Закрытый перелом — симптомы и лечение

Переломы костей голени

Перелом надколенника – это нарушение его целостности, вследствие травматического воздействия. Он характеризуются склонностью к формированию быстро прогрессирующего пателлофеморального артроза, нарушением разгибательного аппарата, контрактуры коленного сустава, стойкого болевого синдрома и требует оперативного лечения [1]–[3]. Целью оперативного лечения является восстановление целостности надколенника, формы суставных поверхностей, нормализация осевых соотношений и восстановление стабильности и подвижности коленного сустава[1], [4]–[6]. Принципами оперативного лечения являются ранняя операция, анатомическая репозиция, стабильность фиксации, ранняя функция, опорная нагрузка, допустимая после консолидации перелома [6], [7].

Переломы диафиза большеберцовой кости — это переломы при которых повреждается диафизарная (трубчатая) часть большеберцовой кости, обычно не связанные с суставными или метафизарными частями. В большинстве случаев вместе с большеберцовой костью ломается и малоберцовая.

Перелом мыщелков большеберцовой кости — внутрисуставное повреждение костной ткани проксимального эпифиза, обычно распространяющиеся на метафиз большеберцовой кости, которое проявляется в нарушении целости суставной поверхности и как правило, приводящее к её инконгруэнтности вследствие смещения по проходящей по ней линии перелома или импрессии части суставной поверхности [2], [8], [9]. Они характеризуются склонностью к формированию быстро прогрессирующего артроза коленного сустава, контрактур и стойкого болевого синдрома и требуют оперативного лечения [1], [2], [10]. Целью оперативного лечения является восстановление формы суставных поверхностей, нормализация осевых соотношений и восстановление стабильности и подвижности коленного сустава [1], [8], [11], [12] . Принципами оперативного лечения являются ранняя операция, анатомическая репозиция, восполнение импрессионных дефектов костной ткани, абсолютная стабильность фиксации, ранняя функция, поздняя опорная нагрузка, допустимая после консолидации перелома [12]–[14].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

S82.1 — Перелом проксимального конца большеберцовой кости
S82.2 — Перелом тела (диафиза) большеберцовой кости
S82.3 Перелом дистального отдела большеберцовой кости

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

— 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 300 клиник из 4 стран
  • 1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Переломы надколенника

Наиболее распространена клиническая классификация АО (Ассоциации остеосинтеза), выделяющая три типа перелома, расположены в порядке возрастания тяжести перелома, его последствий и сложности лечения [2].

Классификация типов переломов надколенника AO-ASIF

Переломы мыщелков большеберцовой кости
Наиболее распространена клиническая классификация Шацкера (J.Shazker,1979), выделяющая шесть типов перелома, расположены в порядке возрастания тяжести перелома как с точки зрения тяжести последствий и сложности лечения [11].

Классификация Шацкера (Shazker)



Переломы диафиза большеберцовой кости
В зависимости от уровня прохождения перелома через диафиз большеберцовой кости выделяют верхнюю, среднюю и нижнюю треть. В зависимости от расположения линии излома и количества фрагментов в травматологии и ортопедии выделяют следующие виды повреждений: Поперечный перелом: Линия излома перпендикулярна оси кости. При одновременном нарушении целостности малоберцовой кости, как правило, наблюдается нестабильность фрагментов. Если малоберцовая кость не повреждена, возможно относительно стабильное повреждение без существенного смещения отломков. Косой перелом: Линия излома расположена под углом. Перелом нестабильный, имеется тенденция к увеличению смещения. Винтообразный перелом: Возникает при воздействии скручивающей силы. Линия излома имеет вид спирали. Повреждение обычно нестабильное. Оскольчатый перелом: Под воздействием травмирующей силы образуется три или более костных фрагмента. Оскольчатый перелом отличается крайней нестабильностью. Кроме того, выделяют открытые и закрытые повреждения большеберцовой кости. При закрытых переломах кожа не повреждена, при открытых целостность кожи нарушена, область перелома сообщается с внешней средой. Открытые переломы часто сопровождаются серьезными повреждениями мягких тканей, при таких травмах существует более высокий риск развития осложнений: нагноения раны, остеомиелита, неправильного сращения, отсутствия сращения.

Международная организация АО (Ассоциация остеосинтеза): Код 42
2. Диафизарные переломы делятся на 3 типа на основании наличия контакта между отломками после репозиции:
2А. Линия перелома только одна, она может быть винтообразным, косым или поперечным.

2В. С одним или более осколком, которые сохраняют некоторый контакт после репозиции.
2С. Сложный перелом, с одним или более осколком, фрагментом, при котором после репозиции отсутствует контакт между отломками.

Переломы дистального отдела большеберцовой кости и лодыжек
Переломы дистального сегмента делятся на 3 типа на основании степени распространения перелома на суставную поверхность:
3А. Околосуставные, линия излома может быть винтообразной, косой, поперечной с осколками.
3В. Неполные внутрисуставные, повреждается только часть суставной поверхности, другая часть остается соединенной с диафизом.
3С. Полные внутрисуставные, суставная поверхность расколота и полностью отделена от диафиза.

Переломы лодыжек подразделяются на 3 типа на основании уровня повреждения наружной лодыжки по отношению к уровню синдесмоза:
4А. Подсиндесмозные переломы (может быть изолированным, сочетаться с переломом медиальной лодыжки и с переломом заднего края большеберцовой кости).
4В. Чрезсиндесмозные (изолированные, могут сочетаться с медиальным повреждением и переломом заднего края большеберцовой кости).
4С. Надсиндесмозные (простой перелом нижней трети диафиза малоберцовой кости, осколчатый перелом нижней трети диафиза малоберцовой кости в сочетании с повреждением медиальных структур и перелом малоберцовой кости в верхней трети в сочетании с повреждением медиальных структур).

Этиология и патогенез

Переломы надколенника возникают преимущественно в результате прямого механизма травмы: падения на согнутый коленный сустав, удара в область надколенника. Примером непрямого воздействия служит перелом (разрыв) надколенника от резкого перенапряжения четырехглавой мышцы бедра. Пострадавшие предъявляют жалобы на боль и ограничение функций коленного сустава. Как правило, переломы возникают у людей в возрасте от 20 до 50 лет, причем у мужчин переломы бывают в два раза чаще, чем у женщин.

Переломы диафиза большеберцовой кости возникают вследствие прямого действия травмирующего агента на всех уровнях голени: верхней, средней и нижней трети. Чаще возникают переломы обеих костей голени, реже – изолированные переломы большой или малой берцовых костей. Для прямого механизма травмы характерны поперечные, осколочные переломы с плоскостью перелома на одном уровне обеих костей, для косвенного – косые, винтообразные переломы, плоскость перелома которых проходится на разные уровни, причем плоскость перелома малоберцовой кости всегда расположена выше плоскости перелома большеберцовой кости. Вследствие действия одновременно двух травмирующих сил на протяжении диафиза возникают двойные переломы одной или обеих костей голени. Продольные переломы диафиза большеберцовой кости встречаются очень редко. Они возникают, когда травмирующая сила действует по оси голени, и линия перелома всегда проникает в коленный сустав. Чаще переломы диафиза костей голени возникают на границе средней и нижней трети, реже – в средней и еще реже – в верхней трети.

Переломы мыщелков большеберцовой кости.
Согласно современным представлениям, при внутрисуставных переломах проксимального эпифиза большеберцовой кости повреждаются суставной хрящ, губчатая кость с формированием под импрессионной зоной полости костного дефекта и кортикальный слой кости с возможным распространением линий перелома на метафиз и до диафиза включительно [1], [2], [8], [10], [11]. Силами, приводящими к переломам мыщелков, являются избыточная вальгизация, варизация, осевая перегрузка, или их сочетание [8], [11], [12], [15], [16]. Сила направлена преимущественно дистально, по оси голени, но может продолжаться в медиальном или латеральном направлениях, отщепляя один или оба мыщелка [1], [2], [9], [14]. Обычно вначале повреждается латеральный мыщелок и степень его разрушения, как правило, больше, в то время как медиальный мыщелок повреждается реже. Повреждение может сопровождаться повреждением менисков и связок, а при высоких энергиях — тяжелой травмой мягких тканей и ранами в этой области. Данное повреждение нарушает структуру и функцию весьма сложного и нагружаемого сустава и выступает пусковым механизмом для последующего развития дегенеративно-дистрофического процесса, ответственного за низкие анатомо- функциональные результаты лечения. При оперативном лечении, если удаётся восстановить структуру проксимального отдела большеберцовой кости и, стабильно фиксировав отломки, начать ранние движения без осевой нагрузки, то обычно удаётся достичь не только оптимальной консолидации, но и функционального восстановления коленного сустава. Однако тяжёлая травма запускает начало дегенеративного процесса, который спустя годы и десятилетия приводит к его терминальной стадии, требующей замены сустава. Чем полнее произведено восстановление проксимального эпифиза большеберцовой кости (мыщелков), тем медленнее развивается артроз, ниже анатомо- функциональные нарушения и тем позже возникают показания к эндопротезированию коленного сустава [1], [12], [14], [16], [17].

Эпидемиология

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

1. Переломы костей голени занимают первое место среди переломов длинных трубчатых костей и по статистике на них приходится от 20 до 37,3% (Шаповалов В.М. и соавт., 2004), а открытые переломы костей голени составляют 64,3-77,8% от всех открытых повреждений конечностей [1]. До сих пор лечение переломов голени представляет сложную и трудоемкую задачу.

2. Переломы диафиза большеберцовой кости. Лечение оскольчатых и фрагментарных переломов диафиза костей голени в настоящее время является актуальной проблемой травматологии. Данная группа повреждений, имеет изначальную «неблагоприятную травматологическую характеристику», которая обусловлена высоким удельным весом (10-30%) данного вида переломов в общей совокупности травм опорно- двигательного аппарата, многообразием повреждений, сложностями в выборе рационального метода лечения, высоким процентом неблагоприятных исходов и инвалидности до 37,9 %. Рассматривая оскольчатые и фрагментарные переломы не только с позиций локального повреждения кости, но и как процесс со значительной травмой всей конечности в целом, специалисты главную задачу лечения данного вида переломов видят в максимально раннем восстановлении первоначальной функции конечности.

3. Лечение оскольчатых и фрагментарных переломов диафиза костей голени до настоящего времени остается актуальной проблемой в травматологии, так как весьма часто результаты лечения пациентов с данным видом повреждений, бывают неудовлетворительными [18]. Именно при переломах этого типа отмечены наибольшие сроки нетрудоспособности (до 12 мес. и более); по частоте первичной инвалидности фрагментарные переломы костей голени продолжают удерживать первое место и, по данным ряда авторов, составляют 19 — 37,9 % [19]–[21]. Этому виду повреждения подвержены преимущественно люди активного, трудоспособного возраста, что объясняет значительный социально-экономический ущерб, причиняемый обществу.

Особую остроту вопросу придает то, что большинство пострадавших — люди наиболее трудоспособного возраста — 28−40 лет с тяжелыми травмами. В наибольшей мере это связано с увеличением дорожно-транспортного травматизма: от 40,2 до 97% тяжелых повреждений являются результатом дорожно-транспортных происшествий [22]. Ежегодно регистрируется все больше различных переломов костей конечностей, среди которых на долю переломов костей голени приходится 36,6 — 40% от этих повреждений [23], [24]

До настоящего времени остаются травматичными широко применяемые способы погружного остеосинтеза и недостаточная стабильность фиксации, которые приводят к высокому проценту осложнений [25], а результаты остеосинтеза в 2,7−31,8% случаев являются неудовлетворительными. Медицинские учреждения применяют при лечении пострадавших различные методы консервативного и оперативного лечения. Для фиксации костных фрагментов авторы предлагают различные фиксаторы (накостные, внутрикостные, чрескостные). Но при этом приоритетность оперативных методов лечения ни у кого не вызывает сомнения.

Переломы мыщелков большеберцовой кости. По данным разных авторов переломы МББК составляют 13% среди переломов длинных костей нижней конечности, 8 — 10% внутрисуставных и 2 — 6% от числа всех переломов. Экстраполируя данный показатель на официальные статистические данные (за год. в России наблюдается в среднем более 800000 переломов костей нижних конечностей), можно ориентировочно рассчитать, что обращаемость по поводу этого повреждения обычно на территории нашей страны составляет не менее 15 тысяч пациентов в год [14], [26]. Эти переломы являются причиной длительного и дорогостоящего лечения. Сроки восстановления трудоспособности составляют от 130 до 280 и более дней, а выход на инвалидность — от 6,1% до 34,9% [14], [16]. Ошибки в оперативной технике, некорректный выбор фиксаторов, в частности устройств без угловой стабильности при показаниях к их применению, ограниченное количество углостабильных отверстий, ориентированных на зону повреждения, являются наиболее частыми механическими причинами неудовлетворительных исходов [10], [27]. На исход влияют также общие заболевания, такие, как ожирение, которое предопределяет значимые перегрузки в металлокостном соединении, наличие системных заболеваний (остеопороз, остеомаляция, гормональные нарушения, длительное лечение кортикостероидами), негативно влияющих на репаративный остеогенез в целом и создают риск ухудшения исхода лечения таких повреждений [9], [27], [28].

Клиническая картина

Cимптомы, течение

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Жалобы:

на боли в голени (в области травмы), нарушение опороспособности конечности, наличие ран при открытых переломах.

Анамнез: наличие травмы. Механизм травмы может быть как прямым (сильный удар по голени, падение тяжелых предметов на ногу), так и непрямым (резкое вращение голени при фиксированной стопе). В первом случае возникают поперечные переломы, во втором — косые и винтообразные.

Объективно: болезненность поврежденного сегмента, локальный отек, патологическая подвижность отломков, возможна крепитация, нарушение функции голени (в том числе опорности).

Диагностика

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
Необходимо у всех категорий пациентов проводить дифференциальный диагноз между костно-травматической патологией (переломом) и травматической патологией мягких тканей (ушибом). При переломах без смещения теряется функция, возникает значительная боль, циркулярная припухлость на уровне перелома, тогда как при ушибах припухлость локализуется в месте действия травмирующего фактора.

  1. данные анамнеза: указание на факт и обстоятельства травмы голени (падение, удар по данному сегменту и др.)
  2. данные физикального обследования: нарушение функции поврежденного сегмента, локальный отек и болезненность области травмы (болезненность усиливается при осевой нагрузке), наличие патологической подвижности
  3. данные инструментального обследования: рентгенографические признаки перелома по результатам рентгенографии в 2 проекциях (возможно дополнительное выполнение КТ по назначению дежурного или лечащего врача травматолога-ортопеда).
  • Рекомендуется у всех пациентов в целях диагностики обращать особое внимание на следующие виды жалоб (в том числе наличие, характер и/или отсутствие следующих признаков):
  • Боль (локализация, интенсивность, иррадиация, возможное усиление при движениях, характер (жгучая/тянущая/иная).
  • Нарушение опорности голени, связь попыток опереться на голень и болевого синдрома
  • Деформация голени в области травмы
  • Возможные повреждения кожных покровов отломками большеберцовой и малоберцовой костей
  • Сохранение или нарушение чувствительности голени ниже зоны травмы
  • Наличие и характер кровотечения в области травмы.
  • Рекомендуется у всех пациентов в целях диагностики собирать следующие виды анамнеза:
  • Анамнез травмы, включающий время, место, возможную противоправность травмы, принятые меры первой (в том числе доврачебной) помощи, особенности транспортировки, иные обстоятельства.
  • Аллергоанамнез.

Сведения об имеющихся сопутствующих заболеваниях [1, 29].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

2.1 Жалобы и анамнез
При диагностике переломов диафиза большеберцовой кости у всех пациентов рекомендуется обращать внимание на жалобы и анамнестические данные, приведенные во введении к разделу 2 «Диагностика». При диагностике иных категорий переломов рекомендуется дополнительно учитывать нижеследующие особенности.
Переломы надколенника

  • Рекомендуется сбор анамнеза у всех пациентов в диагностических целях [1- 5].

Переломы мыщелков большеберцовой кости

  • Рекомендуется у всех категорий пациентов сбор анамнеза в диагностических целях [1, 2, 8, 10, 11].

