Лечение лимфомы

Лечение лимфомы

Лимфома — это онкологическое заболевание, при котором поражаются лимфоциты (клетки иммунной системы). В некоторых случаях ее могут называть раком лимфатической системы, но это неверный термин, поскольку к раку относят опухоли, происходящие из эпителиальных тканей, а для злокачественных новообразований лимфатической системы применяется термин лимфома. Существует множество видов лимфом, их лечение зависит от типа заболевания, стадии, ответа на предшествующую терапию, если она была, возраста пациента и общего состояния его здоровья. То есть подход может варьироваться от простого наблюдения до высокодозной химиотерапии и трансплантации гемопоэтических стволовых клеток . [1]

Отзыв Елены о лечении лимфомы в клинике «Евроонко»

Посмотрите отзыв одной из пациенток о лечении лимфомы:

Виды лимфом

Все лимфомы делятся на две большие группы — ходжкинские и неходжкинские. Ходжкинские лимфомы характеризуются наличием в опухолевой ткани особых клеток Березовского-Штернберга. Неходжкинские лимфомы представляют собой очень разнородную группу опухолей, которые также делятся на две большие подгруппы — Т-клеточные и В-клеточные. [2,3]

По характеру течения неходжкинские лимфомы делятся на следующие виды:

• Доброкачественные лимфомы, или индолентные. Они очень медленно прогрессируют, но очень плохо поддаются радикальному излечению.
• Агрессивные лимфомы. В этом случае заболевание неминуемо прогрессирует и при отсутствии лечения приводит к гибели больного. При таких лимфомах обязательно назначается химиотерапия.
• Сверхагрессивные формы. При таких опухолях в отсутствии лечения заболевание очень быстро прогрессирует и злокачественные клетки практически молниеносно распространяются по всему организму. Гибель может наступить в течение нескольких месяцев или даже недель после развития заболевания. Чтобы победить болезнь, необходимы радикальные меры, например, высокодозная химиотерапия с трансплантацией стволовых клеток. [4]

Симптомы лимфомы

Признаки лимфомы могут быть самыми разнообразными, но всех их можно объединить в три большие группы:

• Лимфоаденопатия, или увеличение лимфатических узлов. Довольно часть встречаются ситуации, когда первыми симптомами лимфомы является безболезненное увеличение лимфатических узлов. При этом пациент обращается к врачу и диагноз устанавливается довольно быстро. Однако бывают случаи, когда лимфоаденопатия затрагивает внутренние лимфатические узлы, которые не доступны пальпации или осмотру. Их можно обнаружить только с помощью УЗИ, КТ или МРТ и тогда этот признак может и не быть обнаружен.
• В-симптомы — это триада симптомов, которая является наиболее специфическим признаком лимфомы. Сюда относят ночную потливость (потливость может быть выражена очень сильно, вплоть до того, что больной просыпается на мокрой от пота подушке), необъяснимую потерю веса и повышение температуры, не связанное с инфекционным заболеванием.
• Симптомы, которые развиваются, когда лимфома выходит за пределы лимфатической системы и распространяется на внутренние органы. При вовлечении ЦНС, это могут быть головные боли, рвота, изменение зрения. Если вовлечены в процесс легкие — кашель, одышка. Таким образом, симптоматика будет зависеть от того, какие органы или системы поражены. [1,5]

Методы диагностики лимфомы

Скрининговых тестов для диагностики лимфом не существует. Обычно диагноз устанавливают по результатам обследования, которое врач назначает пациенту, после того как тот явился с жалобами на симптомы «вирусной инфекции».

Обнаружить очаги можно с помощью КТ, МРТ, ультразвукового исследования, позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ). [1]

Лечение лимфомы Ходжкина в Москве и Краснодаре

При лимфоме Ходжкина на ранних стадиях лечение проводится по схеме АБВД. Это комбинация химиотерапевтических препаратов:

• адриамицина (доксорубицина),
• блеомицина,
• винбластина
• дакарбазина.

Все они вводятся с помощью капельницы. Каждый курс занимает 4 недели. Пациенту может потребоваться 4–6 курсов, то есть лечение лимфомы будет продолжаться 4–6 месяцев.

Химиотерапия по схеме АБВД приводит к иммунодефициту и подверженности инфекциям, усталости, слабости, множественным синякам, реакции со стороны кожи (покраснение, потемнение и др.), потере волос, бесплодию, чувствительности к свету и др. Кроме химиотерапии, пациентам при лимфоме Ходжкина обязательно нужна лучевая терапия. [5]

Прогноз на ранних стадиях хороший, многим людям удаётся выйти в длительную ремиссию, то есть, по сути, выздороветь. Более точный прогноз сможет дать только врач, который учтёт возраст пациента, уровень гемоглобина, лимфоцитов, альбумина и др.

На III–IV стадиях (их называют поздними) нужна другая схема химиотерапии. Она называется BEACOPP. Это блеомицин, этопозид, доксорубицин, циклофосфамид, винкристин, прокарбазин и преднизолон. Часть из этих препаратов принимается в виде капсул и таблеток, часть вводится с помощью капельницы.

Побочные эффекты от BEACOPP довольно обычные для химиотерапии: снижение иммунитета, усталость, слабость, одышка, потеря волос, множественные синяки, носовое кровотечение, бесплодие и др. Один курс длится 3 недели, пациенту может понадобиться до 8 курсов, что в общей сложности займёт полгода. Лучевая терапия в этом случае нужна не всегда — она проводится, только если не достигнут полный эффект от химиотерапии и есть остаточные образования. Прогноз при лимфоме Ходжкина III–IV стадии зависит от тех же факторов, что и на ранних стадиях. [14]

К сожалению, из-за токсичности используемых препаратов, последствия лечения (злокачественные новообразования, болезни сердца и др.) могут проявиться и через годы.

