Синдром поликистозных яичников у подростков, у кого заподозрить и как лечить?

Синдром поликистозных яичников у подростков, у кого заподозрить и как лечить?

Синдром поликистозных яичников у подростков считается диагнозом исключения. В числе прочих необходимо исключить неклассическую форму врожденной гиперплазии надпочечников, гиперпролактинемию, эндогенный синдром Кушинга, тиреоидную дисфункцию и вирилизирующие опухоли яичников.

У кого в подростковом возрасте следует предположить синдром поликистозных яичников?

Это девушки, у которых после регулярных месячных наступает аменорея в течение 2 месяцев и более. В первую, очередь вторичная аменорея требует исключения беременности, а уже затем синдрома поликистозных яичников и других патологий.

В случае диагностики синдрома поликистозных яичников у девушек-подростков в раннем периоде после менархе, необходимо начать лечение, направленное на нормализацию менструальной функции, гирсутизма, акне или ожирения. Терапия должна быть пересмотрена после окончания средней школы после 3-месячного перерыва в терапии.

Что говорят рекомендации по ведению подростов с синдромом поликистозных яичников?

  • Первой линией терапии у девушек с ассоциированным ожирением и метаболическими нарушениями, должна стать модификация образа жизни с пересмотром рациона питания и регулярной физической нагрузкой. В качестве лекарственной терапии первой лини в американских рекомендациях значится комбинированный контрацептив (эстроген + прогестерон). В то время как другие зарубежные эксперты рекомендуют начинать с метформина, а комбинированный контрацептив использовать оп желанию пациентки.

Источник: Rosenfield RL. Perspectives on the International Recommendations for the Diagnosis and Treatment of Polycystic Ovary Syndrome in Adolescence. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2020 June.

Всероссийская Образовательная Интернет-Сессия

Информация и материалы, представленные на настоящем сайте, носят научный, справочно-информационный и аналитический характер, предназначены исключительно для специалистов здравоохранения, не направлены на продвижение товаров на рынке и не могут быть использованы в качестве советов или рекомендаций пациенту к применению лекарственных средств и методов лечения без консультации с лечащим врачом.

Лекарственные препараты, информация о которых содержится на настоящем сайте, имеют противопоказания, перед их применением необходимо ознакомиться с инструкцией и проконсультироваться со специалистом.

Мнение Администрации может не совпадать с мнением авторов и лекторов. Администрация не дает каких-либо гарантий в отношении cайта и его cодержимого, в том числе, без ограничения, в отношении научной ценности, актуальности, точности, полноты, достоверности научных данных представляемых лекторами или соответствия содержимого международным стандартам надлежащей клинической практики и/или медицины основанной на доказательствах. Сайт не несет никакой ответственности за любые рекомендации или мнения, которые могут содержаться, ни за применимость материалов сайта к конкретным клиническим ситуациям. Вся научная информация предоставляется в исходном виде, без гарантий полноты или своевременности. Администрация прикладывает все усилия, чтобы обеспечить пользователей точной и достоверной информацией, но в то же время не исключает возможности возникновения ошибок.

Поликистоз яичников

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — это эндокринное заболевание, при котором нарушена работа сразу нескольких эндокринных органов: яичников, поджелудочной железы, надпочечников, гипоталамуса и гипофиза1. СПКЯ — это одно из наиболее частых эндокринных расстройств у женщин в репродуктивном возрасте, его распространенность достигает 21% 2 .

Девушка держит букетик роз

Причины заболевания

Причины синдрома поликистозных яичников в настоящее время установлены не до конца, но в его основе лежит повышение уровня мужских половых гормонов. Принято выделять 4 главные причины болезни 3 :

  • Нарушения обмена веществ.
  • Увеличение выработки андрогенов в яичниках.
  • Избыточное образование андрогенов в надпочечниках.
  • Повреждение центров эндокринной регуляции в мозге.

Нарушение обмена веществ

У многих женщин с СПКЯ есть нарушения углеводного обмена. Глюкоза — необходимый источник энергии для клеток. Из крови в клетки тканей глюкоза попадает при помощи гормона поджелудочной железы — инсулина. У женщин с поликистозными яичниками ткани не чувствительны к инсулину. Это называется инсулинорезистентность. Глюкоза внутрь клеток попасть не может, ее уровень в крови повышен. В ответ поджелудочная железа старается выработать инсулина побольше, его содержание в крови также возрастает. Избыток инсулина вызывает в организме негативные эффекты — стимулирует выработку мужских гормонов андрогенов напрямую в яичниках и опосредованно, через увеличение запасов жира в организме. Считается, что поликистоз яичников связан с ожирением и сахарным диабетом 2 типа 2,3 .

Увеличение выработки андрогенов в яичниках

В норме в яичниках женщины каждый месяц происходит овуляция. Овуляция — это процесс, при котором зрелые, готовые к оплодотворению яйцеклетки освобождаются из яичников. В процессе нормального созревания яйцеклетки яичники вырабатывают женские половые гормоны (эстрогены). Если этот процесс нарушается, яичники не производят нужного количества женских гормонов. Яйцеклетка погибает в самом начале своего роста, на ее месте развивается маленькая киста. Одновременно развивается множество маленьких кист, которые вместо женских гормонов вырабатывают мужские. Концентрация андрогенов возрастает. Яичники увеличиваются в размерах, у женщины может нарушаться менструальный цикл 2 .

Избыточное образование андрогенов в надпочечниках

Еще одна теория развития СПКЯ — первичное увеличение выработки андрогенов в надпочечниках. Андрогены в коре надпочечников усиленно вырабатываются в период полового созревания у девочки. Именно они отвечают за лобковое и подмышечное оволосение в пубертатном возрасте. Если андрогенов начинает вырабатываться в избытке, это вызывает накопление жировой ткани, сбои в работе мозговых центров и, как следствие, вовлечение яичников в выработку мужских гормонов 3 3 .

Обычно выявляется семейная предрасположенность к поликистозу яичников, поэтому в настоящее время ведется поиск генов, отвечающих за развитие болезни 1 .

Симптомы поликистоза яичников

Признаки и симптомы СПКЯ могут включать 2 :

  • нарушения менструального цикла;
  • бесплодие;
  • гирсутизм;
  • косметические дефекты;
  • нарушение микрофлоры влагалища 4 ;
  • ожирение.

