить реализацию всех встающих перед ней задач.

Достижение контролируемых показателей здоровья в рамках проведения ДН

При анализе первичной медицинской документации на последнем (на дату проведения контроля) визите пациентов к врачу-терапевту участковому с целью ДН по поводу стабильной ИБС уровень АД не был указан в 0,9% карт (в 7 случаях).

При сопутствующей АГ, согласно клиническим рекомендациям, пациентам со стабильной ИБС рекомендуется включать в состав медикаментозной терапии антигипертензивные средства для достижения целевого уровня АД. Результаты анализа данных показали, что у 651 (86,7%) пациента в рамках последнего визита с целью ДН уровень АД достигал целевых значений, указанных в клинических рекомендациях; чаще это были мужчины — 340 (52,2%) случаев. Следует отметить, что в 551 (84,6%) случае, когда удалось достичь целевых значений АД, продолжительность ДН составляла более 1 года. Вместе с тем у 57 (8,8%) пациентов, 22 (38,6%) из которых были в возрасте старше 65 лет, зафиксирован уровень АД

У 93 (12,4%) пациентов в рамках последнего визита с целью ДН уровень АД не достигал целевых значений, указанных в клинических рекомендациях; среди них 45 (48,4%) женщин и 48 (51,6%) мужчин. Необходимо подчеркнуть, что в 77 (82,3%) случаях, когда не удалось достичь целевых значений АД, продолжительность ДН составляла более 1 года (рис. 4). У 5 (5,4%) пациентов, состоящих на ДН более 1 года, уровень АД был выше 180/90 мм рт.ст.; все эти участники — мужчины.

Рис. 4. Достижение пациентами со стабильной ИБС целевых значений уровня АД в рамках последнего визита при диспансерном наблюдении.

Fig. 4. Target BP values achievement in patients with stable CHD at the last follow-up visit.

В ходе выполнения анализа амбулаторных карт информация о достижении целевого уровня ХС ЛПНП отсутствовала в 661 (88%) случае, что существенно снижает качество проведения ДН за пациентами со стабильным течением ИБС, которое регламентируется Приказом Министерства здравоохранения РФ от 29.03.19 №173н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми». Среди пациентов с известным уровнем ХС ЛПНП целевые показатели были достигнуты лишь в 52 (57,8%) случаях.

В связи с недостаточной информацией о достижении целевого уровня ХС ЛПНП был выполнен анализ уровня общего ХС (рис. 5). Обращает на себя внимание тот факт, что у 302 (40,2%) пациентов, 50,3% из которых мужчины, уровень общего ХС превышал 5,0 ммоль/л, при этом 58,0% из них состояли на ДН у врача-терапевта участкового более 1 года.

Рис. 5. Уровень общего холестерина у пациентов со стабильной ИБС в рамках последнего визита при диспансерном наблюдении.

Fig. 5. Total cholesterol levels in patients with stable CHD at the last follow-up visit.

ЧСС среди лиц со стабильной ИБС, состоящих на ДН у врача-терапевта участкового, по данным анализируемых амбулаторных карт, не соответствовала целевой в 89% случаев.

На достижение контролируемых показателей здоровья в рамках проведения ДН у пациентов со стабильной ИБС (уровень АД, ХС ЛПНП, ЧСС) могут влиять многие факторы, которые можно условно объединить в три группы [11]:

1) проблемы со стороны лечащего врача:

— недостаточный уровень знаний клинических рекомендаций Министерства здравоохранения РФ 2020 г. «Стабильная ишемическая болезнь сердца»;

— игнорирование/недооценка мер, направленных на изменение образа жизни пациента. Это в ряде случаев влияет на частоту достижения целевого АД у данной категории больных. Мероприятия по изменению образа жизни, согласно клиническим рекомендациям, должны быть предусмотрены и соблюдены в схемах лечения всех пациентов со стабильной ИБС. Немедикаментозные методы лечения АГ способствуют снижению АД, уменьшают потребность в антигипертензивных препаратах и повышают их эффективность, позволяют осуществлять коррекцию факторов риска, проводить первичную профилактику АГ у пациентов с высоким нормальным АД и имеющих факторы риска. Кроме АГ следует обратить внимание на наличие других модифицируемых факторов риска ССЗ (это избыточная масса тела, курение, сахарный диабет, дислипопротеидемия) и предусмотреть в схеме лечения мероприятия по их коррекции;

— при анализе амбулаторных карт установлено, что в 136 (18,1%) случаях из 751 при последнем визите в рамках ДН у пациента был определен уровень гликированного гемоглобина; из них у 90 (66,2%) пациентов уровень гликированного гемоглобина был выше 6,0 ммоль/л, при этом 95,6% находились на ДН более 1 года. Следует отметить, что гипогликемическая терапия была назначена 46 (51,1%) пациентам из 90 с уровнем гликированного гемоглобина более 6 ммоль/л;

— 89 (11,8%) пациентов подтвердили факт курения при последнем визите в рамках ДН (из них 73 (82%) пациента — мужчины), при этом у 72 (80,9%) из них продолжительность ДН составляла более 1 года;

— недооценка ежегодной вакцинации против гриппа пациентов с ИБС, особенно пожилых пациентов, для снижения риска осложнений ССЗ и улучшения качества жизни;

— нарушение методики измерения АД, в частности использование несоответствующего размера манжеты или однократное измерение уровня АД;

— назначение нерациональных комбинаций антигипертензивных, гиполипидемических и снижающих ЧСС препаратов, в неверном режиме и в отсутствие интенсификации антигипертензивной терапии, терапии, снижающей ЧСС, и гиполипидемической терапии;

— низкая частота определения уровня ХС ЛПНП участковым врачом-терапевтом в рамках ДН;

— использование низких доз антигипертензивных препаратов;

— несвоевременная коррекция назначенной ранее антигипертензивной терапии, терапии, снижающей ЧСС, и гиполипидемической терапии при ее низкой эффективности или отсутствии клинического эффекта;

— опасения избыточного снижения уровня АД;

— необоснованные опасения назначать дорогостоящую антигипертензивную терапию, терапию, снижающую ЧСС, и гиполипидемическую терапию, не владея информацией о финансовых возможностях пациента;

— психологическая неготовность активно лечить заболевание (АГ), которое протекает со слабовыраженными клиническими проявлениями;

— отсутствие уверенности в том, что незначительное повышение АД, особенно систолического АД, а также ХС ЛПНП увеличивает риск осложнений АГ и ИБС, особенно среди лиц пожилого возраста или среди пациентов с сахарным диабетом, что сопровождается отсутствием мер по изменению текущей схемы лечения;

— отсутствие/низкая мотивация к достижению целевых значений АД, врачебная инертность;

2) со стороны организации медицинской помощи:

— низкая доступность квалифицированной медицинской помощи служит причиной недостаточного количества визитов пациентов со стабильной ИБС в рамках ДН в поликлинику в течение года;

— отсутствие/нарушение работы лабораторных или функциональных методов обследования и соответствующего медицинского оборудования;

3) проблемы со стороны пациента:

— низкая приверженность лечению;

— отсутствие/низкий уровень владения методикой измерения АД;

— низкий уровень организации самоконтроля АД, нерегулярное ведение дневника АД;

— низкая осведомленность об ожидаемом эффекте, изменениях самочувствия и качестве жизни в ходе терапии, возможных побочных эффектах и способах их устранения при приеме антигипертензивных препаратов, препаратов, снижающих ЧСС, и гиполипидемических препаратов;

— низкая осведомленность пациента о наличии у него и членов его семьи сердечно-сосудистых факторов риска и способах снижения их влияния, в частности это курение, избыточная масса тела, психоэмоциональный стресс, малоподвижный образ жизни, повышенный уровень ХС;

— отсутствие у пациента знаний о необходимости коррекции изменяемых факторов риска при наличии у него и членов его семьи некорригируемых факторов риска, к которым относятся: наличие в семейном анамнезе ранних мозговых инсультов, инфарктов миокарда, сахарного диабета; мужской пол; пожилой возраст; физиологическая или хирургическая менопауза у женщин;

— самостоятельное прекращение назначенной антигипертензивной, снижающей ЧСС и гиполипидемической терапии при достижении целевых уровней АД, ЧСС и ХС ЛПНП или при отсутствии клинических проявлений заболевания;

— игнорирование очередной явки к врачу-терапевту участковому при достижении целевых уровней АД, ЧСС и ХС ЛПНП или при отсутствии клинических проявлений заболевания.