Переломы диафиза большеберцовой кости

  • Рекомендуется у всех категорий пациентов сбор анамнеза в диагностических целях [1, 29]

2.2 Физикальное обследование

  • Рекомендовано обратить внимание на следующие диагностические критерии:

-локальная болезненность при пальпации области коленного сустава, осевой нагрузки, дефект между отломками;
— положителен симптом баллотирования надколенника;
— при переломах со смещением определяется западение мягких тканей;
— разгибание при поднятой конечности невозможно;
— наличие повреждений кожных покровов области (ссадин, ран), их распространённость (размеры, глубина), характер реакции, прилежащей к ним кожи, характер отделяемого и его количество;
— окраска и температура кожных покровов, в том числе проксимальнее и дистальнее уровня повреждения [1–3, 5, 6, 30].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Переломы мыщелков большеберцовой кости

  • Рекомендовано обратить внимание на следующие диагностические критерии:

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Переломы диафиза голени

Клинические проявления диафизарных переломов костей голени со смещением отломков на всех уровнях: острая боль, нарушение функции, деформация оси голени в зависимости от направления смещения отломков.

В средней и нижней трети на высоте деформации довольно часто под кожей выступают концы дистального или проксимального отломка.

Голень на стороне повреждения короче, дистальный отдел ротирована наружу так, что стопа внешним краем лежит на кровати. Активные движения невозможны, пассивные – значительно ограничены из-за обострения боли.

При наличии значительных отеков на нижней трети появляются серозные, кровяные волдыри. Пальпаторное обследование выявляет острую боль на высоте деформации, под кожей – смещены концы отломков; выраженную патологическую подвижность в месте перелома.

Нередко выявляется четкая крепитация отломков, но не стоит стремиться, обязательно получить симптом крепитации, поскольку при его определении дополнительно травмируются сосуды, мягкие ткани и нервы.

При косых и винтовых переломах необходимо тщательно про пальпировать малоберцовую кость, чтобы не пропустить перелома, который всегда возникает выше места перелома большеберцовой кости.

  • С целью возможно более точного определения диагноза и тактики дальнейшего лечения у всех категорий пациентов рекомендуется проводить физикальное обследование с акцентом внимания на наличии, характере или отсутствии следующих признаков:

*Локализация болевого синдрома
*Наличие патологической подвижности
*Смещение костных отломков по длине и ширине
*Ротация конечности относительно нормального анатомического положения дистальнее места травмы
*Наличие крепитации в зоне травмы
*Наличие повреждения мягких тканей
*Укорочение конечности и травмированного сегмента
*Нарушение функции (опороспособности) сегмента
*Ограничение активных и пассивных движений в смежных суставах, в том числе по причине болевого синдрома
*Выраженность и локализация отека в месте травмы

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

2.3 Лабораторные диагностические исследования

  • Рекомендуется при плановом поступлении (при позднем обращении в стационар, а также отсутствии кровотечения и иного жизнеугрожающего состояния) всем категориям пациентов с целью подготовки к оперативному вмешательству и уточнению тактики дальнейшего лечения выполнить следующий комплекс лабораторных диагностических исследований [29, 30]:
    • — общий (клинический) анализ крови;
    • — общий (клинический) анализ мочи;
    • — анализ крови биохимический общетерапевтический: билирубин общий, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня общего белка в крови;
    • — определение основных групп по системе AB0 крови и определение антигена D системы Резус (резус-фактор);
    • — антител к вирусам гепатита «А», «В», «С», RW, ВИЧ:
    • — определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови,
    • — определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови,
    • — определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови,
    • — определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в нетрепонемных тестах (RPR, РМП) (качественное и полуколичественное исследование) в сыворотке крови,
    • — коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) с определением показателя МНО.
    • — при наличии открытого перелома и наличии признаков воспаления – микроскопическое и микробиологическое (культуральное) исследование раневого отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы.

    Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

    • Рекомендуется при экстренном поступлении у пациентов с подозрением либо объективными данными за перелом голени (независимо от отдела) выполнять следующий перечень лабораторных обследований [29, 30]:
      • Общий (клинический анализ) крови, анализ крови биохимический общетерапевтический с определением С-реактивного белка общий (клинический) анализ мочи, определение основных групп по системе AB0, определение антигена D системы Резус (резус-фактор);
      • при наличии открытом переломе и наличии признаков воспаления — микроскопическое и микробиологическое (культуральное) исследование раневого отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы

      Кроме того, приведенный перечень обследований не зависит от точной локализации травмы голени и рекомендуется к применению у всех пациентов с изолированной травмой данного сегмента.

      2.4 Инструментальные диагностические исследования
      Переломы костей голени в различных отделах требуют инструментального обследования по сходному протоколу. В качестве «базовых» исследований рекомендованы рентгенография в 2 проекциях и УЗИ сосудов голени, при необходимости диагноз может быть уточнен по данным компьютерной томографии (КТ).

      • Рекомендуется проведение электрокардиографического исследования всем категориям пациентов в диагностических целях как при плановом, так и при экстренном поступлении. [1, 2, 30, 3, 5, 6, 10–12, 14, 15].
      • Рекомендуется проведение рентгенографии во фронтальной и боковой проекциях в приемном покое как при плановом, так и при экстренном поступлении пациента [1, 2, 30, 31, 3, 5, 6 10–12, 14, 15].
      • Рекомендуется пациентам с подозрением на перелом надколенника его рентгенография в аксиальной проекции с целью диагностики (выявления нарушения костной структуры и верификации линии перелома) [29].
      • Рекомендуется доставлять пациентов любой категории на каталке при состоятельной иммобилизации сегмента. Не рекомендуется осуществлять подобное действие без иммобилизации либо при ее несостоятельности [30].

      Первичная рентгенография выполняется в двух основных проекциях: фронтальной и боковой. Размер кассеты на первичных снимках должен обеспечивать захват дистальных 10 см бедра и проксимальную половину голени (не мене 15 см). Для уточнения степени (глубины) импрессии прямая проекция выполняется при сгибании в коленном суставе 10° или каудальной скошенности на 10°рентгеновского луча. Для уточнения передней или задней импрессии, а также выявления небольших импрессионных и краевых фрагментов выполняют рентгенограммы с внутренней и наружной ротацией под 45°. При выполнении боковой проекции пациента на бок не укладывают: прицел боковой проекции осуществлять поворотом рентгеновской трубки.

      • Рекомендуется проведение ультразвуковой допплерографии сосудов (артерий и вен) нижних конечностей (голени) всем пациентам в пределах 1-х суток с момента поступления с целью исключения факта или риска повреждения в ходе травмы либо имеющимися отломками магистральных сосудисто- нервных пучков голени [1, 2, 4, 10, 15, 26, 32].
      • Рекомендуется проведение компьютерной томографии нижней конечности (коленного сустава) всем пациентам с переломами мыщелков большеберцовой кости. Также проведение КТ рекомендуется всем пациентам, характер перелома у которых не ясен лечащему и/или дежурному врачу травматологу-ортопеду или врачу-хирургу (при оказании помощи им) [1, 2, 4, 8, 10, 12, 15, 26, 27, 32].
      • Рекомендуется измерение внутритканевого давления в футлярах для дифференциальной диагностики футлярного синдрома при тяжёлой травме мягких тканей у пациентов со следующими показаниями: сильные боли по ходу футляра, усиливающиеся при пробе с пассивным движением пальцев, выраженный пальпаторно плотный отёк по ходу футляра, мраморность кожи, снижение пульсации на периферических артериях [7].

      Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

      2.5 Иные диагностические исследования

      • Рекомендуется всем пациентам при подозрении на повреждение сосудисто- нервных пучков голени (на основе данных физикального обследования, жалоб пациента, данных УЗИ) назначить экстренную консультацию врача — сердечно-сосудистого хирурга, врача-нейрохирурга или иных специалистов (на выбор лечащего / дежурного врача в соответствии с показаниями) [7, 29]
      • Рекомендуется учитывать в лечебной работе следующие показания к консультациям смежных специалистов:
        • консультации врача-нейрохирурга: при повреждении или подозрении на повреждение нерва и сочетанной травме головного мозга;
        • консультация врача-хирурга: при подозреваемой либо объективно диагностируемой сочетанной травме живота;
        • консультация врача — сердечно-сосудистого хирурга: при сопутствующем повреждении или подозрении на повреждение сосудов;
        • консультация врача-уролога: при повреждении или подозрении на повреждение органов мочеполовой системы;
        • консультация врача-терапевта: при наличии сопутствующих заболеваний терапевтического профиля (по данным анамнеза) [7].

        Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

        Лечение

        3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

        • Рекомендуется у всех пациентов при поступлении производить медицинскую сортировку и учитывать данные сортировки при планировании лечения. [1, 2, 4, 9].

        Комментарий. При поступлении рекомендуется производить медицинскую сортировку пациентов на следующие группы:

        • первичный остеосинтез в экстренном порядке:
        • консервативное лечение (стабильный перелом практически без смещения или отказ пациента от операции);
        • первично-отсроченный остеосинтез (тяжёлые закрытые переломы обоих мыщелков для остеосинтеза с применением специальной техники и требующей гемотрансфузии по расчёту планируемой высокой кровопотери);
        • вторичный остеосинтез:

        Пациентов первой группы в транспортной шине рекомендовано направлять: «а» «б» и «в» — в операционную для остеосинтеза, «г» и «д» — в отделение реанимации для противошоковой терапии и подготовки к экстренному вмешательству. Пациенты второй третьей и четвёртой группы направляются в перевязочную для наложения скелетного вытяжения и госпитализируются в дежурное отделение. Пациенты четвёртой «в» группы госпитализируются в отделение костно-гнойной хирургии или при его отсутствии — в отдельную (гнойную) палату.

        3.1 Консервативное лечение

        Переломы надколенника

        • Рекомендуется проведение консервативного лечения в следующих случаях и у следующих категорий пациентов [29, 30]
          • Переломы диафиза большеберцовой кости у пожилых пациентов
          • Закрытые переломы большеберцовой кости без смещения отломков с интактным разгибательным механизмом
          • Отказ пациента любой категории от вмешательства
          • Наличие общих противопоказаний к оперативному лечению (соматическая патология в состоянии декомпенсации)
          • Наличие осложнений и противопоказаний к оперативному лечению местного характера (тромбоз сосудов голени, флебит, сопутствующие обширные язвы голени, пиодермия, рожистое воспаление и иные инфекционные и трофические поражения мягких тканей).
          • Рекомендуется у пациентов с признаками гемартроза на амбулаторном этапе пункция коленного сустава с эвакуацией гемартроза, введение анальгетика местного действия, далее закрытая одномоментная ручная репозиция отломков, далее наложение гипсовой лонгеты и проведение контрольной рентгенографии [29, 30].
          • Рекомендуется при сохранении смещения отломков по данным контрольной рентгенографии проведение оперативного лечения. Не рекомендуется дальнейшее консервативное лечение по причине неэффективности, за исключением пациентов, имеющих объективные противопоказания к оперативному лечению в целом либо не давших информированное добровольное согласие на проведение вмешательства [1, 2, 11, 12].
          • Рекомендуется следующая медикаментозная терапия при переломе надколенника (с учетом аллергоанамнеза пациента и согласно инструкциям по применению лекарственных препаратов) [29, 30]:
            • анальгетики в первые трое суток после травмы и после остеосинтеза;
            • периоперационная антибиотикопрофилактика;
            • при сопутствующем общем или местном воспалительном процессе антибиотик подбирается по спектру, полученному на антибиотикограмме бактериологического посева;
            • профилактика ТЭЛА: антикоагулянты. Контроль МНО перед выпиской.

            Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

            • Рекомендуется инфузионная терапия при тяжёлой травме мягких тканей, во время анестезии и в случаях, обусловленных сопутствующей патологией.[7, 29]

            Переломы мыщелков большеберцовой кости

            • Рекомендуется проведение консервативного лечения в следующих случаях и следующим категориям пациентов:
              • Стабильные переломы (отсутствие патологической подвижности при варус-вальгус-тестах)
              • Переломы без значительного смещения (импрессия менее 2 мм, поперечный диастаз менее 5 мм без угловой деформации
              • Отказ пациента от оперативного лечения
              • Наличие общих противопоказаний к операции (соматическая патология в стадии декомпенсации)
              • Наличие осложнений и противопоказаний к оперативному лечению местного характера (тромбоз сосудов голени, флебит, сопутствующие обширные язвы голени, пиодермия, рожистое воспаление и иные инфекционные и трофические поражения мягких тканей) [1, 2, 4, 9, 16].
              • Рекомендуется у всех категорий пациентов при изолированных импрессиях менее 5 мм и ограниченных краевых переломах (фрагмент шириной менее 5 мм) после пункции коленного сустава проводить иммобилизацию задней гипсовой лонгетой в положении разгибания в коленном суставе со стопой на одну-две недели [29].
              • Рекомендуется у вышеописанной категории пациентов проведение МРТ в отсроченном порядке для контроля мягкотканого компонента травмы и определения показаний к артроскопии (ревизия, резекция или шов мениска или восстановление связок по показаниям) [7].
              • Рекомендуется у вышеописанной категории пациентов проводить функциональное лечение в амбулаторном порядке с разгрузкой коленного сустава в течение 8 недель [1, 2, 11, 12].
              • Рекомендуется у вышеописанной категории пациентов осуществлять выписку при отсутствии напряжённого выпота в коленном суставе через двое суток после пункции, если пациент отказался от артроскопии, а если последняя выполнена, вопрос о выписке решают с учётом данных артроскопии [1, 2, 10–12, 15, 26, 33].
              • Рекомендовано у всех пациентов применять на область коленного сустава в первые сутки локальную гипотермию в виде пузыря со льдом [29, 30]
              • Рекомендовано у всех пациентов назначение медикаментозного лечения анальгетиков, снотворных препаратов на ночь в первые трое суток в соответствии с инструкцией по применению [1, 2, 8, 12, 26, 31, 33].

              Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

              • Рекомендовано у всех категорий пациентов на скелетном вытяжении проводить рентгенконтроль стояния отломков в первые сутки после госпитализации [1, 2, 4, 14].
              • Рекомендуется пациентам с при нестабильным подмыщелковым переломом (при противопоказаниях к остеосинтезу) после сопоставления отломков проводить вытяжение 5-6 недель до положительной функциональной пробы (удержание на весу голени, которая не деформируется при снятом грузе) [30]
              • Рекомендуется при изолированном переломе одного мыщелка по истечении четырёх недель проводить варус-вальгус тест и при клинической стабильности накладывать циркулярную гипсовую повязку (общим сроком до 8 недель от момента травмы) [1], [11], [26], [34]–[36]
              • Рекомендуется при выписке пациента направлять его под наблюдение травмпункта с рекомендацией иммобилизации в данной повязке в течение трёх месяцев при переломах обоих мыщелков и подмыщелковых переломах или двух месяцев при переломе одного мыщелка с последующей разработкой движений и ограничением нагрузки при ходьбе до 4 месяцев [4], [14], [16].

              Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

              Консервативное лечение как этап подготовки к операции

              • Рекомендуется проводить в сортировочных группах «3» и «4» при подготовке к остеосинтезу. Рекомендуемым средством иммобилизации является скелетное вытяжение, попытки точной репозиция не предпринимаются. Цель: временная фиксация при сохранении длины сегмента, а также контроль за состоянием кожных покровов (лечение ссадин, инфицированных ран, язв, гнойничковых поражений кожи) при обеспечении удобства ухода и санации. Особое внимание уделяется подвешиванию стопы для профилактики пролежней пяточной области [30].

              В операционную пациента при такой подготовке подают с устройством демпфирующим для скелетного вытяжения (шиной Белера) и продолжающимся скелетным вытяжением, которое снимают после введения в наркоз или достижения эффекта спинномозговой анестезии.