Нарушения менструального цикла

Менструальный цикл нарушается по типу нерегулярных, редких или отсутствующих менструаций. Скудные месячные могут сменяться обильными кровотечениями 1 . У девушек можно заподозрить развитие СПКЯ, если в течение 1,5–2 лет после начала месячных менструальный цикл так и не стал регулярным 5 .

Бесплодие

В яичниках женщины с синдромом поликистозных яичников яйцеклетка не созревает и не овулирует. Поэтому пациентки могут жаловаться на бесплодие. Бесплодие чаще всего первичное, то есть беременностей никогда не было 1 . Бесплодным считают брак, при котором беременность не наступает в течение года при регулярной половой жизни без применения контрацепции 6 .

Гирсутизм

Рост волос над верхней губой у девушки

Гирсутизм — это избыточный рост волос по мужскому типу. При этом жесткие стержневые волосы могут появляться над верхней губой, на подбородке, груди, животе, бедрах, плечах, спине и ягодицах. Предплечье и голень не являются андрогензависимыми зонами, поэтому волосы на них проявлением гирсутизма не считаются.

Нет четкой связи между уровнем мужских гормонов в крови и выраженностью гирсутизма: при незначительном повышении уровня гормонов может быть обильное оволосение, и наоборот 2 .

Косметические дефекты

Кожа и волосистая часть головы чувствительны к уровню андрогенов. При гиперандрогении косметические дефекты у женщин могут иметь вид 1,2 :

  • облысения по мужскому типу. Волосы истончаются и выпадают выше линии лба, по бокам и на макушке;
  • акне и жирной кожи. Кожа утолщенная, с жирным блеском, расширенными порами, шелушится;
  • акантоза. В области кожных складок, шеи, подмышечных впадин, паха появляются пятна от светло-бежевых до темно-коричневого или даже черного цвета. Кожа в области пятен грубая, может быть покрыта папилломами.

Нарушение микрофлоры влагалища

На фоне нарушений менструального цикла, характерных для СПКЯ, нередко возникает изменение микрофлоры влагалища — бактериальный вагиноз. Это инфекционная патология, при которой нарушается вагинальная микрофлора. Воспалительной реакции со стороны тканей влагалища не выявляется, однако есть неприятные симптомы: зуд, выделения из половых путей с «рыбным» запахом, нарушения мочеиспускания, дискомфорт при интимной близости 4 .

Ожирение

У женщин с поликистозом яичников ожирение выявляется чаще, чем в общей популяции. Ожирение при СПКЯ развивается по типу «яблока», когда основная масса жира концентрируется в области живота и брюшной полости 1 .

Классификация поликистоза яичников

Основные критерии синдрома поликистозных яичников — это 2 :

  • отсутствующие или редкие овуляции;
  • повышение уровня андрогенов в крови — гиперандрогенемия (диагностируется по анализам или симптомам);
  • поликистозная структура яичников по УЗИ.

В зависимости от сочетания критериев выделяются виды СПКЯ:

  • классический — есть все 3 критерия;
  • ановуляторный — отсутствует овуляция, есть гиперандрогенемия, но яичники по УЗИ не изменены;
  • овуляторный — овуляция происходит, однако есть гиперандрогенемия и кистозные яичники по УЗИ;
  • неандрогенный — нет гиперандрогенемии, остальные 2 критерия присутствуют.

Осложнения при СПКЯ

Поликистоз яичников считается фактором риска для:

  • развития сердечно-сосудистых заболеваний;
  • сахарного диабета 2-го типа;
  • психических расстройств (депрессии, тревожности, эмоциональной неустойчивости);
  • онкологических заболеваний (рака эндометрия и молочной железы).

Женщины с СПКЯ нередко страдают бесплодием, однако даже наступившая беременность имеет риск неблагоприятного исхода. Течение беременности может осложниться гестационным сахарным диабетом, артериальной гипертензией, преэклампсией 2 .

Диагностика

Диагностикой и лечением СПКЯ занимается гинеколог-эндокринолог. Диагностика начинается с выяснения жалоб и истории развития болезни, общего осмотра. При наличии гирсутизма врач подсчитывает по шкале гирсутное число. Для достоверного результата пациентке не рекомендуется прибегать к депиляции или удалять волосы с помощью воска в течение, как минимум, 4-х недель, а сбривать волосы нельзя в течение не менее пяти дней до визита к врачу. Также врач взвешивает женщину, измеряет окружность талии, проводит гинекологический осмотр 2 .

Дополнительно специалист может назначить лабораторные, инструментальные исследования, диагностические тесты 2 :

  • УЗИ. Позволяет оценить толщину эндометрия, определить, увеличены ли яичники женщины или нет, есть ли кисты;
  • гормональный профиль. Исследуется уровень мужских половых гормонов, антимюллерова гормона, инсулина и т. д.;
  • глюкозотолерантный тест. Выявляются нарушения углеводного обмена;
  • липидный спектр крови. Позволяет выявить повышенный риск атеросклероза и связанных с ним заболеваний.

Также делается скрининг на наличие тревожно-депрессивных расстройств.

Лечение

Девушка с лишним весом на пробежке

Как лечить поликистоз яичников — решает врач. Лечение зависит от преимущественных симптомов и целей 2 :

  • наступление беременности;
  • устранение косметических дефектов;
  • нормализация углеводного обмена, снижение массы тела;
  • профилактика осложнений заболевания.
    Для женщин, которые хотят ребенка, назначается лечение, направленное на снижение веса и стимуляцию овуляции. Оно может включать 2 :
  • меры для снижения веса — здоровое питание и повышение физической активности. Эти меры позволяют организму более эффективно расходовать инсулин, снизить уровень глюкозы в крови и могут поспособствовать тому, что у женщины нормализуется регулярность овуляций;
  • назначение лекарств для стимуляции овуляции, которые помогут яичникам произвести один или несколько фолликулов и вовремя выйти созревшей для оплодотворения яйцеклетке.

Если медикаментозные методы лечения бесплодия оказались неэффективны, может потребоваться хирургическое вмешательство.

Женщины часто ведут длительную борьбу с косметическими проявлениями поликистоза яичников, избыточным весом. В качестве дополнения к диете и лекарствам нелишним будет лазерное удаление волос, что может помочь женщине чувствовать себя уверенней 2 .