Подводя итог, следует отметить, что организация и проведение качественного ДН — одна из важных частей работы врача-терапевта участкового, которая направлена на предотвращение прогрессирования патологического процесса и числа обострений хронических неинфекционных заболеваний, что, в свою очередь, ведет к улучшению показателей эффективности ДН, в том числе к снижению числа госпитализаций, вызовов скорой медицинской помощи по поводу обострения хронических заболеваний, госпитализаций в фазе обострения и смертности лиц, состоящих на ДН. Квалифицированное лечение, своевременное и комплексное обследование способствуют высокой эффективности ДН. Крайне важно при этом использовать в работе единые подходы к организации лечебно-диагностического процесса, что позволяют обеспечить нормативные и методические документы, которые в отношении амбулаторного ведения пациентов со стабильной стенокардией детально разработаны [1, 3, 6—10]. Лечение пациентов, в том числе находящихся на ДН, необходимо осуществлять в соответствии с клиническими рекомендациями, что позволит внедрить во врачебную практику наиболее эффективные и безопасные медицинские технологии и лекарственные препараты, избежать необоснованных медицинских вмешательств и повысить качество оказания медицинской помощи. При этом становится крайне актуальным внедрение моделей управления качеством медицинской деятельности в конкретной МО.

В настоящее время большое значение придается внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности, осуществляемому с целью обеспечения прав граждан на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества на основе клинических рекомендаций, а также соблюдению обязательных требований к обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности, что является обязательным условием в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 31.07.20 №785н «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности» [12]. Важно регулярно планировать и реализовывать плановые и целевые (внеплановые) проверки в рамках внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. В контексте ДН важно проводить внутренней контроль качества ДН и организации оказания медицинской помощи на основании данных доказательной медицины и соответствия клиническим рекомендациям путем оценки по разработанному чек-листу, содержащему нижеперечисленные критерии [13]:

1. Контрольный лист по разделу «Организация оказания медицинской помощи на основании данных доказательной медицины. Соответствие клиническим рекомендациям»:

— наличие протоколов клинических рекомендаций (протоколов лечения) во всех подразделениях МО в соответствии с профилем отделения;

— доступ сотрудников в рабочие часы МО ко всем клиническим рекомендациям в соответствии с профилем оказываемой медицинской помощи;

— наличие обновления информации о клинических рекомендациях (протоколах лечения) в соответствии с профилем оказываемой медицинской помощи;

— соответствие лечебно-диагностического процесса клиническим рекомендациям;

— соответствие алгоритмов МО клиническим рекомендациям.

2. Контрольный лист по разделу «Диспансерное наблюдение за пациентами»:

— наличие внутреннего приказа по организации ДН;

— наличие положения о рабочей группе по разработке и регулярному обновлению алгоритмов организации ДН;

— наличие перечня нозологий для постановки на ДН врачами-терапевтами участковыми;

— наличие плана-графика и поименного списка пациентов, нуждающихся в ДН;

— наличие алгоритма ДН врачом-терапевтом участковым по каждому из подлежащих ДН заболеваний/состояний;

— информирование пациентов по вопросам ДН.

Заключение

Динамическое наблюдение за пациентами со стабильным течением ИБС представляет собой неотъемлемую составляющую оказания медицинской помощи пациентам с ИБС; его основные задачи — это достижение и поддержание целевых уровней АД, ЧСС и ХС ЛПНП, контроль за выполнением врачебных рекомендаций по коррекции факторов риска, оценка состояния органов-мишеней и контроль за соблюдением режима назначенной терапии, в том числе антигипертензивной, снижающей ЧСС и гиполипидемической терапии. Проведенный анализ выявил недостаточно высокое качество оказания медицинской помощи пациентам со стабильным течением ИБС в рамках ДН. Следует отметить, что сбор данных был выполнен в период развивавшейся пандемии COVID-19, что могло отразиться на полученных результатах, в связи с чем мониторинг ситуации продолжается. Вместе с тем полученные данные и предложения могут быть полезны для организации контроля качества медицинской помощи в МО первичной медико-санитарной помощи.

Участие авторов: концепция и дизайн — О.М. Драпкина, Р.Н. Шепель; сбор и обработка материала — Е.С. Булгакова; статистическая обработка данных — Д.О. Орлов; написание текста — Д.О. Орлов, Е.С. Булгакова, А.М. Калинина, Л.Ю. Дроздова, С.Р. Гиляревский; редактирование — Д.О. Орлов, Е.С. Булгакова, А.М. Калинина, Л.Ю. Дроздова, С.Р. Гиляревский.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — симптомы и лечение

Что такое ишемическая болезнь сердца (ИБС)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Колесниченко Ирины Вячеславовны, кардиолога со стажем в 26 лет.

Над статьей доктора Колесниченко Ирины Вячеславовны работали литературный редактор Вера Васина , научный редактор Елена Карченова и шеф-редактор Лада Родчанина

Колесниченко Ирина Вячеславовна, аритмолог, кардиолог, психолог, терапевт, функциональный диагност - Нижний Новгород

Определение болезни. Причины заболевания

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — это острое или хроническое заболевание, связанное с уменьшением или полной остановкой кровоснабжения мышечной ткани сердца. Оно возникает из-за сужения просвета артерий сердца при появлении в них атеросклеротических бляшек. Приток крови к сердцу и его питание уменьшается или прекращается совсем, что приводит к развитию ишемии.

Чаще всего болезнь проявляется приступом боли в области сердца (стенокардией) на фоне физической или эмоциональной нагрузки. Если нагрузка чрезмерна, может развиться инфаркт (омертвение) миокарда [5] .

Краткое содержание статьи — в видео:

Распространённость ИБС

В экономически развитых странах ИБС очень распространена. По данным Всемирной организации здравоохранения, смертность от заболеваний сердца и сосудов составляет 31 % и является самой частой причиной летальных исходов в мире. В Российской Федерации смертность от заболеваний сердца и сосудов составляет 57 %, из которых на долю ИБС выпадает 29 %.

Ишемической болезнью сердца страдают не только пожилые, но и люди более молодого возраста, например мужчины в возрасте 40 лет. Однако частота ишемической болезни сердца значительно увеличивается с возрастом [3] .

Причины ИБС

Причиной возникновения и развития ИБС является атеросклероз сердечных (коронарных) артерий, которые снабжают кровью миокард. Различают модифицируемые (изменяемые) и немодифицируемые (неизменяемые) факторы риска развития ИБС.

Изменяемые факторы, устранение или коррекция которых значимо уменьшают риск возникновения и развития ИБС:

Читать статью Дмитрий Рогозин: почему уволен из Роскосмоса и зачем сейчас находится на Донбассе

1. Курение. Доказано, что курение увеличивает смертность от заболеваний сердца и сосудов (включая ИБС) на 50 %. Нужно отметить, что риск растёт с возрастом и количеством выкуренных сигарет. Бензол, никотин, аммиак, угарный газ, содержащиеся в табачном дыме, вызывают повышение артериального давления и увеличение частоты сердечных сокращений (тахикардию). Курение усиливает свёртывание крови и развитие атеросклероза, способствует развитию спазма сердечных артерий.

2. Высокий уровень холестерина (гиперхолестеринемия). Благодаря многочисленным исследованиям, проведённым в разных странах мира, установлено, что увеличение в крови уровня общего холестерина является независимым фактором риска развития ИБС как у мужчин, так и у женщин. У лиц с умеренным повышением уровня холестерина (5,2-6,7 ммоль/л) ИБС встречается в два раза чаще, чем у людей с нормальным уровнем холестерина крови (меньше 5,2 ммоль/л). При выраженном повышении холестерина (больше 6,7 ммоль/л) заболеваемость ИБС возрастает в 4-5 раз. На риск возникновения и развития ИБС наиболее влияет так называемый «плохой» холестерин липопротеинов низкой плотности (ХСЛПНП).

3. Артериальная гипертония. Риск развития ИБС при стойком увеличении артериального давления повышается в три раза, особенно при наличии патологических изменений в органах-мишенях (например, в сердце и почках).

