Лучевая болезнь

Лучевая болезнь

Лучевая болезнь — заболевание, развивающееся в результате действия ионизирующего излучения в дозах, которые превышают допустимые значения.

Влияние естественной радиации избежать нельзя. Она приходит из космического пространства, а радиоактивные элементы входят в состав Земли. Человек также в некоторой степени «радиоактивен», поскольку радиоактивные изотопы ряда элементов (уран, плутоний, радий, технеций, берклий, полоний, торий, кобальт, цезий и др.) в следовых количествах присутствуют в его тканях. Примерно 2/3 дозы облучения, которую человек получает от естественных источников радиации, поступает от радиоактивных веществ, попавших в организм с пищей, водой и воздухом. Небольшая часть этой дозы приходится на радиоактивные изотопы типа углерода-14 и трития, которые образуются под воздействием космической радиации.

Основной риск подвергнуться радиоактивному облучению и заболеть лучевой болезнью стал возможен после открытия радиоактивности и возможности применения энергии распада ядер ряда элементов в производственной деятельности человека (ядерные реакторы для получения электроэнергии, двигатели на ядерном топливе), а также как оружие массового поражения в виде атомной бомбы. В настоящее время уже более 40 государств имеют собственную атомную промышленность, атомные электростанции, подвижные, судовые, научно-исследовательские и другие ядерные энергетические установки, что соответственно повышает риски поражающего действия ионизирующей радиации на человека и животных.

На территории России радиационное неблагополучие определяется на площади приблизительно в 1 млн кв.км с числом проживающих людей около 10 млн человек. В результате неисправности аппаратуры, ошибок персонала и нарушения технологии по открытым данным ВОЗ и МАГАТЭ (международное агентство по атомной энергии) в мире происходит ежегодно 10–12 случаев повышенного облучения от различных источников ионизирующего излучения, которое в 1–2 случаях приводит к развитию острой лучевой болезни.

Различные органы и ткани человека отличаются по чувствительности к действию ионизирующего излучения. Наиболее радиочувствительными органами являются яичники, семенники, костный мозг и хрусталики глаз.

Острая лучевая болезнь представляет собой нозологическую форму, характеризующуюся совокупностью поражений ряда органов и тканей, в результате чего формируются основные клинические синдромы заболевания: костномозговой, кишечный, церебральный, а также их сочетания тли переходные формы. Лучевая болезнь от внешнего облучения возникает в результате кратковременного (мгновенного или в течение нескольких часов, суток) воздействия на все органы и ткани организма или большую их часть гамма или нейтронного излучения в дозе, превышающей 1 Грэй (Гр). Грэй – единица измерения поглощенной дозы излучения в системе СИ. Поглощенная доза будет равна 1 Гр если в результате ионизирующего облучения любое вещество получит 1 Джоуль энергии на 1 килограмм массы этого вещества (например, тканей человека).

Существует зависимость между полученной дозы и клиническими проявлениями.

Небольшие клинические и гематологические проявления, которые регистрируются после облучения в дозе 1 Гр, обозначают как острую лучевую реакцию. При дозах 0,5–0,75 Гр, в раннем периоде могут наблюдаться слабость, преходящие проявления нейроциркуляторной дистонии, иногда тошнота, а через 6–7 недель после острого облучения может быть обнаружено снижение до нижних границ числа нейтрофилов и тромбоцитов.

Если при контакте с источником ионизирующего излучения набирается большая часть дозы, в течение 10 дней, то процесс приобретает подострое течение.

Если доза, приводящая к развитию поражения, накапливается в течение нескольких месяцев и более длительного периода времени, говорят о хронической лучевой болезни.

Суперфуды в косметике: сочные коктейли для здоровья кожи и волос

Симптомы

В зависимости от дозы облучения в клинике острой лучевой болезни преобладают проявления костномозгового, кишечного или церебрального синдромов. В соответствии с этим выделяют различные клинические формы острой лучевой болезни.

При облучении в дозах от 1 до 10 Гр формируется костномозговая форма острой лучевой болезни, которую называют «типичной», поскольку именно при ней наиболее ярко проявляются особенности патогенеза и течения острой лучевой болезни. Развивающийся патологический процесс в данном случае определяется, прежде всего, поражением кроветворной ткани, проявляющимся инфекционными осложнениями, кровоточивостью и анемией.

При облучении в дозах от 10 до 20 Гр клиническую симптоматику будут определять процессы, протекающие в эпителии тонкого кишечника — развивается кишечная форма острой лучевой болезни.

Радиационное воздействие в дозах от 20 до 50 Гр приводит к формированию токсемической формы острой лучевой болезни, характеризующейся массивным поражением практически всех паренхиматозных органов и развивающейся вследствие этого токсемией.

При облучении организма в дозах свыше 50 Гр на первый план выходит поражение центральной нервной системы, что и послужило основанием для того, чтобы назвать данный вариант лучевой патологии церебральной формой острой лучевой болезни.

Костномозговая форма острой лучевой болезни протекает в несколько периодов – начальный период (период первичной реакции на облучение), скрытый период (период мнимого благополучия), разгар болезни, период восстановления.

Клиническая картина начального периода характеризуется комплексом диспепсических проявлений – отсутствием аппетита, тошнотой, рвотой, диареей и дискинезией кишечника. Проявляются также нейромоторные реакции — быстрая утомляемость, апатия, общая слабость, а также нейрососудистые — потливость, гипертермия, падение артериального давления, головокружение и головная боль. Возможны также местные реакции кожи и слизистых оболочек в виде их гиперемии, зуда и жжения.

Перечисленный выше симптомокомплекс наблюдается только при облучении в дозах, близких к абсолютно смертельным (порядка 8–10 Гр). Наиболее низок дозовый порог (0,5– 1,0 Гр) для возникновения анорексии, тошноты и рвоты, слабость и повышенная утомляемость типичны при облучении в дозах 1–2 Гр, головная боль и диарея наблюдается при дозе 4–6 Гр, головокружение – при дозе 6–8 Гр, а гипертермия появляется при облучении в дозе свыше 8–10 Гр.