              • Рекомендуется всем пациентам следующая медикаментозная терапия с учетом аллергоанамнеза (лекарственные средства могут быть заменены на аналогичные в соответствующих дозировках на выбор лечащего и/или дежурного врача):
                • анальгетики в первые трое суток после травмы и после остеосинтеза;
                • периоперационная антибиотикопрофилактика (при продолжительных операциях введение за 30 мин до операции цефазолина** 1,0г, 0,5-1,0 г. во время операции и в течение 24 часов по 0,5-1,0 г каждые 6-8 часов; при риске развития инфекции введение препарата продолжается 3-5 дней);
                • при сопутствующем общем или местном воспалительном процессе антибиотик подбирается по спектру, полученному на антибиотикограмме бактериологического посева;
                • профилактика ТЭЛА: эноксапарин натрия** 0,04 — 0,4мл (или далтепарин натрия 5000 МЕ, или надропарин кальция 38 анти-Ха МЕ/кг массы тела пациента) за 12 часов до операции и далее в той же дозе по 1 разу 7 суток (надропарин кальция – 10 суток). За трое суток до отмены прямых антикоагулянтов – варфарин** по 1 таблетке один раз в сутки на протяжении всего срока иммобилизации (при ранней разработке – не применяется). При применении данных средств рекомендуется контроль МНО перед выпиской
                • инфузионная терапия при тяжёлой травме мягких тканей, во время анестезии и в случаях, обусловленных сопутствующей патологией [1, 2, 10– 13, 15, 32, 34, 37].

                Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

                • Рекомендуется всем пациентам наложение гипсовой лонгеты или циркулярной повязки, наложение скелетного вытяжения [29, 30].
                • Рекомендуется иммобилизация гипсовой повязкой при стабильных переломах диафиза большеберцовой кости без смещения у всех пациентов [1, 11; 12].
                • Рекомендуется всем категориям пациентов при подозрении на нестабильный перелом наложение скелетного вытяжения через пяточную кость с дальнейшим лечением конечности на устройстве демпфирующем для скелетного вытяжения (шине Белера); при этом рекомендуется подбор начального груза в пределах 4-7 кг в зависимости от веса пациента, степени развития мышц, вида и характера смещения отломков. При дальнейшем лечении всем категориям пациентов рекомендуется подбор груза в соответствии с объективной необходимостью (требуемую массу устанавливает лечащий врач) [1, 11; 12].
                • Рекомендуется всем категориям пациентов продолжать лечение скелетным вытяжением до момента формирования рентгенологических признаков костной мозоли, затем — снять скелетное вытяжение и продолжить лечение в течение 2,5 мес. в гипсовой лонгете, затем — консультация реабилитолога и назначение им реабилитационного лечения [29].

                При консервативном лечении скелетное вытяжение сохраняют в течение 4 недель, добиваясь правильного стояния фрагментов. После появления рентгенологических признаков костной мозоли вытяжение снимают, на ногу накладывают гипс сроком еще на 2,5 месяца. На начальном этапе пациенту назначают анальгетики. В течение всего периода лечения показано ЛФК и физиолечение. После снятия гипса проводят реабилитационные мероприятия.

                2. Стабильные переломы диафиза большеберцовой кости встречаются крайне редко.

                3.2 Хирургическое лечение

                Переломы надколенника

                • Рекомендуется у всех категорий пациентов руководствоваться основными подходами при выборе метода лечения в зависимости от типа и характера переломов согласно классификации АО [2].

                Крупные фрагменты репонируют с помощью больших остроконечных репозиционных щипцов. В случаях тяжелого многооскольчатого перелома и распространенного повреждения хряща выполняют тотальную пателлэктомию с восстановлением сухожильных тканей. Закрытие раны после проведенного остеосинтеза выполняют путем ушивания капсулы, а разрывы разгибательного аппарата могут восстанавливаться рассасывающимися швами.

                Открытые переломы обычно являются неотложными состояниями и требуют экстренного оперативного лечения. Важна хирургическая обработка ушибленных или контаминированных мягких тканей, которая должна сочетаться с ирригацией сустава. Следует избегать отслоение мягких тканей от костных фрагментов для сохранения их кровоснабжения. Требуется проводить тщательную санацию и ревизию раны, многократное промывание растворами антисептиков, удаление свободнолежащих костных фрагментов и инородных тел. После проведения остеосинтеза небольшие импланты обычно могут быть укрыты прилежащими мягкими тканями, а кожа значительно мобилизована, поэтому даже большие дефекты кожи не представляют проблем.

                Переломы мыщелков большеберцовой кости

                • Рекомендуется всем пациентам с переломами проксимального эпиметафиза большеберцовой кости без противопоказаний к оперативному лечению проводить экстренный остеосинтез [26, 31].
                • Рекомендуется всем пациентам без противопоказаний к оперативному лечению и при наличии достоверных данных обследования выполнять остеосинтез перелома одного мыщелка в первые сутки [1, 2, 26, 31].

                В остальных случаях операция включает артротомию, открытое сопоставление отломков и накостный остеосинтез — открытую репозицию и внутреннюю фиксацию (ORIF). При этих переломах методом выбора (наиболее эффективным и обоснованным) является остеосинтез пластинами с угловой стабильностью: «locking plate» (LP), или вильчатыми пластинами. Допускается использование пластин с фиксацией незамыкаемыми винтами и спонгиозной 6,5мм резьбой, фиксирующей эпифиз: Г-образной и поддерживающей на наружном мыщелке и Т-образной — на внутреннем при отсутствии остеопороза или низких его степенях.

                Фиксация только винтами при оскольчатых и импрессионных переломах считается не отвечающей современным требованиям эффективности и применяться не должна.

                • Рекомендуется выполнять оперативное лечение с обескровливанием конечности [2, 13, 26, 31, 34, 38].
                • Рекомендовано у всех категорий пациентов при переломах, включающих отщеп метафиза и импрессию в передних и центральных отделах суставных поверхностей, выполнять переднелатеральный или переднемедиальный доступ с мобилизацией переднего рога мениска. [1, 11; 12]
                • Рекомендовано у всех категорий пациентов даже при повреждениях мениска стремиться его сохранять. При ревизии перелома также рекомендуется проверить переднезаднюю стабильность и состояние крестообразных связок [2, 13, 26, 31, 34, 38].
                • Рекомендуется у всех пациентов применять для открытой репозиции импрессионного фрагмента приём «открытая книга», состоящий из пяти этапов:
                1. отведение кортикального фрагмента;
                2. последовательный подъём импрессионных фрагментов суставной поверхности на нормальный уровень и точное сопоставление по краям хрящевых поверхностей: центр правильно отрепонированной суставной поверхности — умеренно выпуклый, не имеет ступенек и располагается визуально выше костно-хрящевых краёв закрываемой как книга кортикальной пластинки;
                3. фиксация отломка 2-3 фрагментами спиц Илизарова «изнутри-наружу» с выведением спиц через кожу на противоположной стороне и скусыванием их по краю фрагмента, так, чтобы они не препятствовали закрытию кортикальной створки;
                4. определение объёма импрессионного дефекта (т.е.формы и размеров трансплантата) с выполнением костной пластики, забором аутотрансплантата или использованием донорской или синтетических костезаменителей;
                5. окончательная фиксация — закрытие кортикальной створки и фиксация отломков пластиной, удаление временных спиц в случае, когда импрессионный фрагмент является изолированным при надёжной фиксации над трансплантатом. [1, 2, 13, 26, 31, 34, 38].

                Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
                Комментарий.
                При многоскольчатом переломе импрессионного фрагмента отломки между собой сшивают 2-мя — 4мя спицами 02 мм, которые проводят через кортикальный фрагмент над верхним краем пластины или через специальные «спицевые отверстия» в последних моделях «locking plate», и внедрением их в неповреждённый субхондральный слой противоположного мыщелка и только после этого удаляют временные спицы

                • Рекомендуется у всех пациентов при изолированных центральных импрессиях без повреждения кортикальных стенок эпиметафиза репозицию рекомендовано осуществлять «выбиванием» импрессионного фрагмента импактором через кортикальную створку диаметром 1,5-2 см, которую открывают остеотомом в скате метафиза под участком импрессии с последующей костной пластикой и фиксацией отломков винтами через трансплантат и закрытием створки [1, 2, 13, 26, 31, 33, 34, 38].

                В качестве донорского материала используется фрагмент крыла подвздошной кости или участок губчатой кости из прилежащего мыщелка бедра. Из бедра костный трансплантат забирается через толстую кортикально-губчатую створку с восстановлением кровоснабжаемой кортикальной поверхности донорского места и его герметизацией для профилактики гематом и последующей консолидации с восстановлением прочности донорского места. Из крыла подвздошной кости для профилактики длительного болевого синдрома трансплантат забирают с сохранением края гребня с фиксирующимися к нему мышцами брюшного пресса. Методика забора трансплантата вместе с краем является устаревшей, так как приводит к длительному стойкому болевому синдрому.

                Промежуточный рентгенконтроль на этапе окончательной репозиции обязателен, предпочтительное время выполнения — после введения проксимальных спонгиозных винтов в субхондральную кость и фиксации диафизарной части пластины одним-двумя винтами. При этом контролируется не только чистота суставной поверхности, но и расположение проксимальных винтов: корректность направления и отсутствие в полости сустава фиксирующих элементов.

                После фиксации пластины первыми винтами (60-80-я минуты операции) восстанавливают кровоток в конечности, снимая жгут или сбрасывая до нуля давление пневмоманжеты, и проводят окончательный гемостаз. Подшивают на место мобилизованный (или оторванный при травме) мениск. Вводят остальные кортикальные винты. Коленный сустав ушивают наглухо с активным дренированием одновременно и полости сустава и ложа пластинки. Активное дренирование проводят во всех случаях независимо от кровоточивости раны и объёма операционной кровопотери. Дренирование при малоинвазивных вмешательствах не применяется.

                В послеоперационном периоде проводится иммобилизация задней гипсовой лонгетой в положении полного разгибания сроком от трёх суток (остеосинтез без мобилизации мениска и артротомии) до 7-10 суток (шов мениска после его разрыва или мобилизации) с последующей разработкой движений пассивным свешиванием голени через край койки. Активное удержание разогнутой голени на весу откладывают до 4-6 недели в зависимости от характера перелома, прочности костной ткани и надёжности достигнутой фиксации. Иммобилизация на срок 4-6 недель проводится после шва крестообразных или коллатеральных связок, или отрыва межмыщелкового возвышения при невозможности его надёжной фиксации.

                • Рекомендуется обеспечить наличие компонентов донорской крови перед остеосинтезом перелома обоих мыщелков [2, 13, 26, 31, 34, 37, 38].
                • Рекомендуется при оскольчатых переломах обоих мыщелков и переломо- вывихах, где имеется повреждение практически всех структур — разрез осуществлять с отсечением бугристости большеберцовой кости и широкой ревизией сустава [2, 13, 16, 26, 31, 37–39].

                Для этого разреза характерно отсутствие некрозов кожи, и сохранение естественной фиксации менисков к капсуле. Фиксация бугристости с опорным уступом позволяет до снятия швов начинать пассивные движения в коленном суставе (свешивание голени) и к моменту выписки пациента из клиники достичь амплитуды сгибания, приближающейся к прямому углу. Этот разрез при самых тяжелых травмах, угрожающих развитием тяжелого дегенеративнодистрофического процесса, позволяет сохранить не только функцию, но и наилучшие условия для выполнения в отдалённом периоде эндопротезирования, требующего высокого качества местных тканей.

                • Рекомендуется у всех категорий пациентов при переломе обоих мыщелков надёжность фиксации обеспечивать при помощи массивной пластиной угловой стабильностью при введении в проксимальные отверстия 3-4 блокируемых винтов достаточной длины (до 70-80 мм), которые должны перфорировать кортикальный слой противоположного мыщелка. Винты должны быть ориентированы так, чтобы пройти через субхондральные слои на обеих сторонах, причём пластина должна располагаться на стороне большего повреждения [1, 2, 13, 26, 31].
                • Рекомендуется у всех категорий пациентов при обширных ревизиях с обнажением медиальной и латеральной поверхностей эпиметафиза большеберцовой кости трубки активного дренажа укладывать с обеих сторон [1, 2, 13, 26, 31, 34, 38].
                • Рекомендуется обязательно выполнять иммобилизацию в послеоперационном периоде [2, 13, 26, 31, 35, 37, 38].
                • Рекомендуется после операции в первые сутки применять локальную гипотермию на коленный сустав и в/3 голени, а также возвышенное положение конечности при постельном режиме до спадения отёка [29, 30].
                • Рекомендуется организовать ортопедический режим всех пациентов следующим образом:
                • Рекомендуется у всех пациентов считать методом выбора первичную хирургическую обработку ран, открытую репозицию, ограниченную внутреннюю фиксацию суставной поверхности эпифиза и чрескостный остеосинтез спицевыми или спицестержневыми аппаратами [1, 2, 13, 26, 31, 37, 39].

                После этого (вторым этапом — в стерильных условиях, после мытья рук хирурга и ассистента, и одевания халатов) и проводят окончательную первичную хирургическую обработку раны (ПХО).

                ПХО включает: рассечение раны, достаточное для полноценной ревизии, иссечение всех нежизнеспособных и загрязнённых тканей, обеспечивается окончательный гемостаз. Скелетирование концов отломков распатором не производится. Отломки сопоставляют и временно фиксируют спицей или инструментом. Применяется ограниченная внутренняя фиксация отломков, несущих суставные поверхности таким образом, чтобы эпифиз большеберцовой кости представлял из себя единый анатомически правильно собранный костный конгломерат, пригодный для закрытой фиксации в кольце (Дуге 2/3 или 3/5 кольца). Производится ушивание ран с обязательным активным дренированием раны и наложение наводящих швов. Сомнительные по показателям жизнеспособности участки кожи не иссекаются. Накладывается аппарат Илизарова из четырёх опор (колец) с промежуточным рентгенконтролем или ЭОП-контролем стояния отломков при помощи «С-дуги» и окончательной коррекцией: операцию заканчивают при полностью сопоставленных и надёжно фиксированных отломках. Предпочтительно использование полностью предварительно собранной конструкции аппарата, включающего две дуги 2/3 или 3/5 кольца на нижнюю треть бедра и эпифиз большеберцовой кости, а также 2 кольца. В качестве чрескостных элементов используется комбинация спиц и стержней: спицы фиксируют собственно мыщелки, стержни — диафизарный отломок голени, а при выраженном остеопорозе — дополнительно фиксируют бедро.

                Удаление имплантата

                • Рекомендуется у всех пациентов демонтаж аппарата внешней фиксации по завершении консолидации перелома МББК в срок 4-6 месяцев [1, 2, 4, 13, 26, 31, 34, 39].
                • Рекомендуется удаление внутренних фиксаторов после погружного остеосинтеза (внутренней фиксации — ORIF) перелома МББК в сроки 7-12 месяцев при достижении полной консолидации [1, 2, 13, 14, 26, 31, 34, 37, 38].

                Комментарии: Следует убедить пациента в необходимости их удаления, поскольку после перелома у пациента неизбежно развивается артроз. Оставленный металлический имплантат препятствует проведению МРТ для планирования артроскопической санации коленного сустава на I-II стадиях развития артроза. При возникновении показаний к эндопротезированию через 5-20 лет на III стадии артроза не удалённый фиксатор является серьёзными препятствием замене сустава вследствие трудностей удаления фиксаторов, обусловленных остеоинтеграцией титановых элементов, а также явления холодовой сварки в углостабильных отверстиях пластин, наиболее часто применяемых при этой патологии.