4. Сахарный диабет. Атеросклероз и ИБС развиваются на 10 лет раньше у больных сахарным диабетом по сравнению с людьми, не имеющими этого заболевания.

5. Снижение уровня «хорошего» холестерина липопротеинов высокой плотности (ХСЛПВП) и повышение содержания триглицеридов (ТГ) в крови.

6. Низкая физическая активность (гиподинамия).

7. Питание с излишней калорийностью и высоким содержанием животных жиров.

8. Стрессовые факторы и тип личности А (стресс-коронарный профиль). Для людей с так называемым стресс-коронарным профилем (тип личности А) характерны следующие черты: гнев, депрессия, ощущение постоянной тревоги, агрессивность. Психоэмоциональный стресс в сочетании с указанными особенностями личности сопровождается высоким выбросом в кровь катехоламинов. Это увеличивает частоту сокращений сердца, вызывает повышение артериального давления и усиливает потребность сердечной мышцы в кислороде.

Факторы, которые не могут быть изменены:

2. Пожилой возраст.

3. Раннее развитие ИБС (в частности инфаркта миокарда) у близких родственников пациента.

4. Менопауза и постменопаузальный период. Гормональная функция яичников защищает женский организм от развития ИБС. Риск развития заболевания у женщин возрастает после наступления менопаузы.

Следует подчеркнуть, что риск ИБС увеличивается при сочетании нескольких факторов.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы ишемической болезни сердца

Симптомы ИБС зависят от клинической формы заболевания. Основные формы:

внезапная сердечная (коронарная) смерть;
стенокардия («грудная жаба», боли в сердце);
инфаркт (омертвение) миокарда;
кардиосклероз (замещение мышечной ткани соединительной);
недостаточность кровообращения;
нарушения ритма сердца;
безболевая ишемия миокарда.

Симптомы внезапной сердечной смерти

При внезапной сердечной (коронарной) смерти приблизительно через три минуты после остановки кровообращения в клетках коры головного мозга происходят необратимые изменения, поэтому необходима незамедлительная диагностика и оказание неотложной помощи. Причина этого состояния заключается во внезапной фибрилляции желудочков — сбое сердечного ритма, который характеризуется хаотичным сокращением мышцы сердца с высокой частотой.

Через 3-4 секунды после наступления фибрилляции появляются головокружение и слабость. Через 15-20 секунд человек теряет сознание. Через 40 секунд развиваются характерные судороги — однократное тоническое сокращение скелетных мышц. В это же время, то есть через 40-45 секунд, начинают расширяться зрачки и достигают максимального размера через 1,5 минуты. Максимально расширенные зрачки указывают на то, что прошла половина времени, в течение которого клетки головного мозга ещё возможно восстановить. Дыхание сначала шумное и частое, затем постепенно урежается. На второй минуте внезапной сердечной смерти дыхание прекращается [5] .

Симптомы стенокардии

При стенокардии, которая является одной из наиболее частых клинических форм ИБС, возникают приступообразные боли или ощущение дискомфорта в области сердца. Это происходит из-за недостаточного кровоснабжения сердечной мышцы (ишемии), которая связана с уменьшением притока крови, но без развития некроза (омертвения) сердечной мышцы.

Чаще всего боли носят сжимающий и давящий характер и возникают приступообразно. Наиболее типична локализация боли за грудиной. В большинстве случаев боль появляется внутри грудной клетки, в области верхней части грудины, а затем распространяется на всю область сердца.

Реже боль начинается слева, около грудины, возможна её локализация в области эпигастрия. Боли часто сопровождаются тягостными ощущениями, чувством приближающейся смерти, «сердечной тоски», иногда тошнотой и даже рвотой.

Для стенокардии характерна иррадиация (распространение) боли в левое плечо или левую руку (кисть, левый мизинец), левую лопатку, в шейную область, нижнюю челюсть и зубы, редко — в правое плечо, правую лопатку и даже в поясничную область.

Нужно отметить, что в некоторых случаях боль при стенокардии может локализоваться не за грудиной, а в нетипичном месте, например только в местах иррадиации или в правой половине грудной клетки.

Боль при стенокардии достаточно интенсивна, но у каждого пациента её сила различна, что объясняется порогом болевой чувствительности. Существуют также безболевые формы ИБС.

Факторы, вызывающие приступ стенокардии. Основными факторами, вызывающими болевые приступы, являются физическая и эмоциональная нагрузка, повышение артериального давления и тахикардия (независимо от причины её возникновения).

Основным клиническим симптомом спастической стенокрадии является внезапно возникающий в состоянии покоя, вне связи с физической нагрузкой или подъёмом артериального давления, приступ интенсивной боли в области сердца. Эта боль имеет, как правило, типичную загрудинную локализацию и распространение и продолжается 10-20 минут. Характерной особенностью является появление приступов болей в промежутке времени от полуночи до 8 часов утра, нередко в 3-4 часа ночи. Приступы стенокардии иногда становятся цикличными, в виде серий атак из 2-5 приступов, следующих один за другим с интервалами от 2-15 до 30-60 минут. Приступы стенокардии бывают одиночными, но могут возникать регулярно: один раз в сутки, один раз в неделю или месяц.

Симптомы инфаркта миокарда

Самый характерный симптом инфаркта миокарда — боль. У большинства пациентов боли в области сердца являются чрезвычайно интенсивными. Больные характеризуют их как сильные, давящие, сжимающие. Многие больные отмечают интенсивные жгучие или острые «кинжальные» боли. В типичных случаях у большинства больных боль локализуется в загрудинной области, однако довольно часто захватывает зону слева от грудины или даже всю поверхность грудной клетки. Боль всегда продолжается несколько десятков минут. Во время болевого приступа пациенты испытывают чувство страха смерти, обречённости, тоски, бывают беспокойны и возбуждены [5] .

Патогенез ишемической болезни сердца

В основе развития ИБС лежит сужение или полная закупорка сердечных артерий атеросклеротическими бляшками, а также тромботическими массами (при инфаркте миокарда). При заболевании потребность миокарда в кислороде и обеспечение его кровью не соответствуют друг другу. Сердечной мышце не хватает крови, которая доставляет кислород и питательные вещества к её клеткам.

Одной из наиболее распространённых форм ИБС является стенокардия («грудная жаба»). Различают несколько патогенетических видов стенокардии:

1. Стенокардия, обусловленная увеличением потребности миокарда в кислороде. Повышенную потребность миокарда в кислороде у больных стенокардией могут вызывать:

избыточное выделение адреналина и возбуждение симпатической нервной системы под влиянием психоэмоционального и физического напряжения, при этом возникает учащённое сердцебиение (тахикардия);
приём пищи, особенно переедание и употребление продуктов, вызывающих повышенное газообразование в кишечнике;
половой акт, сопровождающийся эмоциональной и физической перегрузкой, активацией сердечно-сосудистой системы;
тахикардия любого происхождения — при повышении температуры тела, избыточной функции щитовидной железы (тиреотоксикозе), волнениях и переживаниях, физических нагрузках и др.;
гипокалиемия (снижение концентрации калия в крови);
воздействие холода, а также вдыхание морозного воздуха.

2. Стенокардия, возникающая в результате временного недостатка обеспечения сердечной мышцы кислородом. В этом случае сужение, вызванное бляшкой в сердечной артерии, усиливается «наслоением» дополнительного спазма и, вследствие этого, динамическим ухудшением коронарного кровотока. Спазм артерий сердца часто провоцируется холодом, психоэмоциональными стрессовыми ситуациями и внезапным повышением артериального давления.

3.Смешанная стенокардия (встречается наиболее часто). В происхождении смешанной стенокардии играют роль как увеличение потребности миокарда в кислороде, так и снижение кровотока по сердечным артериям, в результате чего уменьшается обеспечение миокарда кислородом.

При стенокардии вне зависимости от её патогенетического типа в сердечной мышце происходят однотипные нарушения обменных процессов. Нарушение энергетического метаболизма в миокарде сопровождается снижением его сократительной функции. Сначала страдает расслабление сердца во время диастолы (периода расслабления сердечной мышцы), далее нарушается сокращение сердца во время систолы (периода сокращения сердечной мышцы). Нарушение энергетического метаболизма приводит к изменению течения электрических процессов на мембранах мышечных волокон, что вызывает характерные для ишемии (недостаточного кровоснабжения) миокарда изменения на ЭКГ.