В скрытом периоде жалобы могут отсутствовать или выражены незначительно. Он продолжается в зависимости от дозы облучения от 10 дней до 5 недель и характеризуется постепенным нарастанием патологических изменений в наиболее поражаемых органах. Происходит опустошение костного мозга, подавление сперматогенеза, развитие изменений в тонком кишечнике и коже. Прогрессирует нейтропения (снижение количества нейтрофилов в крови), снижается количество тромбоцитов.

Период разгара совпадает, как правило, со снижением числа клеток крови ниже критических значений — менее 1,0 · 109/л для гранулоцитов и менее 30 · 109/л – для тромбоцитов). Этот период характеризуется развитием инфекционного и геморрагического синдромов, которые обусловлены иммунодефицитом и снижением числа тромбоцитов.

Инфекционный синдром острой лучевой болезни начинается с резкого ухудшения самочувствия, появляются общая слабость, головокружения, головная боль. Повышается температура тела, появляются ознобы и проливные поты, учащается пульс, нарушаются сон и аппетит. Тяжелыми проявлениями инфекционного синдрома костномозговой формы является орофарингеальный синдром — поражение слизистой оболочки ротоносоглотки. Повышенная кровоточивость в разгар острой лучевой болезни является проявлением геморрагического синдрома. Появляется кровоточивость десен и носовые кровотечения, а также обильные кишечные, желудочные, маточные кровотечения и кровотечения из почечных лоханок. Определяются геморрагии различных размеров на коже, в подкожной клетчатке, слизистых оболочках, внутренних органах.

При менее тяжелых вариантах течения острой лучевой болезни период разгара переходит в период восстановления, в котором отмечается улучшением состояния — нормализуется аппетит и увеличивается масса тела, температура тела приходит в норму, восстанавливается деятельность ЖКТ, уменьшается кровоточивость. Восстанавливается кроветворная функция — в крови появляются ретикулоциты, юные и палочкоядерные нейтрофилы. Но анемия сохраняется дольше и количество эритроцитов нормализуется только через 8-10 месяцев после облучения.

В течение нескольких лет сохраняются психические, вегетативные и сосудистые расстройства неврастенического, ипохондрического и астено-депрессивного характера (эмоциональная лабильность, напряженность, тревожность, различные формы патологии черепно-мозговых нервов, тремор пальцев рук и т.д.). В этот период возможно развитие гастрита, эзофагита, гепатита. При лучевом поражении кожи период выздоровления протекает волнообразно, с рецидивами эритемы кожи, отеком подкожной клетчатки. После облучения в дозах свыше 3 Гр в период восстановления может формироваться катаракта, возможно поражение сетчатки глаз, снижение остроты зрения. Средняя продолжительность периода восстановления составляет от 3 до 6 мес.

Прогноз для жизни при костномозговой форме благоприятный при дозе облучения 1-2 Гр, а при дозе 6-10 Гр смертность составляет 95% в течение 11-22 суток.

Кишечная форма острой лучевой болезни развивается после облучения в дозах 10–20 Гр. В ее основе лежит лучевое поражение слизистой оболочки тонкого кишечника, приводящее к развитию кишечного синдрома.

Слизистая оболочка тонкого кишечника очень чувствительна к ионизирующему излучению и смертность при этой форме достигает 100% в течение 8-16 суток.

При кишечной форме острой лучевой болезни также определяются отдельные периоды, сходные с течением болезни при костномозговой форме.

Однако в начальном периоде симптомы выражены более значительно. Более тяжело протекают тошнота, рвота, анорексия, прогрессирует слабость.

Уже с первых дней присоединяется диарея, снижается артериальное давление, иногда – вплоть до коллаптоидного состояния. Температура тела повышается до фебрильных значений. Подвергнутые облучению люди предъявляют жалобы на боли в животе и головные боли, боли в мышцах и суставах.

Первичная реакция при кишечной форме острой лучевой болезни длиться 2-3 суток.

Далее может наступить кратковременное (2–3 суток) улучшение общего состояния с сохранением основных симптомов.

Периода разгара кишечной формы отмечается быстрым ухудшением состояния – температура повышается до 39-40С, вновь появляется диарея и снижается аппетит. В кишечнике нарушаются процессы всасывания, масса тела начинает быстро снижаться.

Токсемическая форма (в связи с выраженными расстройствами циркуляции крови ее называют также сосудистой) развивается после облучения в дозах 20–50 Гр. Для этой формы характерны тяжелые гемодинамические расстройства, связанные с парезом и повышением проницаемости сосудов, проявление общей интоксикации, развивающейся из-за влияния продуктов распада тканей и токсинов кишечной флоры. Поздние проявления токсемической формы сходны с симптомами церебральной формы, но они несколько отодвинуты во времени. При токсемической форме смертельные исходы наступают обычно в течение 4-7 суток.

Церебральная форма острой лучевой болезни развивается после облучения в дозах 50 Гр и выше. В клинической картине определяющим является синдром поражения центральной нервной системы. Повреждения нервных клеток и кровеносных сосудов приводят к развитию тяжелого общего состояния — обильная рвота, диарея, прострация, а в ряде случаев временная (20–40 минут) потеря сознания. В дальнейшем сознание может восстановиться, но развиваются прогрессирующие признаки отека мозга, психомоторное возбуждение, атаксия, дезориентация, гиперкинезы, клонические и тонические судороги, расстройства дыхания, сосудистого тонуса, кома. Смерть пострадавших наступает в 100% случаев в течение 1-3 суток после облучения от паралича дыхательного центра.

Хроническая лучевая болезнь – форма лучевой болезни, которая развивается при длительном (месяцы и годы) влиянии на организм ионизирующего излучения в дозах, существенно превышающих (в 10 раз и более) допустимые значения радиации. По мнению ряда исследователей, уровень доз, необходимый для развития хронической формы лучевой болезни, должен превышать 0,1 Гр/год и суммарно достигать величины не менее 0,7–1,5 Гр. Сроки развития заболевания варьируют от 1 года до 10 лет.

В развитии хронической формы при продолжающемся радиационном воздействии и после его прекращения (или снижения интенсивности облучения) выделяют три основных периода — формирование заболевания, восстановление и период последствий.