                Переломы диафиза большеберцовой кости

                • Рекомендуется у всех категорий пациентов в целях достижения оптимального результата выбор метода хирургического лечения с учетом особенностей перелома [1, 11; 12]:
                  • до начала оперативного лечения — попытка закрытой репозиции перелома (при отсутствии противопоказаний к подобной репозиции, в частности требующих исключительно оперативного лечения сложных многооскольчатых переломах)
                  • при закрытых переломах средней части диафиза большеберцовой кости, а также при открытых переломах с достаточным количеством неповрежденных мягких тканей — интрамедуллярный остеосинтез
                  • при наиболее тяжелых открытых переломах — типы IIIB и IIIC по Gustilo, при политравме, а также при невозможности укрытия фиксатора (пластины, стержня) мягкими тканями — наложение аппарата внешней фиксации
                  • при нестабильных переломах проксимальной и дистальной третей большеберцовой кости рекомендуется фиксация пластиной; по причине невозможности анатомичной репозиции и надежной фиксации не рекомендуется в подобных условиях использовать интрамедуллярный остеосинтез.
                  • Рекомендуется у всех категорий пациентов закрытая репозиция костных отломков большеберцовой и малоберцовой костей с внутренней фиксацией либо иным способом остеосинтеза, рассмотренными в тезисах ниже [40, 41];

                  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

                  • Рекомендуется применение интрамедуллярного остеосинтеза при большинстве закрытых переломов средней части диафиза большеберцовой кости, а также при открытых переломах с адекватными мягкотканными покровами. (типы I-II по Gustilo) [1].
                  • Рекомендуется внешняя фиксация перелома при наиболее тяжелых открытых переломах (типы IIIB и IIIC по Gustilo) с дефектами кости и переломах, при которых другие имплантаты, такие как пластины или стержни, не могут быть укрыты мягкими тканями [1; 11; 12].
                  • Рекомендуется применение внешней фиксации также при политравме в целях быстрой стабилизации перелома без избыточного (дополнительного) воздействия на пациента (хирургия контроля повреждений) [1; 2; 11; 12].
                  • Рекомендуется при наличии показаний применение внешней фиксации как дополнения к внутренней по решению лечащего (дежурного) врача травматолога-ортопеда [1, 11; 12].
                  • Рекомендуется фиксация пластинами нестабильных переломов проксимальной и дистальной третей большеберцовой кости – с вовлечением сустава или без него по причине необеспечения интрамедуллярным стержнем анатомичной репозиции и адекватной фиксации перелома [1, 11; 12].

                  3.3 Обезболивание

                  • Обезболивание при переломах костей голени различной локализации рекомендуется проводить нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), опиоидами в соответствии с показаниями и инструкцией по применению [1, 7, 11, 12].

                  Специфическая диетотерапия не разработана (всем пациентам показана общая восстановительная диета, за исключением имеющих сопутствующие заболевания терапевтического профиля, требующие коррекции диеты).

                  3.5 Иное лечение

                  Специальное иное лечение при данной патологии не требуется.

                  7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
                  Для оценки функционального результата лечения пациентов с переломом мыщелков большеберцовой кости используется Шкала оценки Общества коленного сустава (Knee Society Score – KSS) (Приложение Г1).

                  Медицинская реабилитация

                  4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
                  Время начала движений в оперированном суставе определяется локализацией перелома, его характером, положением отломков, выраженностью реактивных явлений и особенностями течения репаративных процессов. Необходимо стремиться к возможно более раннему началу физических упражнений, так как при длительной иммобилизации сустава развиваются изменения, ограничивающие его подвижность.

                  Переломы надколенника

                  • Рекомендовано проводить медицинскую реабилитацию с первых дней после операции, используя следующие элементы и упражнения [29]
                    • повороты в постели;
                    • дыхательные упражнения (статического и динамического характера);
                    • активные движения в крупных и мелких суставах нижних конечностей;
                    • изометрические напряжения мышц нижних конечностей;
                    • приподнимание туловища с поддержкой за балканскую раму или трапецию, подвешенную над постелью.
                    • Рекомендуется всем категориям пациентов включать также следующие элементы и упражнения для предупреждения атрофии мышц и улучшения регионарной гемодинамики [1, 2, 37, 38, 4, 7, 10, 13, 26, 29, 31, 34:
                      • изометрическое напряжение мышц бедра и голени, интенсивность напряжений увеличивают постепенно, длительность 5-7 секунд, количество повторений 8-10 за одно занятие;
                      • активные многократные сгибания и разгибания пальцев ног, а также упражнения, тренирующие периферическое кровообращение (опускание с последующим приданием возвышенного положения поврежденной конечности);
                      • идеомоторные упражнения.

                      Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
                      Комментарий:
                      идеомоторным упражнениям уделяют особое внимание, как методу сохранения двигательного динамического стереотипа, которые служат профилактике тугоподвижности в суставах. Особенно эффективными являются воображаемые движения, когда мысленно воспроизводится конкретный двигательный акт с давно выработанным динамическим стереотипом. Эффект оказывается значительно большим, если параллельно с воображаемыми, это движение реально воспроизводится симметричной здоровой конечностью. За одно занятие выполняют 12-14 идеомоторных движений;

                      упражнения, направленные на восстановление опорной функции неповрежденной конечности (тыльное и подошвенное сгибание стопы, захватывание пальцами стопы различных мелких предметов, осевое давление ногой на спинку кровати или подстопник);

                      — постуральные упражнения или лечение положением – укладка конечности в корригирующем положении. Она осуществляется с помощью лонгет, фиксирующих повязок, шин и т.д. Лечение положением направлено на профилактику патологических установок конечности. Для уменьшения болевых проявлений в зоне перелома и расслабления мышц бедра и голени под коленный сустав следует подложить ватно-марлевый валик, величину которого необходимо изменять в течение дня. Время процедуры пос- тепенно увеличивают от 2—3 до 7—10 минут. Чередование пассивного сгибания с последующим разгибанием (при удалении валика) в коленном суставе улучшает движения в нем.

                      — упражнения на расслабление предусматривают сознательное снижение тонуса различных мышечных групп. Для лучшего расслабления мышц конечности больному придается положение, при котором точки прикрепления напряженных мышц сближены. Для обучения больного активному расслаблению используются маховые движения, приемы встряхивания, сочетание упражнений с удлиненным выдохом;

                      — упражнения для свободных от иммобилизации суставов оперированной конечности, которые способствуют улучшению кровообращения, активизации репаративных процессов в зоне повреждения;

                      — упражнения для здоровой симметричной конечности, для улучшения трофики оперированной конечности;

                      — облегченные движения в суставах оперированной конечности выполняют с самопомощью, с помощью инструктора ЛФК.

                      Переломы мыщелков большеберцовой кости

                      • Рекомендуется всем больным после остеосинтеза мыщелков большеберцовой кости сустава полноценное функциональное, социально- бытовое и профессиональное восстановление, основанное на следующих принципах: раннее начало, непрерывность, последовательность, комплексность, индивидуальный подход в проведении лечебных мероприятий [1, 2, 4, 10, 13, 26, 31, 34, 37, 38].
                      • Рекомендовано всем категориям пациентов лечебно-восстановительный период начинать в стационаре, где осуществлялось оперативное вмешательство и продолжать, как правило, до 2 недель, а также продолжать восстановительное лечение в реабилитационных отделениях, заканчивать — в специализированных лечебницах восстановительного лечения или санаторно-курортных учреждениях [1, 2, 13, 26, 27, 31, 32].
                      • Рекомендуется всем пациентам назначать по показаниям следующие мероприятия:
                        • для профилактики пневмонии и застойных явлений в легких рекомендовано назначать дыхательную гимнастику и вибромассаж грудной клетки;
                        • при рефлекторной задержке мочеиспускания проводить 1 — 3 процедуры электростимуляции мочевого пузыря;
                        • В процессе иммобилизации коленного сустава, которая продолжается до 5-х — 7-х суток, ЛФК в виде активных упражнений для суставов верхних конечностей и не оперированной нижней конечности, а также движения в голеностопном суставе и суставах стопы оперированной нижней конечности [1, 2, 26, 31, 33, 38, 42].

                        Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

                        • Рекомендуется у всех категорий пациентов окончательное освобождение коленного сустава от иммобилизации с назначением активных и пассивных движений в оперированном коленном суставе после стихания болей в операционной ране и спадения отёка, что для переломов мыщелков большеберцовой кости соответствует 5-7 суткам, а также начало разработки пассивным свешиванием голени, добиваясь за 1-2 недели сгибания до угла 70°-80° [1, 2, 26, 31].

                        Важным элементом раннего реабилитационного периода является обучение больного самостоятельно вставать с постели и ложиться на нее. В первые полтора месяца пациенту с импрессионным переломом не рекомендовано удерживать на весу оперированную ногу в полном разгибании в горизонтальном положении, так как это приводит к перегрузке восстановленной импрессионной зоны перелома. Для этого не оперированной ногой больной поддерживает оперированную под область ахиллова сухожилия и с её помощью опускает ногу или поднимает на кровать.

                        При удовлетворительном самочувствии в этом положении на третий день после операции с помощью инструктора (или медперсонала) больного обучают ходьбе на костылях.

                        • Рекомендуется всем пациентам начинать хождение по 2-5 мин каждый час, после чего укладывание оперированной нижней конечности на устройство демпфирующее для скелетного вытяжения (шину Белера). Через 3-7 дней пациент может находиться в положении со свешенной ногой столько времени, сколько это не вызывает дискомфорт в оперированном коленном суставе [1, 2, 26, 31, 33, 35, 38].

                        Основным условием обучения ходьбе с дополнительной опорой на костыли (ходунки) является сохранение равновесия, стоя на здоровой ноге. Обучение предполагает строгое соблюдение «правила треугольника»: здоровая нога никогда не Должна находиться на линии костылей — она либо впереди, либо позади линии, соединяющей точки опоры костылей.

                        Ограничение нагрузки необходимо для профилактики вторичных импрессий, учитывая длительный период перестройки трансплантата и тот факт, что все отломки импрессионной зоны являются аваскулярными и нуждающимися в 2-3 месячном периоде реваскуляризации до начала действительной консолидации, способной противостоять вторичной импрессии.

                        • Рекомендуется выписка пациента на амбулаторное лечение при благоприятном послеоперационном течении с назначением контрольных осмотров оперирующим врачом травматологом-ортопедом на сроках 1,5 месяца (рентгенконтроль, контроль сгибания и разгибания, состояние сустава) для решения вопроса о работе на велотренажёре; 3 месяца (рентгенконтроль, контроль сгибания и разгибания, состояние сустава) для решения вопроса о дозированной нагрузке и 4-5 месяцев (рентгенконтроль, контроль сгибания и разгибания, состояние сустава) для решения вопроса о переходе на ходьбу с полной нагрузкой и страховочной опорой на трость (без нагрузки на трость), но с возможностью нагрузки на трость в случае потери равновесия [1, 2, 26, 31].

                        Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
                        Комментарии:
                        Больного обучают двигательному режиму ходьбы по лестнице, при которой больной одной рукой обязательно должен опираться на перила, а другой рукой — на оба костыля, сложенные вместе, или на сопровождающего, если имеется такая возможность. Это тренируется в период между 7 и 14-м днём после операции с учётом физического состояния пациента. Пациентам старческого возраста эта рекомендация требует непременного учёта индивидуальных физических возможностей.

                        К моменту перехода к дозированной нагрузке амплитуда движений в коленном суставе составляет: сгибание — не менее 60° и разгибание — не менее 175° с возможностью безболезненной опорной нагрузки не менее 35- 30 кг при измерении на напольных весах. С начала 4-го месяца ежедневное увеличение нагрузки на конечность составляет 2-3 кг. и при достижении имеющейся массы тела осуществляется переход с костылей на трость. При повышенной массе тела все эти величины сохраняются, но соответственно увеличивается период выхода на полую нагрузку. При выходе на полную нагрузку трость пациент должен удерживать на стороне повреждения для профилактики перегрузки в случае, если пациент оступится и будет вынужден для профилактики падения нагрузить оперированную ногу.

                        У больных с выраженной комбинированной контрактурой процесс полного восстановления функции может затягиваться на более длительный срок. В этом случае пациента ориентируют на выполнение мобилизирующей операции при удалении фиксаторов.

                        • Рекомендуется разрешение полной нагрузки в среднем через 4-5 месяцев после операции. [1, 2, 26, 31, 33, 37, 42].
                        • Рекомендуется ориентировать пациента на проведение активной разработки движений в суставах оперированной нижней конечности после удаления фиксаторов, так как после этой операции отмечается увеличение амплитуды сгибания на 10°-20° и достижение нормального объёма движений в коленном суставе, при этом необходима реабилитация с тренировкой мышечной силы [1, 26, 31].

                        Переломы диафиза большеберцовой кости

                        • Рекомендуется ЛФК всем пациентам в реабилитационных целях с первых дней после операции [29, 30].

                        Специальные упражнения для оперированной конечности рекомендуются всем пациентам в послеоперационном периоде для предупреждения атрофии мышц и улучшения регионарной гемодинамики поврежденной конечности, применяют:

                        — изометрическое напряжение мышц бедра и голени, интенсивность напряжений увеличивают постепенно, длительность 5-7 секунд, количество повторений 8-10 за одно занятие;

                        — активные многократные сгибания и разгибания пальцев ног, а также упражнения тренирующие периферическое кровообращение (опускание с последующим приданием возвышенного положения поврежденной конечности);

                        Идеомоторным упражнениям уделяют особое внимание, как методу сохранения двигательного динамического стереотипа, которые служат профилактике тугоподвижности в суставах. Особенно эффективными являются воображаемые движения, когда мысленно воспроизводится конкретный двигательный акт с давно выработанным динамическим стереотипом. Эффект оказывается значительно большим, если параллельно с воображаемыми, это движение реально воспроизводится симметричной здоровой конечностью. За одно занятие выполняют 12- 14 идеомоторных движений;

                        — упражнения, направленные на восстановление опорной функции неповрежденной конечности (тыльное и подошвенное сгибание стопы, захватывание пальцами стопы различных мелких предметов, осевое давление ногой на спинку кровати или подстопник);

                        — постуральные упражнения или лечение положением – укладка конечности в корригирующем положении. Она осуществляется с помощью лонгет, фиксирующих повязок, шин и т.д. Лечение положением направлено на профилактику патологических установок конечности. Для уменьшения болевых проявлений в зоне перелома и расслабления мышц бедра и голени под коленный сустав следует подложить ватно-марлевый валик, величину которого необходимо изменять в течение дня. Время процедуры пос- тепенно увеличивают от 2—3 до 7—10 минут. Чередование пассивного сгибания с последующим разгибанием (при удалении валика) в коленном суставе улучшает движения в нем.

                        — упражнения на расслабление предусматривают сознательное снижение тонуса различных мышечных групп. Для лучшего расслабления мышц конечности больному придается положение, при котором точки прикрепления напряженных мышц сближены. Для обучения больного активному расслаблению используются маховые движения, приемы встряхивания, сочетание упражнений с удлиненным выдохом;

                        — упражнения для свободных от иммобилизации суставов оперированной конечности которые способствуют улучшению кровообращения, активизации репаративных процессов в зоне повреждения;

                        — упражнения для здоровой симметричной конечности, для улучшения трофики оперированной конечности;

                        — облегченные движения в суставах оперированной конечности выполняют с самопомощью, с помощью инструктора ЛФК.

                        Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения (рекомендуется проводить подобную оценку всем пациентам, получавшим реабилитационное лечение в послеоперационном периоде):

                        — удовлетворительное стояние костных отломков на контрольных рентгенограммах.

                        Госпитализация

                        Показания для госпитализации в медицинскую организацию:
                        1) Данные за перелом голени в различных ее отделах.

                        Показания к выписке пациента из медицинской организации
                        1) При хирургическом лечении: отсутствие признаков воспаления послеоперационных ран и нормальных клинико-лабораторных показателях (общий анализ крови, данные УЗИ сосудов) не ранее 5 суток после остеосинтеза.
                        2) При консервативном лечении — удовлетворительное стояние костных отломков при контрольной рентгенографии голени после наложения лонгеты и не ранее суток после фиксации голени циркулярной гипсовой повязкой.

                        Профилактика

                        5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

                        Переломы надколенника
                        Профилактика переломов надколенника не отличается от таковой при остальных травмах: соблюдение правил техники безопасности самим пациентом и осуществление мер по созданию травмобезопасной среды со стороны государства, в частности – применение инженерно-технического обеспечения зон повышенной опасности мерами активной и пассивной защиты граждан (освещение на дорогах, борьба с гололёдом, поддержание транспортных средств в исправном состоянии, оснащение их средствами пассивной безопасности). Профилактикой контрактур коленого сустава и пателлофеморального артроза является соблюдение ортопедами-травматологами технологий лечения травм этой локализации и выполнение пациентами рекомендаций ортопедов, а также преемственность на её этапах [1], [2], [6], [30], [43].

                        После выполнения оперативного вмешательства и обеспечения профилактической терапии в стационаре пациент должен быть выписан под наблюдение врачей травмпункта.

                        • Рекомендовано выполнение контрольной рентгенографии в следующие сроки:
                          • 1,5 месяца (на консультации решается вопрос об эффективности восстановления движений и целесообразности её интенсификации;
                          • 3 месяца (на консультации решается вопрос об эффективности восстановления движений и начале дозированной нагрузки);
                          • 4 месяца (решение вопроса о вероятных сроках завершения консолидации и восстановления трудоспособности)
                          • 8-12 месяцев (решение вопроса об удалении фиксатора). Рекомендовано по данным этапных рентгенографий консультироваться с клиникой, в которой прооперирован пациент и учитывать рекомендации оперировавшего хирурга по дальнейшему лечению [1, 2, 43].

                          Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

                          Переломы мыщелков большеберцовой кости
                          Профилактика переломов НТП не отличается от таковой при остальных травмах: соблюдение правил техники безопасности самим пациентом и осуществление мер по созданию травмобезопасной среды со стороны государства, в частности — применение инженерно-технического обеспечения зон повышенной опасности мерами активной и пассивной защиты граждан (освещение на дорогах, борьба с гололёдом, поддержание транспортных средств в исправном состоянии, оснащение их средствами пассивной безопасности). Профилактикой контрактур и псевдоартрозов НТП является соблюдение ортопедами-травматологами технологий лечения травм этой локализации и выполнение пациентами рекомендаций ортопедов, а также преемственность на её этапах [1, 2, 12, 15, 26].

                          После выполнения оперативного вмешательства и обеспечения профилактической терапии в стационаре пациент должен быть выписан под наблюдение врачей травмпункта.

                          • Рекомендуется всем пациентам выполнение контрольных рентгенографий в следующие сроки:
                            • 1,5 месяца (на консультации решается вопрос об эффективности восстановления движений и целесообразности её интенсификации;
                            • 3 месяца (на консультации решается вопрос об эффективности восстановления движений и начале дозированной нагрузки);
                            • 4 месяца (решение вопроса о вероятных сроках завершения консолидации и восстановления трудоспособности)
                            • 8-12 месяцев (решение вопроса об удалении фиксатора). Рекомендовано по данным этапных рентгенографий консультироваться с клиникой, в которой прооперирован пациент и учитывать рекомендации оперировавшего хирурга по дальнейшему лечению [1, 2, 26, 31, 33, 37, 42].

                            Переломы диафиза большеберцовой кости
                            Профилактика при диафизарных переломах голени состоит из профилактики травм и профилактики осложнений при лечении.

                            • Рекомендуется всем категориям пациентов в целях профилактики травм рекомендуются следующие меры [29, 30]:
                              • Использование защитной одежды, обуви, очков и иных приспособлений при контакте с опасными факторами на производстве.
                              • Всестороннее соблюдение техники безопасности на производстве.
                              • Повышение безопасности дорожного движения путем принятия соответствующих мер (меры безопасности конструкции автомобилей, оборудование заграждениями мест концентрации ДТП, разделение транспортных потоков, ношение светоотражающих элементов в темное время суток пешеходами и велосипедистами и иные).
                              • Профилактика бытового травматизма.
                              • Принятие иных мер против травматизма.
                              • для профилактики тромболических осложнений — вазокомпрессия нижних конечностей с применением эластичных бинтов или чулков;
                              • для профилактики пневмонии — ранняя активизация пациента, ЛФК, дыхательная гимнастика и массаж.
                              • Рекомендуется для усиления защитных резервов организма пациента — ранняя активизация, обучение передвижению на костылях без нагрузки или с нагрузкой (в зависимости от вида перелома и операции) на оперированную конечность; выписка на амбулаторное лечение после освоения техники передвижения на костылях [29].
                              • Рекомендуется с целью контроля процесса восстановления и ранней профилактики возможных осложнений проведение контрольных рентгенограмм всем категориям пациентов на 6,12,36 неделе после операции[1, 26, 31].
                              • Рекомендуется всем пациентам в целях профилактики и лечения жировой эмболии и тромбоэмболических осложнений назначать препараты (антитромботические средства), вазокомпрессия нижних конечностей с применением эластичных бинтов или чулков Для профилактики пневмонии необходимо ранняя активизация больного, ЛФК, дыхательная гимнастика и массаж[44], [45]..
                              • Рекомендуется ранняя активизация для всех пациентов, обучение передвижению на костылях без нагрузки или с нагрузкой (в зависимости от вида перелома и операции) на оперированную конечность, выписка на амбулаторное лечение после освоения техники передвижения на костылях [1, 26, 31].
                              • Рекомендуется контрольные рентгенографии всем пациентам проводить на 6, 12 и 36 неделе после операции [1, 26, 31].

                              Информация

                              Источники и литература

                              1. Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация травматологов-ортопедов России» (АТОР)
                                1. Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация травматологов-ортопедов России» (АТОР) — 1. В. Ключевский, Хирургия повреждений: руководство для хирургов и травматологов районных больниц. Рыбинск: ОАО Рыбинский дом печати, 2004. 2. М. Мюллер, М. Алльговер, Р. Шнайдер, and Х. Вилленеггер, Руководство по внутреннему остесинтезу. Методика, рекомендованная группой АО (Швейцария). Москва: Springer-Verlag, 1996. 3. Antibiotic prophylaxis in surgery guidance: Scottish Medicines Consortium, Scottish Antimicrobial Prescribing Group, NHS Scotland. 2009. 4. Ю. Кашанский, Ю. Шапот, and И. Кучеев, “Лечение повреждений в области коленного сустава у пострадавших с политравмой,” Травма, vol. 4, no. 6, pp. 656– 660, 2003. 5. R. Bowater, S. Stirling, and R. Lilford, “Is antibiotic prophylaxis in surgery a generally effective intervention? Testing a generic hypothesis over a set of meta-analyses,” Ann Surg., vol. 249, no. 4, pp. 551–556, 2009. 6. А. Гуляев, Л. Макалкина, and С. Уралов, Рекомендации по оптимизации системы антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии в хирургической практике. Астана, 2010. 7. Д. В. Феличано, К. Л. Маттокс, and Э. Е. Мур, Травма. В 3-х т. Т.2. Издательство Панфилова; БИНОМ; Лаборатория знаний, 2013. 8. R. McRae and M. Esser, Practical fracture treatment. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2008. 9. И. Воронкевич, “Новые способы костной пластики при остеосинтезе переломов мыщелков большеберцовой кости,” Травматология и ортопедия России, vol. 4, pp. 78–84, 2008. 10. T. Gosling, “Less invasive stabilization of complex tibial plateau fractures: a biomechanical evaluation of a unilateral locked screw plate and double plating,” J Orthop Trauma, vol. 18, no. 4, pp. 546–551, 2004. 11. J. Shatzker, “The tibial plateau fracture. The Toronto experience,” Clin Orthop., vol. 128, pp. 94–104, 1979. 12. C. Thomas, “Current concepts in tibial plateau fractures,” Acta Chir. Orthop. Traumatol. Cech., vol. 76, no. 5, pp. 363–373, 2009. 13. V. Musahl, “New trends and techniques in open reduction and internal fixation of fractures of the tibial plateau,” J. Bone Jt. Surg., vol. 91–B, no. 4, pp. 426–433, 2009. 14. R. Civinini, “Total knee arthroplasty after complex tibial plateau fractures,” Musculoskelet. Surg., vol. 93, no. 2, pp. 143–147, 2009. 15. A. Ali, M. El-Shafie, and K. Willett, “Failure of fixation of tibial plateau fractures,” J Orthop Trauma, vol. 16, no. 5, pp. 323–329, 2002. 16. И. Воронкевич, “Особенности остеотомий для доступов в суставы,” Травматология и ортопедия России, vol. 3, pp. 68–73, 2006. 17. S. Goldstein, D. Wilson, D. Sonstegard, and L. Matthews, “The mechanical properties of human tibial trabecular bone as a function of metaphyseal location,” J. Biomech., vol. 16, no. 12, pp. 965–969, 1983. 18. С. Сергеев, Ю. Бездольный, Н. Загородний, and М. Абдулхабиров, “Результаты лечения больных с диафизарными переломами костей голени. Возможности и перспективы в условиях больницы скорой помощи,” Вестник РУДН, vol. 3, 2000. 19. Н. Шапиро, Л. Савельев, and Г. Эпштейн, “Основные причины первичной инвалидности от травм опорно-двигательного аппарата у лиц молодого возраста,” Ортопедия, травматология и протезирование, vol. 3, pp. 36–89, 1994. 20. Д. Ярошенко and Е. Шевченко, “Первичная инвалидность от травм опорно- двигательного аппарата,” Ортопедия, травматология и протезирование, vol. 3, pp. 36–89, 1994. 21. И. В. Бауэр, Оценка состояния кровообращения в зоне нарушенного остеогенеза. Дисс. канд. мед.наук. Новосибирск, 2000. 22. L. Bone, D. Sucato, P. Stegemann, and B. Rohrbacher, “Displaced isolated fractures of the tibial shaft treated with either a cast or intramedullary nailing,” J Bone Jt. Surg. Am., vol. 79, no. 9, pp. 1336–1341, 1997. 23. M. Bhandari, G. Guyatt, P. Tornetta, E. Schemitsch, and M. Swiontkowski, “Randomized trial of reamed and unreamed intramedullary nailing of tibial shaft fractures,” J Bone Jt. Surg. Am., vol. 90, pp. 2567–2578, 2008. 24. K. Koval, M. Clapper, R. Brumback, P. Ellison, A. Poka, and G. Bathon, “Complications of reamed intramedullary nailing of the tibia,” J Orthop Trauma, vol. 5, pp. 184–189, 1991. 25. J. Barros, “Epidemiology of tibial shaft fractures,” Acta Orthop. Bras., vol. 10, no. 4, pp. 10–17, 2002. 26. И. Воронкевич, “Переломы проксимального эпифиза большеберцовой кости и технические возможности современного погружного остеосинтеза,” Травматология и ортопедия России, vol. 3, pp. 68–73, 2004. 27. В. Бабалян, “Результаты лечения пациентов с переломами мыщелков большеберцовой кости,” Ортопед., травматол., vol. 4, pp. 58–61, 2005. 28. J. Finlay, “Stiffness of bone underlying the tibial plateaus of osteoarthritic and normal knees,” Clin. Orthop., vol. 247, pp. 193–201, 1989. 29. Г. П. Котельников and С. П. Миронов, Eds., Травматология: национальное руководство. ГЭОТАР-МЕД, 2008. 30. Н. В. Корнилов, Травматология и ортопедия. Санкт-Петербург: Гиппократ, 2001. 31. A. Beris, “Load tolerance of tibial plateau depressions reinforced wih a cluster of K- wires,” Bull. Hosp. Jt. Dis., vol. 55, no. 12, p. 1215, 1996. 32. В. Фищенко, В. Столярчук, and Ю. Ладонько, “Реконструктивно-восстановительное лечение при переломах мыщелков большеберцовой кости,” Ортопед., травм. и протезир., vol. 3, pp. 23–25, 1999. 33. M. Frattini, “Tibial plateau fractures in elderly patients,” Musculoskelet. Surg., vol. 93, no. 1–2, pp. 109–114, 2009. 34. В. Ключевский, “Лечение внутрисуставных переломов проксимального отдела большеберцовой кости,” Травматология и ортопедия России, vol. 1, pp. 71–75, 2010. 35 P. Minz, R. Patro, and L. Biswal, Conservative management of fractures of upper end of tibia involving articular surface. Paris, 2001. 36. С. А. Линник, “Лечение внутрисуставных переломов мыщелков большеберцовой кости,” Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова, vol. 3, pp. 57–61, 2004. 37. B. Ziran, B. Hooks, and R. Pesantez, “Complex fractures of the tibial plateau,” J. Knee Surg., vol. 20, no. 1, pp. 67–77, 2007. 38. A. Ebraheim, “Open reduction and internal fixation of 117 tibial plateau fractures,” Orthopedics, vol. 27, no. 12, pp. 1281–1287, 2004. 39. M. Subasil, “Outcome of open comminuted tibial plateau fractures treated using an external fixator,” J. Orthop. Sci., vol. 12, no. 3, pp. 347–353, 2007. 40. В. Г. Климовицкий, В. Ю. Черныш, and В. П. Танцюра, “Анализ критериев выбора способа остеосинтеза внесуставных переломов костей голени (ретроспективное исследование),” Травма, vol. 14, no. 1, 2013. 41. А. Л. Матвеев, Лечение больных с диафизарными переломами костей голени со смещением отломков: дисс. на соискание степени кандидата медицинских наук. 1998. 42. P. Lachiewicz and T. Funcik, “Factors influencing the results of open reduction and internal fixation of tibial plateau fractures,” Clin. Orthop., vol. 259, pp. 210–215, 1990. 43. “BNF 67, April 2014,” 2014. [Online]. Available: www.bnf.org. 44. А. Д. Ямковой, Остеосинтез переломов длинных костей конечностей гвоздями с пластической деформацией (клиническое исследование). Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва, 2017. 45. Н. Я. Прокопьев, Закрытые переломы голени. Тюмень, 1991. 46. Н. Фёдорова, “Роль современных методов лучевого исследования в диагностике внутрисуставных переломов мыщелков большеберцовой кости,” Сборник тезисов IX cъезда травматологов-ортопедов России, vol. 2, p. 271, 2010. 47. R. Jiang, “Biomechanical evaluation of different fixation methods for fracture dislocation involving the proximal tibia,” Clin. Biomech., vol. 23, no. 8, pp. 1059–1064, 2008. 48. А. А. Иржанский, Т. А. Куляба, Н. Н. Корнилов, “Валидация и культурная адаптация шкал оценки исходов заболеваний, повреждений и результатов лечения коленного сустава WOMAC, KSS И FJS-12,” Травматология и ортопедия России, vol. 24, no. 2, pp. 70-79, 2018.

                                Информация

                                Список сокращений

                                АВФ — аппарат внешней фиксации
                                АЛТ — аланинаминотрансфераза
                                АСТ — аспартатаминотрансфераза
                                АО — Ассоциация Остеосинтеза (Association of the Osteosynthesis)
                                КП — костная пластика
                                КТ — компьютерная томография
                                ЛФК — лечебная физическая культура
                                МББК — мыщелки большеберцовой кости
                                МЗ РФ — Министерство здравоохранения Российской Федерации
                                МНО — международное нормализованное отношение
                                МРТ — магнитно-резонансная томография
                                НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты
                                ОАК — общий анализ крови
                                ОАМ — общий анализ мочи
                                ПЭББК — проксимальный эпифиз большеберцовой кости
                                УЗИ — ультразвуковое исследование
                                ЭКГ — электрокардиограмма
                                LCP – locking compression plate – пластина с угловой стабильностью
                                ORIF – open reduction internal fixation – открытая репозиция с внутренней фиксацией

                                Термины и определения

                                Внутренний фиксатор — ортопедический имплантат, вживляемый под кожу пациента, и соединяющий костные отломки при лечении переломов, деформаций или ложных суставов

                                Костный отломок – часть кости, отделённая вследствие повреждения при травме, хирургическом вмешательстве или деструктивном процессе Импрессия – процесс формирования перелома суставной поверхности вследствие избыточного давления сочленяющейся кости, превышающего прочность губчатой костной ткани, а также результат импрессионного перелома

                                АВФ – аппарат внешней фиксации: ортопедическое устройство, содержащее имплантат (выстоящий из кожи чрескостный или экстракортикальный элемент, достигающий кости или внедряемый в неё), и внешнюю (неимплантируемую) опору, соединяющую через чрескостные элементы костные отломки при лечении переломов, ложных суставов или постепенном удлинении (устранении деформации) сегмента

                                Нагрузка – механическая сила, прикладываемая к конечности, кости и фиксирующей системе в процессе лечения, как правило, повторяющаяся с постоянной периодичностью (циклически)

                                Фиксация – состояние, при которой достигается относительное или полное обездвиживание отломков

                                Стабильность фиксации – устойчивость системы к внешним нагрузкам, позволяющая сохранять постоянство взаимной ориентации отломков и оптимальное расстояние между ними.

                                Мыщелок большеберцовой кости — половина проксимального эпифиза большеберцовой кости, несущая суставную поверхность

                                Плато большеберцовой кости — две суставных поверхности медиального и латерального мыщелков большеберцовой кости

                                Импрессия — процесс формирования перелома суставной поверхности вследствие избыточного давления сочленяющейся кости, превышающего прочность губчатой костной ткани, а также результат импрессионного перелома

                                Импрессионный отломок — отломок, содержащий часть суставной поверхности, который опустился ниже уровня неповреждённого суставного хряща

                                Импрессионная зона — часть суставной поверхности, ограниченная линией перелома, которая опустилась по отношению к уровню неповреждённой суставной поверхности

                                — множественность импрессионных отломков внутри импрессионной зоны

                                Миграция фиксирующих элементов — потеря оптимального положения фиксирующих элементов вследствие резорбции костной ткани вокруг них, возникающее при превышении величины допустимых циклических нагрузок, их количества или при нарушениях технологии установки элемента в кость (в рамках рассматриваемой темы)

                                Консолидация перелома — взаимное соединение отломков живой костной тканью вследствие успешного завершения процесса репаративной регенерации

                                Нарушение консолидации — изменения в репаративной регенерации костной ткани, приводящие к снижению её скорости, прекращению или формированию костной мозоли, недостаточной для осуществления механической функции

                                Посттравматическая деформация — консолидация перелома с нарушением пространственных, в том числе осевых и ротационных взаимоотношений между отломками

                                Моделирующая резекция — иссечение части кости для обеспечения максимального контакта отломков в зоне перелома (несращения) или устранение импинджмента сустава

                                Аутотрансплантат — фрагмент собственной кости пациента, забираемый в донорском месте для пересадки и восполнения дефицита костной ткани (костного дефекта)

                                Аллотрансплантат — фрагмент костной ткани другого человека (донора), как правило — трупный, прошедший процедуру консервации

                                Контрактура — ограничение амплитуды движений в суставе

                                Импинджмент — патологический контакт в суставе с деформированной сочленяющейся костью или элементами металлоконструкции, сопровождающийся болью, дискомфортом и рентгенологической картиной структурных изменений сочленяющихся костей в месте патологического контакта.

                                Надколенник – большая сесамовидная кость, заключенная в сухожилие четырехглавой мышцы бедра

                                Бедренно-надколенниковый сустав – сочленение, образованние задней суставной поверхностью надколенника и надколенниковой поверхностью бедренной кости

                                Критерии оценки качества медицинской помощи


                                Переломы диафиза большеберцовой кости

                                Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

                                1. Солод Эдуард Иванович, д.м.н., ведущий научный сотрудник 1-го травматолого-ортопедического отделения (отделения острой травмы взрослых) ФГБУ НМИЦ ТО имени Н.Н.Приорова, член АТОР
                                2. Лазарев Анатолий Федорович, д.м.н., заведующий 1-м травматолого- ортопедическим отделением (отделением острой травмы взрослых) ФГБУ НМИЦ ТО имени Н.Н.Приорова, член АТОР
                                3. Горбатюк Дмитрий Сергеевич, врач-травматолог-ортопед УРФ НМИЦ ТО имени Н.Н.Приорова.

                                Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

                                1. Врачи-травматологи-ортопеды 14.01.15
                                2. Врачи -хирурги 14.01.17
                                3. Врачи общей практики 31.08.54
                                4. Администраторы лечебных учреждений
                                5. Юристы
                                6. Пациенты

                                Систематический поиск в электронных базах данных.

                                Доказательной базой для написания настоящих клинических рекомендаций являются релевантные публикации в электронной текстовой базе данных медицинской библиотеки MEDLINE, систематические обзоры и мета- аналитические материалы о рандомизированных контролируемых исследованиях в базе Cochrane, клинические рекомендаци по лечению переломов, основывающихся на принципах доказательной медицины, рекомендации по лечению пациентов с осложнениями после остеосинтеза костей конечностей Международной ассоциации остеосинтеза (AO-ASIF), а также статьи в ведущих специализированных рецензируемых отечественных медицинских журналах по данной тематике и материалы собственной диссертации на соискание степени доктора медицинских наук по теме «Остеосинтез переломов мыщелков большеберцовой кости». Глубина поиска составляет 25 лет.

                                Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

                                Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

                                Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

                                Порядок обновления клинических рекомендаций.
                                Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

                                Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

                                1. Федеральное законодательство в сфере здравоохранения
                                2. (Основные законодательные акты Российской Федерации)
                                3. Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно- правовых документов:
                                4. Конституция Российской Федерации (http://www.med- pravo.ru/Common/Constitution.htm)
                                5. Декларация прав и свобод человека и гражданина (http://www.med- pravo.ru/Common/DeclarRSFSR.htm)
                                6. Уголовный кодекс Российской Федерации (http://www.med- pravo.ru/Ugolcode/Ogl.htm)
                                7. Уголовно-процессуальный кодекс (http://www.med- pravo.ru/Law/UPK/UPK_1.htm) Российской Федерации от 18 декабря 2001 г.
                                8. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. (http://www.med-pravo.ru/Law/Osnovy/RazdelyOsnov.htm) (Изменения и дополнения (http://www.med-pravo.ru/Law/Osnovy/DopOsnovy60.htm)
                                9. Федеральный закон № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. (ред. от 25.06.2012) (https://cgbp.ru/download/323fz_ob_osnovax_oxrany_zdorovya_grazhdan_v_rossijskoj_federacii.doc) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
                                10. Федеральный закон Российской Федерации от 28.06.91 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (http://www.med- pravo.ru/Law/Strachovanie/Strachovanie0.htm)fe редакции Закона РФ от 02.04.93 № 4741-1)
                                11. Федеральный закон Российской Федерации от 22.12.92 № 4180-1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (http://www.med- pravo.ru/Law/Transplantation/ZacTransp1.htm)
                                12. Федеральный закон Российской Федерации от 20.06.00 № 91-ФЗ «О внесении дополнений в закон Российской Федерации «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (http://www.med-pravo.ru/Law/Transplantation/91.htm)
                                1. Федеральный закон Российской Федерации от 09.06.93 № 5142-1 «О донорстве крови и ее компонентов» (http://www.med-pravo.ru/Law/Donor/ZakDonor1.htm) (в редакции Федерального закона от 04.05.2000 № 58-ФЗ)
                                2. Федеральный закон Российской Федерации от 04.05.00 № 58-ФЗ «О внесении изменений в закон Российской Федерации «О донорстве крови и ее компонентов» (http://www.med-pravo.ru/Law/Donor/ZakDonor6.htm)
                                3. Федеральный закон Российской Федерации от 22.06.98 № 86-ФЗ «О лекарственных средствах» (http://www.med- pravo.ru/Law/Kolesa/ZakKolesaOgl.htm) (в редакции Федерального закона от 02.01.2000 № 5-ФЗ)
                                4. Федеральный закон Российской Федерации от 02.01.00 № 5-ФЗ «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «О лекарственных средствах» (http://www.med-pravo.ru/Law/Kolesa/ZakKolesa13-1.htm)
                                5. Федеральный закон № 61-ФЗ от 12 апреля 2010 г. (ред. от 25.06.2012) (https://cgbp.ru/download/61fz_ob_obrashhenii_lekarstvennyx_sredstv.doc)
                                6. «Об обращении лекарственных средств»
                                7. Федеральный закон № 3-ФЗ от 08 января 1998 г. (ред. от 01.03.2012 (https://cgbp.ru/download/3fz_o_narkoticheskix_sredstvax_i_psixotropnyx_veshhestvax. doc)
                                8. «О наркотических средствах и психотропных веществах»
                                9. Федеральный закон № 152-ФЗ от 27 июля 2006 г. (ред. от 05.04.2013) (https://cgbp.ru/download/152fz_o_personalnyx_dannyx.doc) «О персональных данных»
                                10. Приказ Минздрава России от 12 ноября 2012г. № 901н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «травматология и ортопедия»

                                Приложение Б. Алгоритмы действий врача

                                Приложение В. Информация для пациента

                                Перелом мыщелков большеберцовой кости — внутрисуставной перелом большеберцовой кости, который поражает коленный сустав. Зона перелома большеберцовой кости может распространяться на её верхнюю треть. Внутрисуставной перелом большеберцовой кости проявляется в разрушении суставной поверхности, приводящей к её неровности вследствие смещения отломков. При внутрисуставных переломах проксимального эпифиза большеберцовой кости повреждаются суставной хрящ, губчатая кость с формированием под импрессионной зоной полости костного дефекта с возможным распространением линий перелома вниз по большеберцовой кости [10–12, 15].

                                Силами, приводящими к переломам мыщелков, являются избыточное наружное или внутреннее отклонение в коленном суставе, которое при нормальном функционировании исключено, а также осевая перегрузка, или их сочетание. Сила направлена преимущественно сверху вниз, по оси голени, но может продолжаться в одном из боковых направлений, отщепляет один или оба мыщелка. Обычно вначале повреждается наружный мыщелок. Он повреждается обычно сильнее, в то время как внутренний мыщелок повреждается реже. Повреждение может сопровождаться разрывом менисков и связок, а при высоких энергиях — тяжелой травмой мягких тканей и ранами в этой области. Данное повреждение нарушает структуру и функцию весьма сложного и нагружаемого сустава и выступает пусковым механизмом для последующего развития дегенеративно-дистрофического процесса, ответственного за низкие анатомо- функциональные результаты лечения [2, 11, 12, 16, 17, 28].

                                Наиболее типичным компонентом смещения является «провал» части суставной поверхности, который называется импрессией. В ней суставная поверхность опускается относительно неповреждённого хряща с формированием на краях повреждения суставной поверхности острых «ступенек», разрушающих суставную поверхность сочленяющихся мыщелков бедренной кости [1, 15, 31, 46]. Взаимное разрушение сочленяющейся пары суставных поверхностей лавинообразно нарастает, и может быть остановлено только хирургическим вмешательством — остеосинтезом с костной пластикой. Целью оперативного лечения является восстановление формы суставных поверхностей, нормализация осевых соотношений и восстановление стабильности и подвижности коленного сустава. Принципами оперативного лечения являются ранняя операция, анатомическая репозиция, восполнение всех дефектов костной ткани, абсолютная стабильность фиксации, ранняя функция, поздняя опорная нагрузка, допустимая после консолидации перелома [28, 46, 47].

                                При оперативном лечении, если удаётся восстановить структуру проксимального отдела большеберцовой кости и, стабильно фиксировав отломки, начать ранние движения без осевой нагрузки, то обычно удаётся достичь не только оптимальной консолидации, но и функционального восстановления коленного сустава. Однако тяжёлая травма запускает начало дегенеративного процесса, который спустя годы и десятилетия приводит к его терминальной стадии, требующей замены сустава. Чем полнее произведено восстановление проксимального эпифиза большеберцовой кости (мыщелков), тем медленнее развивается артроз, ниже анатомо-функциональные нарушения и тем позже возникают показания к эндопротезированию коленного сустава. При успешном восстановлении суставной поверхности скорость прогрессирования артроза коленного сустава замедляется, удаётся обеспечить профилактику контрактур и купировать болевой синдром, обеспечив на годы нормальное безболезненное функционирование коленного сустава [14, 17].

                                Успех в лечении пациента переломом МББК во многом зависит и от пациента, который должен внимательно изучить рекомендации оперировавшего травматолога и поэтапно тщательно и выполнять, обеспечивая на начальном этапе разгрузку сустава и аккуратную его разработку, а на завершающем этапе — нарастающую дозированную защищённую нагрузку на оперированную конечность с выполнением комплекса восстанавливающих упражнений [1, 2, 8, 12].

                                Приложение Г1-Г3. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

                                Шкала KSS

                                Название на русском языке: Шкала оценки Общества коленного сустава (Knee Society Score)

                                Закрытый перелом — симптомы и лечение

                                Что такое закрытый перелом? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Николенко Виталия Александровича, ортопеда со стажем в 13 лет.

                                Над статьей доктора Николенко Виталия Александровича работали литературный редактор Юлия Липовская , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Лада Родчанина

                                Николенко Виталий Александрович, травматолог, ортопед - Ставрополь

                                Определение болезни. Причины заболевания

                                Закрытый перелом — нарушение целостности кости без повреждения кожных покровов или слизистых оболочек.

                                Открытый и закрытый перелом

                                Закрытый перелом — всегда результат воздействия механической силы, превышающей прочность кости.

                                Несмотря на очевидность причины перелома, травмирующий фактор различается для каждого организма: «порог» воздействия, вызывающий перелом, зависит от вида кости, здоровья костной ткани, вектора и области приложения травмирующей силы [1] . Например, в случае заболеваний костной ткани для перелома достаточно незначительной силы ежедневных бытовых нагрузок: достаточно неудачно сесть на табурет, шагнуть со ступени или сделать резкое маховое движение.

                                Закрытый перелом — одна из основных и всегда актуальных проблем травматологии. Разнообразность повреждений костей при закрытых переломах; сопровождающие местные и общие изменения в организме; необходимость индивидуального подхода в каждом случае — всё это ставит проблему переломов на одно из первых мест в травматологии [5] .

                                Закрытый перелом не расценивается как сугубо механическое нарушение целостности кости. Перелом всегда сопровождается цепью сложных патологических и приспособительных реакций — организм, как и при любой иной травме, пытается восстановиться самостоятельно. Зачастую даже в случае несвоевременной диагностики и отсутствия лечения при нетяжёлых закрытых переломах случается благоприятный клинический исход. В то же время самоизлечение может пройти неудачно — в виде неправильного сращения, ложного сустава, несращения. Это значительно ухудшит функцию повреждённого сегмента, хоть и не приведёт к её полной утрате.

                                Современная картина закрытых переломов отличается сложностью анатомических повреждений. Связано это с изобилием высокоэнергетических травм, характерных для технического развития наших дней. Это переломы, связанные с большими скоростями, падениями с высоты, воздействием оружия.

                                Системные знания особенностей закрытых переломов дают возможность не оставлять процесс сращения бесконтрольным и грамотно вмешаться для эффективного лечения и предупреждения осложнений [4] .

                                При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

                                Симптомы закрытого перелома

                                При закрытых переломах характер симптомов и их выраженность сильно зависят от размера и вида повреждённой кости. Значительно влияет наличие и выраженность смещения костных отломков.

                                • Каждому закрытому перелому сопутствует появление острой боли. Боль возникает сразу же после травмы и сохраняется вплоть до обращения пациента за медицинской помощью с целью обезболивания и дальнейшего лечения. Зачастую интенсивная боль не проходит даже при отсутствии движений [2] .
                                • С момента травмы появляется и быстро нарастает отёк в зоне перелома, который с течением времени может распространяться на значительную площадь. Например, при переломе лучевой кости в типичном месте (у лучезапястного сустава) отёк зачастую распространяется на всю кисть.

                                Отёк в зоне перелома

                                • Подкожная гематома — в начальных этапах соответствует локализации отёка. В дальнейшем может распространяться в отдалённые части травмированного сегмента, «стекая» и распространяясь в мягких тканях. Гематома выглядит как выбухающее фиолетово-багровое скопление крови под кожей. С течением времени (спустя дни и недели) цвет гематомы последовательно меняется от багрово-красного к сине-фиолетовому, а затем к зелёно-жёлтому.

                                Подкожная гематома

                                • Нарушение функции — ещё один важный симптом закрытого перелома. Отсутствие возможности опоры, активных движений в конечностях говорит о функциональном ограничении. Однако встречается этот симптом не во всех случаях. Ошибочным является общепринятое мнение, что при переломе невозможно совершать движения пострадавшей конечностью. Нередки случаи беспрепятственной ходьбы при наличии закрытых переломов нижних конечностей [6] . Это связано с «удачным» расположением линий перелома или вклинением отломков, что сохраняет устойчивость к осевой нагрузке.
                                • Деформация конечности, возникшая после травмы, может быть вызвана переломом и отчётливо визуально определяться. Степень этой деформации варьирует в зависимости от смещения костных отломков.

                                Деформация конечности

                                • Патологическая подвижность — движения в зоне перелома. Патологическая подвижность при «свежем» закрытом переломе приносит интенсивную боль, что ведёт к вынужденному положению пациента. Обычно пострадавший поддерживает травмированный сегмент, чтобы избежать движений в нём и разгрузить его.
                                • Крепитация — щелчки в зоне закрытого перелома. Крепитация может быть определена не только самим пациентом, её слышно на расстоянии. Щелчки обусловлены соприкосновением и подвижностью в межотломковой зоне и сопровождаются болью.