Из-за возможных осложнений, к которым приводит СПКЯ (болезни сердца, сахарный диабет 2 типа), женщины с данными заболеваниями должны проконсультироваться со своим врачом по поводу назначения соответствующего лечения 2 .

Лечить сопутствующий бактериальный вагиноз можно при помощи препарата Депантол®. Свечи Депантол® применяются внутривлагалищно и содержат сразу 2 действующих вещества 7 :

  • хлоргексидин — антисептик широкого спектра действия. Активен против бактерий, грибков, простейших;
  • декспантенол — улучшает восстановление слизистой оболочки, нормализует обмен веществ в клетках, увеличивает прочность коллагеновых волокон.

Свечи Депантол® не нарушают функциональную активность полезных лактобактерий во влагалище.

Профилактика и прогноз

Меры профилактики формирующегося СПКЯ не разработаны. Если лечение начато у девушек с только формирующимся СПКЯ, то прогноз для жизни благоприятный. Без терапии поликистоз яичников, как правило, прогрессирует: нарастает гирсутизм, исчезает овуляция 8 . Репродуктивный прогноз зависит от ранней диагностики болезни, поэтому при первых признаках СПКЯ необходимо обратиться к врачу 5 .

1 Соснова Е.А. Синдром поликистозных яичников. Архив акушерства и гинекологии им. В. Ф. Снегирева. 2016; 3 (3): 116-129.

2 Синдром поликистозных яичников. Клинические рекомендации. Год утверждения: 2021.

3 Калугина А.С., Бобров К.Ю. Синдром поликистозных яичников: современные представления и роль в проблеме бесплодия (обзор литературы). Проблемы репродукции. 2015;21(2):31‑35.

4 Калинкина О.Б., Мельников В.А. Терапия бактериального вагиноза у пациенток с синдромом поликистозных яичников в современных экологических условиях. Известия Самарского научного центра Российской академии наук. 2011; том 13, 1(7): 1589-1591.

5 Сибирская Е.В., Адамян Л.В. и соавт. Синдром поликистозных яичников у юных пациенток (обзор литературы). Лечащий врач. #12/17.

6 Сайфетдинова Ю.Ф., Тюрина Н.А. Причины женского бесплодия. Огарев-Online. 2014; 1-5.

7 Инструкция по медицинскому применению Депантол® суппозитории вагинальные (декспантенол 100 мг + хлоргексидин 16 мг). Рег. уд. № ЛСР-003902/07

8 Уварова Е. В. Детская и подростковая гинекология: руководство для врачей / Уварова Е. В. — Москва: Литтерра, 2009. — 384 с., гл.11.

Менопауза

Узнайте, когда у женщин наступает менопауза. Причины и симптомы менопаузы. К какому врачу обратиться и как справиться с .

 Коричневые выделения из влагалища

Коричневые выделения из влагалища

Коричневый цвет выделениям придает застарелая кровь, примешиваясь к вагинальной слизи.

 Боль во время секса

Боль во время секса

До 60% женщин когда-либо сталкивались с болевыми ощущениями в гениталиях до, во время или после секса.

 Неприятный запах из интимной зоны

Неприятный запах из интимной зоны

Здоровое влагалище в норме имеет специфический запах и «пахнуть цветами», как многие думают, не должно.

 Что такое овуляция?

Что такое овуляция?

Овуляция — это процесс выхода созревшей для оплодотворения яйцеклетки из фолликула яичника в брюшную полость.

 Эндометриоз

Эндометриоз

Эндометриоз — это заболевание, при котором ткань, похожая на эндометрий (внутреннюю выстилку матки) появляется за предел.

    —> —>
  1. 1

Остались вопросы

Если вы не нашли ответ на свой вопрос, вы можете задать его через форму обратной связи

Имеются противопоказания, перед

применением ознакомьтесь c инструкцией

1 Исследование чувствительности клинических изолятов микроорганизмов, выделенных из урогенитального тракта женщин, к действующим веществам, входящих в состав препарата Депантол . А. М. Савичева, Е. В. Спасибова, К. В. Шалепо // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2019. — Т. 19, № 1. — С. 86-91.

2 Комплексная терапия заболеваний шейки матки с применением препаратов Депантол и Лавомакс. Роговская С.И., Теребнева Л.А., Подзолкова Н.М. Акушерство и гинекология, №10, 2014 г., с. 95-103.

3 Инструкция по медицинскому применению препарата Депантол

4 Радзинский В.Е., Хамошина М.Б., Оразов М.Р., Тулупова М.С., Пестрикова Т.Ю., Ярмолинская М.И., Рымашевский А.Н. Результаты многоцентрового наблюдательного исследования: терапия острого вагинита неспецифической и смешанной этиологии у пациенток репродуктивного возраста. Акушерство и гинекология. 2019; 8

Поликистоз яичников (СПКЯ) — симптомы и лечение

Что такое поликистоз яичников (СПКЯ)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Байрашевой Валентины Кузьминичны, эндокринолога со стажем в 14 лет.

Над статьей доктора Байрашевой Валентины Кузьминичны работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Лада Родчанина

Байрашева Валентина Кузьминична, эндокринолог - Санкт-Петербург

Определение болезни. Причины заболевания

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — это хроническое состояние, при котором у женщины отсутствует или редко происходит овуляция, т. е. созревшая яйцеклетка не выходит из яичника для оплодотворения сперматозоидом. Иначе такое состояние называют поликистозом яичников , или синдромом Штейна — Левенталя . Оно сопровождается репродуктивными нарушениями (неспособностью забеременеть и родить ребёнка), расстройствами обмена веществ и психологическими проблемами.

Краткое содержание статьи — в видео:

СПКЯ является наиболее частым эндокринным заболеванием, которое встречается у 5-20 % девушек детородного возраста [3] . О нём свидетельствует наличие любых двух основных критериев:

  • избыток мужских половых гормонов, производимых в яичниках — проявляется в виде внешних признаков (себорея, оволосение по «мужскому типу», акне , выпадение волос) и/или лабораторного повышения уровня андрогенов;
  • долгое ненаступление овуляции (олигоовуляция) или полное её отсутствие;
  • отличительные поликистозные изменения в яичниках, выявляемые с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) [1][2] .