В первый период (собственно хроническая лучевая болезнь) формируются основные клинические синдромы. Их выраженность достигает легкой, средней, тяжелой или крайне тяжелой степени тяжести. Эти степени по существу являются фазами в развитии единого патологического процесса. Ведущим синдромом, во многом определяющим тяжесть течения заболевания, является костно-мозговой синдром. Он проявляется, прежде всего, уменьшением количества лейкоцитов, абсолютного числа нейтрофилов и лимфоцитов, снижением количества тромбоцитов, а в ряде случаев (при более высокой дозе радиации) – и числа эритроцитов.

При хронической лучевой болезни легкой степени первичная реакция может отсутствовать или проявляться в виде умеренно выраженной тошноты, головной боли, общей слабости, однократной рвоты. Латентный период длится 4–5 недель, число лейкоцитов в период разгара (если он регистрируется клинически) снижается до 1,5–2,0 х 109/л, тромбоцитов – до 40–50 х109/л. Клинические признаки разгара носят характер астеновегетативного синдрома (общая слабость, нарушения нейровисцеральной регуляции).

При тяжелой степени агранулоцитоз (снижение лейкоцитов больше за счет снижения количество нейтрофилов) развивается в 100 % случаев и сопровождается выраженной лихорадкой, СОЭ увеличивается до 40–80 мм/ч. У 30 % пациентов возможно развитие герпетической инфекции с угрозой поражения легких. При критическом падении уровня тромбоцитов – до 30 х 109/л — развивается геморрагический синдром с множественными кровоизлияниями в кожу, слизистые оболочки, мозг, сердце, легкие, желудочно-кишечный тракт с возникновением опасности внутренних кровотечений.

Крайне тяжелая степень характеризуется ранней и чрезвычайно выраженной симптоматикой: тошнота, многократная рвота, головная боль, общая слабость, гиперемия, диарея, анизо- и гипорефлексия, нистагм). На фоне быстро развивающегося агранулоцитоза отмечаются все «классические» признаки инфекционно-токсического синдрома острой лучевой болоезни – лихорадка, бактериемия, септицемия, радиационно-токсическая энцефалопатия, мозговая, печеночная и почечная кома. Проявления синдрома нарушения нервно-сосудистой регуляции (вегетативно-сосудистой дисфункции), астенического синдрома (усталость, сонливость, головные боли), синдром органических изменений нервной системы, проявляющийся неврологическими симптомами. В период формирования могут выявляться и нарушения деятельности других органов и систем. В ряде случаев у пациентов определяются снижение секреторной функции желудка, легкая дисфункция щитовидной железы, нарушение обменных процессов в миокарде и другие проявления.

Период восстановления занимает 1-3 года. Он характеризуется окончанием деструктивных и началом восстановительных процессов.

Период исходов и последствий может характеризоваться как клиническим выздоровлением с остаточными признаками, так и ухудшением состояния – возникновением в отдаленные сроки лейкозов и опухолей различных локализаций.

Формы

В зависимости от полученной дозы, вида радиации, дозы облучения, условий воздействия выделяют возникновение различных видов лучевого поражения: 1) острая лучевая болезнь от внешнего облучения; 2) острая лучевая болезнь от внутреннего облучения; 3) хроническая лучевая болезнь; 4) различные клинические формы с преимущественно локальным поражением отдельных органов (лучевые пневмониты, дерматиты, энтериты), которые могут характеризоваться острым, подострым или хроническим течением.

Острая лучевая болезнь обусловлена равномерным внешним облучением вследствие тотального однократного внешнего относительно равномерного гамма-облучения при перепаде дозы в пределах тела человека, не превышающем 2,5 Гр.

Местные лучевые поражения возникают в результате неравномерного облучения части тела человека.

Хроническая лучевая болезнь обусловлена длительным хроническим облучением.

Острая лучевая болезнь в зависимости от полученной дозы радиации протекает с формированием следующих основных клинических форм: костно-мозговой, кишечной, токсемической (сосудистой), церебральной, а также их сочетания или переходных форм.

По степени тяжести течения костномозговой формы выделяют 4 степени: острая лучевая болезнь 1 степени (легкая), 2-й степени (средней тяжести), 3-й – тяжелой степени и 4-й – крайне тяжелой степени острой лучевой болезни.

Причины

Основная причина лучевой болезни – воздействие источников радиации на человека (потоков частиц – альфа и бета, нейтронов, протонов; рентгеновского и гамма-излучения). Такими источникам могут быть: атомные реакторы; рентгеновские установки, применяемые для диагностических целей; медицинские приборы, используемые для лечения ряда патологий; атомное оружие.

В процессе воздействия ионизирующей радиации образующиеся ионы вызывают изменения атомов и молекул, что приводит к повреждению клеток.

Гибель части клеток не влияет на нормальное функционирование

большинства органов и тканей. Если же число измененных клеток достаточно велико, то происходит заметное повреждение, приводящее к частичной или полной утрате функции органов и тканей.

Патогенетические факторы, ввиду поражения практически всех клеток организма, достаточно многообразны. Тошнота и рвота при облучении возникают из-за раздражения рецепторов зоны рвотного центра веществами, появляющимися в крови после радиационного воздействия (биогенные амины, регуляторные пептиды, простагландины и другие биорегуляторы).

Спазмы и боли в области живота, тенезмы и диарея связаны с усилением моторной и секреторной функции кишечника, а также угнетением процессов реабсорбции жидкости из его просвета. Механизм этих нарушений также напрямую связан с расстройствами нейрогуморальной регуляции функций желудочно-кишечного тракта – гиперпродукцией биогенных аминов (прежде всего, серотонина и гистамина), простагландинов.

Лучевой эндотоксикоз при костномозговой форме острой лучевой болезни обусловлен продуктами перекисного окисления липидов и клеточного распада, эндотоксинами кишечной микрофлоры, а также освобождающимися после облучения биологически активными веществами (гистамина, серотонин и другими биологическими веществами, образовавшимися в избытке). Предполагается, что основной причиной постлучевого эндотоксикоза является избыточное поступление в кровь, лимфу, органы и ткани токсичных продуктов бактериального происхождения из кишечника.

Ведущим фактором снижения количества клеток крови и их функциональной активности является повреждение стволового пула кроветворения. При длительном радиационном воздействии вследствие повреждения стволовых кроветворных клеток снижается их митотическая активность и уменьшается выход клеток для деления и созревания.

Методы диагностики

Диагностика лучевой болезни осуществляется на основании сбора жалоб, данных анамнеза, клинического осмотра, применения лабораторных и инструментальных методов обследования. Диагностика направлена на определение клинической формы заболевания, тяжести состояния и возникающих осложнений.

Из анамнеза можно выяснить наличие контактов с источниками радиации (работа на атомных станциях, врачом-рентгенологом, военная служба в соответствующих войсках).

Диагностика стоится на основании данных о контакте с радиоисточником и развитии после этого соответствующих клинических признаков. Подтверждение поражающего влияния на органы человека, систему кроветворения и степень поражения осуществляется при помощи лабораторных исследований и приборов радиоконтроля.

При костномозговой форме в костном мозге обнаруживают клетки с признаками пикноза ядер (сморщивание ядер клетки), апоптоза, цитолиза, снижение митотического индекса. В целом в миелограмме выявлются признаки угнетения всех ростков кроветворения. Обнаруживается увеличение доли клеток с хромосомными повреждениями. К концу начального периода острой лучевой болезни может развиться довольно выраженное снижение числа клеток в костном мозге, особенно наиболее молодых стадий их созревания. В общем анализе крови регистрируются анемия, тромбоцитопения, снижение числа ретикулоцитов (предшественников эритроцитов), прогрессирующее снижение числа лимфоцитов, ускорение СОЭ.

При тяжелой и крайне тяжелой степени в крови количество лейкоцитов снижено до 0,1- 0,5 х 109/л и даже до единичных; тромбоцитов — до 10 — 20 тыс.; эритроциты снижены до 1-2 х 1012л; СОЭ достигает 50-70 мм/ч.

Обширные геморрагии определяются при снижении количества тромбоцитов ниже 30 х 109 /л.

Инструментальные обследования носят вспомогательный характер и служет для диагностики возникающих осложнений. Применяются ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, малого таза и щитовидной железы, рентгенография, КТ и МРТ легких и других органов.

Основные используемые лабораторные исследования:

• Клинический анализ крови (лейкоцитарная формула, СОЭ).
• Биохимический анализ крови.
• Коагулограмма.
• Миелограмма (микроскопия мазка пунктата костного мозга).

Основные используемые инструментальные исследования:

• УЗИ органов брюшной полости (печень, поджелудочная железы, селезенка, почки).
• Рентгенография, КТ, МРТ внутренних органов.
• Электрокардиография.

Лечение

После перенесенного облучения применяются специальные средства лечения костно-мозгового и орофарингеального синдромов острой лучевой болезни, средства симптоматической терапии, а также методы консервативной терапии местных лучевых поражений. Препараты, применяемые в ранние сроки после радиационного воздействия с целью устранения симптомов поражения и ускорения восстановительных процессов в облученном организме, называются средствами раннего (догоспитального) лечения лучевых поражений. Они включают в себя средства профилактики и купирования проявлений первичной реакции на облучение, а также средства и методы ранней (или экстренной) патогенетической терапии радиационных поражений.

При комбинированном лучевом поражении проводятся противошоковые мероприятия, вводят обезболивающие средства, проводится специальная обработка раневых поверхностей при их загрязнении радионуклидами.

При развитии симптомов острой лучевой болезни и выраженной первичной реакции с тошнотой и рвотой назначают введение противорвотных препаратов.

Не позднее второго часа от момента облучения начинается этиотропное лечение — стимуляция кроветворения (беталейкин); при подтверждении вероятности развития лучевой болезни с помощью лабораторной диагностики назначается ежедневное введение гранулоцитарных или гранулоцитарно-макрофагальных колониеобразующих факторов (филгастим и др.).

Существуют противорадиационные препараты, которые предназначены для профилактики радиационных поражений и оказания неотложной медицинской помощи, при воздействии высоких уровней ионизирующего излучения и поступлении радионуклидов внутрь организма и радиоактивном загрязнении кожных покровов. К числу таких препаратов относятся:

• препарат Б-190 (индралин — радиопротектор) – средство экстренной медицинской защиты при внешнем радиационном воздействии; цистамин; калия йодид (для профилактики накопления радиоактивных изотопов йода в щитовидной железе); латран (устраняет и предупреждает рвоту); ферроцин
• (средство для профилактики накопления в организме изотопов цезия и других продуктов деления и ускорения их выведения из желудочно-кишечного тракта); препарат «Защита» ‒ дезактивирующее средство, применяемое для санитарной обработки кожных покровов.

К числу радиопротекторов относятся вещества, которые при профилактическом применении способны оказывать защитное действие, проявляющееся в сохранении жизни облученного организма или ослаблении степени тяжести лучевого поражения с пролонгацией состояния дееспособности и сроков жизни. Действие радиопротекторов направлено, прежде всего, на защиту костного мозга и других гемопоэтических тканей (с этим связано определение этой группы противолучевых средств как «миелопротекторов»), поэтому препараты этой группы применяют для профилактики поражений, вызываемых облучением в «костномозговом» диапазоне доз (1–10 Гр).

Для повышения радиорезистентности организма применяют иммуномодуляторы. Для ускорения выведения радиоактивного стронция из ЖКТ применяют ионообменные полимеры (полисурьмин, абсобар и др.), обладающие высокой избирательностью к ионам стронция и бария. Для выведения из организма плутония, урана и бериллия назначают тримефацин и унитиол.

Для борьбы с рвотой помимо латрана назначают новабан, этаперазин и церукал. Для купирования постлучевой диареи назначают имодиум, метацин, дипидолор.

При некротической энтеропатии назначают антибиотики.

Дезинтоксикационные мероприятия заключаются в применении плазмозаменителей — полиглюкина, гемодеза, поливисолина и других препаратов.

Для лечения геморрагического синдрома и анемии переливают тромбоцитарную массу и вводят препараты, стимулирующих рост клеток крови (нейпоген, лейкомакс, эритропоэтин и др.)

Хорошее терапевтическое действие при лучевых поражения кожи оказывают антиоксиданты и противовоспалительные препараты (ретинол-ацетат, мази с новокаином и анестезином).

Осложнения

К основным осложнениям лучевой болезни относят повреждение кишечника (некротическая энтеропатия), присоединение различных бактериальных инфекций и грибковых заболеваний. Источником инфекционных осложнений при лучевых поражениях чаще всего является собственная микрофлора, обитающая в просвете желудочно-кишечного тракта, в дыхательных путях, на коже и слизистых оболочках — стафилококки, кишечная палочка, протей, синегнойная палочка. К наиболее частым типам инфекционных осложнений острой лучевой болезни относятся язвенно-некротический тонзиллит, бронхит, очаговая пневмония, язвенно-некротические поражения кожи и слизистых оболочек. Вирусная инфекция и грибковые поражения присоединяются в тяжелых случаях.

Остаточные явления представляют собой последствия неполного восстановления повреждений и появляются лейкопенией и анемией.

Отдаленные последствия – это патологические процессы, которые в силу достаточно длительного скрытого периода своего развития в период разгара острой лучевой болезни не проявлялись, а дают о себе знать позже. Это катаракта, склеротические изменения, дистрофические процессы, новообразования, сокращение продолжительности жизни, бесплодие.

В результате мутагенного действия радиации на половые клетки облученных родителей у их детей возникают генетические последствия.

Профилактика

Главным условием сохранения жизни и здоровья людей является недопущение сверхнормативного облучения. Это достигается проведением технических и организационных мероприятий, направленных на реализацию трех основных принципов защиты от негативных эффектов ионизирующих излучений – «защиты временем», «защиты расстоянием» и «защиты экранированием». К индивидуальным средствам защиты относят – специальные комбинезоны, респираторы (предупреждение заглатывания радиоактивной пыли), очки. Для отслеживания полученной дозы радиации сотрудники должны иметь счетчики радиации.

Какой контроль необходим для первичной диагностики степени тяжести лучевой болезни облученных

Острая лучевая болезнь

Острая лучевая болезнь (ОЛБ) – это острое заболевание вызванное ионизирующим излучением (гамма, нейтронное, рентгеновское) в дозе более 1 Грей (Гр), всего организма и ограничено по времени (от 2-х до 10-ти суток).

Форма и тяжесть острой лучевой болезни

Форма и тяжесть острой лучевой болезни в зависимости от полученной дозы излучения

Доза	Форма	Тяжесть
1-2 Гр	Костно-мозговая	Лёгкая (1)
2-4 Гр	Костно-мозговая	Средняя (2)
4-6 Гр	Костно-мозговая	Тяжёлая (3)
6-10 Гр	Костно-мозговая	Крайне тяжёлая
10-20 Гр	Кишечная	Крайне тяжёлая
20-80 Гр	Сосудисто-токсемическая	Крайне тяжёлая
Более 80 Гр	Церебральная	Крайне тяжёлая

Патогенез

Воздействие ионизирующего излучения на организм человека приводит к возникновению последовательных физико-химических процессов.

• Поглощение ионизирующего излучения.
• Превращение энергии излучения в химическую энергию (ионы и радикалы), радиолиз активно идет в тканях содержащих воду.
• Радиохимический этап взаимодействия ионов и радикалов с ферментами и белками приводящий к нарушению хода биохимических реакций (образуются токсические вещества: перекиси, хиноны и др.).
• Гибель клеток (различные ткани гибнут при разных дозах).

Радиоповреждаемость: прямо пропорциональна степени митотической активности и обратно пропорциональна степени дифференцировки клеток.

В порядке убывания радиоповреждаемости ткани распределены следующим образом:

• Кроветворная и лимфоидная ткань,
• Половые клетки,
• Эпителий слизистой желудочно-кишечного тракта (ЖКТ),
• Кожа,
• Эндотелий сосудов,
• Серозные оболочки,
• Паренхиматозные органы,
• Соединительная ткань,
• Нервная ткань.

Наиболее подвержены разрушению ионизирующим излучением клетки кроветворной системы и лимфоидной ткани, а наименее подвержены разрушению клетки нервной системы (НС).

Радиочувствительность (к функции системы органов):

• Нервная система
• Эндокринная система
• И др.

Синдромы ОЛБ

Гематологический

Изменение в периферической крови и кроветворных органах, повреждение стволовых клеток. Первыми снижаются в крови лимфоциты в течении первых 3-х суток и количество достигает минимума на нем останется до восстановления кроветворения (через 5 недель).

Гранулоциты в первые часы повышаются (нейтрофилы), выход из депо, но через 3-е суток они снижаются и становятся минимальными на 8-е сутки. Затем идет стабилизация уровня гранулоцитов, а затем вновь снижение, до периода полного восстановления крови.

Тромбоциты тоже снижаются, но начало их снижения на 1 неделю позже чем гранулоцитов. Продолжается снижение тромбоцитов до периода восстановления крови.

Эритроциты снижаются через 2 недели после облучения.

Геморрагический синдром

Возникает в следствии снижение количества тромбоцитов, а это зависит от полученной дозы излучения. В начале петехиальная сыпь, далее спонтанные кровотечения. Так же уменьшается количество белков свертываемости крови.

Инфекционные осложнения

Угнетение иммунитета и снижение естественной микрофлоры организма. Снижение гранулоцитов ниже 1 Г/литр, провоцирует снижение иммунитета и развитие инфекций. (Начало с повышения температуры тела, ангина, пневмония, инфекция мочевыводящий путей и другие инфекционные заболевания). Особенностью инфекционных заболеваний является протекание из без выраженного нагноения, но при этом с выраженными некрозами тканей.

ЖКТ синдром

Синдром поражения ЖКТ протекает по разному в зависимости от полученной дозы излучения.

В начале развивается общая реакция на облучение, далее появляются симптомы инфекционного и геморрагического энтероколита, в финале развивается радиационный гастроэнтероколит.

• При легкой степени лучевого поражения. Появляется рвота, нарушение моторики кишечника, спастические боли и диарея. Рвота возникает в результате действия образующихся под действием радиации токсинов.
• При тяжелой форме лучевого поражения. Происходит активация микроорганизмов ЖКТ на фоне снижения иммунитета. Что проявляется диареей, выраженной болью, тенезмами или запорами.

При кишечной форме ОЛБ, в результате гибели кишечного эпителия, нарушаются обменные процессы в ЖКТ. Что приводит к развитию диареи, рвоты, кишечной непроходимости.

Неврологический синдром

При небольших дозах излучения изменения носят функциональный характер (поражается кора и периферические нервы). Нарушается регуляция артериального давления (АД), раздражение рвотного центра, нарушение терморегуляции. Все эти изменения обратимые.

При больших дозах полученного облучения развивается сосудисто-токсэмический отек головного мозга и шок.

При церебральной форме появятся симптомы связанные с гибелью нервных клеток: потеря сознания, кома, параличи и парезы.

При дозе полученного облучения более 1000 Гр – мгновенная гибель пострадавшего!

Клиническая картина ОЛБ

1-й период (первичная реакция на облучение)

Развивается первичная реакция на облучение. Но она начинается не во время облучения, клиника развивается после облучения спустя минуты и часы. Внезапно появляется рвота, головная боль, слабость, металлический привкус во рту, боли в животе, гиперемия кожи (она горячая и влажная на ощупь), повышение температуры тела. Тремор пальцев рук, тахикардия, вначале повышение АД, а затем снижение АД. В крови увеличивается количество нейтрофилов, снижается уровень лимфоцитов начиная с 3-го часа после облучения и длится 3-е суток. Далее симптоматики нет.

2-й период (скрытый)

Период относительного клинического благополучия. В клинике преобладают: снижение работоспособности, нарушение сна, снижение настроения. В анализах крови: снижение лимфоцитов, гранулоцитов, тромбоцитов и ретикулоцитов; показатели эритроцитов остаются в норме. В биохимическом анализе крови наблюдается диспротеинэмия, снижены белки свертываемости крови.

В зависимости от тяжести ОЛБ скрытый период длится:

• Легкая тяжесть ОЛБ – 30 дней,
• Тяжелая и крайне тяжелая ОЛБ – 3-е суток,
• При дозе более 10 Гр, скрытого периода не будет.

Влияет и физическая активность, чем она выше, тем короче будет скрытый период.

3-й период (разгара)

Период разгара ОЛБ совпадает с началом агранулоцитоза (при костной форме ОЛБ). Соответствует снижению лейкоцитов менее 1 Г/литр. Появляются инфекционный и геморрагический синдром.
В анализе крови: панцитопения. В красном костном мозге (ККМ) – нет пролиферирующих клеточных элементов, панмиелофтиз. Кровь не стерильна, нарушена её свертываемость, снижение общего белка плазмы крови. Со стороны нервной системы (НС): головные боли, угнетение сознания, снижение сухожильных рефлексов. Со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия, снижение АД, изменения на ЭКГ.

В этот период заболевания может наступать летальный исход!

Продолжительность периода от 1-й недели до 4-х недель.

4-й период (восстановления)

Период восстановления начинается с возобновления кроветворения. В крови появляются ретикулоциты и за ними другие клеточные элементы крови. Проходят инфекционные и геморрагический синдромы. Отмечается улучшение самочувствия, но восстановление ЖКТ, НС и эндокринной системы продолжается в течении нескольких месяцев.

По окончании ОЛБ остаются остаточные явления: соматические и генетические.

Соматические – изменение в крови (анемия), неврологические расстройства (астенический синдром), повышается риск развития онкологии.

Генетические – повреждение генетического материала половых клеток приводит к рождению детей с пороками развития, увеличивается детская смертность.

Особенности течения ОЛБ в зависимости от тяжести

Лёгкая степень тяжести — I (доза облучения 1-2 Гр)

Первичная реакция на облучение развивается спустя 3 часа, длиться 3 часа. Отмечается однократная рвота, незначительная мышечная слабость, температура тела нормальная, нет гиперемии кожи, нет колебаний АД. Скрытый период длится 30 дней, не будет инфекционных осложнений. Будет вегетативно-сосудистая неустойчивость (колебания ЧСС в сторону тахикардии, колебания АД в сторону гипотензии). Нет выпадения волос, отдельные петехиальные высыпания на коже. Период разгара длиться 14 дней. Прогноз благоприятный, выздоровление в течении 2-х месяцев.

Средняя степень тяжести – II (доза облучения 2-4 Гр)

Первичная реакция на облучение возникает через 1-2 часа, длиться в течении 1-х суток. Отмечается повторная рвота, умеренная головная боль, повышается температура тела (но не выше 37,50С), гиперемия кожи лица, нет снижения АД. Скрытый период длиться 3-4 недели. К концу 4-й недели появляется агранулоцитоз, повышение температуры тела, ангина, пневмония, кровоизлияния на коже и слизистых, носовые кровотечения. Период разгара длиться 2-3 недели. Не все пациенты выздоравливают. Прогноз относительно благоприятный (летальный исход у каждого 3-го пострадавшего). Период восстановления длиться до 6 месяцев.

Тяжёлая степень – III (доза облучения 4-6 Гр)

Через 30 минут после облучения начинается первичная реакция, длиться до 2-х суток. Отмечается многократная рвота, выраженная слабость, выраженные головные боли, подъем температуры до 38,00С, гиперемия лица и плеч, снижение АД. Скрытые период длиться 1-2 недели. В разгаре к клиническая картина как при средней степени тяжести ОЛБ, добавляются сепсис и энтероколит. Прогноз при тяжелой степени ОЛБ сомнительный (из 3-х пациентов 2-е с летальным исходом). Период разгара длиться до 4-х недель. Восстановительный период занимает до 1 года.

Крайне тяжелая – IV (доза облучения 6-10 Гр)

Первичная реакция на облучение возникает через несколько минут, продолжается до 3-х суток. Возникает резкая головная боль, спутанность сознания, сильные боли в животе с диареей, гиперемия всей поверхности кожи, снижение АД, температуры выше 38,00С. Скрытый период до 3 суток. В период разгара превалируют инфекционный синдром к которому присоединяется орофарингеальный синдром, развивается обезвоживание. Гибель наступает в сроки до 2-х недель. При полученной дозе 10 Гр и более – прогноз абсолютно неблагоприятный!

Сводная таблица показателей крови

Сводная таблица показателей крови в зависимости от степени тяжести ОЛБ

Показатели	Степень тяжести
	I	II	III	IV
	Число лимфоцитов с 3-х суток в Г/л	> 1	0,5-1,0	0,1-0,4 < 0.1	< 0,1
Число лейкоцитов на 8-е сутки в Г/л	> 3	2-3	0,5-2	< 0,5
Число тромбоцитов на 20-е сутки в Г/л	> 80	80-50	< 50	< 40
Начало тромбоцитопении (40 Г/л)	Нет	17-24 сутки	10-16 сутки	< 10 суток
Начало развития агранулоцитоза (лейкоциты 1,0 Г/л)	Нет	4-5 неделя	2-3 неделя	1 неделя
Число ретикулоцитов на 4-е сутки (‰)	3-6	1-2	единичные	нет
Митотический индекс костного мозга на 3-4 сутки (%)	4,8-5,4	0,9-1,8	0,2-0,8	0-0,1

Лечебные мероприятия эффективны только при костномозговой форме ОЛБ. В начальном периоде – восстанавливаем работоспособность и купируем рвоту (этапиразин), при развитии сильной рвоты инъекции (латран, димепрозид). Необходимо ведение электролитов (физиологический раствор NaCl 0,9%, дополнительно 30-50 мл гипертонического раствора NaCl 10%). При снижении АД (кардиамин, мезатон). При падении АД до коллапса (норадреналин и преднизолон). Вводим в/в гемодез с целью дезинтоксикации. Выполняем промывание желудка.

В скрытый период – лечение минимальное. При легкой степени ОЛБ амбулаторное, при среднетяжелой ОЛБ лечение стационарное (сложно предугадать начало периода разгара). Проводятся курсы витаминов.

В период разгара – госпитализация в стационар и проведение комплексной терапии. Диета обогащенная продуктами с пектином, кисломолочные продукты, растительное масло, пища жидкая и протертая, вводятся кисели, соки. Питание поддерживается ферментными препаратами. При выраженной диарее применяются сорбенты.

При развитии инфекционного синдрома применяются антибиотики. Назначается 2 а/б препарата, один внутрь для подавления микрофлоры кишечника (канамицин), второй в/в в дозах для лечения сепсиса (цефалоспорины, фторхинолоны). За период лечения проводится неоднократная смена а/б. Применяются противогрибковые препараты и противопротозойные препараты. В качестве заместительной терапии вводятся в/в иммуноглобулины и интерфероны.

Для лечения геморрагического синдрома проводят переливание тромбоцитарной массы 1 раз в неделю, а так же другие противогеморрагические препараты (аминокапроновая кислота, викасол, этамзилат, транексам и др.).

Для укрепления сосудистой стенки (аскорутин).

При анемии применяется переливание эритроцитарной массы.

При дозе полученного облучения более 6 Гр применяется трансплантация костного мозга. Данный вид лечения эффективен в первые 5 дней после облучения, до развития сепсиса.

Назначаем препараты восстанавливающие кроветворение (витамин В5, витамин В1, фолиевая кислота, Железо, Гормоны).

В период восстановления проводится усиление питания, лечебная физкультура и общеукрепляющие мероприятия. По окончании периода восстановления производится постановка на диспансерный учет (возрастает риск развития онкологических заболеваний).

Степени, причины и симптомы лучевой болезни

Лучевая болезнь – это заболевание, возникновение которого происходит в результате воздействия на человеческий организм излучений ионизирующего вида. Симптоматика болезни зависит от величины дозы полученного излучения, его вида, от длительности радиоактивного воздействия на организм, от распределения дозы на теле человека.

Причины лучевой болезни

Причиной лучевой болезни служат разные виды излучения и радиоактивные вещества, находящиеся в воздухе, в продуктах питания, а также присутствующие в воде. Проникновение радиоактивных веществ внутрь организма при вдыхании воздуха, во время еды с пищей, всасывание через кожу и глаза, при проведении медикаментозного лечения с помощью инъекций либо ингаляций может быть основанием для начала лучевой болезни.

Симптомы лучевой болезни

Лучевая болезнь имеет определённые симптомы, которые зависят от степени заболевания, его становления, а также развития и проявляется несколькими основными фазами. Первая фаза характеризуется появлением тошноты, возможна рвота, во рту возникает горечь и чувство сухости. Больной начинает жаловаться на быстро наступающую утомляемость, головную боль и сонливость. Для этой фазы характерно пониженное артериальное давление, в отдельных случаях повышенная температура, диарея, потеря сознания.

Вышеперечисленные симптомы проявляются при получении дозы, не превышающей 10 Гр. Облучение переходящее порог 10 Гр характеризуется покраснением кожи с проявленным оттенком синюшного цвета на наиболее пострадавших участках тела. Для лучевой болезни на первой фазе также характерны следующие симптомы: изменение частоты пульса, проявление равномерного снижения тонуса мышц, дрожь пальцев, сужение сухожильных рефлексов.

После получения облучения, примерно на 3-4 сутки исчезают симптомы первичной реакции. Начинается вторая фаза болезни, которая имеет скрытый (латентный) вид и длится от двух недель до месяца. Наблюдается улучшение состояния, отклонение самочувствия можно определить лишь по изменённой частоте пульса и артериальному давлению. На данной фазе происходит нарушение координации при движении, снижаются рефлексы, проявляется непроизвольная дрожь глазных яблок, возможны и другие нарушения неврологического характера.

По истечении 12 дневного срока при дозе облучения более 3 Гр у больных начинается прогрессирующее облысение и другие проявления кожных поражений. При дозе превышающей 10 Гр лучевая болезнь из первой сразу переходит в третью фазу, которая характеризуется ярко выраженными симптомами. Клиническая картина показывает поражение кровеносной системы, развитие различных инфекций и синдрома геморрагического типа. Происходит усиление вялости, затемняется сознание, увеличивается отёк головного мозга, падает тонус мышц.

Формы лучевой болезни

Возникновение лучевой болезни от влияния на человеческий организм ионизирующего излучения с диапазоном от 1 до 10 Гр и больше, позволяет классифицировать это заболевание как протекающее в хронической либо острой форме. Хроническая форма лучевой болезни имеет развитие в процессе долгого непрерывного или периодического влияния на организм радиоактивными дозами от 0,1 до 0,5 Гр в сутки и суммарной дозе более 1 Гр.

Степени лучевой болезни

Острую форму лучевой болезни разделяют на четыре степени тяжести:

К первой степени (лёгкой) относят величину облучения с дозой 1-2 Гр, она проявляется через 2-3 недели.

Ко второй степени (средней тяжести) относят облучение с дозой 2-5 Гр, которая проявляется в течение пяти дней.

К третьей степени облучения (тяжелой) относят полученную дозу в пределах 5-10 Гр, которая проявляет через 10-12 часов.

К четвёртой (крайне тяжёлой) относят дозу облучения свыше 10 Гр, её проявление возможно через полчаса после облучения.

Негативные изменения в организме человека после облучения зависят от того, какая суммарная доза была им получена. Доза до 1 Гр несёт относительно лёгкие последствия и может оцениваться как заболевание в доклинической форме. Облучение с дозой больше 1 Гр грозит развитием костномозговой либо кишечной формы лучевой болезни, которая может проявиться разной степенью тяжести. Однократное облучение дозой более 10 Гр, как правило, приводит к летальному исходу.

Результаты постоянного или однократного незначительного облучения через длительный срок (месяцы или годы) могут проявиться последствия в виде соматических и стохастических эффектов. Нарушения половой и иммунной системы, изменения склеротического характера, лучевая катаракта, сокращённый срок жизни, генетические отклонения и тератогенный эффект – классифицируют как последствия облучения отдалённого характера.

Диагностика лучевой болезни

Диагностикой и лечением болезни занимаются такие врачи как терапевт, онколог и гематолог. Основа диагностики – это признаки клинического типа, появившиеся у пациента после облучения. Полученная доза выявляется с помощью дозиметрических данных и путём хромосомного анализа в течение первых двух суток после радиоактивного воздействия. Этот метод позволяет выбрать верную тактику лечения, увидеть количественные параметры радиоактивного влияния на ткани и прогнозировать острую форму болезни.

Диагностика при заболевании лучевой болезнью требует целого комплекса исследований: консультации специалиста, лабораторных исследований крови, биопсии костного мозга, общей оценки кровеносной системы с помощью нуклиената натрия. Больным назначается электроэнцефалография, компьютерная томография, УЗИ. В качестве дополнительных методов диагностики проводится дозиметрические анализы крови, кала и мочи. При наличии всех вышеперечисленных данных врач может объективно оценить степень заболевания и назначить лечение.

Лечение лучевой болезни

Человека, получившего облучение, необходимо обработать специальным образом: снять с него всю одежду, быстро вымыть под душем, промыть полость рта, нос и глаза, сделать промывание желудка и дать ему противорвотное средство. Обязательным в лечении данной болезни является проведение противошоковой терапии, приём сердечно-сосудистых, седативных и детоксикационных средств. Больной должен принимать препараты, блокирующие симптомы желудочно-кишечного тракта.

Для лечения первой фазы заболевания применяют препараты, купирующие тошноту и предупреждающие рвоту. Если случаи рвоты имеют неукротимый характер, применяют аминазин и атропин. При наличии у больного обезвоживания потребуются введение физиологического раствора. Тяжелая степень лучевой болезни в первые трое суток после облучения требует проведения дезинтоксикационной терапии. Чтобы не допустить коллапса, врачи назначают норадреналин, кардиамин, мезатон, а также трасилол и контрикал.

Различные типы изоляторов используют с целью профилактики инфекций внутреннего и внешнего типа. В них подаётся стерильный воздух, все медицинские материалы, предметы ухода и еда также стерильны. Кожные покровы и видимая слизистая обрабатывается антисептиками.

Инфекционные осложнения лечатся большими дозами антибактериальных препаратов, которые вводятся внутривенно. Борьбу с бактериями можно усилить препаратами биологического типа и направленного воздействия (антистафилококковая плазма, антисинегнойная плазма, гипериммунная плазма). Обычно антибиотики начинают действовать в течение двух суток, если положительный результат отсутствует, антибиотик меняется и назначается другой с учётом бактериологических посевов мокроты, крови, мочи и т. д.

При лучевой болезни тяжёлой степени, когда диагностируется глубокое подавление иммунологической реактивности и происходит депрессия кроветворения, врачами рекомендуется пересадка костного мозга. У данного метода ограниченные возможности из-за отсутствия эффективных мер по преодолению реакции несовместимости тканей. Костный мозг донора подбирается с учётом множества факторов и соблюдением принципов установленных для алломиелотрансплантации. Реципиенту предварительно проводится иммунодепрессия.

Профилактика лучевой болезни

Профилактические меры против лучевой болезни заключаются в экранировании тех частей тела, которые подвергаются облучению. Также назначаются препараты, снижающие чувствительность организма к источникам радиоактивных излучений. Находящимся в зоне риска, предлагают к употреблению витамины В6, С, Р и гормональные средства анаболического типа.

Наиболее эффективными мерами профилактики считается приём радиопротекторов, которые являются химическими защитными соединениями, но имеют большое количество побочных эффектов.

Автор статьи: Мочалов Павел Александрович | д. м. н. терапевт

Образование: Московский медицинский институт им. И. М. Сеченова, специальность — «Лечебное дело» в 1991 году, в 1993 году «Профессиональные болезни», в 1996 году «Терапия».
Наши авторы

Источник https://medaboutme.ru/zdorove/spravochnik/bolezni/luchevaya_bolezn/

Источник https://doctor-averin.ru/blog/cognitive/acute-radiation-sickness.html

Источник https://www.ayzdorov.ru/lechenie_lychevaya_bolezn_chto.php