По статистике, болезнь может вернуться у 10–15 процентов пациентов, имевших изначально лимфому Ходжкина на ранних стадиях, и у 20–40 процентах — на поздних стадиях. Также 10–15 процентов больных будут устойчивы к химиотерапии первой линии (той, которая назначается первой). Во всех этих случаях вполне эффективна химиотерапия второй линии. Она может быть разной:

• GEM-P (гемцитабин, цисплатин, метилпреднизолон);
• GDP (гемцитабин, дексаметазон, цисплатин);
• GVD (гемцитабин, винорелбин, пегилированный липосомальный доксорубицин);
• IGEV (ифосфамид, месна, гемцитабин, винорелбин, преднизолон);
• mini-BEAM (кармустин, этопозид, цитарабин, мелфалан);
• ESHAP (этопозид, стероид, цитарабин, цисплатин);
• ICE (ифосфамид, карбоплатин, этопозид);
• DHAP (дексаметазон, цитарабин, цисплатин). [14]

К сожалению, до сих пор не проводилось достаточно исследований, которые бы ответили на вопрос: какая из этих схем лечения наиболее эффективна. Обычно достаточно двух курсов такой химиотерапии, но некоторым пациентам требуется более длительное лечение.

Если лимфома локализована, то есть зона поражения ограничена, то проводится также лучевая терапия.

После такого курса лечения пациент проходит высокодозную химиотерапию и аутологичную трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток (забранных заранее собственных клеток костного мозга, из которых образуются все клетки крови). После этого у 40–60 процентов наступает ремиссия. Шансы выше у тех, у кого был хороший ответ на терапию второй линии.

Если после трансплантации собственных клеток случается рецидив, то есть два варианта:

А) паллиативная помощь, то есть улучшающая качество жизни, но не ведущая к выздоровлению;

Б) высокодозная химиотерапия и трансплантация гемопоэтических стволовых клеток от донора. [5,7]

Беременность и лимфома Ходжкина

Безусловно, во время лечения от лимфомы Ходжкина женщина должна предохраняться, чтобы не забеременеть. Однако если заболевание диагностировали, когда она уже ждала ребёнка, то решение о дальнейшем лечении принимается на основе тяжести её состояния. Если лимфому нашли во время первого триместра, то лечение лучше отложить хотя бы до второго или третьего, так как химиотерапия достаточно токсична, а в первом триместре она особенно плохо может повлиять на развитие плода и вызвать разнообразные пороки. В дальнейшем, на 32–36-й неделях можно стимулировать роды, чтобы быстрее начать лечение.

Если же болезнь прямо сейчас угрожают здоровью и жизни матери, то в любом триместре применяется комбинированная химиотерапия АБВД (доксорубицин, блеомицин, винбластин и дакарбазин). В крайнем случае используется лучевая терапия, но только выше диафрагмы. Чем грозит ребёнку такое лечение во втором и третьем триместрах? Низким весом, задержкой внутриутробного развития, преждевременными родами, мертворождением, умственной отсталостью и плохой обучаемостью. Вместе с химиотерапией могут использоваться стероиды, чтобы снизить токсичность препаратов и ускорить развитие лёгких ребёнка, благодаря чему преждевременные роды будут не такими опасными.

Если лимфома Ходжкина рецидивировала во время беременности, а не была обнаружена впервые, то лучше сделать аборт, а затем провести высокодозную химиотерапию и трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток. [8]

Неходжкинская лимфома

Неходжкинские лимфомы можно разделить на три группы: индолентные, агрессивные и высокоагрессивные.

Индолентные лимфомы

Индолентные лимфомы прогрессируют медленно, при этом излечиться от них полностью практически невозможно: они постоянно рецидивируют. К индолентным лимфомам Всемирная организация здравоохранения относит такие заболевания:

• лимфоцитарная лимфома;
• лимфоплазмоцитарная лимфома (макроглобулинемия Вальденстрема);
• плазмоклеточная миелома (плазмоцитома);
• волосатоклеточный лейкоз;
• фолликулярная лимфома (I и II стадий);
• B-клеточная лимфома маргинальной зоны;
• лимфома из клеток мантии (такая лимфома может быть и агрессивной);
• T-клеточный лейкоз из крупных гранулярных лимфоцитов;
• грибовидный микоз;
• T-клеточный пролимфоцитарный лейкоз;
• NK-клеточный лейкоз из крупных гранулярных лимфоцитов. [9]

Если врач сделал биопсию (взял образец ткани) лимфоузла и обнаружил, что лимфома индолентная, то лимфоузел просто удаляется, а пациент периодически приходит к гематологу, рассказывает о своих симптомах, если они есть, проходит осмотр и сдаёт анализы. Такая тактика называется «наблюдай и жди».

Довольно часто без лечения человек долгое время (месяцы или даже годы) может не ощущать себя больным. Поэтому терапию откладывают до тех пор, пока не появятся симптомы, ухудшающие качество жизни.

Начинать химиотерапию сразу не имеет особого смысла, так как это не увеличит продолжительность жизни, но одна линия терапии уже будет использована, а в распоряжении врачей их ограниченное количество. Поэтому, например, если индолентную лимфому диагностировали во время беременности, обычно лечение можно отложить до родов.

Когда человек с индолентной лимфомой выходит в ремиссию, ему могут назначить препарат ритуксимаб в качестве поддерживающей терапии — так рецидив, вероятно, случится позже. [10]

Агрессивные и высокоагрессивные лимфомы

Агрессивные лимфомы — это:

• фолликулярная лимфома (III стадия);
• диффузная крупноклеточная B-клеточная лимфома;
• лимфома из клеток зоны мантии;
• периферическая T-клеточная лимфома;
• анапластическая крупноклеточная лимфома.