Выделяют две наиболее значимые теории развития СПКЯ:

  1. Теория нарушения выработки гормонов , регулирующих работу яичников, в гипоталамусе и гипофизе. Эти участки мозга ответственны за его нейроэндокринную деятельность и работу всего организма.
  2. Теория инсулинорезистентности — снижение чувствительности клеток организма к инсулину с последующим нарушением обмена глюкозы и поступлением её в клетки [3][4] .

Обе теории объясняют те жалобы и лабораторные изменения, которые наблюдаются у пациенток с поликистозом яичников.

Множественные кисты в яичниках

Также обсуждается вклад генетических факторов в развитие СПКЯ. В частности, речь идёт о генах, которые участвуют в образовании или действии мужских половых гормонов, передаче сигнала инсулина и обмене веществ, процессе образования фолликулов в яичнике и других процессах [4] [23] . Так, известно о 30-50% риске развития СПКЯ у женщины, если её мама или сестра больны поликистозом яичников [3] .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы поликистоза яичников

К признакам поликистоза яичников относятся:

  • нерегулярный менструальный цикл;
  • аномальные маточные кровотечения;
  • бесплодие;
  • симптомы гиперандрогении — избытка мужских половых гормонов;
  • лишний вес или ожирение (индекс массы тела от 25,0 и выше);
  • чёрный акантоз — участки тёмно-коричневой цвета в области кожных складок шеи, подмышечных впадин, паха (необязательный признак инсулинорезистентности) [5] ;
  • психологический и психосексуальные нарушения;
  • расстройства пищевого поведения (переедание) [1] .

Чёрный акантоз

Под нерегулярным менструальным циклом понимают:

  • продолжительность цикла более 90 дней в первый год после наступления менархе — первой менструации;
  • продолжительность цикла менее 21 дня или более 45 дней с 1-го по 2-й год после наступления менархе;
  • длительность цикла менее 21 дня или более 35 дней либо меньше 8-ми циклов в год у женщин детородного возраста (т. е. с 3-го года после наступления менархе и до менопаузы) — наблюдается чаще всего;
  • изначальное отсутствие месячных в 15-летнем возрасте (первичная аменорея) или их отсутствие более трёх лет от начала развития молочных желёз (телархе) [1] .

У 20 % женщин с поликистозом яичников менструальный цикл не нарушается, при этом овуляция не происходит. Поэтому судить о наличии овуляции только исходя из регулярности цикла неправиль но [5] .

Аномальные маточные кровотечения возникают тогда, когда утолщённый эндометрий (внутренний слой матки) отторгается не полностью и нерегулярно. При этом кровотечения становятся обильнее и длительнее.

Бесплодие, по некотором литературным данным, в 15 раз чаще встречается у женщин с поликистозом яичников по сравнению с женщинами без данной патологии [3] . При этом в 70-75 % случаев оно является первичным (если беременность ни разу не наступала) и связано с наличием циклов, в которых не произошла овуляция [4] .

К симптомам избытка мужских половых гормонов относятся:

  • себорея — усиленное образование кожного сала на волосистой части головы, лице, передней поверхности грудной клетки, спине, плечах;
  • гирсутизм — избыточный рост тёмных жёстких волос в области верхней губы, подбородка, грудной клетки, спины и живота, внутренней поверхности бёдер;
  • акне (угревая болезнь) — заболевание сальных желёз кожи, связанное с закупоркой их выходных протоков;
  • андроген-зависимая алопеция — прогрессирующее выпадение волос, начинающееся на макушке или висках и распространяющееся на теменную и затылочную области.

Акне и гирсутизм, указывающие на избыток андрогенов

Данные изменения внешности, как и лишний вес, женщинам и девочкам с поликистозом яичников довольно трудно принять. Из-за этого у них довольно часто наблюдаются симптомы тревожного и депрессивного расстройства от умеренной до тяжёлой степени тяжести [1] .

Патогенез поликистоза яичников

Фолликулы яичника — это своеобразные биологические капсулы, содержащие яйцеклетки. Процессы их созревания и дальнейших преобразований регулируются многими гормонами. Ведущими регуляторами являются фолликулостимулирующие и лютеинизирующие гормоны, вырабатываемые гипофизом, — ФСГ и ЛГ.

Выработка ФСГ и ЛГ гипофизом и их связь с овуляцией

ФСГ регулирует рост и развитие фолликулов вместе со зреющими яйцеклетками, способствует образованию в фолликулах эстрадиола — женского полового гормона (вида эстрогенов), который формируется из тестостерона — мужского полового гормона. Чем больше размер фолликула, тем больше эстрогенов он вырабатывает [4] .

В норме в середине менструального цикла под воздействием накопившегося в фолликулах эстрадиола происходит максимальный выброс ФСГ вместе с резким повышением уровня ЛГ. Благодаря этим пикам самый крупный созревший (доминантный) фолликул разрывается и высвобождает яйцеклетку, потенциально готовую к оплодотворению. Этот процесс называется овуляцией . Для его адекватного запуска очень важны именно пиковые подъёмы ЛГ и ФСГ, а не длительное хроническое повышение этих гормонов [3] [4] [6] .

Гормональная регуляция менструального цикла и её влияние на организм

Под влиянием пика ЛГ запускается процесс превращения совулировавшего фолликула в жёлтое тело — временную эндокринную железу. Она вырабатывает прогестерон — гормон, необходимый для закрепления оплодотворённой яйцеклетки в полости матки. ЛГ также стимулирует образование в яичнике андрогенов — мужских половых гормонов.

Если оплодотворение яйцеклетки сперматозоидом не произошло, жёлтое тело постепенно уменьшается и снижает выработку прогестерона. В итоге это ведёт к началу менструации — отторжению внутреннего слоя матки (эндометрия), который не пригодился для прикрепления оплодотворённой яйцеклетки.

Одной из причин развития СПКЯ является генетически запрограммированная чрезмерная выработка ЛГ , происходящая раньше времени, при сохранении низконормальных уровней ФСГ. Повышенная концентрация ЛГ стимулирует чрезмерное образование мужских половых гормонов — тестостерона и андростендиона. Их избыток нарушает процессы развития фолликулов, приводит к их преждевременной деградации (перерождению в жёлтое тело) и образованию на их месте небольших фолликулярных кист , которые можно выявить во время УЗИ.

Фолликулярные кисты в яичниках

Отсутствие доминантного фолликула приводит к невозможности возникновения овуляции (следовательно, к бесплодию) и невозможности формирования жёлтого тела — источника выработки прогестерона. Поэтому во вторую фазу цикла в крови наблюдается низкий уровень прогестерона. Это, в свою очередь, является причиной отсутствия отторжения эндометр ия — прекращения менструации или длительной задержки её наступления. Отсутствие отторжения внутреннего слоя матки может привести к его чрезмерному разрастанию, т. е. гиперплазии эндометрия. Это нарушение является фактором риска развития рака.

Гиперплазия внутреннего слоя матки

Избыток андрогенов способен в некоторой степени превращаться в эстрогены (главным образом, не в эстрадиол, а в эстрон — другой женский половой гормон). Эстрон ещё больше стимулирует повышение ЛГ. Так замыкается и самоподдерживается этот патологический процесс.

В качестве другой причины развития и прогрессирования СПКЯ рассматривается генетически запрограммированные нарушения выработки и действия инсулина с формированием инсулинорезистентности — недостаточного ответа тканей на его действие.

Инсулин является гормоном, который регулирует обмен углеводов, а также жиров и белков. Он оказывает анаболическое (ростовое) действие на многие органы и ткани. Из-за снижения чувствительности тканей к нему эффект гормона становится недостаточным, что может сопровождаться повышением уровня глюкозы в крови. В попытке снизить уровень сахара увеличивается выработка инсулина, т. е. в крови выявляется избыток инсулина при несниженном уровне глюкозы.

Инсулин способен стимулировать рост клеток фолликулов, вырабатывающих андрогены. Кроме того, в печени избыток инсулина снижает выработку гормона глобулина (ГСПГ). В норме он связывает часть мужских половых гормонов, не давая им оказывать свою функцию. Уменьшение количества ГСПГ приводит к повышению в крови свободного тестостерона, что ещё более усиливает проявления гиперандрогении — акне, гирсутизм, алопецию и др. [10] .

Классификация и стадии развития поликистоза яичников

К основным критериям поликистоза яичников относят отсутствие овуляции или редкое её возникновение, гиперандрогению и поликистозные изменения яичников [2] . В зависимости от них СПКЯ классифицируют на следующие типы:

  • классический тип — имеются все три критерия (встречается в 46 % случаев);
  • овуляторный тип — овуляция сохранена, при этом присутствует только клиническая или лабораторная гиперандрогения с признаками поликистоза яичников на УЗ-снимке (встречается в 23 % случаев);
  • неандрогенный тип — признаки гиперандрогении не наблюдаются, но при этом отсутствует овуляция и имеются УЗ-характеристики поликистоза яичников (встречается в 18 % случаев);
  • ановуляторный тип — овуляция отсутствует, есть признаки гиперандрогении (встречается реже всего — в 13 % случаев) [6][11] .

В зависимости от выходящих на первый план жалоб и связанных с ними подходов к лечению выделяют три типа СПКЯ:

  • метаболический тип, при котором преобладают нарушения обмена веществ (сахарный диабет 2-го типа, лишний вес, нарушение холестеринового обмена);
  • гиперандрогенный тип, при котором на первый план выходят косметологические проблемы, связанные с избытком мужских половых гормонов (акне, повышенное оволосение и др.);
  • репродуктивный тип, при котором основными жалобами являются проблемы зачатия и вынашивания ребёнка [11] .

Осложнения поликистоза яичников

СПКЯ приводит к следующим нарушениям:

    — поддающееся коррекции нарушение, которое сочетает в себе ожир ение с двумя или более критериями:
  1. повышение глюкозы крови ≥ 5,6 ммоль/л или наличие сахарного диабета 2-го типа;
  2. повышенное артериальное давление (≥ 130/85 мм рт. ст.) или наличие гипертонии ;
  3. уровень триглицеридов крови ≥ 1,70 ммоль/л;
  4. уровень холестерина ЛПВП крови (липопротеидов высокой плотности) < 1,3 ммоль/л или лечение препаратами для нормализации липидов крови. — диабет, возникающий во время беременности. — избыточное накопление жира в печени у лиц, не злоупотребляющих алкоголем, связанное с инсулинорезистентностью.
  5. Гипертоническая болезнь — стойкое повышение артериального давления. — спадение дыхательных путей с остановкой или ослаблением дыхания во сне. Приводит к развитию различных обменных и сосудистые нарушений. Проявляется наличием храпа, дневной сонливости, усталости, расстройствами настроения [1] .
  6. Заболевания сердечно-сосудистой системы: — отложение холестерина и других липидов в стенках артерий;
  7. ишемическая болезнь сердца — частичная или полная закупорка атеросклеротическими бляшками артерий, кровоснабжающих сердце; — некроз сердечной мышцы в связи с острым нарушением кровотока;
  8. инсульт — острое нарушение мозгового кровообращения и др. [10] .
  9. Повышение свёртываемости крови с образованием тромбов, которые могут закупорить просвет сосудов различных органов.
  10. Онкологическая отягощённость.
  11. Гиперплазия эндометрия — разрастание внутреннего слоя матки. При этом женщины с поликистозом яичников имеют повышенный риск развития рака эндометрия (в 2-6 раз), который часто возникает перед менопаузой [1][4][12] . , основным признаком которой является снижение настроения, самооценки и способности получать удовольствие.

Влияние инсулинорезистентности на другие органы и системы

Основная причина большинства перечисленных осложнений — инсулинорезистентность, которая в случае СПКЯ имеется у 95 % женщин с ожирением или лишним весом, а также у 75 % женщин с нормальным весом [13] . Она лежит в основе развития предиабета, сахарного диабета 2-го типа, ожирения, гипертонии и гиперхолестеринемии , которые, в свою очередь, приводят к развитию сердечно-сосудистых заболеваний. Так, п ри наличии инсулинорезистентности предиабет, в конечном счёте, может развиться у половины, а сахарный диабет 2-го типа — у трети пациенток с поликистозом яичников [12] . Помимо прочего, инсулинорезистентность в случае СПКЯ рассматривается как малый пусковой механизм развития болезни Альцгеймера — старческого слабоумия [12] [14] .

Диагностика поликистоза яичников

1. Подтверждение овуляторной дисфункции — несозревание доминантного фолликула (ановуляция) или его нерегулярное созревание (олигоовуляция).

Основные методы определения овуляции или её отсутствия:

  • Ультразвуковая фолликулометрия — наиболее точный метод [1] . При нерегулярном менструальном цикле УЗИ малого таза выполняется, начиная с 7-9 дня цикла, несколько раз с интервалом в 2-3 дня для отслеживания роста доминантного фолликула (до 18-20 мм). О наличии нарушения свидетельствует отсутствие овуляции в двух циклах из трёх [5] .
  • Аптечные тесты на овуляцию — определяют пик выброса лютеинизирующего гормона, попадающего в мочу.

Подтвердить факт овуляции помогает оценка уровня прогестерона в середине лютеиновой (второй) фазы менструального цикла (как правило, эта фаза соответствует 20-24-му дню от начала месячных). При уровне прогестерона ниже 3-4 нг/мл цикл считается ановуляторным, т. е. овуляция не происходит [1] [5] [6] .

Ультразвуковая фолликулометрия

2. Оценка клинических проявлений гиперандрогении — избытка мужских половых гормонов.

Степень оволосения измеряется по шкале Ферримана — Галлвея [4] [6] [7] . В зависимости от площади волосяного покрова каждая из девяти областей тела оценивается в 0-4 балла. Суммарное значение ≥ 4-6 баллов указывает на наличие гирсутизма (при этом нужно учитывать национальные особенности) [1] [5] . Тяжесть гирсутизма не всегда зависит от степени повышения уровня мужских половых гормонов.

Модифицированная визуальная шкала Ферримана — Галлвея для оценки гирсутизма

Степень алопеции, связанной с избытком андрогенов, рекомендуется оценивать по шкале Людвига. Согласно ей, выделяют три стадии алопеции:

  • I стадия — заметное истончение волос на макушке;
  • II стадия — выраженное выпадение волос на макушке;
  • III стадия — полное облысение в районе макушки [6][8] .

Оценка выраженности алопеции, как и акне, не проводится в подростковом возрасте, так как они являются распространённой проблемой данного периода [1] [6] .

Визуальная шкала Людвига для оценки выраженности алопеции

Для оценки веса необходимо:

  • вычислить индекс массы тела (ИМТ) по формуле: ИМТ = вес (кг) : рост 2 (м);
  • измерить объём талии [5] .

В норме ИМТ находится в пределах 18,5-24,9. ИМТ 25,0-29,9 указывает на избыточный вес, ИМТ выше 30 — на ожирение.

Нормальный объём талии не должен превышать 88 см. По более жёстким критериям Международной Федерации диабета, этот показатель должен быть не более 80 см [9] .

3. Лабораторная диагностика избытка мужских половых гормонов:

  • Анализ крови на общий тестостерон и ГСПГ — гормона, связывающего половые гормоны. Проводится на 2-5 день от начала месячных для расчёта уровня свободного тестостерона и индекса свободных андрогенов.
  • Определение уровня андростендиона и дегидроэпиандростерона сульфата (ДЭА-С, DHEAS) — показа тогда, когда уровень общего и свободного тестостерона не повышен [1] .

Уровень половых гормонов у женщин, принимающих комбинированные оральные контрацептивы, необходимо оценивать не раньше чем через три месяца после их отмены.

При обследовании пациентки с гиперандрогенией необходимо исключить другие причинные заболевания: синдром и болезнь Кушинга, врождённую дисфункцию коры надпочечников, андроген-продуцирующую опухоль, гиперпролактинемию, преждевременную менопаузу, акромегалию и лекарственные причины (приём анаболических стероидов, даназола, диазоксида, фенитоина, фенотиазинов, прогестинов, вальпроевой кислоты и др.) [4] .

4. Подтверждение поликистоза яичников на УЗИ.

Данное исследование целесообразно проводить на 3-5 день от начала месячных, предпочтительно влагалищным датчиком. При аменорее УЗИ выполняется либо в любое время, либо на 3-5 день после менструации, вызванной препаратами прогестерона [5] .

Иногда, особенно у подростков, наблюдается УЗ-картина мультифолликулярности. Однако это не свидетельствует о наличии СПКЯ, поскольку у пациентки нет гормональных и овуляторных нарушений. Поэтому у девочек, не достигших половой зрелости (когда после первой менструации прошло менее 8 лет), для диагностики используют только два критерия — гиперандрогению и нарушение овуляции.

Для подтверждения поликистоза яичников на УЗИ существуют чёткие критерии:

  • увеличение объёма яичников ≥ 10 мл при условии отсутствия кисты, жёлтого тела и доминантного фолликула (нормальный размер яичника — 4-7 мл);
  • наличие в яичнике 20 фолликулов размером 2-9 мм и более в объёме яичника (при условии расчёта его объёма, что абсолютным большинством УЗИ-специалистов пока не делается) [1] .

На момент постановки диагноза поликистозные изменения в яичниках могут отсутствовать, но это не исключает их формирования кист в дальнейшем. На это указывает тот факт, что ановуляторный тип СПКЯ, свойственный большинству девочек-подростков, является источником формирования СПКЯ у женщин [25] .

5. Диагностическая лапароскопия — хирургическая операция с выполнением небольших разрезов. Позволяет врачу с помощью введённого в малый таз прибора — лапароскопа — своими глазами увидеть состояние органов малого таза, в частности яичников.

Диагностическая лапароскопия

6. Диагностика метаболического синдрома:

  • измерение ИМТ или окружности талии;
  • измерение артериального давления;
  • анализ уровня глюкозы плазмы натощак, пероральный тест на толерантность к глюкозе, уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) — эти показатели рекомендуется оценивать у всех женщин с уже диагностированным поликистозом яичников, а затем — одни раз в 1-3 года в зависимости от наличия других факторов риска развития сахарного диабета 2-го типа;
  • оценка показателей липидограммы — анализ крови на холестерин, триглицериды, липопротеины низкой и высокой плотности.

7. Другие лабораторные нарушения, которые встречаются при СПКЯ (но не являются критериями для постановки этого диагноза):

  • соотношение гормонов ЛГ / ФСГ > 2,5 — встречается более чем в 60 % случаев (проверяется на 2-5 д ень от начала месячных);
  • повышение уровня 17-ОН-прогестерона до 7,5 нмоль/л — более чем в 50 % случаев (проверяется на 2-5 день от начала месячных);
  • снижение уровня ГСПГ — в 50 % случаев (проверяется на 2-5 день от начала месячных) [5] ;
  • повышение уровня инсулина натощак (>13 мкЕд/мл) — более чем в 30 % случаев;
  • повышение уровня общего холестерина и холестерина ЛПНП — боле чем в 30 % случаев;
  • повышение уровня пролактина — встречается у 10-30 % пациенток [4] ;
  • уровень антимюллерова гормона > 4,5 нг/мл;
  • увеличение индекса инсулинорезистентности HOMA — IR — оценивают по уровню глюкозы плазмы крови и инсулина натощак. И хотя резистентность к инсулину признана ключевой характеристикой СПКЯ, в настоящее время специалисты не рекомендуют исследовать данный индекс в обычной клинической практике [1][5] .

8. Биопсия эндометрия показана женщинам с ациклическими кровотечениями.

Биопсия внутреннего слоя матки

Лечение поликистоза яичников

Лечение СПКЯ проводится индивидуально в каждом отдельном случае. Выбор тактики зависит от возраста, предъявляемых жалоб, выраженности симптомов и их сочетания, репродуктивных планов женщины, риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

В целом лечение поликистоза яичников комплексное. Оно включает в себя:

  • снижение массы тела и коррекцию метаболических нарушений;
  • лечение бесплодия;
  • лечение кожных проявлений гиперандрогении — повышенное оволосение (гирсутизм) и аллопеции;
  • восстановление и нормализация менструального цикла;
  • улучшение психологического состояния.

Снижение избыточного веса и коррекция метаболических расстройств

В первую очередь необходимо изменить образ жизни:

  • Отказаться от курения, нормализовать режим сна.
  • В случае повышенного ИМТ снизить суточную калорийность рациона до 1200-1500 ккал/сутки. При этом пока не доказано преимущество какой-либо определённой диеты.
  • Подросткам рекомендуется интенсивная физическая активность не менее 60 минут в день, женщинам 18-64 лет — не менее 150 минут в неделю (ходьба или езда на велосипеде, домашние дела, игры, занятия спортом и т. п.). Занятия для укрепления основных групп мышц нужно выполнять не реже двух дней в неделю. Оптимально ежедневное прохождение не менее 10000 шагов, включая ежедневные занятия и 30-минутную интенсивную физнагрузку [1] . С этой целью будет полезным использование фитнес-браслета.

Также важно скорректировать ожирение . Если вес снижается меньше чем по 5% в течение трёх месяцев на фоне изменения образа жизни, то назначается лекарственная терапия ожирения. Применяемыми на сегодняшний день препаратами являются:

    — блокирует расщепление и дальнейшее всасывание жиров в кишечнике; — воздействует на центральную нервную систему, ускоряет чувство насыщения после приёма пищи и увеличивает энерготраты; — эффективный препарат для подкожного введения, обладает сахароснижающим действием без риска его чрезмерного снижения, способен улучшить показатели липидов крови и умеренно снизить повышенное артериальное давление. Препарат обладает естественным для организма механизмом регуляции аппетита и потребления пищи, предотвращает развитие сердечно-сосудистых заболеваний [16] .

Для снижения веса у женщин с поликистозом яичников и ожирением можно выполнить хирургическое изменение желудка и/или ки шечника [1] . Сегодня бариатрическая хирургия считается самым эффективным методом лечения ожирения [15] .

Такое сахароснижающее средство, как метформин , может быть назначено подросткам с СПКЯ, взрослым женщинам с ИМТ ≥ 25 кг/м 2 , пациенткам с высоким риском развития предиабета и сахарного диабета 2-го типа [1] .

Лечение бесплодия

В первую очередь для лечения бесплодия рекомендуют следующие препараты:

    — не позволяет андрогенам превращаться в эстрогены, приводя к снижению уровня эстрогенов, компенсаторному повышению ФСГ с последующим развитием и созреванием доминантного фолликула.
  1. Кломифен цитрат — стимулирует выработку ФСГ и ЛГ, вызывая созревание доминантного фолликула. — делает ткани более чувствительными к инсулину, уменьшающая инсулинорезистентность — ключевой момент в развитии СПКЯ. Может использоваться как самостоятельный препарат для стимуляции овуляции у пациенток с поликистозом яичников, ожирением или нормальным весом, а также в качестве дополнения к кломифен цитрату при недостаточной эффективности последнего [17] .
  2. Гонадотропины — препараты гормонов, имитирующие натураль ные пики ЛГ и ФСГ, необходимые для окончательного созревания фолликулов и овуляции [18] . К ним относятся:
  3. ФСГ, ЛГ и их комбинация — человеческие (полученные путём специальной очистки мочи женщин в период менопаузы) или рекомбинантные (синтезируются специальными клетками-продуцентами, в которые встроены ДНК гормона);
  4. мочевой или рекомбинантный ХГЧ (хорионический гонадотропин человека) — гормон беременности, схожий по строению с ЛГ, способный стимулировать овуляцию [1] .

Го надотропины могут применяться совместно с метформином, но только после исключения патологии матки, маточных труб и мужского бесплодия [1] . Лечение является дорогостоящим.

В процессе стимулирования овуляции должен обязательно проводиться УЗИ-мониторинг состояния эндометрия и созревания фолликулов (безопасно наличие менее трёх зрелых фолликулов), наблюдение акушера-гинеколога и гормональный контроль. Это необходимо для исключения развития возможных осложнений:

  • синдрома гиперстимуляции яичников — чрезмерной реакции организма, при котором увеличивается размер яичников из-за их выраженного отёка и множественных кист;
  • многоплодной беременности и др. [1][18] .

Во вторую очередь рекомендуются следующие методы лечения:

  • Консервативное лечение гонадотропинами у женщин, не ответивших на терапию кломифен цитратом в сочетании с метформином.
  • Лапароскопические операции на яичниках — проводятся при отсутствии эффекта от лекарственной терапии [19] . К ним относятся дриллинг и клиновидная резекция яичников.

Дриллинг яичников («продырявливание») — лапароскопическое разрушение поликистозных образований. Приводит к восстановлению овуляции за счёт механического разрушения утолщённой оболочки яичника, мешающей яйцеклетке выходить из фолликула. Тем самым дриллинг способствует:

  • уменьшению количества андрогенов и увеличению выработки ФСГ;
  • снижению уровня антимюллерова гормона, избытки которого нарушают нормальное созревание доминантного фолликула;
  • улучшению кровоснабжения яичников и доставки с кровью ФСГ и ЛГ, необходимых для овуляции [19] .

Дриллинг может являться основным методом лечения при наличии спаек между органами малого таза, непроходимости маточных труб и других патологиях.

  • диатермокаутеризация — создание насечек на яичниках при помощи нагрева электродом, введённым через небольшие отверстия в области бикини и пупка;
  • электрокаутеризация — формирование отверстий глубиной 3-15 мм при помощи высокотемпературного нагрева электродом;
  • лазерная вапоризация — испарение ткани под действием лазера.

Дриллинг яичников

Клиновидная резекция яичника сегодня практически не применяется в связи с опасностью развития спаек, трубного бесплодия и снижения овариального резерва — количества фолликул с предшественниками яйцеклеток. Лапароскопический дриллинг имеет более низкий риск снижения овариального резерва и функции яичников [1] [19] .

В третью очередь , если и после операции долгожданная беременность в течение года не наступила, рекомендуются вспомогательные репродуктивные технологии:

  • ЭКО — экстракорпоральное оплодотворение, т. е. «оплодотворение в пробирке». Для начала проводится суперовуляция — стимулируется созревание большого количества фолликулов с яйцеклетками. Затем выполняется пункция фолликулов с забором яйцеклеток, после чего их помещают в пробирки и вводят туда по 100 000 сперматозоидов. В результате успешного оплодотворения эмбрион переносят в полость матки для дальнейшего развития беременности.
  • ЭКО в сочетании с ИКСИ — интрацитоплазматической инъекцией сперматозоидов. Отличается от обычного ЭКО тем, что внутрь яйцеклетки вводится только один сперматозоид. Данный способ оплодотворения проводится тогда, когда у партнёра выявлено отсутствие сперматозоидов в сперме ( азооспермия ) или резкое снижение оплодотворяющей способности спермы. При этом забор спермы производится естественным путём или с помощью пункции яичка и его придатков [1][6] .

Гонадотропины в случае ЭКО часто применяют совместно с аналогами гонадотропин-рилизинг гормона — гормона гипоталамуса, регулирующего выработку ФСГ и ЛГ гипофизом. При этом дополнительное применение метформина может снизить риск возникновения синдрома гиперстимуляции яичников и увеличить шансы наступления беременности [1] [26] .

Перед стимуляцией овуляции в программе ЭКО (с антагонистом гонадотропин-рилизинг гормона) или в естественном цикле необходимо увеличить частоту наступления беременности. Для этого целесообразнее применять прогестагены [22] .

Лечение гирсутизма и алопеции

Если поликистоз яичников не связан с бесплодием, в первую очередь назначают комбинированные оральные контрацептивы (КОК). Они содержат минимальные дозы этинилэстрадиола (20-30 мкг) или натуральные эстрогены (например клайра ).

Пока не доказано какое-либо преимущество одного вида КОК перед другими, в т. ч. при лечении гирсутизма. Однако КОК, содержащие 35 мкг этинилэстрадиола и ципротерон ацетат, которые раньше активно назначали на начальных этапах лечения СПКЯ ( диане-35 , хлое , модэлль пьюр ), сейчас использовать в качестве препаратов первой линии не рекомендуется [1] .

При назначении КОК оцениваются противопоказания и ограничения, согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения. При этом учитывается возраст женщины, факт табакокурения , наличие поверхностных и глубоких венозных нарушений, метаболических патологий, сердечно-сосудистых заболеваний, мутаций в свёртывающей системе крови и др. [20] .

Цикл роста волос на коже головы длится 2-6 лет, а на коже тела — 3-6 месяцев. Мужские половые гормоны продлевают цикл роста волос на теле и сокращает его у волос кожи головы [4] [6] . Поэтому результат терапии будет заметен не раньше, чем через 6-12 месяцев. Если в течение этого срока лечения КОК и применения косметологических процедур (фотоэпиляции) проявления гирсутизма не уменьшились, то в терапию можно добавить антиандрогены — препараты, направленные на снижение уровня или активности андрогенов в организме. К таким препаратам относятся:

    ;
  • ципротерон ацетат; ; — не рекомендован для лечения гирсутизма в связи с его токсическим влиянием на печень [5] .

В сочетании с КОК антиандрогены применяются для лечения андрогенной алопеции у пациенток с поликистозом яичников. Их можно назначать в случае непереносимости КОК или наличии противопоказаний к ним [1] . На фоне лечения антиандрогенами рекомендуется использовать эффективные методы контрацепции, поскольку беременность мужским плодом может привести к нарушению его гормонального развития.

Также в литературе обсуждается эффективность лечения СПКЯ инозитолом (в любой форме) [1] [21] .

Восстановление и нормализация менструального цикла

Восстановить регулярность менструального цикла у пациенток без гиперандрогении, не планирующих беременность и не нуждающихся в контрацепции, рекомендуется лечение прогестинами. Например, во вторую фазу цикла применяют препараты прогестерона — дюфастон , утрожестан , гель крайнон [21] .

Улучшение психологического состояния

  • психологическая терапия;
  • косметологическое лечение акне под наблюдением дерматокосметолога;
  • при необходимости применяются антидепрессанты для лечения депрессивного расстройства или анксиолитики для снятия тревоги и страха. При этом необходимо подобрать средство, оказывающее минимальное влияние на массу тела [1] .

Прогноз. Профилактика

Поскольку поли кистоз яичников является хроническим заболеванием, рецидив клинических проявлений возможен даже после успешной беременности и родов [27] . Поэтому важно соблюдать меры профилактики:

Источник https://internist.ru/publications/detail/sindrom-polikistoznykh-yaichnikov-u-podrostkov-u-kogo-zapodozrit-i-kak-lechit/

Источник https://depantol.ru/articles/lechenie/polikistoz-yaichnikov/

Источник https://probolezny.ru/polikistoz-yaichnikov/

Читать статью  Фиброзно-кистозная мастопатия
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: