Хронический калькулезный холецистит: когда нужно оперировать?

Хронический калькулезный холецистит

Хронический калькулезный холецистит (ЖКБ, синоним холелитиаз, желчекаменная болезнь ) — хроническое воспалительное заболевание желчевыводящих путей, сопровождающееся образованием камней (конкрементов) в желчном пузыре и желчных протоках. В более узком значении термин хронический калькулезный холецистит используется при выявлении конкрементов в желчном пузыре, а термин холедохолитиаз — при камнях только в общем желчном протоке.

Распространенность хронического калькулезного холецистита.

Начиная с середины XX века число больных ХКХ увеличивается вдвое каждые 10 лет и составляет около 10% населения большинства развиты стран: в нашей стране от ХКХ страдают около 15 млн. человек; в США — свыше 30 млн.чел. Среди пациентов старше 45 лет желчнокаменная болезнь встречается у каждого третьего. В результате число операций по поводу ХКХ в США в годы ежегодно составляло более 250 тыс., в — более 400 тыс., а в — до 500 тыс. Сейчас в США количество холецистэктомий и операций на жёлчных путях составляет около 1,5 млн. в год и превышает число всех других абдоминальных вмешательств (включая аппендэктомию).

Рис. 1. Патологическая анатомия желчевыводящих путей при ЖКБ — камни в желчном пузыре и обтурация одним из них пузырного протока (схема).

Рис. 2. Этапы лапароскопической холецистэктомии — клипирование пузырного протока и артерии.

Рис. 3. Этап лапароскопической холецистэктомии — пересечение артерии и протока и выделение желчного пузыря из ложа печени.

Рис. 4. Вид передней брюшной стенки при открытой холецистэктомии — шов после лапаротомии.

Рис. 5. Вид передней брюшной стенки при лапароскопической холецистэктомии — 4 прокола.

Рис. 6. Схема лапароскопической трансвагинальной холецистэктомии по технологии N.O.T.E.S.

Рис. 7. Вид передней брюшной стенки при лапароскопической холецистэктомии по технологии SILS.

Причины развития хронического калькулезного холецистита.

Среди факторов риска заболеваемости ХКХ авторы отмечают возраст, женский пол, беременность и роды, избыточную массу тела и ожирение, быстрое похудание, полное парентеральное питание, голодание, семейный анамнез (простое доминирование литогенных генов, ферментативные дефекты синтеза солюбилизаторов и экскреции холестерина), прием некоторых лекарственных средств (производные фибратов, контрацептивные стероиды, эстрогены в период постменопаузы, прогестерон, октреотид и его аналоги, цефтриаксон), наличие таких заболеваний, как сахарный диабет, болезнь Крона, цирроз печени, инфекции билиарной системы, дуоденальные и холедохиальные дивертикулы.

С практической точки зрения весьма значительными факторами риска являются так называемые управляемые факторы — ожирение, избыточная масса тела, а также использование низкокалорийных диет или голода для редуцирования веса. Установлено, что ХКХ встречается у 33% лиц с ожирением. В США в течение 10 лет проводили исследование, показавшее, что у женщин с избыточной массой тела (индекс массы тела в пределах 25 — 29,9) повышен риск развития ХКХ, который, наряду с гипертензией, сахарным диабетом и ишемической болезнью сердца возрастает по мере увеличения степени ожирения, при этом ИМТ более 35 повышает вероятность возникновения заболевания в 20 раз, как у женщин (относительный риск 17,0), так и у мужчин (относительный риск 23,4). Ситуация осложняется тем, что использование диет с очень низкой общей калорийностью, а также уменьшение массы тела более чем на 24% от первоначальной, со скоростью 1,5 кг и более за неделю, представляет собой дополнительный фактор риска формирования холелитиаза.

В механизме желчного камнеобразования важное значение придается изменению биохимического состава желчи. Для формирования желчных камней необходимым является одновременное существование и длительное действие таких факторов, как перенасыщение желчи холестерином и формирование ядра кристаллизации, нарушение баланса между пронуклеирующими и антинуклеирующими факторами, снижение эвакуаторной функции желчного пузыря, а также дисфункция энтерогепатической циркуляции желчных кислот. Основой формирования холестериновых камней является печеночная секреция везикул, обогащенных холестерином. Механизмы развития самих везикул и факторы, контролирующие этот процесс, изучены недостаточно и являются предметом активного исследования.

Симптомы и клинические проявления хронического калькулезного холецистита.

Самый частый симптом ХКХ — боль в правом подреберье. Боль относительно постоянная, но интенсивность ее может колебаться, причем слабая боль не говорит о слабом воспалении, и наоборот, сильная боль может бесследно пройти. Боль при желчнокаменной болезни может носить режущий, колющий характер, возможна иррадиация болей в поясницу, правую лопатку, правое предплечье. Иногда боль иррадиирует за грудину, что симулирует приступ стенокардии (холецистокоронарный симптом Боткина). Боль чаще, но абсолютно не обязательно, возникает после приема жирной и острой пищи, которая требует больше желчи для переваривания и вызывает сильное сокращение желчного пузыря. Повышение температуры тела отмечается при любых формах ЖКБ, в том числе до 37’-38’C — в виде коротких подъемов, сопровождающих болевой синдром; до 38’-40’C — в виде резких приступов c ознобами и короткой нормализацией температуры тела.

Диагностика хронического калькулезного холецистита.

Диагностика желчнокаменной болезни основывается на клинической картине и данных инструментального обследования. Для постановки диагноза ХКХ или хронического калькулезного холецистита достаточно выполнить квалифицированное УЗИ верхних отделов брюшной полости, во время которого могут быть выявлены конкременты в желчном пузыре, протоках, определены размеры желчного пузыря, его стенок, состояние печени и поджелудочной железы. В дополнение необходимо провести гастродуоденоскопию для определения состояния слизистой пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. При наличии осложнений может быть необходимо выполнение ретроградной холангиографии (рентгеноконтрастное исследование) или трансгастрального УЗИ желчных протоков для выявление холедохолитиаза.

Лечение хронического калькулезного холецистита.

Консервативное лечение ХКХ проводится в случае бессимптомного течения, а также в случаях, когда приступы желчной колики, однократно возникнув, не повторяются. Целью консервативной терапии является уменьшение воспалительного процесса, улучшение оттока желчи и моторной функции желчного пузыря и протоков, устранение по возможности обменных нарушений и сопутствующих заболеваний. В случаях длительно существующих камней в желчном пузыре, выраженных воспалительных изменениях в стенке желчного пузыря, обтурации шейки пузыря конкрементом и реактивных изменений соседних органов (хронический панкреатит, дуоденит, холангит, гепатит), консервативное лечение малоэффективно.

В зависимости от фазы патологического процесса при ХКХ (желчная колика, обострение, ремиссия) существенно меняется врачебная тактика, и больные лечатся соответственно в терапевтических или хирургических отделениях стационара, амбулаторно или на курорте. В период ремиссии показаны диетические, медикаментозные, физические и курортологические методы лечения.
При постоянно повторяющихся приступах болей и после купирования желчной колики рекомендуется проведение хирургического лечения ЖКБ во избежание развития самых опасных осложнений — желчного перитонита в результате разрыва желчного пузыря, желчного панкреатита и механической желтухи в результате выхода желчного камня в общий печеночный проток и возникающей в результате обтурации желчевыводящих путей.

На методах народной медицины при лечении ХКХ следует остановиться особо. Некоторые больные применяют народные средства, которые якобы способствуют изгнанию камней из желчного пузыря. К наиболее часто используемым народным средствам при ХКХ относятся настои и отвары различных желчегонных средств — корень одуванчика, корень стальника, листья мяты перечной, листья вахты (трифоли), трава зверобоя, цветки бессмертника, трава льнянки и другие. При этом пациенты уверенно рассказывают, что после приема «лекарства» с калом выделяются камнеподобные, плотноватые образования цвета величиной с лесной орех, и считают, что это желчные камни, выведенные из желчного пузыря. На самом деле это так называемые желчные каловые камни — сгустки желчи, поступившие в кишечник в значительном (больше нормы) количестве вследствие интенсивного действия принимаемого желчегонного вещества. Диаметр отверстия сфинктера Одди, отсекающего общий желчный проток от тонкой кишки, в максимально раскрытом состоянии не превышает 2–3 мм. Поэтому никакие камни, различимые невооруженным глазом, выйди с помощью желчегонных трав в просвет кишечника не могут.

В сущности, лечебный эффект любого народного средства — это эффект сильного желчегонного средства, при котором собственно камни остаются в желчном пузыре больного. Интенсивное применение желчегонных средств приводит к усилению перистальтики мускулатуры желчного пузыря, камни могут продвинуться к выходу и закупорить пузырный проток, вызвав его отек, и спровоцировать приступ острого холецистита, а затем и механическую желтуху с развитием острого панкреатита.

Для выявления хронического калькулезного холецистита, определения степени воспаления в стенке желчного пузыря, а также выбора правильной индивидуальной тактики хирургического лечения, необходимо прислать мне на личный электронный адрес puchkovkv@mail.ru puchkovkv@mail.ru копировать полное описание УЗИ органов брюшной полости, желательно гастроскопию, необходимо указать возраст и основные жалобы. В редких случаях при подозрении на камни в протоках, необходимо выполнить эндоскопическое ультразвуковое исследование протоков и поджелудочной железы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.

Хирургические методы лечения хронического калькулезного холецистита.

В настоящее время используются два основных метода оперативного лечения ХКХ и удаления желчного пузыря — традиционная холецистэктомия и лапароскопическая холецистэктомия.

Посмотреть видео операций в исполнении профессора Пучкова К.В. Вы можете на сайте «Видео операций лучших хирургов мира».

Обе операции проводятся под общим наркозом, по одной и той же принципиальной схеме удаляется весь желчный пузырь с камнями. При традиционной холецистэктомии удаление желчного пузыря у больных ХКХ проводится непосредственно вручную, через разрез на брюшной стенке длиной 15–20 см. При втором — специальными манипуляторами, лапароскопом и другими аппаратами через миниатюрные сантиметровые разрезы на брюшной стенке, транвагинальное или через 1 прокол в околопупочной области.
Следует помнить, что при наличии одиночного крупного или множественных мелких камней в желчном пузыре желчный пузырь всегда удаляется полностью. Операционных технологий, позволяющих удалить камни из желчного пузыря с гарантиями, что они не образуются вновь, до настоящего времени не разработано. Как правило, через 6 месяцев они образуются повторно.

C 1988 года лапароскопические операции на желчном пузыре стали «золотым стандартом» в абдоминальной хирургии, открытые вмешательства (через разрез на брюшной стенке) выполняются только при осложнении желчнокаменной болезни — перфорации пузыря и перитоните.

Рис. 8. Патент. Способ временной фиксации органов брюшной полости и малого таза при лапароскопический операциях.

Пучков К.В., Хубезов Д.А., Пучков Д.К., Родимов С.В. Миниинвазивные лапароскопические методики лечения заболеваний желчного пузыря: учебное пособие для врачей-хирургов // ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России. — Рязань: РИО РязГМУ, 2015. – 115 с.

Пучков К.В., Пучков Д.К. ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ: лапароскопия, минилапароскопия, единый порт, трансанальный доступ, симультанные операции.-М.:ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2017, 312 с.

Несомненным достоинством лапароскопической операции является хороший косметический эффект — на коже живота остаются всего 3 — 4 небольших разреза длиной по 5 — 10 мм каждый. Пациенты с первого дня после операции начинают вставать с постели, пить, а на вторые сутки принимать жидкую пищу. Выписка из стационара проводится на — день. К работе пациент может приступить через 10 — 14 дней.

Следующим прорывом лапароскопических технологий в лечении желчнокаменной болезни стала разработка трансвагинального доступа.

Трансвагинальная лапароскопическая холецистэктомия по технологии N.O.T.E.S.

В 2007 году во Франции, а с 2008 года и в России, появилась новая уникальная методика удаления желчного пузыря без проколов на передней брюшной стенке, не оставляющая послеоперационных швов и рубцов — это трансвагинальная холецистэктомия по технологии N.O.T.E.S.! Суть этой методики заключается в доступе к больному органу через задний свод влагалища (прокол — 1 см). Через специальное устройство, введенное через задний свод в брюшную полость, проводятся лапароскопические инструменты и оптика, далее выполняется холецистэктомия, как при лапароскопической операции. Затем желчный пузырь извлекается из брюшной полости также через задний свод влагалища, на прокол которого накладывается один шов из синтетического рассасывающегося шовного материала (срок рассасывания 3–4 недели).

Преимущества лапароскопической холецистэктомии по технологии N.O.T.E.S. заключаются в следующем:

• отсутствует боль после операции;
• максимальная двигательная активность;
• госпитализация всего на один день;
• превосходный косметический эффект.

Единственным ограничением в послеоперационном периоде является половой покой в течение одного месяца. Следует ещё раз отметить, что трансвагинальная холецистэктомия не затрагивает женские половые органы (матку, придатки ) и не влияет на их работу. После этой операции разрезов на брюшной стенке не остается (максимум один невидимый прокол в умбиликальной области). Пациент выписывается из стационара на следующий день и приступает к работе на 7–10 день, занятия спортом возможны уже через две недели.

Не менее интересной и более перспективной методикой лапароскопической холецистэктомии оказалась однопортовая лапароскопическая холецистэктомия через прокол в околопупочной области по технологии SILS (однопортовая хирургия).

Мужчинам, а также женщинам, которые перенесли множество операций на органах малого таза, методика лапароскопического лечения желчнокаменной болезни с помощью трансвагинального доступа по технологии N.O.T.E.S. (NOTES) невозможна, поэтому с 2008 года в США, а с 2009 года и в России, стала использоваться еще одна уникальная методика малоинвазивной холецистэктомии — это удаление желчного пузыря через один прокол в околопупочной области по технологии SILS!

Суть этого метода состоит в выполнении лапароскопической холецистэктомии через специальное устройство (порт) из уникального мягкого пластика, которое вводится через единственный прокол в околопупочной области. Диаметр этого порта 23–24 мм. Через мягкий операционный порт проводят лапароскопические инструменты и лапароскоп диаметром 5 мм. После окончания операции устройство вместе с желчным пузырем извлекается из брюшной полости. На маленькую рану в пупочной области накладывается косметический шов.

Преимущества метода малоинвазивной холецистэктомии через один прокол в околопупочной области по технологии SILS перед многопрокольным (обычным) лапароскопическим доступом:

• уменьшение числа проколов на брюшной стенке;
• снижение болевого синдрома после операции;
• более быстрая реабилитация после операции;
• лучший косметический эффект.

Максимально преимущества метода SILS раскрываются при больших и множественных камнях в желчном пузыре, так как хирург вынужден при обычной лапароскопии расширять прокол в области пупка для извлечения больного органа с конкрементами.

Я обладаю опытом более 6000 операций при хроническом калькулезном холецистите, выполненных лапароскопическим способом. Такие операции я делаю с 1994 года.
Мой личный опыт обобщен в более, чем в 30 научных публикациях в различных профессиональных рецензируемых научных изданиях в России и за рубежом.

Хронический калькулезный холецистит: когда нужно оперировать?

Хронический калькулезный холецистит всегда является следствием уже имеющейся патологии желчного пузыря и желчевыводящих протоков. Как правило, у пациентов с такой патологией уже обнаруживались ранее конкременты в полости органа. Часто данный процесс связан не только с внутренними изменениями в органе, но и внешними проявлениями у больного, будь то желтуха из-за обтурации желчных протоков или приступ болей. Но как определить, когда болезнь требует быстрого лечения оперативными методами? Всегда ли стоит удалять камни желчного пузыря?

Холецистит рассматривают как наиболее часто встречающееся воспалительное заболевание желчного пузыря, возникающее вследствие множества причин. Болезнь может носить как острый, так и хронический характер.

Хронический процесс, как правило, течет медленно и связан с постоянным раздражающим действием конкрементов на протоки и полость желчного пузыря.

Суперфуды в косметике: сочные коктейли для здоровья кожи и волос

Причины хронического калькулезного холецистита

Хронический калькулезный холецистит зачастую развивается на базе уже текущей патологии желчных протоков и пузыря. Данное заболевание чаще встречается у женщин после сорока лет, нередко на фоне гормональной терапии, с большими погрешностями в питании, лишним весом и выраженной гиподинамией. Холецистит может возникать на фоне инфекционного процесса, после паразитарного воздействия, нарушения оттока желчи, различных травм органа, а также опухолей желудочно-кишечного тракта.

В развитии камнеобразования в полости желчного пузыря огромную роль играет процесс застоя желчи. При этом значительно увеличивается скорость образования конкрементов, которые могут грубо повреждать внутреннюю полость желчного пузыря, препятствовать нормальному прохождению желчи по протокам. Стоит отметить, что некоторые объёмные или опухолевые процессы также могут быть причинами застоя желчи. К подобным патологиям можно отнести различные опухоли поджелудочной железы, паразитарные кисты различного происхождения.

Холецистит в преобладающем числе случаев вызван инфекционным процессом в самом желчном пузыре или в смежных органах. Бактерии часто попадают в здоровый орган с током лимфы или крови, вместе с ферментами поджелудочной железы.

Часто хронический калькулезный холецистит развивается из-за многочисленных очагов инфекции в других органах и тканях, на фоне общего снижения иммунитета. Нередко причинами могут быть тяжелые сопутствующие заболевания пациента, например, сахарный диабет.

Методы диагностики холецистита

К методам диагностики холецистита относят лабораторные, инструментальные и рентгенологические способы обнаружения патологического процесса в желчном пузыре.

Вне стадии обострения холецистита чаще всего назначается рентгенологическое исследование пораженного органа и протоков с контрастным веществом. Нередко проводят и диагностические лапароскопические исследования. При лапароскопии контрастное вещество вводят через рот или внутривенно. Данные метод позволяет оценить состояние внутренней стенки больного органа и просвет желчных протоков, а также обнаружить и представить размеры имеющихся камней в полости желчного пузыря.

Важную роль играют лабораторные методы диагностики. К ним традиционно относят забор крови у пациента на биохимический и общий анализ.

Также ведущим методом в определении патологического процесса и стадии заболевания при хроническом калькулезном холецистите остается ультразвуковая диагностика.

Любые способы и методы играют важную роль в выборе адекватного и верного способа лечения и устранения камней в полости желчного пузыря.

Методы лечения хронического калькулезного холецистита

К методам лечения холецистита относят симптоматические и оперативные способы купирования патологического процесса. Важными симптоматическими мерами служат устранение болевого синдрома при желчной колике в стадии обострения и снижение проявлений нарушенного пищеварения. Пациентам назначаются спазмолитические и анальгетические лекарственные средства.

Важно отметить, что к хирургическим методам лечения стоит прибегать только после проведения углубленной диагностики и вне стадия обострения. Как правило, хирургические операции в таких случаях проводятся с целью устранения причины воспаления, удаления камней из желчного пузыря и резекции всего органа или его части. Частой и одной из самых популярных операций при хроническом холецистите является чрезкожная холецистэктомия. Она проводится с целью устранения осложнений текущего процесса и удаления пораженного органа. Редко прибегают к дроблению и эндоскопическому удалению конкрементов для сохранения целостности желчного пузыря. Оперативного вмешательства можно избежать при стабилизации течения болезни, уменьшении случаев рецидивов болевых приступов, соблюдении всех профилактических рекомендаций.

Питание при холецистите как профилактика болезни

Важным моментом в лечении хронического калькулезного холецистита является строгое следование всем профилактическим мерам. Ведущее место в профилактике болезни занимают диетотерапия и подбор правильного питания пациента.

Питание при холецистите должно сводиться к уменьшению нагрузки на желчный пузырь, полному устранению факторов, которые могут провоцировать дополнительное образование камней или увеличение в размерах уже имеющихся конкрементов.

Питание при холецистите подбирается с целью снижения массивного образования желчи и продвижения ее в протоки желчного пузыря, что может провоцировать закупорку камнями протоков и вызывать новые приступы болей.

Диета при холецистите заключается в отказе от калорийной пищи, жареного мяса, кислых и острых соусов. Прием пищи должен проводиться мелкими порциями больше пяти раз за день. При данной патологии пациентам полезно будет перейти на приготовление продуктов на пару. Важным аспектом диеты является снижение потребления жиров, которые долго перевариваются.

В любом случае к питанию при холецистите стоит подходить ответственно, вдумчиво и соблюдать все рекомендации диетолога для того, чтобы избежать частых приступов рецидивов болезни и тяжелых последствий болезни.

Желчнокаменная болезнь и последствия холецистэктомии: диагностика, лечение и профилактика

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — заболевание гепатобилиарной системы, обусловленное нарушением обмена холестерина и/или билирубина, характеризуется образованием камней в желчном пузыре и/или в желчных протоках с возможным развитием опасных осложнений.

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — заболевание гепатобилиарной системы, обусловленное нарушением обмена холестерина и/или билирубина, характеризуется образованием камней в желчном пузыре и/или в желчных протоках с возможным развитием опасных осложнений.

При УЗИ у 10–15% практически здоровых взрослых выявляются камни в желчном пузыре, частота обнаружения которых увеличивается с возрастом. Большинство камней желчного пузыря образует холестерин, осаждаясь в перенасыщенной желчи, особенно по ночам, в период максимальной концентрации желчи в пузыре.

Между приемами пищи желчь концентрируется в желчном пузыре, который выполняет роль резервуара для желчных кислот (холевой и хенодеоксихолевой).

Желчные кислоты формируют наружный слой мицеллы, в центре которого содержится жирорастворимый холестерин (холестерол). Фосфолипиды, концентрирующиеся в центре мицеллы, повышают ее способность к удержанию холестерина от кристаллизации.

Желчные кислоты необходимы для эмульгирования жиров, для их расщепления (гидролиза) под влиянием липазы (в основном панкреатической) на триглицериды и жирные кислоты, последние всасываются (абсорбируются) вместе с желчными кислотами преимущественно в подвздошной кишке.

Недостаток желчных кислот, участвующих в энтерогепатической циркуляции (например, при поражении терминальных отделов тонкой кишки), или дисбаланс между концентрацией фосфолипидов и холестерина (литогенная желчь) в желчи могут привести к преципитации кристаллов холестерина из перенасыщенной желчи, которые затем формируют ядро с образованием холестериновых желчных камней.

К факторам, предрасполагающим к образованию холестериновых желчных камней, относят пол (женщины), ожирение, диету (в рационе мало пищевых волокон), цирроз печени (30%), болезни терминального отдела подвздошной кишки (болезнь Крона и др.) либо резекцию подвздошной кишки, потребление лекарств (оральные контрацептивы, содержащие преимущественно эстрогены, клофибрат).

Пигментные камни состоят из билирубина с образованием нерастворимых с кальцием преципитатов (билирубинат кальция). Черные мелкие плотные пигментные камни составляют 70% всех рентгеноконтрастных камней желчного пузыря.

Коричневые пигментные камни, также состоящие в основном из билирубината кальция, являются мягкими, преимущественно внутрипеченочными и обнаруживаются крайне редко.

Предрасположением к образованию черных пигментных камней, состоящих преимущественно из билирубината кальция, служат следующие факторы: хронический гемолиз (серповидные и сферические эритроциты, например при серповидно-клеточной анемии, имплантированные искусственные клапаны сердца); цирроз печени; инфекция билиарного тракта (E. Coli, Clostridium Sp.). Инфицирование желчи микроорганизмами, продуцирующими β-глюкуронидазу, приводит к увеличению содержания в желчи плохорастворимого прямого несвязанного билирубина.

Коричневые пигментные камни обычно образуются у больных склерозирующим холангитом и при билиарных инвазиях (описторхоз, клонорхоз, лямблиоз и др.).

Наряду с холестериновыми (одиночными) и пигментными (чисто пигментными черными и коричневыми) чаще встречаются смешанные, обычно множественные, желчные камни. Крайне редко встречаются камни, состоящие из карбоната кальция и фосфора.

Современными классификациями предусматривается выделение не менее трех стадий ЖКБ. Первая из них — физико-химическая. На этой стадии печень продуцирует желчь, перенасыщенную холестерином, с уменьшением содержания в ней желчных кислот и фосфолипидов (литогенная желчь).

У пациентов отсутствуют клинические симптомы болезни, диагноз основывается на результатах исследования пузырной желчи (порция В). Выявляется нарушение мицеллярных свойств желчи, в ней обнаруживаются холестериновые «хлопья», кристаллы и их преципитаты. Камней в желчном пузыре нет.

Первая стадия ЖКБ может бессимптомно протекать в течение многих лет.

Лечебно-профилактические мероприятия в этой доклинической стадии ЖКБ включают общегигиенический режим, систематическую физическую нагрузку, рациональное дробное питание с исключением алиментарных излишеств (высококалорийной и богатой холестерином пищи, особенно при ожирении и наследственной предрасположенности).

К профилактическим мерам относят также адекватное лечение больных с нарушением функции ЖКТ (дисбактериоз кишечника, колиты и др.).

Вторая стадия ЖКБ (латентное бессимптомное камненосительство) характеризуется теми же физико-химическими изменениями в составе желчи, что и первая стадия, но с наличием камней в желчном пузыре. Процесс камнеобразования на этом этапе связан не только с физико-химическими изменениями желчи, но и с присоединением желчно-пузырных факторов патогенеза (застоя желчи, повреждения слизистой оболочки, повышающего проницаемость стенки пузыря для желчных кислот, воспаления) и нарушениями в кишечно-печеночной циркуляции желчных кислот.

Большинство камней, находящихся на дне желчного пузыря, никак себя не проявляют. Продвижение камней в пузырный проток и закупорка его приводят к развитию холецистита, который прекращается, если устраняется обструкция протока, или прогрессирует с развитием осложнений.

Третья стадия ЖКБ — клиническая, осложненная (калькулезный холецистит острый, хронический и др.). Клинические проявления ЖКБ зависят от расположения желчных камней, их размеров, локализации и активности воспаления, функционального состояния желчевыделительной системы, а также от поражения других органов пищеварения.

Камень, попавший в шейку желчного пузыря, обтурирует его выход, вызывая желчную (печеночную) колику. В дальнейшем обтурация шейки может оказаться временной, и камень возвращается в желчный пузырь или проникает в пузырный проток, где останавливается или проходит в общий желчный проток. Если величина камня (до 0,5 см) позволяет, то он может поступить в двенадцатиперстную кишку и появиться в кале; камень также может остановиться в общем желчном протоке, чаще в дистальной его части, вызвав полную или перемежающуюся обтурацию (вентильный камень) с соответствующей клиникой. Желчь при этом всегда оказывается инфицированной, и холелитиаз сопровождается воспалением (холедохит, холангит).

Острый калькулезный холецистит (ОКХ) обычно возникает при попадании камня в пузырный проток, что приводит к застою и инфицированию желчи, отеку стенки желчного пузыря с кровоизлияниями и изъязвлением СО.

Признаки острого холецистита:

• Лихорадка и постоянные боли в правом верхнем квадранте живота в отличие от хронического холецистита.
• Основная причина развития заболевания — ущемление камня в пузырном протоке (обтурация протока).
• Типичные боли (при остром холецистите менее чем у 50% больных).
• Боль, возникающая нередко вскоре после приема пищи и нарастающая в течение часа, в отличие от приступов боли при билиарной колике, которые кратковременны и исчезают самостоятельно.
• Лихорадка присоединяется к болевому синдрому обычно через 12 ч от начала приступа и связана с бактериальным воспалением (инвазией), вследствие чего боль становится постоянной.
• Симптом Мерфи обычно положительный, но он не относится к специфическому тесту.
• На рентгенограмме брюшной полости, выполненной в положении лежа, у части больных (15%) обнаруживаются кальцифицированные камни в желчном пузыре и иногда газ внутри билиарного дерева (образование связано с инфицированием последнего Clostridium Welchii).

Осложнения острого холецистита:

• хронизация (50%);
• холангит, обусловленный наличием камней в желчных протоках (10%);
• водянка, эмпиема или гангрена желчного пузыря (1%);
• желчный перитонит (0,5%) с летальностью в 50% случаев.

Хронический калькулезный холецистит обычно характеризуется рецидивирующими приступами желчной колики, реже — постоянными болями в правом верхнем квадранте живота. У больных выявляют существенные различия в степени утолщения и фиброза стенки желчного пузыря и воспалительного инфильтрата.

Желчная колика иногда возникает внезапно, «беспричинно» или после еды, сочетается с субфебрильной температурой, тошнотой, иногда со рвотой. Боли усиливаются при движениях, глубоком дыхании. Выраженные боли обычно быстро исчезают.

Провоцируют приступ жирная пища, пряности, копчености, острые приправы, резкое физическое напряжение, работа в наклонном положении, а также инфекция. У женщин колика иногда совпадает с менструацией или возникает после родов. Боль нередко иррадиирует в правую лопатку и подлопаточную область. Иногда боль иррадиирует в поясничную область, в область сердца, симулируя приступ стенокардии. Боль имеет разную интенсивность: от сильной режущей до относительно слабой, ноющей. Однако обострение холецистита, особенно некалькулезного, не всегда сопровождается типичными приступами желчной колики. Боль может быть тупой, постоянной или периодической. Рвота при холецистите не приносит облегчения.

К несомненным признакам калькулезного холецистита относятся:

• боль в правом верхнем квадранте живота — острая, эпизодическая (менее 60 с) и схваткообразная (от 1 до 72 ч);
• безболевые интервалы (от нескольких недель до нескольких месяцев);
• непереносимость жирной и жареной пищи (часто);
• флатуленция — повышенное газоотделение (часто);
• метеоризм — вздутие живота (часто);
• положительные пальпаторные и перкуторные симптомы типа Мерфи, Кера и др. (иногда отсутствуют даже при обострении хронического калькулезного холецистита);
• желчные камни и утолщенная стенка желчного пузыря, всегда определяемые на УЗИ;
• нефункционирующий желчный пузырь, определяемый с помощью оральной холецистографии.

Имеет место постоянная тупая и вариабельная боль в правом верхнем квадранте живота без иррадиации. Холецистолитиаз с нормальной стенкой желчного пузыря, функционирующий желчный пузырь даже при наличии диспепсических расстройств, встречающихся при хроническом калькулезном холецистите, более характерны для камненосительства, а не для холецистита.

Наряду с калькулезным холециститом (острым, хроническим) в желчном пузыре определяют не камни, а осадок (сладж), связанный с повышенным содержанием в нем муцина, на матрице которого кристаллизуются компоненты желчи. Образование осадка в желчном пузыре происходит при медленном или неполном его опорожнении. Это состояние часто связано с длительным голоданием или недостаточной стимуляцией моторики желчного пузыря холецистокинином, вырабатываемым в кишечнике. Хотя сладж желчи является обратимой стадией патогенеза желчнокаменной болезни, если назначить соответствующую терапию, то при прогрессировании неизбежно образуются камни, что приводит к появлению соответствующей симптоматики.

Лечение включает: дробное гипокалорийное питание, направленное на уменьшение массы тела, если имеется ожирение; медикаментозную деконтаминацию, если выявлен синдром избыточной микробной контаминации начальных отделов тонкой кишки; прием внутрь препаратов желчных кислот (хенодеоксихолевой и урсодеоксихолевой) в течение 1,5-2 месяцев, эндоскопическую папилосфинктеротомию, если диагностирован стенозирующий процесс на этом уровне холедоха.

Холедохолитиаз — камни общего желчного протока — проявляется болями и желтухой. Холедохолитиаз возникает при прохождении желчного камня из пузыря в общий желчный проток. Возможно вторичное образование камня в общем протоке, особенно при наличии стаза, вызванного обструкцией протока.

Наличие камней в общем желчном протоке следует подозревать у любого больного с калькулезным холециститом, у которого уровень билирубина в сыворотке превышает 50 ммоль/л, а уровень ЩФ — три нормы. В 2–10 раз по сравнению с нормой может повыситься уровень аминотрансфераз, особенно при острой обструкции. После устранения обструкции уровень аминотрансфераз обычно быстро нормализуется, тогда как уровень билирубина нередко остается повышенным в течение 2 недель, еще дольше сохраняется повышенный уровень ЩФ.

Симптомы, часто интермиттирующие, представлены коликообразной болью в правом подреберье, лихорадкой, ознобом и желтухой с характерным увеличением ЩФ и трансаминаз в сыворотке крови. К холедохолитиазу, если он не устраняется немедленно, практически всегда присоединяется восходящий холангит — инфекция замкнутого пространства, способная привести к сепсису.

Холангит характеризуется болями в верхней половине живота, чаще справа, желтухой и лихорадкой, нередко сопровождающейся ознобами. Бактериальный холангит — это одно из самых опасных осложнений ЖКБ, он обычно связан с подпеченочным холестазом, чаще возникающим при калькулезной обструкции магистрального желчного протока. Тяжесть холангита зависит от ряда факторов, прежде всего от длительности холестаза и уровня холемии. При кратковременном, но неоднократно повторяющемся нарушении оттока желчи развивается хронический холангит, при котором (обычно вслед за быстро проходящим приступом желчной колики) возникает легкий озноб с повышением температуры до субфебрильных цифр, моча приобретает темную окраску и иногда присоединяется желтуха. Эти симптомы обычно сохраняются не более 2–3 суток. При исследовании крови в ряде случаев обнаруживают небольшой нейтрофильный лейкоцитоз, умеренное повышение СОЭ, преходящую гипербилирубинемию, кратковременное и незначительное увеличение уровня ЩФ.

Подобные обострения холангита чаще связаны с прохождением камня через общий желчный проток, реже обусловлены вентильным механизмом при холедохолитиазе и иногда, возможно, папиллитом (оддитом). В промежутках между эпизодами холестаза симптомы холангита могут отсутствовать. Эту форму холангита относят к хронической, ее течение во многом определяется частотой рецидивов и длительностью холестаза, а также характером воспалительного процесса (катаральный, гнойный).

Диагностические исследования:

• Наиболее эффективным неинвазивным методом определения камней в желчном пузыре является УЗИ. Часто с помощью этого метода диагностируется бессимптомное камненосительство (немые камни). Изредка камни в желчном пузыре не обнаруживаются даже при тщательном исследовании. У некоторых больных желчный пузырь не удается визуализировать из-за кишечного газа, фиброза пузыря или его необычного анатомического расположения. УЗИ также оказывается информативным методом выявления обструкции общего желчного протока, диагностики острого и хронического холецистита и оценки функции желчного пузыря, которая определяется до и после использования холекинетиков.
• КТ имеет преимущество перед УЗИ, когда речь идет о выявлении камней в общем желчном протоке.

Исследование крови:

• При хроническом холецистите вне обострения и бессимптомном холецистолитиазе картина периферической крови нормальная.
• При холедохолитиазе отмечается увеличение ЩФ (3 нормы и более) и ГГТП (3 нормы и более).

Нейтрофильный лейкоцитоз характерен для ОХ и холангита. Содержание сывороточного холестерина не имеет значения для диагностики холецистита и холангита, но холестерин закономерно повышается при первичном билиарном циррозе и склерозирующем холангите.

Другие исследования:

• Рентгенограмма брюшной полости имеет диагностическое значение при наличии острых абдоминальных болей. Она может выявить кальцифицирующие камни в желчном пузыре, желчных протоках и в просвете кишки, увеличенную печень и наличие воздуха в билиарном тракте (желчно-энтеральная фистула, холангит, вызванный клостридиями или возникший после хирургического вмешательства).
• Для оценки функции желчного пузыря у больного хроническим холециститом, находящегося на консервативном лечении, может быть проведена «оральная» холецистография.
• Изотопное сканирование с РФП «Хида» имеет некоторое диагностическое значение только при ОХ, когда есть возможность оценить функцию желчного пузыря, в том числе определить его отключение в результате обтурации протока.
• ЭРХПГ используется для диагностики при холестатическом синдроме и для лечения билиарной обструкции (доброкачественной стриктуры в зоне фатерового соска, холедохолитиаза и др.).
• Чрескожная транспеченочная холангиография показана в случаях, когда имеются расширенные внутрипеченочные желчные протоки, выявленные при эхогепатографии, и нет возможности выполнить ЭРХПГ или требуется уточнение состояния внутрипеченочных желчных протоков (заполнение контрастом желчных протоков может быть блокировано опухолью или стриктурой, возникшей на том или ином уровне билиарного тракта).
• Проведение внутривенной холангиографии и пробы с бромсульфалеином для оценки состояния экскреторной функции билиарной системы печени следует признать устаревшими методами.

Стаз желчи в желчном пузыре (гипомоторная дискинезия желчного пузыря), обусловленный его гипокинезией, считается типичным для пациентов с холелитиазом. Он отмечается и при ряде состояний, относящихся к факторам риска развития холелитиаза: при беременности, длительном употреблении холино- и спазмолитиков, после ваготомии, при сахарном диабете, ожирении и т. д.

На фоне стаза желчи в желчном пузыре на УЗИ нередко выявляется скапливающийся в нем осадок, известный хирургам как «замазка», обнаруживаемая при холецистэктомии. При УЗИ осадок имеет вид «облака» с множественными мелкими эхопозитивными вкраплениями. В отличие от желчных камней эхогель не определяется, но может определяться четкая граница между таким «облаком» и эхонегативной желчью. «Облако» может включать кристаллы холестерина, частицы билирубинатов и карбоната кальция. Очевидно, у этих пациентов в последующем может развиваться холецистолитиаз. Наряду с микролитами изменения при УЗИ желчного пузыря могут быть связаны с наличием в нем полипов. Дифференцировать истинный полипоз желчного пузыря от холестериновых пристеночных микролитов позволяют назначение урсодеоксихолевой кислоты (урсофалька) в дозе 7,5 мг/кг в течение 3 месяцев и проведение динамического УЗИ желчного пузыря. Если в ходе приема препарата исчезают первоначально выявленные признаки пристеночного «депозита», то полипоз исключается и диагностируется ЖКБ в стадии образования микролитов.

При стазе желчи в желчном пузыре следует иметь в виду холестероз, характеризующийся отложением холестерина в СО пузыря. Холестероз чаще развивается у тучных женщин с выраженными нарушениями жирового обмена и повышенным содержанием холестерина в крови.

При холестерозе липиды (в основном холестерин) обнаруживаются преимущественно в эндотелиальных клетках слизистой оболочки, из которых затем при их значительном отложении может развиваться холестериновый полип. На УЗИ это образование выглядит как полип, однако при гистологическом исследовании истинная структура полипа не определяется.

Наличие корреляции между холестерозом, уровнем холестерина в крови и в желчи, а также развитием атеросклероза, включая атеросклероз аорты, коронарных и мозговых артерий, не подтвердилось. Наличие злокачественного перерождения при холестерозе также не установлено.

Стаз желчи в желчном пузыре обычно клинически проявляется постоянными тупыми ноющими болями в правом подреберье, усиливающимися в результате тряски при езде, быстрой ходьбе, ношении тяжести в правой руке, наклоне вперед. Диагностика иногда затруднена, хотя при дуоденальном зондировании в порции В находят кристаллы холестерина.

Выбор адекватной терапии ЖКБ чаще определяется совместно терапевтом, хирургом и пациентом.

При определении показаний к холецистэктомии нами использовались международные рекомендации, представленные в таблице.

Лечение последствий холецистэктомии

У больных, перенесших холецистэктомию, чаще всего симптомные проявления связаны с дисфункцией сфинктера Одди по панкреатическому или билиарному типу. Профилактические мероприятия должны быть направлены на нормализацию химического состава желчи, восстановление проходимости сфинктера Одди, деконтоминацию слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и восстановление ее моторно-эвакуаторной функции.

В качестве симптоматического средства назначается препарат одестон (гимекромон) по 200 мг 3 раза в день перед едой, курс лечения составляет 1– 2 недели. Препарат обладает желчегонным и спазмолитическим действием на сфинктер Одди, но не ослабляет кишечную перистальтику.

При холестазе и холангите при отсутствии инфицирования билиарного тракта и восстановлении оттока желчи наряду с устранением стриктуры нами накоплен положительный опыт применения растительного препарата гепабене (1-2 капсулы после ужина), а при инфицировании билиарного тракта — антибактериального препарата из группы макролидов — кларитромицина (клацида, клабакса), при гнойной инфекции — препарата меронем.

Абсолютные показания к операции:

• острый холецистит;
• хронический холецистит с обычным анамнезом (рецидивирующие желчные колики) и нефункционирующий желчный пузырь (по данным УЗИ или холецистографии);
• камни общего желчного протока:
  а) у лиц до 70 лет — ЭРХПГ; сфинктеротомия; по показаниям — холецистэктомия;
  б) у лиц старше 70 лет и при наличии большого операционного риска эндоскопическая сфинктеротомия дает меньшую летальность, но риск рецидива холедохолитиаза остается;
• гангрена желчного пузыря — срочная холецистостомия (более безопасна, чем холецистэктомия), в дальнейшем возможно проведение холецистэктомии, но нередко можно ограничиться спонтанным закрытием раны;
• кишечная непроходимость, обусловленная желчным камнем, — операция с устранением кишечной обструкции с последующим проведением холецистэктомии.

Относительные показания к операции: хронический калькулезный холецистит, если симптомные проявления болезни связаны с наличием камней в желчном пузыре. При этом необходимо исключить язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, синдром раздраженной толстой кишки, хронический панкреатит, болезни мочевыделительных путей, которые могут иметь симптомы, симулирующие хронический холецистит.

В настоящее время наряду со стандартной лапаротомической холецистэктомией широко внедряется в практику лапароскопическая холецистэктомия, преимущество которой состоит в непродолжительном пребывании больного в стационаре (менее 48 ч) и более раннем восстановлении трудоспособности (через 5–7 дней). Лапароскопическая холецистэктомия, если она осуществляется высококвалифицированным специалистом и по строгим показаниям, позволяет быстро и гораздо менее травматично удалять камни из желчного пузыря еще до нарастания симптомов воспаления. Преимущество холецистэктомии по сравнению с консервативными методами терапии холецистолитиаза (литотрипсией, растворением камней) состоит в исключении риска рецидива камнеобразования.

Профилактика желчнокаменной болезни

Первую стадию ЖКБ можно диагностировать, если провести соответствующие биохимические исследования желчи, главным образом порции С. Для литогенной желчи характерны перенасыщение желчи холестерином, снижение концентрации в ней желчных кислот и фосфолипидов, а также гипокинезия желчного пузыря и поражение паренхимы печени. В целях профилактики прогрессирования ЖКБ (перехода во вторую стадию — латентную, бессимптомное камненосительство) рекомендуется изменить режим питания и образ жизни. Эффективность профилактических мер зависит от их четкого соблюдения пациентом.

Во второй стадии (латентного камненосительства) целью профилактики является предотвращение формирования осложнений ЖКБ и последствий холецистэктомии. Адекватная тактика ведения пациента на этой стадии определяется совместно терапевтом и хирургом.

Для первичной профилактики ЖКБ рекомендуется:

• В целях устранения застоя желчи и улучшения ее качества принимать пищу не реже 5 раз в день (первый завтрак — около 8 часов, второй — в 11 часов, обед — в 14 часов, полдник — в 17 часов и ужин — в 21 час). Для больных, предрасположенных к развитию ЖКБ, а также на первой стадии заболевания не существует запрещенных продуктов и блюд. Неторопливый прием пищи в строго определенное время стимулирует секрецию пищеварительных соков (в том числе желчи) и моторно-эвакуаторную функцию полых органов (в том числе и желчного пузыря). В рацион питания следует включать мясо, рыбу, жиры, овощи, фрукты и их соки. Нельзя допускать снижения трудоспособности, увеличения массы тела (тучность, ожирение); необходимы ночной сон достаточной продолжительности, ежедневный оформленный стул и достаточное и безболезненное мочеиспускание; не рекомендуется курить и употреблять алкогольные напитки даже в так называемых «малых» количествах.
• Если имеют место склонность к запорам или затрудненный, удлиненный или болезненный акт дефекации, необходимо прежде всего исключить органическую патологию (геморрой, язвенную болезнь, дивертикулярную толстокишечную болезнь, полипоз прямой и ободочной кишки, колоректальный рак и др.), далее внести соответствующие изменения в режим питания и образ жизни (ежедневно употреблять не менее 0,5 кг овощей и фруктов, довести употребление жидкости до 1,5-2 л в сутки, употреблять только «темные» сорта хлеба, повысить ежедневную физическую активность (ходьба быстрым шагом, плавание и т. д.), после приема пищи принимать препарат аллохол в количестве 3-4 таблеток в сутки. Рекомендуется так называемый «утренний блок»: вечером замочить в кипятке от 4 до 10 плодов чернослива (приготовить настой), а утром выпить его и съесть плоды. Затем позавтракать с обязательным употреблением стакана любого сока и небольшого количества салата из свежих овощей или фруктов.
• При идиопатическом функциональном запоре наряду с соблюдением соответствующих диетического и физического режимов возможно на короткое время назначать слабительные средства, преимущественно мукофальк или ламинарид (по 4 чайные ложки гранул в сутки) либо форлакс (по 2 пакетика в сутки), либо лактулозу (30 мл сиропа или 20 г гранул в сутки). Другие слабительные средства используются реже.
• При вовлечении в процесс печени (жировой гепатоз, реактивный гепатит со слабой активностью и др.) наряду с соответствующими пищевым и физическим режимами на длительный период назначаются препараты, обладающие гепатопротективным и желчегонным эффектом (гепабене по 2 капсулы в сутки в течение года).
• Литогенность желчи с успехом устраняется при длительном (многомесячном) применении хенодеоксихолевой кислоты (хеносана, хенофалька, хенохола и др.) в сочетании с урсодеоксихолевой кислотой (урсофальком, урсосаном и др.) из расчета 5-10 мг/кг массы тела. Например, перед сном принимают 1-2 капсулы хенохола и 1-2 капсулы урсофалька в течение 6 месяцев.
• Профилактика образования коричневых и черных пигментных камней в желчном пузыре и протоках включает терапию больных с хроническим гемолизом (спленэктомию, санацию билиарного тракта и др.), соблюдение соответствующего режима питания, ведение здорового образа жизни. В ряде случаев возможно дополнительное назначение холеретиков и холекинетиков, приостанавливающих процесс камнеобразования.
• Учитывая холекинетическую роль интестинальных гормонов, образующихся в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки (холецистокинина, секретина и др.), а также вовлечение в воспалительный и, как следствие, в атрофический процесс ее слизистой из-за избыточного бактериального роста, целесообразно провести курсовую антибактериальную терапию (кларитромицин 500 мг 2 раза в день + метронидазол или тинидазол по 500 мг 2 раза в день в течение 5 дней). Противогельминтозная и противопаразитарная терапии проводятся по показаниям.
• ЖКБ чаще возникает при наличии наследственной предрасположенности (отягощенности), заболеваний печени (жирового гепатоза, гепатитов, цирроза и др.), нарушений процессов пищеварения и всасывания, обусловленных панкреатитом, дуоденитом, энтеропатиями, моторно-эвакуаторными расстройствами кишечника, включая запоры. Это заболевание нередко встречается у женщин. Возникновению ЖКБ способствуют беременность, избыточная масса тела, а также ряд заболеваний и вредных привычек (злоупотребление алкоголем, курение). В связи с этим профилактика ЖКБ состоит в нормализации функционального состояния печени и билиарной системы, включая желчный пузырь, двенадцатиперстную кишку, поджелудочную железу, и адекватном лечении имеющихся заболеваний. Особое внимание следует обратить на сохранность физической и умственной активности, аппетита, нормализацию индекса массы тела (20-25), купирование симптомов тех или иных заболеваний, включая гемолитическую анемию (например, спленэктомия при болезни Минковского-Шоффа и т. д.).

При постоянном приеме гепабене (растительного препарата, обладающего гепатотропным и желчегонным эффектом) по 2 капсулы после ужина нами с помощью динамической ультразвуковой холецистографии было выявлено восстановление нарушенной сократительной способности желчного пузыря, уменьшение объема остаточной желчи и времени сокращения желчного пузыря. Почти в 100% случаев в результате длительного приема гепабене не только восстанавливалась сократительная способность желчного пузыря, но и исчезала литогенность желчи. При наличии сладжа и полипозных изменений в стенке желчного пузыря рекомендуется на 3 месяца назначить урсодеоксихолевую кислоту (урсофальк, урсосан) из расчета 7,5 мг на 1 кг массы тела.

Такая терапия у подавляющего большинства больных на первой стадии ЖКБ приостанавливает прогрессирование болезни и камнеобразование.

Источник https://www.puchkovk.ru/obschaya-hirurgiya/hronicheskiy-kalkuleznyy-holecistit/

Источник https://medaboutme.ru/articles/khronicheskiy_kalkuleznyy_kholetsistit_kogda_nuzhno_operirovat/

Источник https://www.lvrach.ru/2002/06/4529484