• лимфома Бёркитта;
• B-лимфобластный лейкоз/лимфома и предшественников B-клеток;
• T-клеточный лейкоз/лимфома;
• T-лимфобластный лейкоз/лимфома из предшественников T-клеток.

Если лимфома агрессивная или высокоагрессивная, химиотерапию лучше начать сразу же, даже если пациентка — беременная женщина. Схема лечения таких лимфом примерно одинаковая: сначала проводится несколько курсов химиотерапии, нередко с ритуксимабом и достигается ремиссия. Ритуксимаб («Мабтера») — это препарат, который появился в конце 1990-х и сильно улучшил выживаемость при лимфомах. Он относится к группе веществ под названием «моноклональные антитела». Они состоят из иммунных клеток, которые распознают раковые клетки, прикрепляются к ним и блокируют их рост или убивают.

Лучевая терапия при агрессивных лимфомах может применяться, если зона поражения ограничена. Тогда комбинированное лечение даёт лучший результат, чем одна лишь химиотерапия.

Сказать, сколько человек избежит рецидива, невозможно, даже если говорить об одном виде лимфомы. Прогноз может дать только врач, рассчитав всё с учётом особенностей конкретного пациента.

Если ремиссии в итоге не получается добиться или если случается рецидив, то в ход идёт химиотерапия второй линии — теми препаратами, которые ещё не использовались, затем высокодозная химиотерапия и аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток, то есть восстановление убитого препаратами костного мозга за счёт заранее сохранённых собственных клеток. Как таковая аутологичная трансплантация не выполняет лечебную функцию. Она нужна только для того, чтобы у человека восстановилось кроветворение и он выжил после такой терапии. Если и после этого болезнь возвращается, то проводится высокодозная химиотерапия и вслед за ней аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток — от донора. Донором может стать родной брат или родная сестра, если с ними есть тканевая совместимость, или подходящий человек из базы потенциальных доноров. Такая трансплантация играет ещё и лечебную роль. Гемопоэтические стволовые клетки формируют костный мозг человека, который обеспечивает работу иммунной системы. Другими словами, после такой трансплантации иммунитет у пациента уже не свой, а от донора. И новые лимфоциты уничтожают остаточные клетки опухоли. Но при этом клетки, возникшие из донорских гемопоэтических стволовых клеток могут атаковать и другие органы пациента — эта реакция «трансплантат против хозяина» смертельно опасна. Врач должен распознать её максимально быстро и начать лечение гормонами или циклоспорином, то есть иммуносупрессивную терапию — подавляющую иммунитет. Трансплантация донорских гемопоэтических стволовых клеток — крайняя мера, так как смертность от такого лечения составляет 30 процентов.

Если рецидив приходит и после такой трансплантации или если её почему-то нельзя провести (например, из-за тяжёлого физического состояния человека или пожилого возраста — старше 65 лет), то пациент получает поддерживающее лечение — таблетированную химиотерапию. Это стандартные цитостатики (препараты, блокирующие деление опухолевых клеток) в маленькой дозе. Также очень важно, чтобы человек получал паллиативную помощь: лимфома в такой ситуации может ухудшить качество жизни, поэтому врачи борются с симптомами. Например, с болью, тошнотой, потерей аппетита, одышкой и др.

Активное лечение лимфомы может прекратиться и раньше — даже после терапии первой линии. Так бывает, если из-за лечения у человека случился инсульт, инфаркт или другое осложнение. Некоторым пациентам со временем становится всё тяжелее и тяжелее переносить химиотерапию, человек восстанавливается дольше, чем необходимо, и лимфома без лечения в срок растёт. Тогда человеку назначается поддерживающая химиотерапия, которая не избавит от заболевания, но позволит несколько сдерживать рост опухолевых клеток.

Ещё до лечения нужно обсудить с врачом возможное бесплодие, так как химиопрепараты, могут лишить женщину возможности забеременеть, а мужчину стать биологическим отцом своему ребёнку. Поэтому женщинам обычно рекомендуется заморозить свои яйцеклетки, а мужчинам — сперму. Однако в России у женщин с этим возникнут проблемы, так как у репродуктологов обычно нет опыта ведения пациенток с лимфомой, и они не берутся проводить гормональную стимуляцию суперовуляции, что необходимо перед забором большого количества яйцеклеток.

Если после лечения лимфомы вы вышли в ремиссию, доктор захочет вас видеть раз в несколько месяцев, затем всё реже и реже, так как со временем вероятность рецидива уменьшается. [4,11]

Диффузная крупноклеточная B-клеточная лимфома

Этот агрессивный тип лимфомы — самый распространённый среди неходжкинских. Если заболевание обнаружили на ранней стадии, для большинства пациентов лучше пройти сокращённый курс химиотерапии R-CHOP (ритуксимаб, циклофосфамид, доксорубицин, винкристин и преднизон). Также необходима лучевая терапия, однако если она потенциально может ухудшить качество жизни в дальнейшем, то лучше обойтись без неё. Если крупноклеточная лимфома затронула яичко, эпидуральное пространство (снаружи твёрдой оболочки спинного мозга) или околоносовые пазухи, то риск поражения центральной нервной системы вырастает. Поэтому в таких случаях нужно провести интратекальную химиотерапию, то есть ввести препарат в спинномозговую жидкость. Также, если лимфома коснулась яичка, необходимо удалить его и провести облучение этой и соседней области.

В случае рецидива или если лимфома устойчива к терапии первой линии, то рекомендуется использовать схему лечения GDP (гемцитабин, дексаметазон, цисплатин). Альтернативой ей может стать ICE (ифосфамид, карбоплатин, этопозид) или DHAP (дексаметазон, высокая доза цитарабина, цисплатин). Во всех этих случаях нужно также добавить ритуксимаб, если его не применяли в первый раз. После этого сначала проводится высокодозная химиотерапия, а затем аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТКМ). Если болезнь вернулась и после этого, то единственный вариант — аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток, то есть от донора.

Если по каким-то причин проводить ТКМ нельзя или человек не отвечает на терапию второй линии, то ему остаётся лишь борьба с симптомами. [12]

Периферическая T-клеточная лимфома

С этой группой преимущественно агрессивных лимфом борются по стандартной схеме: сначала проводится комбинированная химиотерапия — чаще всего по схеме CHOP (циклофосфамид, доксорубицин, винкристин и преднизон). Если пациент моложе 60 лет, то к этим препаратам добавляют ещё этопозид. Иногда проводится и лучевая терапия. Если в дальнейшем возникает рецидив и человек отвечает на химиотерапию второй линии, то, возможно, ему стоит провести трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток. Однако в случае периферической T-клеточной лимфомы такой подход реже приносит хороший результат. Если лечение лимфомы не помогает, врач скорее всего назначит поддерживающую терапию, также в дальнейшем потребуется паллиативная помощь. [4]

Лечение фолликулярной лимфомы

Если заболевание обнаружили на I–II стадии, то такая лимфома относится к индолентным и при необходимости проводится лечение лучевой терапией. Но вероятность возвращения болезни крайне высока.

Если фолликулярную лимфому впервые диагностировали на III–IV стадии, то рекомендуется лечиться ритуксимабом в комбинации с химиотерапией. Например, по схеме R-CVP (ритуксимаб, циклофосфамид, винкристин и преднизон), R-CHOP (ритуксимаб, циклофосфамид, доксорубицин, винкристин и преднизон) или BR (бендамустин и ритуксимаб). В некоторых случаях врач может назначить длительный приём ритуксимаба уже после проведения комплексного лечения.

Но если, несмотря на чувствительность к химиотерапии, случился быстрый рецидив, то человеку, который в состоянии выдержать высокодозную химиотерапию, проводят аутологичную трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток. Если она не помогает, прибегают к трансплантации донорских клеток.

Прогноз при фолликулярной лимфоме определяют по специальному индексу FLIPI (Follicular Lymphoma International Prognostic Index). Учитывают такие факторы риска, как возраст пациента старше 60 лет, повышенный уровень ЛДГ, поздняя стадия заболевания (III–IV), снижение уровня гемоглобина менее 120 г/л, более 5 областей нодального поражения. За каждый фактор риска прибавляется 1 балл. Прогноз выживаемости зависит от суммы балов. [6]

Лимфома Бёркитта

После удаления лимфоузла с опухолевыми клетками человек с лимфомой Бёркитта должен пройти 4–6 курсов химиотерапии, чтобы предотвратить прогрессирование заболевания и ранний рецидив (до года). Обычно используются схемы лечения CODOX-M (циклофосфамид, винкристин, доксорубицин, высокая доза метотрексата) в комплексе с IVAC (ифосфамид, цитарабин, этопозид и метотрексат, вводимый в спинномозговую жидкость). Введение препарата в спинномозговую жидкость (интратекальная химиотерапия) очень важно, потому что лимфома Бёркитта чревата осложнениями в центральной нервной системе.

Также иногда применяется протокол CALGB 9251. Это высокотоксичная комбинированная химиотерапия, из-за которой человек надолго оказывается в больнице. Если организм не выдерживает такого агрессивного лечения лимфомы Беркитта, то применяется схема EPOCH (этопозид, преднизон, винкристин, циклофосфамид, доксорубицин) с ритуксимабом.

Во время лечения лимфомы Бёркитта нередко развивается синдром распада (лизиса) опухоли. Это опасное состояние, при котором из-за уничтожения опухолевых клеток в кровь в большом объёме попадают различные вещества, вызывающие метаболические нарушения и приводящие к почечной недостаточности. Чтобы этот синдром не возник, нужен постоянный контроль грамотного специалиста, активное вливание жидкости через вену, а также постоянная корректировка электролитического дисбаланса.

Если лимфома Бёркитта возвращается или оказывается устойчивой к лечению, то вариантов терапии, кроме клинических испытаний, нет — человеку оказывается паллиативная помощь для улучшения качества его жизни. [13]

Лечение лимфоплазмоцитарной лимфомы

Лимфоплазмацитарная лимфома представляет собой необычную разновидность B-клеточной неходжкинской лимфомы. Она получила свое название за то, что под микроскопом ее клетки имеют сходство как с лимфоцитами, так и с плазматическими клетками. Чаще всего она встречается у людей старше 60 лет, растет медленно, но иногда наблюдается быстрый агрессивный рост.
У многих пациентов врачи придерживаются тактики активного наблюдения. При появлении признаков быстрого роста назначают химиопрепараты в сочетании с преднизоном и дексаметазоном, таргетные препараты, иммунотерапию. В редких случаях при экстранодальных поражениях прибегают к лучевой терапии. [4]

Лимфобластная лимфома

Основным методом лечения лимфобластных лимфом является химиотерапия. Некоторым пациентам показана лучевая терапия, трансплантация стволовых клеток. При поражении центральной нервной системы химиопрепараты вводят интратекально (под оболочки мозга). [4]

Сопроводительная терапия лимфомы

Безусловно, при лечении лимфомы огромную роль играют те виды терапии, которые направлены непосредственно на борьбу с опухолевыми клетками. Однако очень важно вовремя распознавать осложнения лечения, которые могут привести к тяжёлым последствиям, и применять сопроводительную терапию. Для этого онкогематолог должен, по сути, обладать навыками реаниматолога.

Пациенты с лимфомами, когда болезнь даёт о себе знать, находятся в состоянии иммунодефицита. Химиотерапия окончательно ослабляет способность человека бороться с микробами. В результате может развиться инфекция, которую необходимо лечить грамотно подобранными антибиотиками. Однако они в любом случае уничтожат не только вредные бактерии, но и немалую часть нормальной микрофлоры человека. На это «пустое место» заселяются другие бактерии, грибы, вирусы и простейшие. С ними также нужно уметь справляться: с помощью сильных антибиотиков, противовирусных препаратов и т. д. К сожалению, по-настоящему эффективных противовирусных препаратов очень мало. Это ацикловир, валацикловир, ганцикловир — средства, борющиеся с вирусами герпес-группы (цитомегаловирусом, вирусом Эпштейн — Барра и т. д.). Что касается других вирусов, то в отношении них мы беззащитны (если не брать в расчёт вирусный гепатит и ВИЧ).

Для борьбы с инфекциями могут понадобиться переливания компонентов крови. Назвать этот метод безопасным нельзя, поэтому лечащий врач должен уметь выявить осложнения на раннем этапе.

Некоторые химиотерапевтические препараты способны снижать уровень калия, натрия или кальция в крови. Это чревато осложнениями — такими, как, например, аритмия при гипокалиемии. Поэтому необходимо отслеживать такие побочные эффекты и вовремя их корректировать.

Также есть немало не угрожающих жизни, но крайне неприятных побочных эффектов химиотерапии и лучевой терапии, с которыми врач должен уметь бороться: тошнота, боль, сухость слизистых и многое другое. [1,4,5]

Если у вас диагностировали или заподозрили лимфому, в клиниках «Евроонко» вы получите грамотную медицинскую помощь. У нас работает слаженная команда врачей, в составе которой есть опытные онкогематологи. Мы используем только те современные методы лечения, которые рекомендованы международными врачебными сообществами. Мы применяем препараты, купленные непосредственно у фармкомпаний. Мы отвечаем за качество лечения. Мы оказываем медицинские услуги на уровне ведущих европейских онкологических клиник, при этом цены на лечение лимфомы Ходжкина и других видов лимфом в «Евроонко» существенно ниже, чем за границей.

Лимфогранулематоз

Лимфогранулематоз — злокачественная гиперплазия лимфоидной ткани, характерным признаком которой является образование гранулем с клетками Березовского-Штернберга. Для лимфогранулематоза специфично увеличение различных групп лимфатических узлов (чаще нижнечелюстных, надключичных, медиастинальных), увеличение селезенки, субфебрилитет, общая слабость, похудание. С целью верификации диагноза осуществляется биопсия лимфоузлов, диагностические операции (торакоскопия, лапароскопия), рентгенография грудной клетки, УЗИ, КТ, биопсия костного мозга. В лечебных целях при лимфогранулематозе проводится полихимиотерапия, облучение пораженных лимфоузлов, спленэктомия.

Общие сведения

Лимфогранулематоз (ЛГМ) – лимфопролиферативное заболевание, протекающее с образованием специфических полиморфно-клеточных гранулем в пораженных органах (лимфоузлах, селезенке и др.). По имени автора, впервые описавшего признаки заболевания и предложившего выделить его в самостоятельную форму, лимфогранулематоз также называют болезнью Ходжкина, или ходжкинской лимфомой. Средний показатель заболеваемости лимфогранулематозом составляет 2,2 случая на 100 тыс. населения. Среди заболевших преобладают молодые люди в возрасте 20-30 лет; второй пик заболеваемости приходится на возраст старше 60 лет. У мужчин болезнь Ходжкина развивается в 1,5-2 раза чаще, чем у женщин. В структуре гемобластозов лимфогранулематозу отводится втрое место по частоте возникновения после лейкемии.

Причины лимфогранулематоза

Этиология лимфогранулематоза до настоящего времени не выяснена. На сегодняшний день в числе основных рассматриваются вирусная, наследственная и иммунная теории генеза болезни Ходжкина, однако ни одна из них не может считаться исчерпывающей и общепризнанной. В пользу возможного вирусного происхождения лимфогранулематоза свидетельствует его частая корреляция с перенесенным инфекционным мононуклеозом и наличием антител к вирусу Эпштейна-Барр. По меньшей мере, в 20% исследуемых клеток Березовского-Штернберга обнаруживается генетический материал вируса Эпштейна-Барр, обладающего иммуносупрессивными свойствами. Также не исключается этиологическое влияние ретровирусов, в т. ч. ВИЧ.

На роль наследственных факторов указывает встречаемость семейной формы лимфогранулематоза и идентификация определенных генетических маркеров данной патологии. Согласно иммунологической теории, имеется вероятность трансплацентарного переноса материнских лимфоцитов в организм плода с последующим развитием иммунопатологической реакции. Не исключается этиологическое значение мутагенных факторов — токсических веществ, ионизирующего излучения, лекарственных препаратов и других в провоцировании лимфогранулематоза.

Предполагается, что развитие лимфогранулематоза становится возможным в условиях Т-клеточного иммунодефицита, о чем свидетельствует снижение всех звеньев клеточного иммунитета, нарушение соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров. Главным морфологическим признаком злокачественной пролиферации при лимфогранулематозе (в отличие от неходжкинских лимфом и лимфолейкоза) служит присутствие в лимфатической ткани гигантских многоядерных клеток, получивших название клеток Березовского-Рид-Штернберга и их предстадий – одноядерных клеток Ходжкина. Кроме них опухолевый субстрат содержит поликлональные Т-лимфоциты, тканевые гистиоциты, плазматические клетки и эозинофилы. При лимфогранулематозе опухоль развивается уницентрически — из одного очага, чаще в шейных, надключичных, медиастинальных лимфатических узлах. Однако возможность последующего метастазирования обусловливает возникновение характерных изменений в легких, ЖКТ, почках, костном мозге.

Классификация лимфогранулематоза

В гематологии различают изолированную (локальную) форму лимфогранулематоза, при которой поражается одна группа лимфоузлов, и генерализованную – со злокачественной пролиферацией в селезенке, печени, желудке, легких, коже. По локализационному признаку выделяется периферическая, медиастинальная, легочная, абдоминальная, желудочно-кишечная, кожная, костная, нервная формы болезни Ходжкина.

В зависимости от скорости развития патологического процесса лимфогранулематоз может иметь острое течение (несколько месяцев от начальной до терминальной стадии) и хроническое течение (затяжное, многолетнее с чередованием циклов обострений и ремиссий).

На основании морфологического исследования опухоли и количественного соотношения различных клеточных элементов выделяют 4 гистологические формы лимфогранулематоза:

• лимфогистиоцитарную, или лимфоидное преобладание
• нодулярно-склеротическую, или нодулярный склероз
• смешанно-клеточную
• лимфоидное истощение

В основу клинической классификации лимфогранулематоза положен критерий распространенности опухолевого процесса; в соответствии с ним развитие болезни Ходжкина проходит 4 стадии:

I стадия (локальная) – поражена одна группа лимфоузлов (I) либо один экстралимфатический орган (IE).

II стадия (регионарная) — поражены две или более группы лимфатических узлов, расположенных с одной стороны диафрагмы (II) либо один экстралимфатический орган и его регионарные лимфоузлы (IIE).

III стадия (генерализованная) – пораженные лимфоузлы расположены с обеих сторон диафрагмы (III). Дополнительно может поражаться один экстралимфатический орган (IIIE), селезенка (IIIS) либо они вместе (IIIE + IIIS).

IV стадия (диссеминированная) – поражение затрагивает один или несколько экстралимфатических органов (легкие, плевру, костный мозг, печень, почки, ЖКТ и др.) с одновременным поражением лимфоузлов или без него.

Для обозначения наличия или отсутствия общих симптомов лимфогранулематоза на протяжении последних 6 месяцев (лихорадки, ночной потливости, похудания) к цифре, обозначающей стадию болезни, добавляются буквы А или В соответственно.

Симптомы лимфогранулематоза

К числу характерных для лимфогранулематоза симптомокомплексов относятся интоксикация, увеличение лимфатических узлов и возникновение экстранодальных очагов. Часто заболевание начинается с неспецифических симптомов – периодической лихорадки с температурными пиками до 39°С, ночной потливости, слабости, похудания, кожного зуда.

Нередко первым «вестником» лимфогранулематоза служит увеличение доступных для пальпации лимфоузлов, которые больные обнаруживают у себя самостоятельно. Чаще это шейные, надключичные лимфатические узлы; реже — подмышечные, бедренные, паховые. Периферические лимфоузлы плотные, безболезненные, подвижные, не спаяны между собой, с кожей и окружающими тканями; обычно тянутся в виде цепочки.

У 15-20% пациентов лимфогранулематоз дебютирует с увеличения лимфоузлов средостения. При поражении медиастинальных лимфоузлов первыми клиническими признаками болезни Ходжкина могут служить дисфагия, сухой кашель, одышка, синдром ВПВ. Если опухолевый процесс затрагивает забрюшинные и мезентериальные лимфоузлы, возникают абдоминальные боли, отеки нижних конечностей.

Лимфома Ходжкина

Лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз) — это онкологическое заболевание, поражающее лимфоциты и разрушающее иммунную систему пациента. При своевременном начале лечения стойкой ремиссии удаётся добиться почти в 90% случаев.

Акции

Полное обследование на онкологические заболевания для мужчин и женщин.

Онкоконсилиум может потребоваться как при лечении в «СМ-Клиника», так и пациентам других медицинских учреждений с целью получения альтернативного мнения.

«СМ-Клиника» предоставляет своим пациентам предоперационное обследование со скидкой до 72%!

Консультация врача-хирурга по поводу операции бесплатно!

Содержание статьи:

Лимфомы – это группа злокачественных опухолей, поражающих лимфатическую систему, отвечающую в здоровом организме за иммунитет. Одним из первых и типичных признаков этих опухолевых патологий является безболезненное увеличение лимфатических узлов до 20 мм и более в разных частях тела.

Лимфомы, аналогично другим злокачественным образованиям, обладают способностью к метастазированию как с током крови либо лимфы, так и прорастая контактным путем в неповрежденные ткани, где затем размножаются раковые клетки. Диагноз любого вида лимфомы устанавливается только по результатам морфологического исследования ткани, взятой из опухоли в ходе биопсии.

Лимфома Ходжкина: что это за болезнь

Это злокачественное заболевание получило свое название по имени первооткрывателя. Впервые Томас Ходжкин описал эту лимфому еще в 1832 году. Сегодня в научном мире ее называют лимфогранулематозом – это процесс злокачественной гиперплазии (разрастания) лимфоидной ткани. Ключевым признаком патологии считают образование гранулем, в которых находят клетки Березовского-Штернберга.

При лимфогранулематозе увеличиваются пакеты лимфоузлов в разных частях тела: чаще страдают надключичные группы, нижнечелюстные узлы или медиастенальные. Также типично увеличение в объеме селезенки, постоянное повышение температуры, зуд кожи, потеря веса и выраженная слабость.

На сегодня лимфома Ходжкина – одно из наиболее изученных злокачественных новообразований. С 70-х годов прошлого века она утратила статус неизлечимой патологии. Если лечение начато своевременно, выживает до 98% пациентов, рецидивирует опухоль крайне редко.

По данным общемировой статистики ходжкинская лимфома возникает с частотой 2,2 на 100 тысяч населения. Обычно болеют молодые люди в возрасте до 30 лет или лица старше 60 лет. Мужчины почти в два раза чаще, нежели женщины. После лейкемии лимфогранулематоз занимает второе место по встречаемости.

Причины развития Лимфомы Ходжкина

Хотя сегодня ученые знают, что это за болезнь, но ее истинные причины пока еще до конца не выяснены. Как вероятные причины возникновения злокачественной трансформации лимфатической системы выдвигают несколько теорий, но ни одна из них в полной мере не дает исчерпывающих ответов на вопросы исследователей.

Аргументы, которые приводятся в пользу вирусного происхождения лимфомы – при ней часто выявляется ранее перенесенный мононуклеоз (в крови есть антитела к вирусу Эпштейна-Барр и около 20% клеток Березовского-Штернберга также содержат частицы вируса). Также рассматривается влияние ретровирусов, включая ВИЧ.

В пользу наследственной теории говорит тот факт, что выявлены семейные случаи лимфомы Ходжкина с выявление определенных генетических маркеров.

По данным иммунологической теории считается, что при переносе материнских лимфоцитов через плаценту к плоду, у него развиваются реакции иммунопатологического типа.

Возможно влияние внешних мутагенов – токсинов, излучений, препаратов в патогенезе этой формы лимфомы.

Считается, что лимфогранулематоз возникает при дефиците Т-клеточного иммунитета, так как при ее развитии страдают клетки и меняется соотношение Т-клеток хелперов с супрессорами. Ключевыми признаками, точно определяющими болезнь, считаются клетки Березовского-Штернберга или их предшественники – клетки Ходжкина в сочетании с поликлональными лимфоцитами, эозинофилами и плазматическими клетками.

Изначально опухоль имеет один очаг в лимфоузлах, но затем метастазирует, формируя поражения легких, пищеварения, костного мозга или почек.

Классификация лимфомы Ходжкина

Гематологами различаются различные типы лимфомы:

• локальная (либо изолированная) – поражается только одна группа лимфоузлов;
• генерализованная – злокачественное прорастание в ткани (печень, селезенка, кожа, желудок, легкие).

По локализации можно соответственно выделить несколько форм лимфогранулематоза:

• периферический;
• легочный;
• медиастенальный;
• костный;
• кожный;
• абдоминальный;
• желудочно-кишечный;
• нервный вариант патологии.

По скорости развития патологии лимфома Ходжкина может иметь острое течение (развивается всего за несколько месяцев до терминального состояния), либо хроническое (с затяжным развитием симптомов, чередованием обострений с периодами ремиссии).

Также в современных клинических рекомендациях выделяют 4 основных гистологических формы болезни, которые определяют по данным биопсии и подсчета соотношения клеток. Это:

• преобладание лимфоцитов (или лимфогистиоцитарная стадия);
• нодулярный склероз;
• смешанноклеточная;
• истощение лимфоцитов.

Стадирование лимфомы Ходжкина

По клинической классификации, в основе которой лежит распространенность опухоли, можно делать прогноз относительно эффективности лечения. Согласно этой классификации лимфогранулематоз делят на четыре стадии:

• Стадия I или локальная: поражение расположено только в одной группе лимфоузлов или поражает один орган.
• Стадия II или регионарная: поражаются две группы лимфоузлов или больше, либо страдает один орган с прилегающими к нему лимфоузлами.
• Стадия III или генерализованная: лимфоузлы поражены с обеих сторон от области диафрагмы. Также поражается один из органов, ткань селезенки.
• Стадия IV или диссеминированная: поражения расположены в нескольких органах и одновременно страдают их лимфоузлы.

Если имеются общие симптомы лимфомы в течение последнего полугода (потеря веса, лихорадка, потливость), к стадии добавляют букву А, если нет – В.

Симптомы лимфогранулематоза

Среди типичных признаков данного заболевания можно выделить интоксикацию, поражение лимфоузлов с их увеличением и развитие очагов вне лимфатических узлов, в органах. Нередко патология начинается с симптомов неспецифического плана – приступов повышения температуры до 38-39 °С, потливости по ночам, зуда кожи, потери веса, общего недомогания.

Одним из типичных симптомов считается увеличение в размерах лимфоузлов, которые расположены под кожей и доступны для прощупывания. Чаще всего увеличиваются лимфоузлы в области подмышек, паха, бедренные. Сами лимфоузлы плотные по консистенции, они подвижны, не болят, не спаяны друг с другом, с кожными покровами и тканями, имеют вид цепочек.

Примерно у пятой части пациентов изначально увеличиваются лимфоузлы в грудной клетке (медиастенальные). Тогда может возникать нарушение глотания, одышка, сухой кашель. При поражении узлов в забрюшинном пространстве или мезентериальных, будет боль в животе, отек ног.

У четверти пациентов страдает легочная ткань. Могут возникать явления пневмонии, образуются полости, а при захвате плевры – признаки плеврита с экссудацией (скопление жидкости в полости плевры).

Если поражаются кости, чаще всего страдает грудина, позвоночник, ребра или тазовые кости, реже вовлекаются черепа и трубчатые кости. Возникают боль в костях, изменения позвонков. Поражение костного мозга ведет к понижению тромбоцитов, анемии и лейкопении.

Лимфома в области пищеварительной системы ведет к повреждению мышечного слоя кишки, образованию язвенных дефектов слизистой с кровотечениями. Это может приводить к образованию отверстий в стенке кишки и перитониту. Если поражается печень, повышается уровень ферментов, увеличивается размер органа. Если вовлекается спинной мозг, возможны параличи. При терминальной стадии возможны поражения кожи, груди, яичников или яичек, сердца, матки, щитовидной железы, глаз.

Диагностика лимфомы Ходжкина

При наличии типичных признаков – увеличенных лимфоузлов, печени с селезенкой, похудением, лихорадкой, необходимо проведение полного обследования. Основу постановки диагноза составляет исследование биопсийного материала – забора материала из лимфоузлов, выполнение торако-, лапароскопии с забором образцов.

Диагноз подтверждается обнаружением типичных изменений и клеток Березовского. Если выявлены клетки Ходжкина, это может стать предположением лимфомы, но не дает повода для начала лечения.

При лимфоме Ходжкина необходимо исследование анализа крови, биохимии, чтобы оценить работу костного мозга и печени. Они не подтверждают диагноз, но могут определить отклонения в работе внутренних органов. В общем анализе определяются:

• сниженный уровень гемоглобина;
• понижение количества тромбоцитов;
• увеличен уровень лейкоцитов за счет моноцитоза, эозино-и базофилии;
• количество лимфоцитов легко снижено;
• СОЭ ускорено до 20-25 мм/ч и выше.

В биохимическом анализе отмечает повышение воспалительных маркеров, в том числе количества СРБ, фибриногена, альфа-два-глобулина. В поздней стадии повышаются уровни билирубина и АЛТ, АСТ.

Также показано выполнение стернальной пункции (при подозрении на поражение костного мозга), выполнение рентгенографии груди, КТ брюшной полости, средостения, сцинтиграфии костей, лимфографии.

Методы лечения лимфомы Ходжкина

Современные методы лечения этой болезни позволяют добиться стойкой ремиссии. Терапия проводится поэтапно, с учетом стадии лимфогранулематоза. Применяют комбинацию лучевой терапии, циклы полихимиотерапии, таргетную терапию.

При стадиях I-IIА применяется только лучевая терапия, позволяющая устранить опухолевые клетки в области единичных пораженных узлов или органа. Также предварительно пораженные узлы и селезенку удаляют. Облучают как пораженные узлы, так и неизмененные, для профилактики рецидивов.

При стадии IIВ – IIIА применяют комбинацию лучевого лечения и химиотерапии. Сначала делают вводную полихимиотерапию, затем облучают только пораженные лимфоузлы, после этого – остальные узлы и применяют поддерживающую химиотерапию в течение 2-3 лет.

В стадии IIIВ – IV показаны циклы полихимиотерапии, а в стадии ремиссии циклы облучения или медикаментов. Все лечение проводится согласно специальным онкологическим протоколам.

Современные разработке в онкологии позволили сегодня применять в лечении лимфомы Ходжкина таргетную терапию. Это соединения, которые блокируют у опухоли ключевые молекулы, отвечающие за ее размножение, рост и сопротивление иммунной системе. Таргетные препараты более избирательны в сравнении с обычно химиотерапией, они влияют только на раковые клетки, не трогая собственные. Применяют несколько вариантов препаратов:

• ингибиторы протеасом;
• блокаторы гистондеацетилазы;
• блокаторы киназ;
• другие препараты.

Препараты вводят курсами с последующей оценкой изменений по данным обледований.

После лечения возможны определенные результаты:

• Наступление полной ремиссии – в течение месяца исчезают все признаки болезни (субъективные и объективные);
• Наступление частичной ремиссии – устраняются признаки болезни, уменьшаются лимфоузлы и очаги вне узлов на 50% и более.

Также возможно клиническое улучшение, отсутствие динамики, тогда курс лечения корректируют.

Врачи в ходе лечения делают все возможное, чтобы предотвратить возможные осложнения.

Прогноз при лимфоме Ходжкина

В стадии 1-2 пятилетняя выживаемость достигает 90% и более. При выявлении лимфомы на стадии III A выживаемость в течение пяти лет и шансы на безрецидивную жизнь составляют по оценкам экспертов примерно 80%. Если это стадия лимфомы III Б стадии — шансы на безрецидивное течение и выживание на протяжении пятилетия снижаются до 60%. На IV стадии после проведения полного курса терапии – полихимиотерапии в сочетании с облечением, процент выживания снижается до 45%.

Среди неблагоприятных признаков можно выделить острый лимфогранулематоз, образование участков пораженных лимфоузлов более 5 см, поражение большого объема узлов и органов, селезенки и печени.

Рецидивы бывают редко, обычно они возникают из-за нарушения циклов поддерживающего лечения, после беременности или тяжелых нагрузок. Пациентам нужно постоянно находиться на учете у онколога.

Профилактика

Эффективных вариантов профилактики при развитии лимфомы на сегодняшний день не разработано. Это связано с тем, что не определены точные причинные факторы, которые провоцируют развитие опухоли.

Михайлов Алексей Геннадьевич оперирующий онколог, врач высшей квалификационной категории, к.м.н. стаж: 22 года

Информация в статье предоставлена в справочных целях и не заменяет консультации квалифицированного специалиста. Не занимайтесь самолечением! При первых признаках заболевания необходимо обратиться к врачу.

Источник https://www.euroonco.ru/onkogematologiya/limfoma

Источник https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/hematologic/lymphogranulomatosis

Источник https://oncology-spb.ru/zabolevaniya/krov/limfoma-khodzhkina