Основной причиной инфаркта (омертвения) миокарда является атеросклероз сердечных артерий (возникновение бляшек в артериальной стенке), разрыв атеросклеротической бляшки и развивающийся тромбоз (закупорка тромбом) артерии, снабжающей кровью миокард. Важное значение также имеет спазм коронарных артерий.

В основе внезапной сердечной смерти лежат следующие патологии:

фибрилляция желудочков — несогласованные и очень быстрые сокращения желудочков;
трепетание желудочков — сокращения желудочков скоординированы, но их частота слишком велика и выброс крови во время систолы из сердца в аорту не происходит;
асистолия — полное прекращение деятельности сердца;
электромеханическая диссоциация сердца — прекращение насосной функции левого желудочка при сохранении электрической активности сердца [8] .

Классификация и стадии развития ишемической болезни сердца

В Международной классификации болезней (МКБ-10) ишемическая болезнь сердца кодируется как I25.

ИБС включает в себя девять заболеваний:

Инфаркт миокарда (первичный, повторный):
с зубцом Q — крупноочаговый, сквозь всю стенку миокарда;
без зубца Q — мелкоочаговый, не настолько обширный.
Внезапная коронарная смерть, или первичная остановка сердца. Смерть наступает мгновенно или в пределах 1–6 часов, чаще всего вызвана фибрилляцией желудочков и не связана с признаками, позволяющими поставить какой-либо другой диагноз, кроме ИБС.
Острый тромбоз коронарных артерий без развития инфаркта миокарда. Развивается на фоне тромболитической терапии и/или чрескожного коронарного вмешательства.
Стенокардия.
Инфаркт миокарда, перенесённый ранее.
Ишемическая кардиомиопатия (недостаточность кровообращения).
Безболевая или «немая» ишемия миокарда — клиническая форма ИБС, при которой преходящее нарушение снабжения сердечной мышцы кровью не сопровождается болевым приступом и выявляется только с помощью инструментальных методов обследования.
Нарушение сердечного ритма и проводимости.
Гемодинамически значимый атеросклероз коронарных артерий[11] .

Но на практике при стабильной (не острой) ишемической болезни сердца врачи чаще пользуются более удобной, клинической классификацией. Она включает в себя четыре формы:

Стенокардия:
стабильная стенокардия напряжения — существует более одного месяца, характеризуется стереотипными (одинаковыми) приступами боли или дискомфорта в области сердца в ответ на одну и ту же нагрузку;
вазоспастическая стенокардия — возникает из-за спонтанного спазма коронарной артерии на фоне покоя или нагрузки, обычно не приводит к инфаркту миокарда;
микрососудистая стенокардия — связана со спазмом микрососудов, развивается редко.
Постинфарктный очаговый кардиосклероз.
Безболевая ишемия миокарда.
Ишемическая кардиомиопатия[12] .

Согласно функциональной классификации стенокардии, разработанной Канадским сердечно-сосудистым обществом, различают следующие классы стенокардии:

I класс. Повседневная, обычная физическая нагрузка (ходьба или подъём по лестнице) не вызывает болевого приступа. Боль появляется в результате интенсивной, быстрой или длительной нагрузки.
II класс. Наблюдается небольшое ограничение повседневной деятельности и привычной физической активности. Приступы боли возникают при ходьбе по ровному месту в среднем темпе (от 80 до 100 шагов в минуту) на расстояние более 500 метров, при подъёме по лестнице более, чем на один этаж. Риск возникновения приступа стенокардии повышается при эмоциональном возбуждении, после еды, в холодную и ветреную погоду, утром после пробуждения.
III класс. Выраженное ограничение повседневной физической активности. Приступы боли возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние от 100 до 500 метров и при подъёме на один этаж.
IV класс. Минимальная бытовая и эмоциональная нагрузка вызывают боль, пациенты не способны выполнить какую-либо физическую нагрузку без приступа стенокардии. Приступ боли возникает при ходьбе по ровному месту на расстояние менее 100 метров. Характерна боль в покое, во время сна и при переходе в горизонтальное положение [2] .

Осложнения ишемической болезни сердца

К осложнениям ИБС относятся аритмии сердца и нарушения проводимости. Они связаны с ишемией (недостаточным кровоснабжением) в области синусового узла, атриовентрикулярного соединения и других отделов проводящей системы сердца.

Нарушения ритма и проводимости часто осложняют течение инфаркта (омертвения) сердечной мышцы. Хроническая ишемия (недостаточное кровоснабжение) миокарда при ИБС вызывает:

диффузный кардиосклероз (замещение очага омертвения сердечной мышцы соединительной тканью);
изменение сердечной мышцы;
ишемическую кардиомиопатию (снижение сократительной способности миокарда); .

Сердечная недостаточность может осложнять течение различных форм ИБС, но может быть и её единственным проявлением.

Постинфарктный кардиосклероз диагностируется через два месяца от момента возникновения инфаркта миокарда. Диагностика основывается на выявлении зоны отсутствия сокращения миокарда при ультразвуковом исследовании сердца, а также на основании наличия различных аритмий сердца и нарушений проводимости. Постинфарктный кардиосклероз способствует развитию недостаточности кровообращения [2] .

Летальные случаи могут быть как формой ИБС (внезапная сердечная смерть), так и осложнением её течения при нарушениях ритма.

Диагностика ишемической болезни сердца

Ранняя и своевременная диагностика ИБС имеет большое значение. Стенокардию напряжения с чёткой клинической картиной (то есть со всеми классическими типичными характеристиками стенокардитической боли) выявить сравнительно легко. Однако вероятный диагноз стенокардии необходимо подтвердить лабораторными и инструментальными методиками.

Лабораторная диагностика

Основным диагностическим показателем является липидный спектр. Его исследование показано всем пациентам с ИБС. Все остальные лабораторные анализы крови и мочи проводятся, чтобы исключить сопутствующие заболевания, ухудшающие прогноз и течение ИБС: тромбоцитоз, тромбоцитопению, эритремию, анемию, сахарный диабет и дисфункцию щитовидной железы.

В целом при подозрении на ИБС необходимо выполнить:

развёрнутый общий анализ крови;
анализ крови на гликированный гемоглобин;
глюкозотолерантный тест (натощак);
анализ крови на креатинин, чтобы вычислить скорость клубочковой фильтрации;
биохимический анализ крови;
исследование липидного спектра, в частности общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов высокой плотности («хорошего» холестерина), низкой и очень низкой плотности.

Инструментальная диагностика

Запись ЭКГ во время приступа боли важна, но не всегда удается зафиксировать её во время болевого приступа, так как он продолжается недолго, пациент прекращает нагрузку, останавливается и принимает нитроглицерин.

Важно отметить, что изменения ЭКГ во время болевого приступа, а также в межприступный период могут отсутствовать.

Очень важно обращать внимание на изменения ЭКГ во время болевого приступа. Если изменений нет, то вероятность нестабильной ИБС меньше, чем при наличии изменений, но полностью исключить ИБС нельзя. В межприступный период изменения ЭКГ чаще всего отсутствуют.

Для постановки диагноза «ИБС» и «стенокардия» применяется холтеровское ЭКГ-мониторирование — регистрация ЭКГ проводится в условиях привычной для пациента активности в течение суток или дольше. Во время суточного мониторирования обследуемый ведёт дневник суточной активности, в котором отмечает время сна, режим питания, вид и время физической активности, возникающие в течение суток симптомы (боли в области сердца, головокружения, обморочные состояния и др.) и время их появления. Суточное холтеровское мониторирование ЭКГ позволяет не только диагностировать ИБС, но и выявить нарушения ритма, а также признаки высокого риска коронарных осложнений.

Для выявления ИБС, скрытой недостаточности кровоснабжения сердца и оценки резервов сердечного кровотока используются нагрузочные ЭКГ-тесты, которые провоцируют ишемию (недостаточное кровоснабжение) миокарда путём повышения потребности сердечной мышцы в кислороде.

Чаще всего применяются ЭКГ-пробы с физическими нагрузками:

велоэргометрия (ВЭМ);
тредмил-тест – проба с бегущей дорожкой.

Противопоказания для проведения нагрузочных тестов:

острый инфаркт миокарда;
тяжёлая степень недостаточности кровообращения;
быстро прогрессирующая или нестабильная стенокардия;
высокое артериальное давление;
аневризмы (выпячивания стенок) сосудов;
выраженный аортальный стеноз (сужение аортального клапана);
острый тромбофлебит (закупорка вен нижних конечностей сгустком крови);
выраженные нарушения сердечного ритма;
тяжёлая дыхательная недостаточность;
острые инфекционные заболевания [8] .

Критериями положительной пробы с нагрузкой, свидетельствующими о наличии ИБС являются:

развитие во время пробы типичного приступа стенокардии;
изменение интервала ST по «ишемическому» типу (косонисходящее или горизонтальное снижение ST со значимой амплитудой и длительностью);
возникновение различных желудочковых нарушений ритма при умеренной нагрузке (менее 70 % от максимальной частоты сердечных сокращений);
приступ удушья;
падение артериального давления на 25-30 % от исходного уровня.

Сцинтиграфия миокарда — радиоизотопное исследование сердца с нагрузкой и в покое. Этот неинвазивный и не опасный для жизни метод исследования помогает диагностировать ИБС за несколько лет до появления первых приступов стенокардии. Благодаря накоплению изотопа в жизнеспособной ткани миокарда можно оценить полноценность кровоснабжения сердца и отличить ИБС от болей в груди.

К первичным неинвазивным методам диагностики также относится МРТ коронарных артерий и мультиспиральная компьютерная томография коронарных артерий (МСКТ), которую можно дополнить контрастированием.

Селективная коронарная ангиография — исследование коронарных артерий с помощью рентгена после введения в них контрастного вещества через специальные катетеры по плечевой или бедренной артерии. В плановом порядке она проводится при очень низкой толерантности к нагрузкам, отсутствии эффекта медикаментозной терапии, потери трудоспособности пациента из-за частых болевых приступов. С помощью ангиографии нельзя поставить диагноз, но она обязательно проводится после постановки диагноза, чтобы подобрать метод оперативного лечения ИБС: аорто-коронарное шунтирование или стентирование артерий сердца.

Стабильную стенокардию нужно отличать от других форм стенокардии и инфаркта миокарда. Инфаркт миокарда отличается от стенокардии значительно большей интенсивностью и продолжительностью болей в области сердца, неэффективностью приёма нитроглицерина, характерными инфарктными признаками на ЭКГ. При инфаркте миокарда наблюдаются увеличение СОЭ (скорости оседания эритроцитов), повышенное содержание в крови кардиоспецифических ферментов: КФК-МВ, ЛДГ-1, тропонина Т и I.

При диагностике вазоспастической стенокардии во время селективной коронарографии не обнаруживается явных признаков атеросклеротического поражения коронарных артерий. Однако коронарный спазм (сужение сердечных артерий) развивается в участках с минимальными атеросклеротическими изменениями, не влияющими на кровоток в артериях сердца ни в покое, ни под влиянием физической нагрузки.

Одним из важных факторов риска развития вазоспастической стенокардии является курение. Предрасполагающим фактором может служить снижение магния в крови (гипомагниемия). Провоцировать приступ боли могут гипервентиляция (учащение дыхания), локальное или общее охлаждение. На ЭКГ во время приступа появляются характерные изменения.

«Немая» (безболевая) форма ИБС может быть выявлена при суточном мониторировании ЭКГ по Холтеру. Безболевая ишемия может быть самостоятельной формой ИБС или сочетаться с другими её формами (аритмиями и стенокардией).

Диагноз инфаркта миокарда основан на типичной клинической картине, данных ЭКГ, определении в крови биомаркеров некроза сердечной мышцы.

Важное значение в диагностике инфаркта миокарда имеют результаты лабораторных исследований:

общий анализ крови отражает резорбционно-некротический синдром (обусловлен всасыванием продуктов распада сердечной мышцы), характерны изменения в биохимическом анализе сыворотки крови;
маркерами гибели клеток сердечной мышцы (миоцитов) являются изменения концентрации в крови креатинфосфокиназы (КФК), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), аспартатаминотрансферазы (АСАТ), содержание в крови миоглобина, кардиотропонинов Т и I (TnT и TnI) [2] .

При УЗИ сердца выявляется важнейший признак инфаркта миокарда — нарушение локальной сократимости миокарда. Эхокардиография позволяет оценить состояние сократительной функции миокарда путём оценки фракции выброса. А также выявить такие осложнения острого инфаркта, как образование пристеночных тромбов (сгустков крови) в полостях сердца, появление аневризмы сердца, разрыва межжелудочковой перегородки или отрыва сосочковых мышц. В стационаре больному проводится экстренная селективная коронарная ангиография. Во время этого исследования можно выявить закупоренную артерию и восстановить её проходимость.

Диагноз внезапной смерти должен быть поставлен незамедлительно в течение 10-15 секунд, при этом нельзя тратить драгоценное время на определение артериального давления, выслушивание тонов сердца, поиски пульса на лучевой артерии и запись ЭКГ. Пульс следует определять только на сонной артерии.

Диагноз клинической смерти ставится на основании следующих основных диагностических критериев:

отсутствие сознания;
отсутствие дыхания или внезапное появление шумного и частого дыхания;
отсутствие пульса на сонных артериях;
расширение зрачков;
изменение цвета кожи, появление бледно-серой окраски кожи лица.

Лечение ишемической болезни сердца

Лечение ИБС при стабильной стенокардии включает антиангинальные средства, антиагреганты, разжижающие кровь, коррекцию уровня холестерина, психофармакологические воздействия, хирургическое лечение, санаторно-курортное лечение, устранение факторов риска, физические тренировки, изменение образа жизни.

Медикаментозное лечение ИБС

Применение антиангинальных препаратов является основой лечения стабильной стенокардии, так как они уменьшают действие основного механизма ИБС — несоответствие между потребностью сердечной мышцы в кислороде и доставкой его к ней.

Различают следующие группы антиангинальных средств:

Нитраты (короткие и пролонгированные формы) — устраняют спазм, расширяют сердечные артерии, улучшают коронарный коллатеральный (обходной) кровоток (нитроглицерин, изосорбида мононитрат, изосорбида динитрат).
Блокаторы бета-адренергических рецепторов — уменьшают потребность сердечной мышцы в кислороде за счёт снижения частоты сердечных сокращений и артериального давления, увеличивают доставку кислорода к миокарду с помощью увеличения коллатерального (обходного) кровотока, обладают антиаритмической активностью и повышают порог возникновения фибрилляции желудочков (бисопролол, метопролол, небиволол).
Антагонисты кальция — тормозят вход ионов кальция внутрь клеток сердца и тем самым предупреждают их повреждение, расширяют коронарные артерии, уменьшают потребление кислорода сердечной мышцей за счёт снижения артериального давления и частоты сердечных сокращений (верапамил, дилтиазем, амлодипин).
Активаторы калиевых каналов — активируют калиевые каналы, благодаря чему блокируется поступление кальция в гладкомышечные клетки и расширяются коронарные артерии (никорандил).
Антиагреганты (препараты снижающие функциональную активность тромбоцитов) обязательно должны включаться в программу лечения ИБС. Наиболее часто используются ацетилсалициловая кислота («Кардиомагнил», «Тромбо-асс», «Аспирин-кардио») и клопидогрель.

Читать статью Инфекционные болезни с курсом ВИЧ-инфекции и эпидемиологии: учебник. Изд. 3-е. (Белоусова)Купить книгу, доставка почтой, скачать бесплатно, читать онлайн, низкие цены со скидкой, ISBN 978-5-222-33039-5

Нормализация липидного профиля оказывает благоприятное влияние на состояние коронарного кровотока и уменьшает клинические проявления ИБС. Коррекция липидных нарушений проводится с помощью диеты, средств, снижающих холестерин (статинов) и физической активности. Статины (аторвастатин, розувастатин) назначаются индивидуально в дозировках, способствующих снижению «плохого» холестерина до целевого уровня [5] .

Пациента с острым инфарктом миокарда (ИМ) необходимо оперативно доставить в стационар для профилактики осложнений и увеличения шансов на выживание. Лечение определяется стадией инфаркта миокарда:

в остром и острейшем периоде цель лечения заключается в том, чтобы предотвратить увеличения очага омертвения сердечной мышцы, устранить боль и другие симптомы;
при переходе болезни в подострую стадию и в постинфарктном периоде цель лечебного воздействия — снизить риска рецидива и возможных осложнений.

Одной из главных задач терапии острого инфаркта является восстановление тока крови по сердечным артериям. Обязательно необходимо купировать боль. Интенсивность боли в этом периоде так велика, что пациент может погибнуть из-за остановки сердца от неё. Необходимо провести профилактику тяжёлых осложнений [9] .

Для лечения острого ИМ применяют лекарственные препараты из различных фармакологических групп:

Обезболивающие препараты. Используются анальгетики из группы наркотических обезболивающих препаратов (морфин, «Омнопон», «Промедол») в сочетании с анальгином, антигистаминными препаратами («Димедрол»).
Тромболитическая терапия. Цель этой терапии — растворить тромб в сердечной артерии и восстановить магистральный кровоток в артериях сердца, а также предупредить дальнейшее тромбообразования. Восстановление тока крови направлено на предотвращение распространения зоны омертвения сердечной мышцы. Чем меньше зона некроза (омертвения), тем больше шансы больного на успешную реабилитацию, ниже риск возникновения осложнений, многие из которых являются опасными для жизни. Для растворения тромба внутривенно вводятся тромболитики (стрептокиназа, урокиназа, альтеплаза).
Атиагреганты. Препараты из этой группы влияют на клетки крови (тромбоциты и эритроциты). Действие антиагрегантов препятствует склеиванию тромбоцитов, при этом улучшается кровоток. Основным применяемым препаратом является «Аспирин» (ацетилсалициловая кислота), также используются ингибиторы P2Y12-рецепторов тромбоцитов (тикагрелор, прасугрел и клопидогрель).

Хирургическое лечение ИБС

Восстановление кровотока по сердечным артериям возможно также с помощью хирургического лечения (стентирование или аорто-коронарное шунтирование). В основе процедуры коронарного стентирования лежит проведение баллонного катетера в узкий участок коронарной артерии под контролем рентгена. При этом атеросклеротическая бляшка «раздавливается», а просвет артерии сердца расширяется. После этого в сосуд может быть установлен стент — прочная сетчатая трубочка, напоминающая пружинку, которая повторяет рельеф сосуда и поддерживает его каркас.

Для ограничения зоны ишемии и некроза (омертвения) сердечной мышцы необходимо кроме восстановления кровотока в артериях сердца уменьшить нагрузку на сердце. С этой целью используются бета-блокаторы, которые снижают частоту сердечных сокращений [10] .

Прогноз. Профилактика

На прогноз при ишемической болезни влияет:

наличие факторов риска и возраст;
выраженность симптомов стенокардии и её функциональный класс;
результаты инструментальных исследований, в частности проб с нагрузкой;
перенесённый инфаркт миокарда;
характер лечения ИБС, в том числе использование методов реваскуляризации миокарда (аорто-коронарное шунтирование, стентирование).

Неблагоприятно влияют на прогноз следующие факторы:

недавний (до 1 года) инфаркт миокарда;
перенесённая внезапная коронарная смерть с успешной реанимацией;
впервые возникшая стенокардия (после её стабилизации прогноз улучшается);
III и IV функциональный класс стенокардии;
усиление и увеличение продолжительности или появление приступов стенокардии в покое у больных со стабильной стенокардией напряжения;
кардиомегалия (увеличение сердца), нарушения ритма, сердечная недостаточность;
пожилой возраст;
изменения ЭКГ в покое;
артериальная гипертензия и гипертрофия левого желудочка;
положительные результаты нагрузочной пробы (чем ниже толерантность к физической нагрузке и чем более выражены изменения ЭКГ, тем хуже прогноз);
снижение фракции выброса, определяемой при проведении по УЗИ сердца;
многососудистое поражение коронарного русла по данным селективной коронарной ангиографии.

Профилактика ИБС

Профилактика ишемической болезни бывает первичная или вторичная [3] . Первичная профилактика направлена на предотвращение развития атеросклероза и ИБС и заключается в устранении или уменьшении действия обратимых факторов риска. Основными обратимыми факторами риска являются курение, артериальная гипертензия, гиперлипидемия (повышение холестерина).

Важнейшими мероприятиями в рамках первичной профилактики является нормализация образа жизни, что предполагает:

ограничить соль и жиры в пище;
контролировать артериальное давление;
быть физически активным — рекомендуются утренняя гимнастика, дозированная ходьба, бег, занятия в оздоровительных группах, спортивные игры, ходьба на лыжах и т. д.;
прекратить курить и отказаться от злоупотребления алкоголем: у лиц, выкуривающих пачку сигарет в день, риск развития ИБС значительно выше, чем у некурящих; курение значительно повышает риск внезапной смерти; атеросклероз сердечных артерий у курящих выражен сильнее, чем у некурящих;
устранить отрицательные психоэмоциональные стрессовые ситуации, создать состояние психического комфорта как на работе, так и дома, использовать психотерапию.

Меры профилактики прогрессирования ИБС (вторичная профилактика):

1. Контролировать уровень артериального давления. При повышении АД нужно принимать гипотензивные (снижающие артериальное давление) медикаментозные препараты, которые подбирает врач в зависимости от уровня давления и наличия сопутствующих заболеваний. Цель лечения — снизить артериальное давление до 130/80 мм рт. ст. Идти к этому целевому уровню нужно постепенно и только под контролем лечащего врача.

2. Контролировать уровень холестерина. У больных ИБС уровень общего холестерина должен быть ниже 4,5 ммоль/л (желательно менее 4,0 ммоль/л), а уровень холестерина ЛПНП — менее 1,5 ммоль/л. Необходимо придерживаться здорового питания и принимать препараты, снижающие уровень холестерина в крови.

3. Прекратить курить. Курение и здоровье несовместимы! Отказ от этой вредной привычки значительно уменьшает риск инфаркта и инсульта независимо от возраста и стажа курения.

4. Увеличить физическую активность. Рекомендуются ходьба, езда на велосипеде, плавание. Нагрузка должна быть разумной и хорошо переносимой, не вызывать приступы стенокардии или появление одышки. Перед тем, как приступить к физическим упражнениям, необходимо посоветоваться с врачом.

5. Принимать лекарства. Обязательно следует постоянно принимать назначенные лечащим врачом медикаментозные препараты для улучшения самочувствия, повышения переносимости физических нагрузок и улучшения прогноза — увеличения продолжительности жизни.

Ишемическая болезнь сердца — симптомы и лечение

Боли за грудиной - основной симптом ИБС

Ишемическая болезнь — это наиболее распространённое заболевание сердца, которое приводит к преждевременной смерти более 10 миллионов людей каждый год и проявляется загрудинными болями при физической нагрузке. ИБС развивается при снижении притока крови к сердечной мышце из-за разрастания атеросклеротических бляшек в артериях сердца, участвующих в кровоснабжении миокарда. Общий симптом ишемии сердца в большинстве случаев это боль в груди или дискомфорт, который может отдавать в плечо, руку, спину, шею или челюсть. Иногда стенокардия может ощущаться как изжога. Обычно симптомы возникают при физической нагрузке или эмоциональном стрессе, длятся менее нескольких минут и улучшаются с отдыхом. Одышка может быть единственным симптомом ИБС без боли. Нередко первым признаком ИБС является сердечный приступ.

Определение ИБС

Чтобы разобраться, как проявляется ишемическая болезнь сердца воспользуемся определением ВОЗ:

Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца)
Внезапная коронарная смерть с успешной реанимацией
Внезапная коронарная смерть (летальный исход)
Стенокардия
Стенокардия напряжения
Впервые возникшая стенокардия напряжения
Стабильная стенокардия напряжения с указанием функционального класса
Нестабильная стенокардия
Вазоспастическая стенокардия
Инфаркт миокарда
Постинфарктный кардиосклероз
Нарушения сердечного ритма
Сердечная недостаточность

Факторы риска

Ишемическая болезнь сердца имеет ряд чётко определённых факторов риска:

Высокое кровяное давление.
Курение — связано с 36% случаев поражений коронарных артерий, нужно знать, что курение даже одной сигареты в день удваивает риск инфаркта.
Диабет — до 40% пациентов являются диабетиками.
Ожирение — отмечено у 20% случаев ИБС
Высокий уровень холестерина в крови — предиктор заболевания у 60% пациентов
Семейный анамнез — около половины случаев связаны с генетикой.
Чрезмерное употребление алкоголя — фактор риска острого коронарного синдрома.

Что такое ишемическая болезнь сердца (ИБС)?

Сердце — мышечный орган, который должен постоянно работать, чтобы обеспечивать организм кровью, без которой он погибает. Сердце не останавливается ни на минуту, на протяжении всей жизни. По этой причине сердце должно постоянно получать кислород и питательные вещества с кровью. Кровоснабжение сердца происходит через мощную сеть коронарных артерий. Если в этих артериях развиваются сужения или закупорки, то сердце не может справляться со своей работой. В острых случаях часть мышечной ткани сердца гибнет и развивается инфаркт миокарда.

С возрастом у многих людей начинают развиваться атеросклеротические бляшки в артериях. Бляшка постепенно суживает просвет артерии, вследствие чего уменьшается доставка кислорода к сердечной мышце и развивается боль в области сердца (стенокардия). Сужение просвета и воспаление вокруг бляшки может привести к тромбозу артерии и полному прекращению кровотока в определённой зоне миокарда. Мышечная ткань сердца может погибнуть. Это сопровождается болью и снижением сократительной функции сердца. Развивается инфаркт миокарда, который почти в 50% случаев сопровождается летальным исходом.

По мере развития бляшек в венечных сосудах повышается и степень сужения их просвета венечных артерий, во многом определяющая тяжесть клинических проявлений и прогноз. Сужение просвета артерии до 50 % часто протекает бессимптомно. Клинические проявления заболевания обычно возникают при сужении просвета до 70 % и более. Чем ближе к устью коронарной артерии расположен стеноз, тем большая масса миокарда подвергается ишемии в соответствии с зоной кровоснабжения. Наиболее тяжёлые проявления ишемии миокарда наблюдаются при сужении основного ствола или устья левой коронарной артерии.

В происхождении ишемии миокарда большую роль играет резкое повышение его потребности в кислороде, ангиоспазм или тромбоз артерий сердца. Предпосылки для тромбоза могут возникнуть уже на ранних стадиях развития атеросклеротической бляшки, из-за повышенной активности системы тромбообразования, поэтому важно своевременно назначить антитромбоцитарную терапию. Тромбоцитарные микротромбы и микроэмболии могут усугубить нарушения кровотока в поражённом сосуде.

Формы ишемической болезни сердца

Стабильная стенокардия — это классический симптом ИБС означающий боли в области сердца и за грудиной, развивающиеся после физической нагрузки. В зависимости от этой нагрузки определяют функциональный класс стенокардии.

Стабильная стенокардия развивается при:

Физических упражнениях или других нагрузках
Приёме пищи
Волнении или стрессе
Замерзании

Нестабильная стенокардия

Ишемическая болезнь сердца может развиться до такой степени, что боль в сердце возникает даже в полном покое. Это показание (нестабильная стенокардия) к неотложной медицинской помощи и может привести к инфаркту.

Инфаркт миокарда

Форма ишемической болезни сердца, при которой наступает внезапное прекращение кровотока по какой-либо венечной артерии с развитием ограниченного участка гибели сердечной мышцы. Инфаркт без срочной операции приводит к летальности у половины пациентов. Инфаркт и внезапная коронарная смерть являются главными аргументами в понимании чем опасна ишемическая болезнь сердца. Каждый пациент должен знать, что затянувшийся приступ стенокардии может быть признаком начала инфаркта.

Прогноз при ишемической болезни сердца

Без своевременной реваскуляризации миокарда ИБС имеет плохой прогноз. Внезапная коронарная смерть развивается у 10% пациентов, инфаркт миокарда почти у 50% больных. Ожидаемая продолжительность жизни у пациентов, которые не лечатся с диагностированной ИБС составляет не более 5 лет. Своевременная реваскуляризация (стентирование коронарных артерий или аортокоронарное шунтирование) значительно улучшает качество и продолжительность жизни у этих больных, снижая риск инфаркта и внезапной коронарной смерти в десятки раз.

Лечение ИБС в Инновационном сосудистом центре

В нашей клинике создана мощная кардиологическая служба, где используются современные методы диагностики и лечения. Наши специалисты каждый год оперируют не менее 1000 пациентов с ишемической болезнью сердца с помощью эндоваскулярной хирургии. Используются современные стенты и баллоны с лекарственным покрытием. Мы имеем лучшие результаты у пациентов с осложненной формой ИБС и минимальную летальность.

Преимущества лечения в клинике

Диагностика

Калибабчук Игорь Антонович - заведующий отделением кардиологии

Осмотр у грамотного кардиолога — самый важный метод диагностики поражения коронарных артерий. Доктор тщательно соберет анамнез, выслушает жалобы и определит план обследования.
Своевременная диагностика ишемической болезни сердца и правильная интерпретация симптомов позволяют назначить адекватное лечение.

Симптомы ишемической болезни сердца

Наиболее частым симптомом является стенокардия или боль в груди. По этому признаку определяются функциональные классы заболевания. Обычно больные описывают следующие симптомы:

Тяжесть в груди
Ощущение давления в сердце
Ломота в груди
Жжение
Сжимание
Болезненные ощущения
Одышка
Сердцебиение (нерегулярное сердцебиение, пропущенные удары)
Быстрое сердцебиение
Слабость или головокружение
Тошнота
Потливость

Стенокардия обычно ощущается как боль за грудиной, но может отдавать в левую руку, шею, под лопатку, в нижнюю челюсть.

Врач-кардиолог может определить диагноз после:

Тщательного расспроса
Физикального осмотра.
Электрокардиографии
Эхокардиография (УЗИ сердца)
Суточного мониторирования ЭКГ (холтеровское исследование)
Контрастной коронарографии (рентгеновского исследования сосудов сердца)

Каким пациентам проводится диагностика с нагрузочными тестами?

С несколькими факторами риска атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний
С сахарным диабетом
С полной блокадой правой ножки пучка Гиса неясного происхождения
Со снижением сегмента ST менее 1 мм на ЭКГ покоя
С подозрением на наличие вазоспастической стенокардии

Когда следует проводить нагрузочный тест в сочетании с визуализирующими методиками?

при наличии изменений на ЭКГ покоя (блокада левой ножки пучка Гиса, феномен WPW, постоянный искусственный водитель ритма, нарушения внутрижелудочковой проводимости),
при наличии на ЭКГ покоя снижения сегмента на 1 мм и более, вызванной любыми причинами,
определить жизнеспособность поражённого участка сердечной мышцы с целью решения вопроса о целесообразности проведения оперативного вмешательства на коронарных сосудах (стентирование, аортокоронарное шунтирование).

Кому следует проводить холтеровское мониторирование ЭКГ?

С развитием компактных записывающих устройств в 1970-е и 1980-е годы появилась возможность регистрации данных ЭКГ в течение длительного периода времени в условиях повседневной активности. Так появилось холтеровское мониторирование ЭКГ, названное так в честь его изобретателя доктора Норманна Д. Холтера.

Главное показание для его выполнения — обследование больных при обмороках и сердцебиении, особенно неритмичном, возможно также выявить ишемию миокарда, как при наличии, так и при отсутствии клинических проявлений ИБС, то есть называемую «немую ишемию» миокарда. Приступы стенокардии, возникающие один раз в день или не каждый день лучше всего выявлять с помощью изменений на холтере. Исследование можно проводить в стационаре и в домашних условиях.

В каких случаях следует проводить ЭхоКГ у больных с ИБС?

У больных с перенесённым инфарктом миокарда
С симптомами ухудшения работы сердца — периферические отёки, одышка
Пациентам с подозрением на хроническую сердечную недостаточность
Определить наличие патологии клапанного аппарата сердца

Показания к проведению коронароангиографии:

тяжёлая стабильная стенокардия (класс III или больше), несмотря на оптимальное лечение
больные, пережившие остановку сердца
опасные для жизни нарушениями желудочкового ритма
больные, ранее подвергшиеся хирургическому лечению ИБС (стентирование коронарных артерий, либо аортокоронарное шунтирование), у которых рано развивается рецидив средней или тяжёлой стенокардии

Лечение

Общие принципы

Изменение образа жизни: если вы курите, откажитесь от этого, чаще прогуливайтесь на свежем воздухе, снижайте избыточную массу тела. Избегайте опасности употребления жирных продуктов и придерживайтесь диеты с низким содержанием соли и сахара. Тщательно контролируйте уровень сахара, если страдаете диабетом. ИБС не лечится только приёмом нитроглицерина. Чтобы продолжать активную жизнь необходимо наладить контакт с кардиологом и следовать его указаниям.

Лекарства при ИБС

Кардиолог может посоветовать лекарственную терапию, если изменения образа жизни ему покажется недостаточным. Препараты назначает только лечащий врач. Чаще всего назначаются препараты, снижающие риск тромбозов (аспирин, плавикс). Для снижения уровня холестерина могут длительно назначаться статины. Сердечную недостаточность следует лечить препаратами, улучшающих функцию сердечной мышцы (сердечные гликозиды).

У тех, у кого в анамнезе не было сердечных заболеваний, аспирин снижает вероятность инфаркта миокарда, но не изменяет общий риск смерти. Он рекомендуется только для взрослых, которые подвергаются опасности образования тромбов, где повышенный риск определяется как «мужчины старше 60 лет, женщины в постменопаузе и молодые люди с фоном для развития ИБС (гипертония, диабет или курение).

Антитромбоцитарная терапия

Клопидогрель плюс аспирин (двойная антитромбоцитарная терапия, DAAT) больше уменьшает вероятность сердечно-сосудистых событий, чем только приём аспирина. Данный препараты противопоказаны пациентам имеющим желудочно-кишечные язвы или желудочное кровотечение в анамнезе. Антитромбоцитарная терапия должна проводится пожизненно.

β-адреноблокаторы

Адреноблокаторы снижают частоту сердечных сокращений и потребление миокардом кислорода. Исследования подтверждают увеличение продолжительности жизни при приёме β-адреноблокаторов и снижение частоты сердечно-сосудистых событий, в том числе и повторных. β-адреноблокаторы противопоказаны при сопутствующей лёгочной патологии, бронхиальной астме, ХОБЛ.

β-адреноблокаторы с доказанными свойствами улучшения прогноза при ИБС:
Карведилол (Дилатренд, Акридилол, Таллитон, Кориол).
Метопролол (Беталок Зок, Беталок, Эгилок, Метокард, Вазокардин);
бисопролол (Конкор, Нипертен, Коронал, Бисогамма, Бипрол, Кординорм);

Препараты этой группы, снижают уровень холестерина в крови за счёт уменьшения его синтеза в печени, либо угнетают усвоение холестерина, поступающего с пищей, влияя на причины возникновения атеросклероза. Медикаменты применяются с целью снижения скорости развития существующих атеросклеротических бляшек в стенке сосудов и профилактики возникновения новых. Отмечается положительное влияние на степень прогрессирования и развития симптомов ИБС, на продолжительность жизни, также эти препараты уменьшают частоту и тяжесть сердечно-сосудистых событий, возможно способствуя восстановлению просвета сосуда. Целевой уровень холестерина у больных с ИБС должен быть ниже, чем у лиц без ИБС, и равняется 4,5 ммоль/л. В анализах крови целевой уровень ЛПНП у больных ИБС должен составлять не более 2,5 ммоль/л. Определение уровня липидов необходимо проводить каждый месяц. Основные препараты: ловастатин, симвастатин, аторвастатин, розувастатин.

Относятся к классу препаратов, повышающих антиатерогенную фракцию липопротеидов — ЛПВП, при снижении которой возрастает смертность от ИБС. Применяются для лечения дислипидемии IIa, IIb, III, IV, V. Отличаются от статинов тем, что снижают триглицериды и могут повышать фракцию ЛПВП. Статины преимущественно снижают ЛПНП и не оказывают значимого влияния на ЛПОНП и ЛПВП. Поэтому максимальный эффект проявляется при комбинации статинов и фибратов.

Препараты нитроглицерина

Нитроглицерин является основным препаратом, купирующим загрудинные боли в области сердца. Нитраты преимущественно действуют на венозную стенку, уменьшая преднагрузку на миокард (путём расширения сосудов венозного русла и депонирования крови). Неприятным эффектом нитратов является снижение артериального давления и головные боли. Нитраты не рекомендуется использовать при артериальном давлении ниже 100/60 мм рт. ст. Современными исследованиями доказано, что приём нитратов не улучшает прогноз пациентов с ИБС, то есть не ведёт к увеличению выживаемости, и поэтому используются как препарат для купирования симптомов ИБС. Внутривенное капельное введение нитроглицерина, позволяет эффективно бороться с явлениями стенокардии, преимущественно на фоне высоких цифр артериального давления. Каждый пациент с ИБС должен знать, что если приём нитроглицерина в домашних условиях не снял боль за грудиной, то необходимо вызывать скорую помощь, так как возможно развился инфаркт.

Коронарная ангиопластика и стентирование

Это современная технология восстановления проходимости коронарных артерий при ИБС. Смысл заключается в раздувании атеросклеротической бляшки специальным баллоном и укреплении сосудистой стенки металлическим каркасом — стентом. Коронарная ангиопластика проводится без разрезов у пациентов с тяжёлой стенокардией или инфарктом миокарда.

Аортокоронарное шунтирование

Открытая операция при сужениях коронарных артерий. Смысл заключается в создании обходного пути для крови. В качестве обхода применяются собственные вены или артерии пациента. Операция может проводиться с искусственным кровообращением или без него. Из-за развития технологии коронарной ангиопластики аортокоронарное шунтирование отступает на второй план, так как является более травматичным и используется только при обширных поражениях коронарного русла.

Профилактика

До 90% сердечно-сосудистых заболеваний можно предотвратить, если избежать установленных факторов риска. Профилактика включает в себя адекватные физические упражнения, снижение ожирения, лечение высокого кровяного давления, здоровое питание, снижение уровня холестерина и прекращение курения. Лекарства и физические упражнения примерно одинаково эффективны. Высокий уровень физической активности снижает вероятность ишемической болезни сердца примерно на 25%.

При сахарном диабете жёсткий контроль сахара в крови уменьшает сердечный риск и другие проблемы, такие как почечная недостаточность и слепота.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует «низкое или умеренное употребление алкоголя» для снижения вероятности развития ишемической болезни сердца, в то время как злоупотребление является для сердца очень опасным.

Диета

Диета с высоким содержанием фруктов и овощей снижает опасность развития сердечно-сосудистых заболеваний и смерти. Вегетарианцы имеют более низкий риск сердечных заболеваний из-за их большего употребления фруктов и овощей. Было показано, что потребление трансжиров (обычно содержащихся в гидрогенизированных продуктах, таких как маргарин) вызывает атеросклероз и увеличивает риск развития ишемической болезни сердца.

Вторичная профилактика

Вторичная профилактика-это предотвращение дальнейших осложнений уже существующих болезней. Эффективные изменения образа жизни включают:

Контроль веса в домашних условиях
Отказ от вредных привычек — прекращение курения
Избегать потребления трансжиров (в частично гидрогенизированных маслах)
Уменьшение психосоциального стресса
Регулярное определение уровня холестерина в крови

Физическая активность

Аэробные упражнения, такие как ходьба, бег трусцой или плавание, могут снизить риск смертности от ишемической болезни сердца. Они уменьшают кровяное давление и количество холестерина в крови (ЛПНП), а также увеличивают холестерин ЛПВП, который является «хорошим холестерином». Лучше лечиться физкультурой, чем подвергать себя опасности хирургических вмешательств на сердце.

Источник https://www.mediasphera.ru/issues/profilakticheskaya-meditsina/2021/9/1230549482021091006

Источник https://probolezny.ru/ishemicheskaya-bolezn-serdca/

Источник https://angioclinic.ru/zabolevaniya/ishemicheskaya-bolezn-serdtsa/