                                Приведённые симптомы характерны для закрытых переломов крупных костей с возникновением смещения отломков [5] . Всегда должен оцениваться не один признак, а сочетание симптомов для оценки возможной картины закрытого перелома.

                                Существуют переломы с минимальным смещением, без смещения, краевые переломы и переломы с вколачиванием отломков друг в друга. Они не дадут яркой картины с описанными выше симптомами и могут быть неверно истолкованы врачом без необходимого опыта [8] . Часть приведённых симптомов встречается и при других травмах: ушибах, вывихах, разрывах связок, мышц и сухожилий. К достоверным признакам закрытого перелома относятся крепитация и патологическая подвижность.

                                Патогенез закрытого перелома

                                Реакции организма на перелом разделяются на местные (происходящие в зоне перелома) и общие (возникающие во всём организме).

                                Из местных реакций: сразу же после закрытого перелома возникает интенсивная боль в его зоне, что даёт понять организму серьёзность проблемы и лишает желания физически нагружать повреждённую часть [2] .

                                Мышцы в зоне травмы рефлекторно сокращаются, создавая либо усугубляя смещение отломков костей. В то же время напряжённые мышцы создают определённую стабильность перелома, фиксируя повреждённую кость своими силами, предотвращая в определённой мере дальнейшую подвижность. Чем больше диаметр сломанной кости и объём мышц пострадавшего сегмента, тем более вероятно возникновение смещения отломков.

                                Между отломками начинается интенсивное кровотечение, а скапливающаяся в ограниченном мягкими тканями пространстве кровь формирует гематому. Гематома по мере увеличения создаёт напряжённость тканей и может усилить боль, однако она влияет и на остановку кровотечения, «тромбируя» сосуды костных отломков [5] .

                                Развивается и нарастает травматический отёк тканей, порой распространяющийся на весь повреждённый сегмент, но это тоже приспособительная реакция в виде изменения обмена веществ в зоне перелома.

                                После стихания острых патогенетических проявлений наступает время для восстановления: сломанная кость начинает срастаться. Каждая кость срастается в различные сроки, что определяется размером кости, характером перелома, возрастом пациента, правильностью лечения и сопутствующими заболеваниями. Для различных костей сроки колеблются от одного месяца до полугода.

                                Сращение идёт путём формирования мозоли в зоне отломков. Мозоль образуется из компонентов гематомы и, прорастая сосудами-капиллярами, получает условия для активного кровоснабжения межотломковой зоны [1] . По сути, идёт «перерождение» гематомы в более плотную, но всё же достаточно мягкую, волокнистую (фиброзную) соединительнотканную форму. Затем мягкая мозоль постепенно пропитывается минеральными элементами, обретая костную плотность и структуру [3] .

                                Формирование мозоли в зоне отломков

                                Очень большое влияние в процессе срастания перелома играет интенсивность кровоснабжения зоны перелома, неподвижность отломков и близость их расположения.

                                После срастания перелома костная мозоль между отломками всегда избыточна и не соответствует анатомической форме кости. В дальнейшем месяцы, а возможно и годы, уйдут на постепенную перестройку костной мозоли. В результате организм лизирует («вымоет») лишнюю минеральную ткань из костной мозоли, оставив необходимый её объём и приведя кость в полное анатомическое соответствие, как и до перелома.

                                Общие реакции организма в случае простых переломов некрупных костей могут отсутствовать. При закрытом переломе трубчатых костей большого диаметра или множественных переломах общие реакции организма могут стать причиной усугубления состояния и даже летального исхода.

                                Избыточная болевая импульсация в зоне перелома, сопровождающаяся кровопотерей, приводит к негативным патогенетическим сдвигам — травматическому шоку. Это тоже вариант патогенеза перелома, хотя он больше подходит к группе осложнений.

                                Классификация и стадии развития закрытого перелома

                                Закрытые переломы рассмотрены в обширной, но интуитивно ясной классификации.

                                Закрытый перелом по причине возникновения может быть травматическим и патологическим.

                                • Травматический возникает из-за воздействия травмирующей силы.
                                • Патологический перелом происходит на фоне снижения прочности костей из-за заболевания: например раковой опухоли кости или остеопороза (снижения количества кальция в костях) [2] .

                                Классификация по протяжённости линии излома:

                                • полный;
                                • незавершённый (в просторечии известный как «трещина кости»). В случае незавершённого перелома линия излома проходит так, что целостность кости не нарушена полностью.

                                Полный и неполный перелом

                                Классификация переломов по локализации (указывается название трубчатой кости и её части):

                                • диафизарный — перелом тонкой средней части кости;
                                • эпифизарный — перелом утолщённой концевой части кости;
                                • метафизарный — перелом зоны перехода от тонкой части кости к её утолщению.

                                Строение трубчатой кости

                                Далее необходимо отметить важное для лечения разделение закрытого перелома по положению костных отломков относительно друг друга:

                                • перелом со смещением костных отломков;
                                • перелом без смещения костных отломков.

                                Перелом без смещения и со смещением

                                Если смещение отломков имеет место, то его классифицируют по виду [1] :

                                • угловое;
                                • по длине;
                                • по ширине;
                                • ротационное (вращательное).

                                Виды смещения костных отломков

                                По форме линии излома выделяют закрытые переломы:

                                • поперечные;
                                • косые;
                                • винтообразные;
                                • фрагментарные;
                                • оскольчатые;
                                • вколоченные.

                                Классификация переломов по форме линии излома

                                Отдельно следует упомянуть поднадкостничные переломы (переломы по типу «зелёной ветки»), при которых целостность кости нарушается под надкостницей — относительно податливой оболочкой, покрывающей кость. Эти переломы благоприятны в лечении, так как надкостница над зоной перелома удерживает отломки от смещения [6] .

                                Перелом по типу

                                Существует и группа переломов, называющихся компрессионными. В этом случае перелом напоминает результат сдавления (компрессии) кости. Эти переломы характерны для костей губчатого строения — лопатки, грудина, позвонки, кости запястья.

                                Значимо и разделение переломов по наличию осложнений:

                                • осложнённые;
                                • неосложнённые, что говорит о сопутствующих перелому проблемах.

                                Каждый критерий классификации закрытых переломов важен для выбора тактики лечения и прогнозов. Для объективизации и единой оценки тяжести перелома врачи разных стран используют унифицированную систему от ассоциации остеосинтеза. Она предполагает подгруппы: разделение перелома на поражённый сегмент кости и вид перелома, исходя их линий изломов.

                                Осложнения закрытого перелома

                                Любые осложнения закрытого перелома разделяются по времени возникновения на ранние и поздние. Временные рамки, определяющие срок осложнения, отличаются у разных авторов. Чаще всего ранние осложнения возникают в первые часы и дни после получения травмы. Поздние осложнения характерны по истечении недель и месяцев.

                                В зависимости от места возникновения в организме осложнения переломов бывают двух видов. Непосредственно в месте закрытого перелома осложнения называются локальными (местными), все остальные осложнения (связанные с переломом) в любой части организма называют общими [5] .

                                Локальные осложнения немногочисленные, но они значительно ухудшают прогноз травмы и вероятность восстановления. Чаще всего к ним относят разрыв мягких тканей и кожи из-за повреждения отломками изнутри. В таком случае возникает вторично открытый перелом.

                                Возможно повреждение сосудисто-нервного пучка. В зоне перелома часто проходят сосуды и нервы, которые могу травмироваться (сдавиться или разорваться) отломками костей. В случае отдельного повреждения нерва возникают неврологические осложнения в виде нарушения чувствительности либо движений дальше места повреждения. В случае аналогичного повреждения сосудов может возникать картина ишемии — недостаточного кровоснабжения дальше места перелома. При выраженной ишемии возможно развитие омертвения тканей — сухой или влажной гангрены [6] .

                                Сухая гангрена

                                Разновидностью осложнений, проявляющихся сдавлением не только сосудов и нервов, но и мягких тканей (преимущественно мышц), является компартмент-синдром (синдром сдавления тканей). Ситуация в этом случае характеризуется массивным отёком конечности после перелома и сдавлением тканей изнутри на фоне ограниченной растяжимости оболочек мышц. Это может привести к омертвению отдельных групп мышц либо целой конечности.

                                К локальным осложнениям относится и возникновение смещения отломков, если ранее его не было, либо переход из «трещины» кости в полноценный перелом.

                                Существуют осложнения со стороны кожных покровов в зоне закрытого перелома. Чаще всего это дермальные пузыри от перерастяжения тканей в результате травмы [4] . В отсроченном периоде может наблюдаться экзема, обусловленная реакцией кожи на контакт с гипсовой повязкой и обменными нарушениями в конечности. В случае подобного осложнения стараются сократить сроки фиксации перелома гипсовой повязкой, а врач-дерматолог назначает мази для лечения кожных проявлений.

                                Тема местных осложнений обширна поздними вариантами:

                                • замедленное сращение перелома;
                                • формирование ложного сустава в зоне перелома;
                                • неправильно сросшийся перелом;
                                • остеопороз в зоне перелома;
                                • атрофия мышц;
                                • контрактура суставов (тугоподвижность); (воспаление вен).

                                Все местные осложнения снижают эффективность лечения закрытого перелома и ухудшают прогноз, то есть вероятность полноценного восстановления функции [6] .

                                Общие осложнения переломов более грозные, так как могут оказать значительное негативное, а порой фатальное влияние на организм.

                                • травматический шок — тяжёлое общее состояние организма, связанное с выраженной болью и кровопотерей.
                                • жировая или тромбоэмболия — закупоривание сосудов жизненно важных органов частицами жира или тромбов из сегмента с переломом. Это тяжёлые осложнения, трудно прогнозируемые и профилактируемые и плохо поддающиеся терапии [10] .

                                Закупорка сосуда тромбом из сегмента с переломом

                                В качестве примера позднего осложнения показательна анемия (снижение количества красных кровяных телец) в связи с массивной кровопотерей в гематому при закрытом переломе.

                                Отдельно рассматривают политравмы — множественные повреждения. Это не относится к классифицируемым осложнениям, но заживление переломов в этом случае идёт гораздо хуже, что связано с общей реакцией организма в виде шока и ослабления защитных и восстановительных резервов [5] .

                                Диагностика закрытого перелома

                                Диагностический план при поиске переломов включает в себя стандартный опрос пациента с акцентированием на факт травмы и её механизм.

                                При диагностике учитывается возможность непрямого механизма, когда перелом возникает не в месте прямого приложения силы, а в другой части сегмента [7] . Например, при падении на отведённую от тела и выпрямленную руку возможен перелом лопатки.

                                Детализация механизма травмы, времени прошедшего с момента её возникновения, вновь возникших жалоб и поведения пациента после травмы дают ценную прогностическую информацию и позволяют оценить характер закрытого перелома и возможные осложнения [9] .

                                Физикальное обследование в большинстве случаев предельно показательно. Характерные симптомы:

                                • боль;
                                • отёк в зоне перелома;
                                • деформация конечности;
                                • нарушение функции конечности;
                                • паталогическая подвижность (появление движений вне суставов);
                                • крепитация (хруст).

                                Эти симптомы легко выявляются при осмотре врача и, безусловно, говорят в пользу закрытого перелома.

                                Для визуальной фиксации факта перелома применяют везде распространённый и доступный рентгенологический метод. Общеизвестная особенность рентгенологической диагностики закрытых переломов — необходимость исследования двух проекций. В ином случае велик риск диагностических ошибок.

                                Закрытый перелом на рентгеновском снимке

                                Трудность в диагностике представляют некоторые виды переломов: вколоченные, внутрисуставные, поднадкостничные, «свежие» переломы небольших костей без смещения [1] . Пациенты могут совсем не предъявлять жалоб, либо высказывать незначительные жалобы в случае подобных переломов. В то же время анатомия излома при таких травмах плохо визуализируется рентгенологически. Умение правильно расценить подобные переломы на снимках приходит с опытом и пополнением врачом знаний рентгенологических и клинических признаков.

                                Огромную диагностическую ценность представляет компьютерная томография, способная выявить закрытые переломы, не визуализируемые на рентгеновских снимках. Особенно актуально применение компьютерной томографии при закрытых внутрисуставных переломах, где трактовка степени смещения отломков зачастую затруднена.

                                Закрытый перелом (компьютерная томография)

                                К дополнительным методам исследования относят выполнение нетипичных проекций рентгеновских снимков, использование радиоизотопного сканирования для уточнения вероятности патологических переломов, применение лабораторных анализов на содержание кальция, ферментов расщепления костной ткани, витамина Д в крови, показателей развёрнутого анализа крови [8] . Данные показатели косвенно говорят о возможности патологических переломов, указывая на дефицит необходимых веществ в организме и несостоятельность костной ткани. Сдвиги от нормы лабораторных анализов оцениваются индивидуально.

                                Лабораторные данные призваны помочь травматологу-ортопеду определиться в необходимости консультации врачей других специальностей. Смежные специалисты требуются для лечения общих заболеваний костной ткани или поражения костной ткани нетравматической причины (при онкологических заболеваниях).

                                Лечение закрытого перелома

                                В лечебном объёме первой помощи при закрытом переломе необходимы:

                                • адекватное обезболивание;
                                • фиксация (шинирование) повреждённого сегмента;
                                • скорая транспортировка в амбулаторное или стационарное учреждение для оказания дальнейших этапов помощи.

                                В последующем лечение закрытых переломов сводится к основным неизменным принципам:

                                • при удовлетворительном положении костных отломков — их фиксация до полного сращения
                                • при наличии смещения отломков — их репозиция (правильное сопоставление) и фиксация до полного сращения.

                                Исходя из этих постулатов, лечение переломов может быть консервативным (без операции) и оперативным.

                                Консервативное лечение возможно при закрытых переломах без смещения отломков либо при их минимальном смещении. В этом случае задачей врача становится удержание отломков в правильном положении необходимое время (от одного месяца до полугода в зависимости от вида кости). Для этого достаточно часто и с хорошим результатом используются гипсовые повязки [8] .

                                Гипсовая повязка

                                Существуют альтернативные гипсовым бинтам материалы, выполняющие аналогичную функцию — полимерные бинты и повязки. В отдельных случаях допустимо использование специальных фиксирующих шин — ортезов, брейсов, туторов.

                                Ортез

                                Во время лечения иммобилизацией (фиксацией) одним из указанных способов необходимо выполнение рентгенологического контроля через определённый период времени, установленный лечащим врачом [5] . Рентген контроль выполняют в критические моменты, которые могут повлиять на дальнейшее развитие ситуации: сразу после обращения к травматологу, после выполнения любой манипуляции (например коррекции гипсовой повязки), после спадения отёка конечности на 5-7 сутки и накануне снятия гипсовой повязки.

                                По достижению сращения перелома, консервативное лечение завершается снятием фиксирующей повязки и продолжением активных реабилитационных мероприятий [1] . Реабилитация проводится комплексно и включает в себя лечебную физкультуру, физиотерапию, кинезиотерапию, массаж. Задачи реабилитации совместно решает группа специалистов: ортопед-травматолог, физиотерапевт, врач физических методов реабилитации, массажист. Реабилитационные мероприятия в зависимости от тяжести перелома могут занимать от нескольких недель до нескольких месяцев.

                                Если закрытый перелом сопровождается смещением отломков, производится устранение этого смещения. Устранить смещение можно закрытой репозицией — врачебными приёмами «сопоставления» отломков без разреза кожи. Выполняется эта манипуляция под обезболиванием — местным или общим в зависимости от выбранной тактики.

                                После устранения смещения перелом фиксируется гипсовой повязкой и ведётся консервативно [1] .

                                Если устранить смещение закрытым путём не удалось либо возможность успешной репозиции изначально невелика, то выбирается путь оперативного лечения. В этом случае отломки обычно сопоставляются под контролем зрения травматолога. Для этого выполняется операция, цель которой — доступ разрезом к зоне перелома [7] .

                                После выполнения репозиции в ходе операции отломки фиксируются металлическими конструкциями, наиболее подходящими для конкретной ситуации и перелома. Рана зашивается, перелом ведётся без фиксирующих повязок (в случае стабильной фиксации металлоконструкциями).

                                Рентгеновские снимки до и после оперативного лечения закрытого перелома

                                В послеоперационном периоде пациент остаётся под наблюдением дежурной смены. В последующие дни лечащий врач выполняет перевязки раны, контролирует процесс заживления, инструктирует пациента о необходимых реабилитационных упражнениях и правильном двигательном режиме. Как правило, выписка из стационара происходит на 14 сутки после снятия кожных швов.

                                Если по какой-то причине фиксация костных отломков при операции недостаточно стабильна, то послеоперационное ведение перелома происходит в гипсе [5] .

                                Существует альтернативный вариант лечения переломов со смещением: способ скелетного вытяжения. Суть методики в том, что смещённый костный отломок подвергается репозиции постепенно, за счёт смонтированной (и долгосрочно функционирующей) системы тяги за кость в нужном направлении. После наступления репозиции умеренная тяга сохраняется для удержания отломка в заданном положении до момента сращения.

                                Показания к оперативному лечению могут быть расширены по решению врача-травматолога. Проявленная операционная активность позволяет приступить к ранней активизации пациента и скорейшему возвращению к обычному образу жизни.

                                Справедлива и обратная ситуация, когда, несмотря на показания к оперативному лечению закрытого перелома, врач, видя риск и сомнительный исход, может предпочесть консервативную тактику [10] . Противопоказания к операции диктуются сопутствующими заболеваниями пациента, не связанными с переломом. Чаще всего это заболевания сердечно-сосудистой системы, почечная или печёночная недостаточность, онкологические заболевания, сопутствующие тяжёлые травмы других органов, психические заболевания, алкогольная или наркотическая зависимость.

                                Прогноз. Профилактика

                                Прогноз закрытого перелома зависит от суммы факторов:

                                • вид перелома;
                                • его локализация;
                                • факт осложнений;
                                • наличие сопутствующих заболеваний у пациента и его возраст;
                                • правильность выбранной лечебной тактики;
                                • точность исполнения пациентом рекомендаций доктора.

                                Установлены наиболее «благоприятные» зоны переломов с большой вероятность успешной консолидации (сращения) даже при отягощающих факторах. Известны и «капризные» в отношении заживления перелома зоны, предсказуемо несущие высокий риск несрастания [3] . Например, известна статистика частых несращений при переломах в средне-нижней трети костей голени.

                                Прогноз восстановления функции после закрытого перелома во многом зависит от правильности тактики лечения. Неадекватные способы фиксации перелома и попытки лечить консервативно переломы, требующие оперативного лечения, приводят к затягиванию сроков срастания и удлинению периода реабилитации.

                                Очень непредсказуемы прогнозы при сложных переломах:

                                • характеризующихся большим количеством костных отломков, сложными линиями изломов, внутрисуставными повреждениями;
                                • при переломах с повторно выполненными репозициями;
                                • при нестабильных переломах;
                                • переломах с осложнениями.

                                Анатомически точное сопоставление отломков не гарантирует хорошего сращения. Факторы успешного заживления закрытых переломов многогранны, сложны и не до конца изучены по настоящее время [7] .

                                Часто возникают ситуации, когда функциональный исход неблагоприятный даже несмотря на своевременное сращение перелома. Это объясняется необходимостью фиксации конечности на время лечения. В результате врач добивается сращения перелома, но обездвиженность приводит к контрактурам (ограничениям движений) в суставах. Такой прогноз возникает, как правило, при консервативном лечении закрытых переломов. Этот факт в современной травматологии привёл к расширению показания для оперативного лечения закрытых переломов. Несмотря на операционные риски, прогноз в большей части случаев благоприятный — стабильный остеосинтез позволяет обойтись без иммобилизации и избежать тугоподвижности суставов [9] .

                                Профилактика закрытых переломов неспецифична — соблюдение техники безопасности на производстве, этапный и постепенный подход в спортивных тренировках, профилактика транспортного травматизма, модернизация средств безопасности.

                                Лечение переломов

                                В этом месяце жителям районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский предоставляется скидка 5% на ВСЕ медицински.

                                Меняем старый гипс на новый!

                                «Упал, очнулся – гипс» — ситуация неприятная и резко меняющая любые планы. С тяжелым гипсом наперевес не особо разгуляешься. Одна.

                                Скидки для друзей из социальных сетей!

                                Эта акция — для наших друзей в «Одноклассниках», «ВКонтакте», «Яндекс.Дзене», YouTube и Telegram! Если вы являетесь другом или подписчиком стр.

                                Бесчастнов Дмитрий Валерьевич

                                Первая квалификационная категория

                                Бикбулатов Вадим Рифкатович

                                Гриценко Евгений Александрович

                                Первая квалификационная категория

                                Магомедов Курбанмагомед Абдуллаевич

                                Мы в Telegram и «Одноклассниках»

                                Остеопороз — эпидемия XXI века

                                Травмы: диагностика и лечение

                                «Медицина и высокие технологии», журнал (февраль 2018г.)

                                «MediaMetrics», радиостанция, программа «Онлайн-прием» (февраль 2017г.)

                                «Москва 24», телеканал (ноябрь 2016г.)

                                Переломом называется нарушение целостности кости под воздействием внешней силы, превышающей запас прочности кости. При неполном переломе происходит частичное нарушение целостности кости с образованием надлома, трещины или дырчатого эффекта костной ткани. При лечении переломов важно не только восстановить целостность кости и ее анатомическую форму, но и наладить функцию поврежденных частей тела.

                                Переломы костей могут привести к таким осложнениям, как:

                                • нарушение деятельности жизненно-важных органов (сердца, легких и мозга);
                                • возникновение паралича в результате травмирования нервных клеток осколками костей;
                                • занесение инфекции и появление гнойных воспалений в области открытого перелома.

                                Во избежание различных осложнений врачебная помощь при переломах и других травмах должна оказываться максимально быстро. Очень важно своевременно доставить пострадавшего в больницу или травмпункт!

                                Причины переломов

                                Переломы костей подразделяют на травматические и патологические.

                                Травматические переломы костей возникают в результате внешних механических воздействий. Перелом ноги и перелом руки чаще всего возникают при ударе, падении человека. Перелом ребра, так же, как и перелом ключицы, нередко происходит в результате неудачного прыжка и падения. Перелом пяточной кости (т.н. «травма парашютиста»), как правило, случается при неудачном приземлении на ноги с высоты.

                                Причиной других — патологических переломов — являются слабость и хрупкость самой кости. К ним относятся, например, переломы костей у женщин пожилого возраста, страдающих остеопорозом (распространенная травма при этом заболевании — перелом шейки бедра).

                                Виды переломов

                                В зависимости от причин, вызвавших переломы, можно выделить различные виды повреждений костей.

                                Классификация переломов костей по целостности кожных покровов:

                                Переломы могут быть закрытыми (т.е. без деформации кожных покровов) и открытыми (с повреждением мягких тканей и кожи).

                                Кроме того, врачи выделяют переломы со смещением отломков костей и без смещения.

                                Классификация переломов по направлению и форме:

                                • продольный перелом (линия перелома параллельно оси трубчатой кости);
                                • поперечный (линия перелома перпендикулярна оси кости);
                                • косой (V-образный), при котором линия перелома находится под острым углом к оси кости;
                                • винтообразный перелом (поворот костных отломков относительно своего обычного расположения);
                                • клиновидный перелом (обе кости вдавлены друг в друга, чаще всего встречается при переломе позвоночника);
                                • оскольчатый (кость раздроблена на несколько частей);
                                • компрессионный перелом (все осколки мелкие, нет единой линии перелома);
                                • вколоченный перелом (при этом виде компрессионного перелома один из костных отломков прочно внедряется в другой).

                                Первая помощь при переломе костей

                                Основные меры первой помощи при травме и переломе костей заключаются в следующем:

                                • выведение пострадавшего из состояния шока и проведение мер профилактики инфицирования раны (остановка кровотечения, обезболивание, наложение стерильной повязки);
                                • обеспечение неподвижности пострадавшего органа и костных отломков;
                                • максимально быстрая доставка пострадавшего в травмпункт или больницу.

                                Лечение перелома

                                В больнице или другом медицинском учреждении проводится рентген, с помощью которого уточняются диагноз, локализация, характер повреждения и направление смещения костных отломков.

                                Затем врач вправляет обломки костей (производит репозицию). Это делается только после обезболивания. Если перелом виден недостаточно, на коже пациента может быть проведен разрез. Место повреждения закрепляется с помощью гипса или другого медицинского устройства.

                                При тяжелых повреждениях проводится оперативное лечение перелома, обломки кости закрепляют с помощью пластинок, гвоздей и винтов. Затем место перелома фиксируют (иммобилизуют) с целью правильного сращения костей.

                                В некоторых случаях требуется вытяжение костей. В этом случае к кости ниже места повреждения прикрепляется стальная спица, к двум концам которой присоединяется груз.

                                Следует отметить, что скорость заживления костей зависит от возраста пациента, вида перелома, степени минерализации костей и наличия сопутствующих заболеваний.

                                В настоящее время для лечения переломов применяют такие современные приспособления, как аппарат Илизарова и ортез.

                                Лечение переломов с помощью аппарата Илизарова

                                Аппарат Илизарова применяется для надежного соединения обломков кости в открытых и многооскольчатых сложных переломах. Спицы, проходящие сквозь кости поврежденных конечностей, присоединены к кольцам, которые закрепляются специальными переходными элементами. При необходимости это позволяет сдавливать или растягивать определенные участки кости.

                                С помощью такой конструкции можно не только фиксировать перелом, но и влиять на скорость сращивания костей. Кроме того, аппарат Илизарова позволяет передвигаться со сломанной ногой.

                                Процесс установки и снятия аппарата Илизарова

                                Установка аппарата проводится под местной или общей анестезией. Над переломом через части костей проводят две спицы перпендикулярно друг другу. А концы спиц укрепляются на кости с помощью фиксаторов. Все время, пока надета конструкция, необходимо правильно за ней ухаживать и протирать спицы дезинфицирующим раствором.

                                Снятие аппарата Илизарова, как правило, осуществляется в той же клинике, где происходила установка, или любом другом медучреждении, в котором работает соответствующий специалист-травматолог. Снятие аппарата Илизарова проводится с применением анестезии.

                                Лечение заболеваний суставов и костей с помощью ортеза

                                Ортез включает в себя несколько видов ортопедических устройств, которые применяются для лечения суставов. Это могут быть корсеты, бандажи, ортопедическая обувь, а также ортопедические стельки.

                                Ортезы могут применяться в следующих случаях:

                                • фиксация и разгрузка позвоночника и суставов;
                                • восстановление опорно-двигательной функции после различных травм (применяется для лечения переломов, вывихов, растяжений и ушибов);
                                • корректировка деформаций опорно-двигательного аппарата (кифоз, сколиоз);
                                • снятие болевого синдрома при артрите, артрозе, остеохондрозе и т.д.;
                                • защита позвоночника и суставов при повышенных физических нагрузках.

                                Но чаще всего ортез выручает в случаях, когда необходимо зафиксировать поврежденный сустав.

                                Виды ортезов

                                По своему назначению ортезы можно выделить в 3 большие группы:

                                • ортезы для суставов нижних конечностей (ортез на голеностопный сустав, ортез на коленный сустав, приспособление для тазобедренного сустава, ортопедическая обувь и стельки);
                                • ортезы для суставов верхних конечностей (плечевой бандаж (косыночная повязка или ортез), ортез на лучезапястный сустав, фиксаторы пальцев и налокотники);
                                • ортез для позвоночника (послеродовые и дородовые бандажи, шины-воротники, корсеты).

                                Ортезы бывают мягкие, жесткие, полужесткие и тутор. Чаще всего степень жесткости определяет его назначение. Например, мягкий голеностопный ортез (или коленный ортез) напоминает бинт, который применяется для профилактики заболеваний суставов.

                                Жесткий прибор несколько похож на гипс, это довольно сложная конструкция из пластмассовых и металлических вставок. Назначается при травмах, переломах, после оперативного вмешательства, при вывихах, когда нужно обездвижить сустав.

                                Тутор применяют для восстановления руки или ноги после операции или травмы. От ортеза тутор отличается тем, что имеет другую конструкцию, в которой отсутствуют шарниры.

                                Лечение переломов в клинике «МедикСити»

                                Если вам необходима экстренная и профессиональная помощь, то обращайтесь в платный травмпункт клиники «МедикСити»!

                                Мы работаем каждый день с 9.00 до 21.00. В том же режиме для вас работает рентген, а МРТ у нас проводится круглосуточно!

                                Опытные врачи-травматологи применяют в своей работе все передовые методики лечения переломов, а также современные, высококачественные материалы, в частности пластиковый гипс, который обладает легкостью, не деформируется от воды и комфортен при носке.

                                Виды современных пластиковых гипсов

                                Один из самых легких — Скотчкаст (Scotchcast). Пациент практически не чувствует его веса, а тело в нем дышит. Скотчкасты выпускаются различных цветов, что немного «скрашивает» не самый легкий период в жизни человека. Из недостатков можно отметить то, что гипс нельзя подвергать воздействию воды (он надевается со специальным ватно-тряпичным чулком, служащим прослойкой между грубым материалом и кожей), а снять его можно только с помощью специалиста.

                                Софткаст — повязка из очень гибкого, эластичного материала, что позволяет его применять при растяжениях и вывихах. В случаях переломов повязка носится вместе со скотчкастом. Этот гипс сделан из стекловолоконной ткани, пропитанной полиуретановой смолой, а потому отличается водостойкостью. При этом гипс обеспечивает поступление воздуха к травмированной конечности.

                                HM-каст — это синтетическая сетка с крупными ячейками, выполненная в форме рукава. Она очень легкая, но надевать ее нужно только со специальным синтетическим чулком. В данном изделии можно принимать водные процедуры, по весу оно очень легкое, выпускается различных размеров, что делает его удобным для лечения переломов конечностей разной локализации. Данный гипс обеспечивает проникновение рентген-лучей, что позволяет специалистам контролировать заживление кости, не снимая гипсовую повязку.

                                Турбокаст — самый распространенный пластиковый гипс, обладающий высокой прочностью. Под этот гипс не надевается ватный чулок, поэтому в турбокасте можно принимать водные процедуры. Еще один плюс — этот материал обладает рабочей памятью, поэтому его можно нагревать и применять многократно. Гипсовая повязка из турбокаста эстетично выглядит и удобна в применении (возможна ее гигиеническая обработка с помощью мыльного раствора).

                                В нашей клинике можно заменить неудобный старый гипс на современную легкую повязку из турбокаста. Следите за нашими акциями! Очень часто на процедуру замены гипса действует скидка.

                                При необходимости доктор быстро и профессионально установит вам ортез и проведет снятие аппарата Илизарова. Если вам необходимо снять аппарат Илизарова, то стоимость услуги можно узнать по телефону +7 (495) 604-12-12.

                                Помощь при контрактурах

                                Длительная обездвиженность конечности может повлечь за собой различные осложнения, одним из которых является контрактура (резкое ограничение подвижности суставов) из-за патологических изменений в тканях.

                                Лечение контрактур наталкивается на определенные трудности: с одной стороны, поврежденный сустав требует длительного покоя, с другой же стороны, для восстановления его нормальных функций требуется движение. При длительном бездействии сустава и при отсутствии соответствующего лечения контрактуры может наступить анкилоз сустава (полная утрата подвижности).

                                Именно поэтому для лечения и профилактики развития контрактур суставов так важно уделить внимание восстановительным методам лечения.

                                Мы предлагаем программу реабилитации после перелома и снятия аппарата Илизарова, включающую сеансы массажа, мануальной терапии, физиотерапии. Это поможет восстановить кровоснабжение тканей, укрепить связки и мышцы.

                                Источник https://diseases.medelement.com/disease/%D0%BF%D0%B5%D1%80%D0%B5%D0%BB%D0%BE%D0%BC%D1%8B-%D0%BA%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B5%D0%B9-%D0%B3%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%BD%D0%B8-%D0%BA%D1%80-%D1%80%D1%84-2021/17090

                                Источник https://probolezny.ru/zakrytyy-perelom/

                                Источник https://www.mediccity.ru/directions/486

                                Читать статью  Методы лечения в травматологии и ортопедии
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: